L ABC dello scompenso cardiaco nozioni generali e terapia Dott. P. Bellotti
Lo SC è una sindrome clinica caratterizzata da anormalità della funzione cardiaca, che determina intolleranza all esercizio fisico, dispnea da sforzo o a riposo associata a segni di congestione polmonare o periferica. Tale quadro si accompagna a disfunzione sistolica associata sempre a disfunzione diastolica oppure a disfunzione diastolica isolata con normale o lieve riduzione della funzione sistolica.
Fasi della diastole nel ciclo cardiaco 1. Rilasciamento isovolumetrico (intervallo chiusura aorta apertura mitrale, processo calcio dipendente)) 2. Riempimento rapido (rigidità camera, compliance) 3. Riempimento lento (diastasi) 4. Sistole atriale Brutsaert DL, Sys SU. Relaxation and diastole of the heart. Physiol Rev. 1989
La funzione distolica è espressione della relazione Pressione/Volume, che esprime i cambiamenti della pressione che occorrono per un dato cambiamento di volume in diastole P R E S S I O N E Disfunzione diastolica Normale funzione VOLUME
EPA CON FE > 0.50 Gandhi et al. N Eng J Med 2001
SC. SISTOLICO SC. DIASTOLICO Sintomi RX TORACE cardiomegalia congestione polmonare ECG potenziali ridotti ipertrofia VS onde Q ECOCARDIO F.E. ridotta dilatazione VS ipertrofia VS +++ +++ +++ ++ +++ ++++ +++ ++ stessi + +++ - +++ + - - ++++
Il 40% dei pz con SC hanno frazione di eiezione conservata. Lo scompenso cardiaco diastolico è frequente nell età avanzata, particolarmente tra le donne, gli ipertesi, e può presentarsi anche a seguito di un episodio di FA. Necessaria standardizzazione della diagnosi di SCD!
Lo SC è una sindrome clinica caratterizzata da anormalità della funzione cardiaca, che determina intolleranza all esercizio fisico, dispnea da sforzo o a riposo associata a segni di congestione polmonare o periferica. Tale quadro si accompagna a disfunzione sistolica associata sempre a disfunzione diastolica oppure a disfunzione diastolica isolata con normale o lieve riduzione della funzione sistolica.
Quale ricaduta devono avere i grandi trial sullo scompenso cardiaco nella pratica clinica?
Do the trial results also apply to my patient? The results of any clinical trial describe only the esperience of the patients who participated The trial was so exclusive that no one was ever randomized
TRANSLATION OF CLINICAL TRIALS INTO PRACTICE Differences between trial and real HF pts. Clinical characteristic Trial pt. (n= 20,121) OSCUR pt (n= 749) p Value Age 61 ± 6 77 ± 10 <0.0001 Male gender 80% 52% <0.0001 Ischemic etiology 59% 48% <0.0001 Previous MI 25% 6% <0.0001 Diabetes 9% 19% <0.0001 Atrial fibrillation 9% 33% <0.0001 NYHA I-II 32% 10% <0.0001 NYHA III-IV 68% 90% <0.0001 LV Ejection fraction 26 ± 5% 37 ± 11% <0.0001 F-up Limited illimited
Obiettivi della terapia dello SC Riduzione della mortalità Miglioramento dei sintomi Ridotta progressione della malattia Assenza di effetti collaterali
GLI OBIETTIVI DELLA TERAPIA DELLO SC DIPENDONO DALLA FASE DELLA MALATTIA e DALLE ASPETTATIVE DI VITA DEL PAZIENTE Pz. asintomatico Pz. lievemente sintomatico Pz. gravemente sintomatico Pz. anziano Durata della vita Qualità e durata della vita Qualità della vita e durata Qualità della vita Qualità obiettivo surrogato
L insegnamento dei grandi Trial nel trattamento dei pazienti con Sompenso Cardiaco Sopravvivenza Qualità della vita ACE - inibitori Digitale Diuretici neutra neutri Spironolactone Beta Bloccanti Inotropi Vasodilatatori (idral. Nitr.) neutri Ca-antagonisti neutri neutri
ACE inibitori
L insegnamento dei Trial ACE-inibitori nello SC: effetti favorevoli su qualità di vita, mortalità e rericoveri in tutte le classi funzionali della malattia 0 Mortalità Ricoveri Eventi -10 % -20-20 -30-40 -33-38
ACE Inhibitor Survival Effect: Best Benefit in Higher Risk Group 32 24 % Reduction in Mortality with ACE Inhibitor 16 8 0 I II III IV NYHA Class
Di quanto si allunga la vita? CONSENSUS I % pz 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Average Duration of Life Gained (ADLG): guadagno medio di sopravvivenza con ACE-I di 9 mesi Life Enalapril Placebo Enalapril Placebo Years 0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SOLVD: enalapril extended the median survival by 9.2 months in the Prevention trial and 8.6 months in the Treatment trial Yusuf, Berlino 2002; Tan et al, Lancet 1999
Più efficaci le alte o le base dosi?
L associazione con altri farmaci è più vantaggiosa? Cleland et al. : BMJ 1999; 318, 824
Antagonisti recettoriali dell angiotensina II
Sartanici e mortalità totale Jonget al, JACC 2002
Sartanici e ricoveri per scompenso Jonget al, JACC 2002
Beta-bloccanti
L insegnamento dei Trial Beta-bloccanti nello SC: effetti favorevoli su qualità di vita, mortalità e rericoveri in pz in II-IV NYHA 0 % -10-20 -30-29 -29-34 -35-40 Mortalità totale Mortalità cardiaca Mortalità per IC Rericoveri
B-bloccanti nello scompenso cardiaco ( 25 trials, 6511 pts I -IV NYHA, 810 decessi) MORTALITA totale BEST trial con effetti n.s. - 36% Cleland et al.. BMJ 1999; 318, 824
Più efficaci le alte o le base dosi? What should the target dose of carvedilol be? Mortality % 16 Mortality Cardiovascular hospitalisations Mean number per subject 0.4 12 0.3 8 p<0.05 p<0.001 0.2 p=0.01 p=0.01 4 0.1. p=0.01 p=0.07 0 0 Placebo 6.25 mg bid 12.5 mg bid 25 mg bid Placebo Carvedilol 6.25 mg bid 12.5 mg bid 25 mg bid Carvedilol
Carvedilol Dose-response Trial (MOCHA) Effect on LVEF and mortality LVEF 16 Mortality LVEF (EF units) LVEF (EF units) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Placebo P < 0.001 * P < 0.001 * * 6.25 12.5 25 Mortality (%) 12 8 4 0 ** * Placebo 6.25 12.5 25 ** Carvedilol (mg bid) Carvedilol (mg bid) Placebo (n=84); carvedilol (n=261) Patients receiving diuretics, ACE inhibitors ± digoxin; follow-up 6 months Bristow et al. 1996
Beta-bloccanti nello SCC: Efficacia sulla Sopravvivenza nel Paziente Anziano COPERNICUS (2289 pazienti) Placebo Carvedilolo HR 95% C.I. Età < 65 81/578 49/609 0.55 (0.38, 0.78) Età 65 109/555 81/547 0.75 (0.56, 0.99) Meta-analisi (5 trials, 1729 pazienti) Placebo B-bloccanti HR 95% C.I. Età < 60 81/578 49/609 0.55 (0.38, 0.78) Età 60 109/555 81/547 0.75 (0.56, 0.99)
Therapeutic Synergy ACEi or Spironolactone with Beta-blockers Relative risk reduction SOLVD Hosp. for CHF Beta-blocker absent 30% Beta-blocker present 60% RALES Death Beta-blocker absent ~27% Beta-blocker present ~58%
Diuretici
The Effect of Spironolactone on Morbility and Mortality in pts with Severe Heart Failure -30% Pitt B. for RALES invest., N Engl J Med 1999
La superpillola per il pz con scompenso cardiaco ACE i B-bloccante Diuretico Digitale Statine Sildenafil
Tailoring Therapy derived from clinical trials Treatment algorithm for pts with low-lvef CHF Angina Ventricular arrhythmias All pts unless intollerance ACE-i B-blocker Angiotensin II rec antag in pts intollerant to ACE AF Hypertension Standard. Therapy +:. Nitrate Amlodipine Consider Revascolar. ICD Amiodarone If persisting symptoms/signs Spironolactone Digoxin Warfarin Standard therapy +: Hydralazine Amlodipine If refractory CHF despite above measures Sincronizzatore- defibrillatore Transplantation Mc Morray and Pfeffer, Circulation 2002
Pace Maker sincronizzatore
Esami da richiedere in un pz con sospetto SC Per la diagnosi ECG - solo l 8-15% dei pz con SC ha un ECG normale! -la presenza di BBS deve far sospettare la presenza di scompenso con disfunzione sistolica -la durata del QRS si associa ad aumento della mortalità -pz con QRS >220 msec con rischio di morte 5/1 rispetto a ps con QRS <90 msec (VEST. 1999) Rx torace - scarsa correlazione con dimensioni reali del cuore - valuta bene il circolo polmonare Ecocardiogramma - tutti i pz con sospetto scompenso cardiaco devono eseguire un ecocardiogramma
Esami da richiedere in un pz con sospetto SC Per la diagnosi BNP - utili solo a scopo di ricerca ECG dinamico Holter -da richiedere solo in pz aritmie sintomatiche (lineee guida europee 2001) Test da sforzo cardiopolmonare - utile per un miglior inquadramento clinico e di soglia aneirobica (vn. 30-40 ml/kg/min; s.c. grave 10-14 ml/kg/min.) Test dei 6 min. Coronarografia - utile per un buon inquadramento terapeutico
Esami da richiedere in un pz con sospetto SC Controlli Peso corporeo Visita cardiologica Non servono ecocardiogrammi o ECG ad intervalli fissi ma solo in caso di sospetto clinico di...