VENTILAZIONE NON INVASIVA PROTOCOLLO INTRA ED EXTRAOSPEDALIERO

Obiettivi Ridurre i tempi di processo Definire ruoli, funzioni e responsabilità Definire un percorso certo e condiviso Migliorare la qualità percepita ed erogata sia dall'utente esterno che da quello interni Accrescere le competenze del personale sanitario Contribuire i allo sviluppo del personale del dipartimento di emergenza

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE L insufficienza respiratoria è una condizione fisiopatologica caratterizzata da una alterazione dello scambio gassoso fra atmosfera e sangue arterioso da cui consegue una alterazione della pressione nel sangue ate arterioso dell ossigeno o e dell anidride d carbonica.

L insufficienza Respiratoria si divide in: - parziale ( ipossiemica ): PaO2<60mmHg - globale ( ipossiemica-ipercapnica ipercapnica ): PaO2<60 60mmHg e PaCO2>50 50mmHg - Puo essere Acuta, Cronica, Acuta su cronica ( questa distinzione se pur non sempre agevole e importante per definire l approccio terapeutico piu idoneo e l area terapeutica piu adeguata a realizzarlo )

L emogasanalisi i resta l elemento l cardine su cui ruota la definizione di GRAVITA dell insufficienza i respiratoria ( IR) : Fornisce un indice della ventilazione alveolare (PaCo2) ( e indirettamente indica il lavoro respiratorio espresso dal paziente) Indica il grado di diffusione dei gas (PaO2) Studia l equilibrio acido-base

Modeste variazioni i i di ph determinano importanti alterazioni ate a del quadro clinico

ph 7,30 730 725 7,25 Segni respiratori Segni neurologici tachipnea Rallentament o mentale, cefalea Respiro superficiale> 30 min Encefalopatia ipercapnica

ph 7,15 7,1 Segni respiratori Fatica muscoli respiratori Bradipnea Segni Encefalopatia neurologici ipercapnica p (turbe di coscienza e motorie) Stupor e coma

Struttura del protocollo 1^ fase: 2^ fase: 3^fase: 4^fase: 5^fase: 6^fase: ANTICIPAZIONE TRIAGE ACCETTAZIONE IN RIANIMAZIONE POSIZIONAMENTO SUPPORTO VENTILATORIO RIVALUTAZIONE RICOVERO

1^FASE ANTICIPAZIONE PREALLERTAMENTO DEL 118 RACCOLTA DATI DALLA CENTRALE (INFERMIERE DI TRIAGE O INTERNISTA) ETA' CONDIZIONI SANITARIE ANAMNESI, SE DISPONIBILE TEMPO STIMATO DI ARRIVO ACCOMPAGNATO DA ALFA? CHE B.L.S. TRASPOSTA ALLERTAMENTO DI: 2 INFERMIERI 1 OPERATORE DI SUPPORTO INTERNISTA E RIANIMATORE ALLESTIMENTO POSTAZIONE N 2

2^FASE ANTICIPAZIONE ALLESTIMENTO POSTAZIONE N 2 ACCENDERE IL MONITOR E METTERLO IN ATTESA EFFETUARE CHECK LIST POSTAZIONE 2 > OK CARRELLO INTUBAZIONE > OK DEFIBRILLATORE > OK MATERIALE PER CPAP\NIV > OK ELETTROCARDIOGRAFO > OK RESPIRATORE SERVO S > OK

2^ FASE TRIAGE CODICE ROSSO > RIANIMAZIONE CODICE GIALLO > MEDICINA

3^FASE: ACCETTAZIONE IN RIANIMAZIONE il 2 infermiere si occupa di effettuare tutte le prestazioni di tipo organizzativo ed esegue la terapia prescritta Registra il paziente in centralina di monitoraggio Controlla e fa inviare all'operatore di supporto gli esami Contatta la radiologia per far eseguire l'rx torace Prepara ed esegue la terapia Prende in carico gli effetti personali dei quali effettua un inventario. Tutti gli oggetti inventariati vengono posti in busta chiusa, sigillata e firmata. L'inventario viene scritto direttamente sulla busta che viene poi conservata nella cassaforte della rianimazione o consegnata al coordinatore. In assenza del coordinatore, in caso di una cifra elevata di denaro o della presenza di gioielli si consegna la busta all'ufficio i di polizia i (sono dotati ti di cassaforte)

3^FASE: ACCETTAZIONE IN RIANIMAZIONE Viene preso in carico dal I infermiere e dal medico che in collaborazione all'operatore di supporto: ABC Spogliano il paziente Somministrano O2 monitorizzano il paziente (PA,FC, SaO2, ECG, temperatura timpanica) Eseguono la valutazione testa-piedi Controllano glia accessi venosi se presenti o provvede a posizionarne i 2 Eseguono un ECG 12 derivazioni Prelevano sangue per esami ematochimici, compresi la coagulazione, la troponina I e l'ega (se possibile in aria) Posizionano appena possibile un catetere vescicale

3^FASE: ACCETTAZIONE IN RIANIMAZIONE Operatore di supporto Collabora con il 1 e 2 infermiere a spogliare il paziente Pone gli indumenti in un sacco che viene chiuso e identificato con una etichetta Predispone per il trasporto del paziente alle diagnostiche Invia li esami e si premura di recuperarne gli esiti con sollecitudine Collabora con l'intera equipe durante le operazioni di soccorso Rimane a disposizione dell'equipe sino al superamento della fase di instabilità

4^FASE SCELTA DELLA STRATEGIA UTILIZZO DI: DI INTERVENTO MASCHERA DI VENTURI CPAP IN MASCHERA CPAP CON SCAFANDRO NIV CON SCAFANDRO INTUBAZIONE OROTRACHEALE E VENTILAZIONE MECCANICA...stabilizzazione e ricovero

Criteri di inclusione Dispnea moderata/severa Tachipnea ( RR > 30-3535 atti/min o > 24 atti/min nei BPCO ) Utilizzo dei muscoli respiratori accessori o respiro paradosso addominale Alterazioni degli scambi gassosi: PaCO2> 50, ph< 7.35, PaO2/FiO2< 200

Criteri di esclusione Arresto cardiocircolatorio e respiratorio Stato di incoscienza * Insufficienze d organo non respiratorie quali encefalopatie gravi *, sanguinamenti intestinali, instabilità emodinamica con o senza angina. Traumi o chirurgia facciale Ostruzioni delle vie aeree superiori Vomito Incapacità di protezione delle vie aeree o elevato rischio di inalazione * Incapacità di rimuovere le secrezioni * * Queste controindicazioni assolute vanno riconsiderate nei pazienti con Do not intubate status

Criteri di selezione Sveglio e collaborante Emodinamicamente stabile Non eccessive secrezioni i Capacità di espettorazione Capacità di proteggere le vie aeree

Forti EVIDENZE DI EFFICACIA Insufficienze i respiratorie i ipercapniche i e riacutizzazioni di COPD Edema polmonare cardiogenico Immunodepressi Patologie restrittive ( Malattie neuromuscolari, deformità della gabbia toracica ) Weaning difficile in COPD*

Medie EVIDENZE DI EFFICACIA Asma bronchiale e crisi asmatiche Traumi toracici di grado lieve/moderato Assistenza postoperatoria ( pz. con sleeping sindrome, obesi, COPD in O2 terapia domiciliare ) Do not intubate status

Deboli EVIDENZE DI EFFICACIA Insufficienze respiratorie ipossiemiche ( ARDS, polmoniti ) Estubazioni fallite* * Indicazioni prevalentemente riservate ai Reparti di Terapia Intensiva

Interfaccia paziente/sistema respiratorio Sistema respiratorio

ITERFACCIA Maschere nasali Maschere facciali Total face mask Casco o Elmetto

RESPIRATORI

INSUFFICIENZE RESPIRATORIE ACUTE IPOSSICHE CPAP INSUFFICIENZE RESPIRATORIE ACUTE IPERCAPNICHE PSV

INSUFFICIENZE RESPIRATORIE ACUTE IPOSSICHE Rapporto PaO2/FiO2 < 150/200 Età > 40 anni Patologia di base. Rispondono statisticamente meglio i pazienti con quadri di EPA cardiogenico, meno bene pazienti con polmoniti ed ancor meno bene pazienti con quadri di ARDS. Possiamo essere autorizzati a trattare casi in cui il rapporto PaO2/FiO2 è basso se la patologia è un EPA, meno se si tratta di una polmonite, mai nei casi di ARDS

INSUFFICIENZE RESPIRATORIE ACUTE IPERCAPNICHE Il miglior indicatore risulta il valore del ph Quadri di acidosi respiratoria grave e ph < 7.2 hanno mostrato una elevata percentuale di fallimenti in pazienti ricoverati in ICU Valori di ph di 7.25 sono considerati soglia per pazienti trattati tt ti al di fuori delle ICU. Valori di ph 7.3 sono considerati soglia per pazienti trattati al di fuori delle pneumologie. I valori di PaCO 2 rivestono un valore inferiore rispetto al ph. A parità di PaCO 2 (es. 75 mmhg) il rischio di insuccesso triplica passando da ph 7.3 a ph 7.25.

VANTAGGI CASCO CPAP Consente l assistenza ventilatoria in CPAP Ben tollerato anche per tempi prolungati Elimina i rischi di infezione conseguenti all intubazione endotracheale (paz immunodepressi, trapiantati,ecc) Evita decubiti da maschera facciale Maneggevole

EFFETTI COLLATERALI CACSO CPAP Insufflazione gastrica e vomito (ab-ingestis) Pneumotorace da barotrauma Dermatite da contatto Ipotensione marcata Agitazione e sensazione di claustrofobia Insonnia Decubiti ascellari Dolore in sede nasale ( mask ) Decubiti nasali ( mask ) Asincronismo paziente ventilatore Perdite dal circuito Rinorrea Secchezza naso e fauci Blocco condotto nasale

MISURE PER IL CASCO CPAP Con valvola l antisoffocamento Con valvola antisoffocamento SMALL DA 27 A 33 CM MEDIUM DA 34 A 41 CM Con valvola antisoffocamento Con valvola antisoffocamento LARGE DA 40 A 47 CM EXTRA-LARGE OLTRE 45 CM

MISURE PER IL CASCO CPAP Indicata la taglia pediatrica i per i bambini bi i in età compresa tra i 3 e i 10 anni, In caso di bambini obesi sarà cura del personale medico e infermieristico scegliere la taglia idonea al prodotto valutando la possibilità di utilizzare misure da adulti. Generalmente oltre i 30 kg è consigliato l uso ci casco adulti

SCAFANDRO FILTRO TUBO CORRUGATO VALVOLA PEEP RACCORDO SNG CINGHIE ASCELLARI

EROGATORE ARIA E O2

SCAFANDRO MISURATORE PEEP OBLO

Valvola peep Filtro

Raccordo per SNG

Cinghie ascellari

ACCESSI A TENUTA PER SONDA O CATETERI

CASCO CPAP FISSAGGIO INGUINALE

PROTOCOLLO CPAP MSB/MSA

PROTOCOLLO CPAP MSB/MSA EPA raccolta dati paziente TIPO DI RESPIRO Normale: (si) (no) Superficiale: (si) (no) Difficoltoso: -Rientramento intercostale (no),(+) (+) (++) (+++) -Uso di Sternocleidomastoideo/Muscolatura o d o/ o a u a accessoria (no), (+) (++) (+++) -Respiro paradosso (asincronia toraco/addominale) (no), (+) (++) (+++)

ALGORITMO CPAP SCAFANDRO EPA Se saturazione < 90% Somministrare O2 10L/min (maschera con reservoire per 5 minuti Se saturazione O2<90% CASCO CPAP (autorizzazione CO)

PROTOCOLLO CPAP EXTRAOSPEDALIERA UTILIZZATA SU AUTO BLS/INFERMIERE (AUTOINFERMIERISTICA), che opera secondo protocolli stabiliti dalla CO AUTOMEDICA

APPLICAZIONE CASCO CPAP (MSB+INF)

TRASPORTO CASCO CPAP CON MSB+INF

CASCO NIV Pressure support ventilation DIMINUISCE LAVORO RESPIRATORIO - LA PSV SPINGE ARIA NEI POLMONI -LA PEEP APRE GLI ALVEOLI -SE AUTOPEEP: LA PEEP ESTERNA DIMINUISCE IL LAVORO IMPOSTO DALLA PEEPi RIPOSA I MUSCOLI RESPIRATORI DIMINUISCE LA PaCO2

CASCO NIV INDICAZIONI EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO (ALI; ARDS) TRAUMA TORACICO ATELECTASIA POLMONARE IPOSSIEMIA POST-OPERATORIA OPERATORIA ASMA BPCO RIACUTIZZATO

CASCO NIV VANTAGGI Consente assistenza ventilatoria non invasiva a supporto di pressione Elimina i i rischi di infezione i conseguenti all intubazione endotracheale Confortevole, pratico Evita decubiti da maschera facciale Utilizzabile sia in C.D. posizione 2007 eretta che NIV supina

CASCO NIV

CASCO NIV

CASCO NIV Indicazioni generali Controindicazioni Effetti collaterali UGUALI AL CASCO CPAP E necessaria la conoscenza di base del respiratore

5^FASE Rivalutazione Entro un ora dall inizio valutare Comparsa di agitazione, insofferenza Deterioramento della coscienza, riduzione della vigilanza Controllo emogasanalitico entro l ora dall inizio del trattamento per rilievo dei dati relativi alle variazioni di ph, PaCO2 e PaO2.

6^FASE RICOVERO Terapia Intensiva (ph<7.25 25) Pneumologia (ph>7.25 25) Medicina d Urgenza (ph>7.3) Unità Coronaria (EPA, S. Coronariche)