DIAGNOSI DI IPERTIROIDISMO NEL GATTO L'ipertiroidismo è una patologia dovuta all'eccessiva presenza di ormoni tiroidei ( T3 e T4 ) nel circolo ematico. Nel 98% dei casi è correlata alla presenza di iperplasia adenomatosa benigna in uno (30%) o entrambi (70%) i lobi tiroidei. Le cause dell'ipertiroidismo non sono ancora del tutto note, viene definita una patologia multifattoriale in cui oltre ad essere coinvolti fattori genetici ed ambientali, sembrano essere importanti fattori di rischio quali l'uso della lettiera e l'alimentazione esclusiva con cibo umido commerciale. Recenti studi hanno dimostrato, infatti, una correlazione tra la malattia e l'assunzione di iodio in concentrazioni estremamente variabili (come sono quelle degli alimenti commerciali). Segnalamento: La patologia colpisce gatti con età intorno ai 12-13 anni, solo il 5% diagnosticati prima dei 10 anni di vita. Non sono riportati predisposizione di razza o sesso. Segni clinici: Gli ormoni tiroidei hanno numerosissimi organi target e sono responsabili della regolazione del metabolismo, della produzione di calore, del sistema nervoso centrale. Si intuisce quindi che con l'aumento della loro concentrazione in circolo i segni clinici saranno molteplici. La maggior parte dei gatti manifesta una serie di segni riferibili a più organi, anche se a volte un segno può essere dominante, la cui gravità può dipendere dal tempo in cui persiste la condizione alla capacità del gatto di adattarsi agli ormoni tiroidei in eccesso. Segni clinici molto comuni Perdita di peso Polifagia Tachicardia Poliuria/Polidipsia Soffi cardiaci Iperattività/irritabilità Vomito/diarrea intermittenti Nodulo tiroideo palpabile o gozzo Segni clinici frequenti Anomalie respiratorie, tachipnea, affanno Ritmo di galoppo, aritmie Alterazioni del pelo, in condizioni scadenti, alopecie Aumento moderato della temperatura basale Segni clinici meno frequenti Letargia Anoressia Insufficienza cardiaca congestizia Ipertensione Ventroflessione del collo Nei gatti sani la tiroide è divisa in due lobi distinti posizionati su entrambe i lati al di sotto della cartilagine cricoide che si estendono ventralmente fino ai primi 5 o 6 anelli tracheali. Normalmente tali lobi non sono palpabili. Nei pazienti ipertiroidei invece uno o entrambe i lobi sono aumentati di volume e si rendono palpabili, essendo poi lassamente adesi al tessuto circostante è possibile che i/il lobi/lobo interessato aumentando di peso possa migrare ventralmente fino ad arrivare al mediastino craniale. In rari casi del tessuto ectopico tiroideo localizzato in vari organi dalla base della lingua alla base del cuore può essere responsabile della patologia.
Spesso il gozzo è visibile, ma a volte è necessaria la palpazione che si attua con il gatto seduto sugli arti posteriori e con il collo leggermente esteso. Con l'indice e il pollice posti ai lati della trachea si scorre verso il basso partendo dalla laringe. Il gozzo è percepito come un nodulo che sguscia sotto le dita. E' consigliabile non estendere eccessivamente il collo per evitare che i lobi tiroidei vengano inglobati dalla muscolatura o spinti in posizione retrotracheale e quindi divengano difficilmente palpabili. Esami di laboratorio: Esistono una serie di alterazioni degli esami di routine che possono indirizzarci, congiuntamente ai segni clinici, verso la diagnosi di ipertiroidismo, ma che comunque necessitano della conferma da parte di test specifici della funzione tiroidea. Ematologia Chimica clinica Esame delle urine Da lieve a moderata eritrocitosi Macrocitosi Macropiastrinosi Leucogramma da stress Raramente linfocitosi ed eosinofilia Le alterazioni del sono spesso lievi e mai sintomatiche Da lieve a marcato Utile per d/d con irc e aumento dell'alt AST diabete mellito ALP * Proteinuria moderata Iperazotemia Infezioni del tratto Iperfosfatemia non urinario ( consigliata associata a iperazotemia l'urinocoltura) (35-45% dei gatti) Riduzione del calcio ionico Moderata iperglicemia (con possibile Diabete mellito conseguente alla insulino-resistenza determinata dagli ormoni tiroidei circolanti). Riduzione della concentrazione delle fruttosamine per aumento del catabolismo proteico *L'aumento di almeno uno degli enzimi epatici si riscontra nel 90% dei gatti ipertiroidei, con valori direttamente proporzionali alle concentrazioni di T4 e T3. In tutti i casi in cui si registra un aumento marcato di tali valori a fronte di ormoni tiroidei non molto elevati si deve sospettare una patologia epatica distinta. Test della funzionalità tiroidea: Una volta che i segni clinici e gli esami di routine ci rimandano al sospetto di ipertiroidismo è necessario confermare la diagnosi con i test di funzionalità tiroidea. Questi comprendono test da eseguire in laboratorio, quali la misurazione del T4 e ft4 e la scintigrafia tiroidea.
Misurazione del TT4 e FT4 L'aumento della concentrazione basale dagli ormoni tiroidei è da considerarsi indicativo di uno stato di ipertiroidismo. Per confermare la diagnosi si può misurare sia il T4 totale (TT4), considerato il parametro più specifico (specificità vicina al 100%) che l'ft4,il T4 non legato alle proteine, che invece è meno specifico ma più sensibile. La maggior parte del T3, invece, viene prodotto a partire dal T4 a livello periferico, pertanto spesso la sua concentrazione può essere normale in soggetti ipertiroidei e quindi la sua misurazione non è consigliabile ai fini diagnostici. Normalmente la maggior parte dei gatti ipertiroidei ha valori di TT4 considerevolmente superiori al limite di riferimento, ma nel 5-10% dei soggetti questo valore può rientrare nel range. Ciò può accadere sia negli stadi iniziali della malattia, sia a causa delle fluttuazioni giornaliere della produzione ormonale, sia a causa di patologie concomitanti che possono diminuirne la concentrazione. Per aumentare la sensibilità di questo test molti laboratori hanno abbassato i limiti di riferimento creando così una zona grigia in cui il sospetto di ipertiroidismo dev'essere riconfermato a distanza di 2-6 settimane. Si intuisce quindi perché sia consigliabile eseguire la misurazione anche del ft4, tenendo conto che se da una parte è altamente improbabile che un gatto ipertiroideo abbia valori nel range di ft4, in molti pazienti con altre patologie si assiste ad un suo aumento; a volte infatti, si assiste ad una diminuzione del T4 ed un aumento del ft4 in soggetti affetti da patologie varie, con risultati che sembrano discordanti e che in realtà sono tipici di una euthyroid sick sindrome. Misurazione del TT4 Concentrazione sierica del TT4 (mcg/dl) Probabilità di ipertiroidismo >4 Molto probabile 3.0 4.0 Possibile 2.5 3.0 Sconosciuta <2.0 Molto improbabile* Se non è presente una contemporanea grave patologia sistemica non tiroidea
Figura tratta da :R.W. Nelson, C.G. Couto, Medicina interna del Cane e del Gatto, ELSEVIER, 2006 In recenti studi si è misurato il TSH canino per valutare l'attività di soppressione esercitata a livello di ipofisi ed ipotalamo da parte degli ormoni tiroidei. Nonostante la metodica non sia specifica per il gatto, se nei soggetti dubbi il TSH risulta comunque misurabile è improbabile che il soggetto sia ipetiroideo. E' emerso inoltre che i gatti con valori di TSH non misurabili avevano maggiori probabilità di sviluppare ipertiroidismo nell'anno successivo,suggerendo la possibilità che questo test potesse evidenziare i gatti con ipertiroidismo subclinico, o che comunque potesse essere utile nella diagnosi precoce. Purtroppo la fluttuazione giornaliera nella produzione di TSH, unita al fatto che la metodica messa a punto per il cane riesce a misurare solo il 35% di TSH felino, non consente di emettere diagnosi nei soggetti in cui questo risulta non determinabile e quindi comunque è necessario ripetere la misurazione degli ormoni tiroidei dopo 2-6 settimane. Test di soppressione con T3 (liotiroxina) Nel caso non si voglia aspettare per escludere la diagnosi è possibile eseguire il test di soppressione con T3, il test dinamico della funzionalità tiroidea più sicuro ed affidabile a disposizione per la specie felina. Si eseguono le misurazioni di T4 e T3 prima e dopo la somministrazione per via orale
di liotiroxina (T3) valutandone la capacità di sopprimere la produzione di TSH e quindi degli ormoni tiroidei. Esecuzione del test: Giorno 1: Prelievo di un campione di siero per la misurazione di T3 e T4 basali Giorno 2 e 3: Somministrazione ogni 8 ore di 25 mcg di liotiroxina (T3) Giorno 4: Prelievo per la misurazione di T3 e T4 dopo 2-4 ore dall'ultima dose di liotiroxina Interpretazione del test di soppressione con T3: La [T4] è diminuita del 50% - EUTIROIDEO La [T4] è> 1,6 mcg/dl IPERTIROIDISMO La [T4] è < 1,6 mcg/dl EUTIROIDEO La [T3] post somministrazione è inferiore a RIESEGUIRE IL TEST, è possibile che il quella basale farmaco non sia stato somministrato correttamente. Scintigrafia tiroidea La scintigrafia consente di visualizzare la captazione di isotopi radioattivi da parte di tessuto tiroideo iperfunzionante. Consente di evidenziare tessuto ectopico tiroideo, confermare la diagnosi di ipertiroidismo nei soggetti dubbi ed è sicuramente un test specifico ed altamente sensibile ma trova i suoi limiti nei costi elevati e nella sofisticatezza dell'equipaggiamento necessario all'esame stesso. L'ipertiroidismo è la disendocrinopatia più frequente del gatto e una delle malattie più comunemente diagnosticate nella pratica clinica. I soggetti colpiti generalmente sono anziani e la sintomatologia spesso è complicata dalla contemporanea presenza di altre patologie che non solo confondono il quadro clinico, ma che spesso interferiscono con i più utilizzati test di funzionalità tiroidea. Appare quindi evidente come la diagnosi di questa disendocrinopatia non possa prescindere da un'accurata interpretazione crociata dei segni clinici, degli esami di routine ed di quelli ormonali. Bibliografia: R.W. Nelson, C.G. Couto, Medicina interna del Cane e del Gatto, ELSEVIER, 2006 C.T. Mooney, M.E. Peterson, Manual of Canine and Feline Endocrinology, BSAVA, 2012 S.J. Ettinger, E.C. Feldman, Textbook of Veterinary Internal Medicine, Saunders 2010 S. Paltrinieri, W. Bertazzolo, A. Giordano, Patologia Clinica del Cane e del Gatto, approccio pratico alla diagnostica di laboratorio, ELSEVIER, 2010