Ecografia linfonodale

Ecografia linfonodale F.M. Solivetti Struttura di Radiologia e Diagnostica per Immagini IRCCS Istituto Dermosifilopatico di Santa Maria e San Gallicano I.F.O.- Roma

Per antica tradizione ma anche per fondati motivi pratici lo studio ecografico dei linfonodi prevede delle differenze tecnologiche, metodologiche ed eidologiche fondamentali tra le stazioni superficiali e le profonde.

Per ciò che concerne i linfonodi superficiali, in rapporto alle sedi anatomiche differenti ed alle caratteristiche morfostrutturali degli stessi, è necessario disporre di una vasta panoplia di sonde lineari, la cui frequenza deve spaziare tra 5 e 13-15 MHz, con la possibilità di variare i fuochi e con dimensioni tali da consentire, da un lato, l accesso in punti anatomicamente difficili - come ad esempio le ascelle - ma con un campo di vista il più possibile ampio, con una impugnatura adeguata alla non infrequente necessità di dover esercitare una discreta pressione, onde migliorare la definizione.

Eventuali gadgets tecnologici, quali le scansioni compound, le multifrequenze, le sonde a matrice ed altro rappresentano upgrading utili, ma la disponibilità di software per il mezzo di contrasto e il color-power doppler così come l accesso ad una Struttura di Citologia di adeguato livello - sono invece condizioni di lavoro praticamente irrinunciabili, se si vuol operare secondo le buone norme di professionalità e correttezza.

Premesso quanto sopra, è necessaria una adeguata conoscenza anatomica delle struttura linfonodali, ivi incluse le correnti classificazioni dei livelli linfonodali, specie cervicali, e ricordare sempre che i linfonodi sono strutture anatomiche regolarmente esistenti ed evidenziabili, senza incorrere in ingiustificate apprensioni per la sola scoperta di un linfonodo volumetricamente vistoso.

Giova ricordare, ad esempio, che in cavo ascellare sono anatomicamente presenti non meno di trenta differenti linfonodi, divisi in diverse catene, e che è praticamente impossibile non evidenziarne almeno tre nel corso di una normale indagine, anche senza l impiego di sonde ad altissima frequenza.

Un linfonodo superficiale normale dovrebbe mostrare alcune caratteristiche tipiche, dimensioni escluse: 1- morfologia ovoidale ratio L/T>2 2- contorni regolari 3- buona evidenza dell ilo adiposo 4- segnali vascolari, al colore ed al power doppler, regolari e prevalenti a livello del seno linfonodale 5- enhancement omogeneo dopo mdc 6- corticale omogenea.

Sono tuttavia ammesse numerose eccezioni: Non raramente i linfonodi possono mostrare morfologia più tondeggiante, specie nel I livello cervicale, in corso di flogosi acute e nell infanzia. La presenza di macrocalcificazioni spesso non è significativa di malignità, in Pz non trattati. La deformazione estroflessiva dei contorni non è necessariamente patognomonica di malattia neoplastica.

Morfologia

Contorni

Vascolarità

Malignità

Macrocalcificazioni

Esistono poi aspetti rari ma quasi patognomonici : Le metastasi da Ca papillifero della tiroide, in bassa percentuale, possono assumere aspetto cistico o p r e s e n t a r e n u b e c o l e di m i c r o c a l c i f i c a z i o n i. Alcune forme di linfoma ben differenziato sono sospettabili in presenza di linfoadenopatie morfologicamente sostanzialmente normali ma multiple e con volumetria significativamente aumentata; ciò può essere più rilevante in presenza di splenomegalia.

Linfoma

Immagini di linfoma

E opportuno ricordare che la possibilità statistica di imbattersi, in strutture di I livello ed in Pazienti senza storia oncologica, in metastasi linfonodali è circa 7 volte più bassa rispetto alle altre condizioni più banali e che questi sospetti diagnostici producono una successiva serie di esami complessi e costosi, molto spesso ingiustificati ed ingiustificabili.

Il Mdc può essere un buono strumento di diagnosi differenziale in caso di dubbio ma è in realtà molto più semplice procedere ad una FNA, con la sola eccezione delle patologie ematologiche, ove è richiesto un ago tranciante o l escissione in blocco del linfonodo. Tutto questo però ha senso solo in presenza di una adeguata certezza: in caso contrario, in assenza soprattutto di storia clinica, è meglio affidarsi ad un controllo a distanza, risparmiando stress e denaro.

Diverso è invece il quadro che si prospetta in presenza di linfonodi intraddominali, ove le dimensioni delle lesioni e la sede limitano il ruolo degli US: con la sola eccezione dei piccoli linfonodi all ilo epatico, suggestivi di una pregressa epatite C, la presenza di linfoadenopatie addominali assume praticamente sempre rilevante significato clinico, meritevole di altri accertamenti. Particolari problemi di d.d. sono intuitivi in presenza di milze accessorie multiple.

Con l eccezione dei linfonodi mesenterici, che possono essere studiati con sonde a relativamente alta frequenza, la struttura degli altri è mal valutabile; di solito appaiono come formazioni tondeggianti, ipoecogene, strutturalmente mal definibili al loro interno.

Linfonodi all ilo epatico

Linfonodi patologici addominali

Milze accessorie

Grazie per l attenzione.