Le caratteristiche essenziali dei disturbi del controllo degli impulsi sono riconosciuti essere: 1. l incapacità a resistere all impulso, alla spinta o alla tentazione di eseguire un atto potenzialmente dannoso per sé o per gli altri; 2. il crescente senso di tensione o di attivazione prima di commettere l atto; 3. un senso di piacere, gratificazione o release al momento di commettere l atto o poco dopo, che interferisce sulla capacità di percepire il pericolo. 26
La presa in carico dei pazienti aggressivo-violenti in S.P.D.C. 5. Inquadramento diagnostico 27
E necessario distinguere nella nosografia la violenza associata a disturbo psichiatrico, dal comportamento violento, come unico elemento presente all atto dell osservazione. La classificazione dei soggetti che presentano un comportamento aggressivo-violento episodico ha subito notevoli variazioni nel corso degli anni, in letteratura clinica. Il DSM I descriveva una personalità aggressivopassiva, caratterizzata da una persistente reazione alla frustrazione, con irritabilità, scoppi di collera e comportamento distruttivo. (American Psychiatric Association, 1952) 28
Nel 1956 Menninger e Mayman hanno introdotto il termine di discontrollo episodico, suddividendo, successivamente, il disturbi del controllo con aggressività e violenza in tre sottogruppi: 1. comportamenti aggressivi ripetitivi e cronici, tipici della personalità antisociale e borderline (deriva dalla presenza di meccanismi di difesa primitivi-marcatore scissione); 2. violenza impulsiva episodica, frequente nella psicosi traumatica, ma anche nelle sindromi deliranti e nell ipomania (deriva da deliri o allucinazioni); 3. violenza episodica disorganizzata, più frequente 29 nei soggetti epilettici e/o con lesioni cerebrali.
La personalità esplosiva del DSM II era caratterizzata da accessi di collera o di aggressività, verbale o fisica, comportamenti diversi da quelli abituali del paziente in soggetti generalmente eccitabili, aggressivi ed eccessivamente responsivi alla pressioni ambientali. 30
Nel 1970, Mark & Ervin hanno definito una sindrome da discontrollo caratterizzata da: 1. storia di aggressioni fisiche soprattutto sulla moglie e sui figli; 2. sintomi di intossicazione patologica; 3. storia di comportamento sessuale impulsivo, con occasionali aggressioni sessuali; 4. storia di ripetute violazioni del codice stradale con gravi incidenti automobilistici. 31
Una disfunzione cerebrale minore poteva essere la causa di un comportamento violento episodico e propose l introduzione, nella pratica diagnostica, del termine di discontrollo episodico, interpretato sul piano etiopatogenetico, come conseguente ad una disfunzione della circuitazione cerebrale limbica. Il termine di discontrollo episodico è restato nella terminologia neurologica, nonostante la sua relativa aspecificità diagnostica. (Elliott 1990) 32
Il termine diagnostico di disturbo esplosivo intermittente è apparso nella letteratura clinica, per la prima volta, nei criteri diagnostici dell ICD9-CM. (World Health Organization, 1978) In tale occasione, per la prima volta veniva classificata la violenza episodica come un disturbo separato dai disturbi di personalità. Il disturbo esplosivo intermittente è stato incluso successivamente nel DSM III e nel DSM III R. Questa categoria diagnostica è stata mantenuta malgrado forti perplessità circa l esistenza di una sindrome clinica autonoma e non sintomatica d altro disturbo mentale. Nonostante queste riserve il disturbo esplosivo intermittente è stato mantenuto nel DSM IV. 33
Il comportamento violento episodico, in realtà, per lo stesso DSM IV può essere classificato in due diverse categorie diagnostiche: 1. il disturbo esplosivo intermittente; 2. le modificazioni di tipo aggressivo della personalità dovute ad una condizione medica generale. 34
La maggior parte dei soggetti con disturbi del comportamento violento-aggressivi non rispetta i criteri diagnostici per uno dei due disturbi citati, ma è affetta da altri quadri psicopatologici come schizofrenia, mania, abuso di sostanze, delirium, ritardo mentale o patologia mentale organica. (Tardiff, 1992) 35