L ATTIVITA DEL SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE DELL ASL CN2

L ATTIVITA DEL SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE DELL ASL CN2 Dr. Enrico RAVERA Direttore SOC ANESTESIA-RIANIMAZIONE ASL CN2

I NOSTRI NUMERI Analgesia postoperatoria per tutti gli operati: 5339+2635=7974 (2013) attività di day hospital: : ALBA cicli: 218 giornate : 542 BRA cicli: i: 257 giornate : 767 attività ambulatoriale: : ALBA 1376 BRA 1422 TOTALE 475 1309 TOTALE 2798 attività in DEA/PS : 238 analgesia del parto???????????????????

attività scientifica ultimo triennio : 3 pubblicazioni su riviste internazionali 6 comunicazioni/poster a Congresso Nazionale SIAARTI 2011,2012,2013 1 poster a congressi internazionali Ideazione ed organizzazione di 5 convegni sul dolore Relatori/moderatori a 11 congressi 6 richieste come reviewer

Di Santo S., Ravera E. : Retrospective: analysis of adverse events SCS related in our Pain Center: comparison with data of literature, Atti World Medicine Park, Maiorca 2015 Marcellino B.,Ravera E : Trattamento di nevralgia occipitale mediante PRF Atti Congr.Nazionale FEDERDOLORE SICD, Roma,2013 Ponchione A.M.,Guetti C.,Pappa C. e Ravera E. : Trarramento della mono- radicolopatia da stenosi foraminale con radiofrequenza pulsata (PRF) [Cosman e-dose].atti Congr.Nazionale Federdolore SICD. Poster, Milano 2014 Di Santo S., Ravera E. : :Dolore pelviperineale:è possibile ritornare dal 4 4 al 3 3 gradino WHO?. Minerva Anestesiol 2012;78,S1:905 Ravera E.,Di Santo S.: Un importante ostacolo all'applicazione della legge 38/2010: il rifiuto degli oppiacei da parte dei guidatori di autoveicoli. Minerva Anestesiol 2012;78,S1: 909 Bosco R., Ravera E., Di Santo S.:Resolution by acupunture for nausea and vomiting uncontrollable in terminal cancer patient: a case report. Minerva Anestesiol 2012;78,S1:907 Di Santo S.,Ravera E., Bosco R. : :Sindrome del tunnel tarsale sx trattata con SCS sacrale con tecnica up-down down.. Minerva Anestesiol 2011;77,S2:135

ANALGESIA POSTOPERATORIA RACCOMANDAZIONI SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimaione e Terapia Intensiva) Il controllo del dolore postoperatorio dovrebbero essere inserito in un piano di trattamento della Malattia postoperatoria che consideri il dolore come il Quinto parametro vitale da monitorare al pari di frequenza cardiaca, pressione arteriosa, diuresi e temperatura corporea.

ANALGESIA POSTOPERATORIA Perchè? - ASPETTI ETICI; - EFFETTI CLINICI: il dolore esercita su organi e apparati alterazioni fisiopatologiche tipiche della Reazione da stress, ascrivibili a risposte riflesse che lo stimolo doloroso scatena lungo la via sensitiva afferente. Ruolo chiave nel miglioramento del risultato funzionale della chirurgia e nella riduzione della morbilità e mortalità postoperatoria.

ANALGESIA POSTOPERATORIA ANALGESIA MULTIMODALE Il dolore è fisiologicamente un processo dinamico e multidimensionale, non una semplice trasmissione sensoriale di un impulso.

ANALGESIA POSTOPERATORIA ANALGESIA MULTIMODALE -Effetto sinergico di più farmaci con meccanismo d'azione diverso. -Minimizza gli effetti collaterali; -Permette di intervenire a livelli diversi della via del dolore. -Migliore qualità dell'analgesia.

CERTEZZE!! È riconosciuto che un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuisce significativamente alla riduzione della morbilità perioperatoria,, valutata come incidenza di complicanze postoperatorie, di giornate di degenza e di costi, specialmente nei pazienti ad alto rischio (ASA III-V), sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore e seguiti in area critica (Livello A).

L analgesia epidurale nel dolore post-operatorio operatorio ha una efficacia analgesica superiore rispetto all analgesia analgesia sistemica con oppioidi (Livello A) L analgesia peridurale con anestetici locali, associati o meno ad oppioidi, è in grado di ridurre le complicanze respiratorie, le infezioni polmonari l ileo paralitico (Livello A), l associazione l di analgesia peridurale toracica e nutrizione enterale precoce è in grado di ridurre il catabolismo proteico postoperatorio (Livello C) e l incidenza di trombosi dei bypass periferici (Livello C). L associazione tra basse dosi di anestetico locale ed oppioidi lipofili rappresenta il migliore compromesso in termini di controllo del dolore postoperatorio e ridotta incidenza di effetti collaterali (Livello A).

CATETERE PERIDURALE: NON SEMPRE POSSIBILE.. Nonostante i noti vantaggi è sempre importante, prima di decidere di posizionare un catetere peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente in quanto l analgesia l epidurale non è scevra di rischi. Tra le complicanze più importanti si ha: ematoma epidurale (1:10.300), sindrome della cauda equina, paralisi, lesioni midollari, per una incidenza complessiva di tutte le complicanze di 1:3600 (1:1800-1:25000) 1:25000) (Livello A).

Altri fattori limitanti l utilizzo l dell analgesia epidurale sono il maggior rischio di complicanze come ipotensione, depressione respiratoria e blocco motorio. La modalità PCEA riducendo la quantità totale nel consumo di analgesici riduce l incidenza l di effetti collaterali. Le concentrazioni di anestetico locale più utilizzate per ottenere una buona analgesia con ridotto blocco motorio sono bupivacaina o levobupivacaina da 0.0625% a 0.125% e ropivacaina da 0.15% a 0.20%.

Una valida alternativa: la PCA La PCA endovenosa con oppioidi garantisce una migliore analgesia e una maggiore soddisfazione del paziente rispetto ai trattamenti convenzionali con oppioidi per via parenterale (Livello A). La PCA endovenosa con oppioidi, tuttavia, non determina una riduzione nel consumo di oppioidi o una ridotta incidenza di effetti collaterali correlati agli oppioidi, rispetto ai trattamenti convenzionali con oppioidi per via parenterale (Livello A).

MORFINA: farmaco terrorizzante o vittima di terrorismo? Blocca l l attività intestinale Fa andare fuori di testa Rende dipendenti Favorisce lo sviluppo delle metastasi..e chi più ne ha più ne metta..

Di certo si sa che: depressione respiratoria: evitabile con titolazione della dose e con l eventuale l somministrazione di ossigeno supplementare nelle prime 48 ore (Livello C) nausea vomito: rischio ridotto dalla somministrazione di droperidolo, desametasone e ondansetron (Livello C) ed efficacemente da propofol ed evitando l uso l del protossido (Li vello C) prurito rallentamento della propulsione intestinale ritenzione urinaria iperalgesia

Cose un po meno certe: I principali effetti avversi sono dose-dipendenti dipendenti (Livello C). Nei pazienti chirurgici gli effetti avversi degli oppioidi prolungano la degenza ospedaliera (Livello E).

L analgesia multimodale con somministrazione di NSAIDs,, COX2 inibitori o Paracetamolo in associazione a Morfina IV PCA determina opioid sparing effect con con riduzione, nelle prime 24 h postoperatorie, del 40% del consumo di morfina se associati NSAIDs,, del 25% se associati COX2 inibitori, inferiore al 20% se associato Paracetamolo (Livello A).

L utilizzo contemporaneo di paracetamolo e morfina PCA non riduce il rischio di effetti collaterali o eventi avversi correlati agli oppioidi. L associazione multimodale di Ketamina in dosi subanestetiche e morfina dimostra opioid sparing effect e riduzione PONV con minimo o nessun effetto avverso

ANALGESIA POSTOPERATORIA CONSEGUENZE DEL CATTIVO CONTROLLO DEL DOLORE Una percentuale compresa tra il 40% e il 70%dei pazienti sottoposti a day surgery, riferisce dolore severo dopo la dimissione. (Chung Fet all. Anesth Analg. 1997; 85: 808-816) Recente revisione della letteratura: - Incidenza di dolore da moderato a severo nel 25%-50% dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore; - Incidenza di dolore moderato in più del 25% dei pazienti chirurgici ambulatoriali.

ANALGESIA POSTOPERATORIA CAUSE DI CATTIVO CONTROLLO DEL DOLORE -Inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio; -Errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile; -Scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione degli analgesici; -Riluttanza ad usare analgesici per il timore di effetti collaterali; - Scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore

Nausea e vomito: SEMPRE COLPA DELL ANESTESISTA? E stato ampiamente dimostrato che l incidenza l di PONV è normalmente del 20-30% ma può salire a 80% nei soggetti ad alto rischio (Livello A). Fattori predisponenti sono: 1. sesso femminile 2. non fumatori 3. anamnesi positiva per cinetosi o precedenti episodi di PONV 4. uso di oppioidi nel perioperatorio 5. pazienti giovani ( età tra 15-25 anni) 6. utilizzo di agenti anestetici inalatori 7. lunghezza dell intervento chirurgico 8. particolari tipi di chirurgie: isterectomia e colecistectomia (160) (Livello B) B Tra i fattori su esposti i primi 4 sono maggiormente ritenuti predittivi della comparsa del PONV (Livello C), più fattori di rischio coesistono maggiore è il rischio di PONV(Livello C)

TANTI ANZIANI, TANTI PROBLEMI tener conto delle alterazioni della farmacocinetica e farmacodinamica già fisiologicamente compromesse e dei rischi legati all assunzione assunzione dei FANS/coxibs la dose minima efficace di oppioidi è ridotta da 1/3 a 2/3 ; in tale rispetto anche le metodiche di PCA nei pz.. anziani senza deficit cognitivi sono sicure parimenti le metodiche di analgesia peridurale richiedono una riduzione delle dosi di anestetico locale e di oppioidi è mandatario assicurare un piano di analgesia finalizzato ad una riabilitazione precoce ed a un recupero funzionale completo.

altri problemi irrisolti: Problema trascrizione terapia Comportamento in reparto: perché qualcuno la sospende già in prima giornata? Quando va terminata la terapia antalgica?chi decide la sospensione? Perché lo si tratta bene per 24-48 48 ore e poi questo settore diventa terra di nessuno?

LA CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO OPERATORIO Il dolore cronico post operatorio è definito come un dolore che persiste per oltre tre mesi dopo l intervento chirurgico. Più nel dettaglio, è l evenienza di un dolore che si sviluppa dopo un intervento chirurgico in un paziente in cui siano state escluse tutte le possibili cause di dolore preoperatorio (radioterapia, infezioni croniche etc). Si ritiene che nella maggior parte dei casi sia una lesione di un nervo periferico a determinare alterazioni persistenti del sistema nervoso centrale con conseguente sensibilizzazione centrale,che a sua volta può portare all insorgenza di sindromi caratterizzate da dolore cronico. Probabilmente sono coinvolti fattori genetici. La qualità del dolore ha caratteristiche molto simili a quelle di un dolore neuropatico.

incidenza L entità del problema è sintetizzata dall incidenza del dolore cronico post-operatorio operatorio in alcuni specifici interventi chirurgici: Intervento Incidenza dolore cronico post- op(%) Amputazione 30-50% Mastectomia 20-30% Toracotomia 30-40% Ernioplastica inguinale 10-15% 15% Taglio Cesareo 10% Nel 2-10% 2 dei casi il dolore residuo dall intervento chirurgico è classificabile come severo

I fattori di rischio per lo sviluppo del dolore cronico postoperatorio sono: Fattori PERIOPERATORI: -Giovani, donne, dolore cronico preesistente, sito ed estensione dell intervento chirurgico,reintervento reintervento,, predisposizione genetica. -Dolore non controllato, dolore severo,>> consumo analgesici nei primi 7 gg. Fattori PSICOLOGICI E AMBIENTALI: -Attitudini del paziente, stress preoperatorio, aspettativa di cronicizzazione della malattia, benefici legati al dolore -Povertà,, basso livello educazionale Fattori -Infezione -Sanguinamento -Sindrome compartimentale -Rottura organi interni

Che fare? il migliore strumento per controllare l insorgenza l della cronicizzazione del dolore post-operatorio operatorio è rappresentato dalla prevenzione: PRECOCE DIAGNOSI PRECOCE INVIO AL CENTRO DI TERAPIA DEL DOLORE. Una volta sviluppatosi, il TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DA POCHI RIULTATI. In definitiva il DOP cronico rappresenta un problema sanitario da non sottovalutare,essendone stato rilevato un progressivo aumento,, nonostante il miglioramento del trattamento del DOP acuto; inoltre, da un punto di vista dei costi sanitari, è un elemento di enorme risparmio potenziale,, trattandosi di una condizione clinica cronica.