LA DIAGNOSTICA DELLE PATOLOGIE REUMATICHE DEL RACHIDE FILIPPO GIANNETTO 1
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Spondiloentesoartriti Le spondiloartropatie/spondiloentesoartriti sono un gruppo di malattie infiammatorie croniche caratterizzate da Lombalgia infiammatoria ed entesite (infiammazione alla capsula articolare,al ligamento o all inserzione tendinea sull osso) con una prevalenza stimata dello 0,6-2 % nella popolazione generale. Barialikos X el all Biodrugs 20004 3
Spondiloartriti Gruppo di affezioni infiammatorie croniche che condividono alcune caratteristiche comuni: interessano le articolazioni sacroiliache e la colonna (lombare, dorsale e cervicale) colpiscono le articolazioni extra-assiali generalmente in modo asimmetrico colpiscono le entesi e i tendini l apparato gastroenterico e l occhio sono frequentemente interessati presentano una aggregazione familiare importante (background genetico comune HLA B27) 4
Spondiloentesoartriti Spondilite Anchilosante SpA Psoriasica SpA Reattive ( S. di Reiter, ecc..) SpA Enteropatiche( Associate a M. di Crohn, colite ulcerosa) La sindrome SAPHO (sinovite,acne,pustolosi palmo plantere, iperostosi, osteite) Spondiloentesoartriti Indifferenziate Classificazione SIR 5
Le spondiloartriti Artriti reattive Spondilite anchilosante Artrite psoriasica SAPHO Spondilo-entesoartriti indifferenziate Spondilo-entesoartriti delle enterocolopatie 6
DIAGNOSTICA 1. CLINICA 2. LABORATORIO 3. IMAGING 7
Clinica Sintomi esordio: (lombalgia, sciatica mozza, entesite, dattilite, uveite,etc) Manifestazioni extrarticolari 8 IMM. CLIN. REUMATOL.
LOMBALGIA INFIAMMATORIA Il sintomo di esordio più frequente è rappresentato dalla Lombalgia - prevalentemente insidiosa e notturna - che insorge durante il riposo - migliora con il movimento 9
LOMBALGIA INFIAMMATORIA Il paziente avverte dolore sordo che ha difficoltà a localizzare Il dolore è intermittente ed omolaterale. Inizialmente è più marcato a riposo. La rigidità iniziale successivamente si riduce significativamente con il movimento. 10
Il sonno risulta molto disturbato dal dolore ed il paziente è costretto ad alzarsi e compiere movimenti di flesso estensione Il dolore,a riposo notturno, che migliora con il movimento è un elemento distintivo dalla lombalgia meccanica degenerativa. 11
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SCIATICA MOZZA espressione dell interessamento delle articolazioni sacro-iliache Dolore alternante ai glutei Abitualmente non scende al di sotto del ginocchio 13 IMM. CLIN. REUMATOL.
Diagnosi La scarsa intensità del dolore in fase iniziale,la difficoltà a riferire in maniera esatta la sede, i frequenti periodi di remissione e la grande prevalenza della lombalgia in seno alla popolazione sono le principali cause responsabili del ritardo nella diagnosi di SpA 14
Clinica Nelle fasi successive la persistenza del processo infiammatorio si estende ai vari tratti del rachide comportando ingravescente rigidità. Il paziente tende ad assumere progressivamente una postura antalgica in flessione o inclinata in avanti. Il coinvolgimento del tratto cervicale determina la lateralità dello sguardo. 15
Coinvolgimento del rachide Con il progredire della malattia, l'intera colonna diviene sempre più rigida ed il paziente perde la postura normale per l'appiattirsi del rachide lombare e lo svilupparsi di una cifosi toracica. Il torace si flette anteriormente, l'addome diviene protuberante, il collo è in avanti 16
Clinica Artriti periferiche: Carattere asimmetrico Prevalentemente arti inferiori Oligoartrite asimmetrica Art. coxofemorali nel 30% Spalla meno frequentemente 17
Manifestazioni articolari extra-scheletriche Sono proteiformi, ma alcune molto utili per la diagnosi: Psoriasi Ulcere orali Impegno oculare M. di Chron o rettocolite ulcerosa Interessamento urogenitale Impegno polmonare, cardiaco (più tardivo) 18
L entesi designa la zona di ancoraggio dei legamenti, dei tendini e delle capsule articolari all osso. 19.
ENTESITE FLOGOSI delle entesi a livello di articolazioni costo- sternali, processi spinosi, creste iliache, grandi trocanteri, tuberosità ischiatiche, tubercoli tibiali, inserzioni ligamentose del piede. 20
TORACOALGIA Dorsale (articolazioni costo-vertebrali e costo trasversarie) Sternoclaveare, condro-costale, manubrio-sternale Entesite dei tendini dei muscoli respiratori Il coinvolgimento della gabbia toracica determina ridotta espansibilità e adattabilità respiratoria allo sforzo con comparsa di dispnea. 21
All EO limitazione della mobilità (flesso-estensione) del rachide con riduzione della lordosi lombare e spianamento lombare Prof. S. Bombardieri 22 IMM. CLIN. REUMATOL.
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Semeiotica I test clinici da effettuare comprendono: La valutazione delle articolazioni sacro-iliache L indice di Schober modificato La distanza occipito-parietale La misurazione dell espansione toracica 25
Valutazione delle articolazioni sacroiliache compressione diretta sulle articolazioni sacroiliache massima flessione di un anca e massima estensione della controlaterale 26
massima flessione, abduzione e rotazione esterna dell anca tenendo bloccato l emibacino controlaterale compressione sulla pelvi a paziente disteso sul fianco 27
Esame obiettivo: manovre semeiologiche TEST DI SCHOBER Verifica la rigidità della colonna nella flessione 28
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Valutazione della gabbia toracica La normale espansione respiratoria della gabbia toracica è di >5 cm, sesso ed età dipendente La misurazione deve essere eseguita a livello del 4 spazio intercostale (per le donne appena sopra la mammella). Valutare massima espirazione- massima inspirazione Una riduzione della motilità respiratoria della gabbia toracica può essere presente anche negli stadi precoci della malattia e può rappresentare un segno suggestivo di SA in associazione con la lombalgia cronica 30
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CRITERI CLASSIFICATIVI Criteri di Amor Criteri ESSG Criteri di New York (per SA) Criteri per le SpA reattive 32
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Criteri Classificativi delle artiti reattive 36
LABORATORIO Ricercare l eventuale presenza di segni sistemici di flogosi. VES,PCR ( nella SA la VES è > nell 80% dei casi. VES e PCR correlano + con l interessamento periferico. La normalità non esclude la patologia) HLA-B27 : + in >90% in SA;- nella psoriasica;60-70% nella reattiva Per forme reattive necessario identificare il microrganismo responsabile con: tamponi uretrali,coproculture, dosaggio anticorpi specifici delle IgG e IgA specifiche anti Yersinia e anti Chlamydia 37
IMAGING Rx, Tc, RMN, scintigrafia, ecografia 38
Diagnosi Radiologica La sacroileite evolve come una entesopatia: dopo una fase erosiva dei margini articolari la fase ossificante si traduce in un addensamento osseo e può evolvere verso la completa fusione articolare 39
sacroileite bilaterale 40
La prima alterazione evidenziabile alle sacroiliache è l osteosclerosi subcondrale, che spesso maschera le iniziali erosioni. Questi aspetti divengono sempre più marcati fino allo stadio finale della sacroileite che è rappresentato dall anchilosi ossea. Stadiazione radiologica: CRITERI CLASSIFICATIVI DI NEW YORK Grado 0: normale margini e rima normale Grado 1: sospetta perdita di definizione della rima Grado 2: sacroileite minima sclerosi e erosioni iniziali Grado 3: sacroileite moderata scl.bilat., erosioni e rid. Rima Grado 4: Anchilosi scomparsa della rima per fusione 41
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Diagnosi Radiologica Entesopatia L interessamento assiale dovuto all entesite si osserva inizialmente radiologicamente sotto forma di squadramento squaring dei corpi vertebrali seguito da in erosioni ossee dell angolo dei corpi vertebrali (segno di Romanus) -La fase di ossificazione si traduce radiologicamente in entesofiti o apposizioni periosteel sindesmofiti marginali a carattere ascendente che determina la classica colonna a canna di bambù 43
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Coinvolgimento del rachide: squaring e sclerosi reattiva Il processo infiammatorio origina a livello dello strato superficiale dell anulus fibroso e si estende a determinare erosioni a carico dei margini anteriori superiore e e inferiore di due vertebre contigue dando luogo al cosiddetto squaring vertebrale e ad una sclerosi reattiva 45
Coinvolgimento del rachide Il processo infiammatorio si estende alle articolazioni interapofisarie e ai ligamenti intervertebrali con comparsa di ponti ossei fra una vertebra e l altra (sindesmofiti) e, quindi, perdita marcata di mobilità. 46
Osteofita Parasindesmofita 47
Colonna a canna di bambù 48
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Diagnosi Radiologica Al sospetto diagnostico dovrà far seguito l indagine radiologica e la RMN del bacino per individuare l edema osseo sub condrale a carico delle sacroiliache espressione del processo infiammatorio. La RMN ha permesso di rendere sempre più precoce la diagnosi di SA,ha reso possibile il follow up del suo decorso clinico e la valutazione dell efficacia terapeutica. 52
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Imaging IMM. CLIN. REUMATOL.
Il Futuro Si può affermare che le spondiloartriti e fra queste in particolar modo la spondilite anchilosante rappresentano delle patologie verso cui si pone una diagnosi differenziale in presenza di lombalgia cronica. Solo un percorso diagnostico univoco che accomuni nell approccio al paziente lombalgico il medico di medicina generale e lo specialista consente il reaggiungimento di una diagnosi precoce e di un trattamento terapeutico appropriato.
GRAZIE