Gli esami e la contraccezione 1 Ottobre 2011 dott.ssa Sara Mazzoldi Dottore, che esami devo fare per la pillola? ü Proteina C ü Proteina S ü Fattore di Leiden/APC resistance ü Antitrombina III ü PT ü PTT ü Colesterolo tot /hdl ü Gamma GT ü Trigliceridi ü Emocromo ü Esame urine ü Glicemia ü Fibrinogeno ü Ast, Alt, Bilirubina ü Proteine tot. ü Sideremia e Ferritina Medicitalia,it- consulti on-line:più informati, più sani! 1
Dottore, che esami devo fare per la pillola? E in più: ü Visita ginecologica ü Pap test ü Ecografia pelvi ü Eco mammelle? Medicitalia,it- consulti on-line:più informati, più sani! Ma cosa ci serve veramente sapere per la prescrizione della pillola? 2
ü Proteina C ü Proteina S ü Fattore di Leiden/APC resistance ü Antitrombina III ü PT ü PTT ü Fibrinogeno ü Trigliceridi ü Emocromo ü Esame urine ü Glicemia ü Colesterolo tot/hdl ü Ast, Alt, Bilirubina ü Gamma GT ü Proteine tot. ü Sideremia e Ferritina EP e TVP Il rischio relativo di TVP nelle pazienti che usano EP cresce di 5 volte, ma il rischio assoluto è comunque basso (Grado B) Rischio Assoluto di TVP per 100.000 donne/anno Non uso di EP 5 Uso EP con levonorgestrel, drosperinone Uso EP con gestodene, desogestrel 15 25 In gravidanza 60 FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception 3
EP e TVP L uso di EP nelle donne con anamnesi familiare positiva per TVP o mutazioni trombogeniche note non è raccomandato (Grado C) Lo screening per trombofilia non è raccomandato di routine prima della prescrizione della pillola (Grado C) Per quelle donne con un anamnesi familiare positiva per TVP uno screening per la trombofilia non esclude necessariamente tutte le mutazioni (Grado C) FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception Mutazioni trombofiliche Fattore V di Leiden Protrombina Proteina C e S Antitrombina III 4
Frequenza delle trombofilie nelle TVP giovanili e/o familiari (<45aa) Fattore V Leiden Il Fattore V di Leiden è la mutazione più frequente nella popolazione con una prevalenza di circa 5% (eterozigosi più frequente dell omozigosi) Il Fattore V ha attività procoagulante e interviene nella formazione della trombina La mutazione di questo fattore della coagulazione provoca una resistenza alla degradazione da parte della Proteina C e un effetto protrombotico maggiore 5
Fattore V di Leiden Le donne con mutazione del Fattore V di Leiden hanno un rischio trombotico maggiore Il rischio trombotico in donne con Fattore V mutato è da 5 a 10 volte maggiore Se poi sommiamo l uso della pillola e la mutazione del Fattore V abbiamo un rischio di TEV 30 volte maggiore Fattore V di Leiden Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR: Increased risk of venous thrombosis in oralcontraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation Lo studio valutava quanto aumentava il rischio di TEV in donne con FV+ e che usano EP Lo studio mostrava come l uso di EP e la mutazione del Fattore di Leiden il rischio relativo era ben 30 volte maggiore Si potrebbe pensare a questo punto che varrebbe la pensa fare uno screening per le mutazioni trombogeniche sulle donne che iniziano la pillola EP 6
Fattore V di Leiden MA 1. La prevalenza della mutazione nella popolazione bianca si aggira attorno al 5% 2. Se consideriamo che l evento fatale della TEV è l embolia polmonare, la percentuale di eventi fatali è circa del 2% ( circa 2 eventi per un milione di utilizzatrici di EP) 3. Se quindi consideriamo solo gli eventi fatali, la morte è di circa 5.7 su 100.000 donne/anno con FV+ e uso di EP Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis in oralcontraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation.lancet 1994; 344: 1453 1457 Fattore V e screening Con questi numeri a circa con mutazione del Fattore V si deve vietare di assumere la pillola EP per prevenire E per trovare quelle 20.000 donne portatrici, circa 1 milione di donne devono essere scrinate per la mutazione In queste donne comunque non è detto che si sviluppino eventi tromboembolici con l uso della pillola Per il costo eccessivo dunque non è raccomandabile uno screening prima della prescrizione della pillola EP Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis in oralcontraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation.lancet 1994; 344: 1453 1457 7
Antitrombina III AT III è un importante anticoagulante e inibisce i fattori IIa, Ixa, Xa, Xia, XIIa Il deficit di At III può essere: 1. Congenito, raro rispetto alla mutazione del Fattore V ( prevalenza 0.07%) e di due tipi, un deficit quantitativo (con livelli di AT III<50%) oppure qualitativo 2. Carenza acquisita ( cirrosi, coagulopatie da consumo, in corso di TVP, nefrosi, uso della pillola EP) Il deficit è talmente raro che non è consigliato lo screening prima dell inizio dell EP né tantomeno la ripetizione durante l assunzione della pillola E il fibrinogeno? La correlazione tra fibrinogeno e uso di EP non viene contemplata Il fibrinogeno può aumentare in maniera moderata nel corso dell uso di EP Il fibrinogeno è più alto nelle donne, molto alto nei fumatori, nei diabetici, artrite reumatoide, tumori e nelle infezioni acute, in gravidanza In nessun testo viene indicato come esame da fare prima dell uso dell EP e tantomeno in corso d uso Si dovrebbe richiedere in casi di un sanguinamento prolungato o di un evento trombotico 8
Quando fare lo screening? Il WHO dice di farlo se: ü Paziente con episodio di TVP sotto i 50 aa ü Pazienti con familiarità per TVP ü Pazienti con episodi ricorrenti per TVP ü Pazienti con TVP in sedi anomale (cerebrale,renale, mesenterica,epatica) ü Familiare sano (1 grado) di eterozigote già diagnosticato EP e TVP Per il rischio tromboembolico quindi la cosa più importante è un accurata anamnesi personale e familiare per trombofilia ed eventi tromboembolici Le analisi ulteriori per trombofilia vanno quindi valutate con la paziente e non effettuate a tappeto su tutte le donne che iniziano a fare uso della pillola Lo screening per trombofilia è di difficile interpretazione e deve essere valutato con l aiuto di un ematologo o di uno specialista previa una anamnesi familiare dettagliata (Good Practice Point) FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception 9
ü Proteina C ü Proteina S ü Fattore di Leiden/APC resistance ü Antitrombina III ü PT ü PTT ü Fibrinogeno ü Trigliceridi ü Colesterolo tot/hdl ü Esame urine ü Glicemia ü Ast, Alt, Bilirubina ü Gamma GT ü Proteine tot. ü Sideremia e Ferritina EP ed Ipercolesterolemia Il valore dei lipidi (colesterolo e trigliceridi) isolato non ha un gran valore predittivo di rischio di patologia coronarica Uno screening per le ipercolesterolemie familiari prima di iniziare la pillola EP non è raccomandato Nelle donne con anamnesi familiare negativa per m.metaboliche gli esami ematici non devono ritardare la prescrizione dell EP Colesterolo, trigliceridi (e glicemia) possono essere valutati nei sei mesi successivi e se normali sono da ripetere ogni 5 anni UKMEC 2009: UK Medical eligibility criteria for contraceptive use 10
ü Proteina C ü Proteina S ü Fattore di Leiden/APC resistance ü Antitrombina III ü PT ü PTT ü Fibrinogeno ü Trigliceridi ü Colesterolo tot/hdl ü Esame urine ü Glicemia ü Ast, Alt, Bilirubina ü Gamma GT ü Proteine tot. ü Sideremia e Ferritina EP e disfunzioni epatiche L uso di EP aumenta, anche se di poco, il rischio di patologie della colecisti Nelle pazienti con funzione epatica compromessa l uso di EP può peggiorare la situazione, visto il metabolismo di tipo epatico (cirrosi, epatiti virali, tumori epatici) UKMEC 2009: UK Medical eligibility criteria for contraceptive use 11
ü Proteina C ü Proteina S ü Fattore di Leiden/APC resistance ü Antitrombina III ü PT ü PTT ü Fibrinogeno ü Trigliceridi ü Colesterolo tot/hdl ü Esame urine ü Glicemia ü Ast, Alt, Bilirubina ü Gamma GT ü Proteine tot. ü Sideremia e Ferritina EP e anemia Non c è nessuna controindicazione per l uso di EP nelle donne con anemia sideropenica e talassemia Nelle donne con anemia sideropenica dovuto a mestruazioni abbondanti l uso dell EP diminuisce il flusso mestruale UKMEC 2009: UK Medical eligibility criteria for contraceptive use 12
Ma ci sono altre cose da indagare che possono modificare la scelta sull uso o meno della pillola EP? EP e Ipertensione L uso degli EP non è raccomandato quando la PAO è superiore a 140/90 mmhg (Grado C ) La misurazione della PAO dovrebbe essere documentata prima di iniziare la pillola EP (Grado C) ü Nelle donne ipertese che fanno uso della pillola EP c è un rischio maggiore di IMA rispetto a quelle che non la usano ü Per questo motivo se la PAO supera i 140/90 mmhg i rischi superano i benefici e l us è sconsigliato FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception 13
EP ed Emicrania L uso degli EP non è raccomandato in donne che soffrono di emicrania con aura (Grado B ) L uso di EP è sconsigliato nelle donne >35 aa con emicrania, anche senza aura (Grado B ) ü L emicrania con aura sembra avere un rischio maggiore di stroke dell emicrania senza aura ü Studi caso-controllo e metanalisi mostra come le donne con emicrania che fanno uso di EP hanno un rischio maggiore di quelle che non fanno uso di EP FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception EP e fumo L uso di EP in donne di età > 35 aa fumatrici non è raccomandato ( Grado B ) L uso di EP può essere preso in considerazione nelle donne > 35 aa che hanno smesso di fumare da più di 1 anno ( Grado C ) ü Anche se IMA e TEV sono rari in età riproduttiva, nelle forti fumatrici che fanno uso di EP il rischio di IMA è 3 volte maggiore, quello di stroke e di morte per tutte le cause due volte maggiore FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception 14
EP e obesità L uso di EP in donne con un BMI > è associato con un rischio maggiore di IMA e TEV ( Grado B ) L uso di EP è sconsigliato nelle donne con BMI > 35( Grado B ) ü Anche se IMA e TVP sono rari in età riproduttiva, studi di caso-controllo hanno dimostrato un aumento del rischio di IMA e TVP con il crescere del BMI e con l uso concomitante della pillola FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception Cosa veramente serve fare? Esame del seno, della pelvi e dei genitali, PAP test e esami di laboratorio di routine sono raccomandati perché non contribuiscono alla sicurezza nell uso dell EP E indispensabile invece un accurata anamnesi (fumo, rischio tromboembolico, emicrania ) La misurazione della PAO e la valutazione del BMI dovrebbero essere annotate prima dell inizio dell uso dell EP (Grado C) FFPRHC Guidance, July 2006 First prescription of oral contraception 15
Vivo in Uk da un anno e ho preso per la prima volta la pillola. Sorpresa dal fatto che mi siano stati controllati solamente peso e pressione del sangue, ho ricevuto una prescrizione ed ho iniziato la pillola. Dopo 3 mesi di assunzione, attualmente sto avendo dei disturbi del tono dell'umore ed ho deciso di tornare dal medico per parlargliene oggi. Questo, sulla base dei sintomi che gli ho descritto, ha deciso di cambiare la mia pillola attuale, sostituendola con una con meno estrogeni ma, di nuovo, controllando solo peso e pressione sanguigna.io gli ho domandato se effettuare gli esami del sangue possa dare delle indicazioni sulla pillola più adatta a me, ho chiesto se potevo farli, e accennato al fatto che non vorrei sottopormi al cambio di diverse pillole. Il mio medico inglese però sostiene che gli esami del sangue non siano necessari, e che si fanno solo in caso ci siano problemi che richiedono una determinata pillola.dato che a quanto pare nessuna ragazza inglese con cui ho parlato ha fatto questi benedetti esami, sapreste voi dirmi se sono necessari oppure se è solo una paranoia mia? Cosmpolitan.it Dove trovare le informazioni Faculty of sexual and reproductive healthcare: Combined oral contraception: first prescription of COC (www.fsrh.org/) Faculty of sexual and reproductive healthcare: UK eligibility criteria for contraceptive use (www.fsrh.org/) WHO : Medical eligibility criteria for contraceptive use www.who.int/en/ SaPeRiDoc (www.saperidoc.it) 16
17