Università degli studi di Cassino Facoltà di Scienze Motorie Corso di laurea specialistica in Scienze e Tecniche delle attività motorie preventive ed adattative Tesi di laurea in Neurologia Riabilitazione neuromotoria nello stroke Relatore: Candidato: Chiar.mo Prof. Nassiacos Andrea P. W. Gabriele matr. 8798 Anno Accademico 2004-2005
Ictus Evento cerebrovascolare acuto che determina la comparsa di deficit neurologici d intensità variabile (fino alla perdita di coscienza) in relazione alla sede e alla dimensione dell area di lesione. Può essere di tipo: Emorragico ischemico (interruzione prolungata di flusso di sangue in un determinato distretto del cervello)
Incidenza e prevalenza Si intende per ictus un deficit neurologico focale o generalizzato, i cui sintomi e segni persistono per almeno 24 ore Incidenza/anno/per la popolazione italiana Ictus ischemico Ictus emorragico 136/100.000/anno 24/100.000/anno Esiti: 10% pazienti con ictus muore entro 30 giorni Le complicanze nella fase acuta possono colpire il 60% dei pazienti ospedalizzati Il 55% dei pazienti perde lo stile di vita precedente
Valutazione Lo stato di salute è una condizione relativa, dipendente anche dalle condizioni soggettive e socioculturali della persona stessa (ICF, International Classification of Functioning, Activities and Participation) E caratterizzata da 3 dimensioni: Dimensione del corpo (funzioni del corpo) fisiologiche e psicologiche parti anatomiche Dimensione delle attività (capacità di svolgere un compito) Dimensione della partecipazione (coinvolgimento nella vita quotidiana)
Condizione di salute (Malattia) Funzione del corpo Attività Partecipazione (Menomazione del corpo) (Limitazione Attività) (Restrizione partecipazione) Fattori Personali Fattori Ambientali
Obiettivi della valutazione Costituiscono obiettivi generali della valutazione: - documentare la diagnosi di ictus, l eziologia, l area cerebrale coinvolta, le manifestazioni cliniche, le comorbilità, lo stato clinico e funzionale prima dell evento; - stabilire i trattamenti necessari durante le fasi della malattia acuta; - stabilire quanto il paziente possa beneficiare della riabilitazione; - definire il progetto riabilitativo più appropriato; - monitorare i progressi durante la riabilitazione e facilitare la dimissione; - monitorare i progressi dopo il ritorno alla vita sociale.
Valutazione della menomazione I principali punti da valutare sono: 1. Stato di coscienza 2. Deficit motori (forza muscolare, anormalità del tono muscolare e sinergie patologiche) 3. Deficit somatosensoriali 4. Deficit delle funzioni cognitive (Attenzione, Memoria, Aprassia) 5. I fattori personali che intervengono ( Afasia, Agnosia, Neglect, Funzioni esecutive) 6. Deficit della coordinazione e dell equilibrio (compreso il cammino) 7. Disartria 8. Deficit della visione (acuità visiva, campo visivo e visione binoculare) 9. Disturbi comportamentali e dell umore 10. Aspetti funzionali (Nutrizione, Idratazione, Deglutizione, Continenza degli sfinteri, Ritmo sonno veglia)
La spasticità In seguito ad un episodio ishemico può presentarsi spasticità legata all aumento del riflesso da stiramento e ad alterati schemi motori con conseguente diminuzione della escursione articolare e contrattura muscolare che può produrre rilevante disabilità poiché, oltre che ipertono, possono esserci concomitanti movimenti patologici che interferiscono negativamente sull autonomia, impedendo i movimenti segmentari fisiologici. Obiettivo delle tecniche riabilitative è migliorare la funzionalità motoria intervenendo sul tono muscolare e sugli schemi motori (Bobath), velocizzare il recupero della simmetrizzazione (biofeedback) e migliorare la forza (elettrostimolazione).
I disturbi dell umore I disturbi dell umore sono una comune sequela dell ictus da non sottovalutare in quanto la sintomatologia ansioso-depressiva può interferire con il programma riabilitativo nel caso in cui si sovrappone al deficit cognitivo, rendendo difficile la diagnosi.
Valutazione della disabilità L EuroQol (mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore, aspetti psicologici, autoquantificazione della qualità della vita correlata alla salute) L SF-36 (la funzione fisica in assoluto e legata al ruolo, la funzione sociale, il dolore, la salute mentale, la funzione psicologica relativa al ruolo, la vitalità e la salute generale) La valutazione della disabilità consiste nella quantificazione della capacità di svolgere le attività quotidiane nell ambiente di vita della persona disabile.
Fattori predittivi del recupero Età Sesso Sede e tipo di lesione Gravità del danno sensitivo-motorio Deficit cognitivi e del livello di coscienza Incontinenza sfinterica Depressione e motivazione
L intervento riabilitativo Si sviluppa attraverso 5 linee di intervento (Sacco, Benjamin et al. 1997): 1. prevenzione, individuazione e trattamento delle malattie associate e delle complicazioni legate alla fase acuta; 2. sostegno al paziente ed a quanti si occupano di lui, finalizzato a sopportare il peso psicologico della malattia e a facilitare l adattamento; 3. prevenzione della disabilità secondaria, promuovendo la reintegrazione nella famiglia, come nucleo essenziale della comunità in cui il soggetto viveva, ma anche se possibile, nelle attività lavorative e ricreative; 4. miglioramento della qualità della vita ottimizzando la gestione della disabilità residua; 5. prevenzione delle recidive e delle altre patologie vascolari associate (eventuale terapia farmacologica associata).
Il lavoro del gruppo multidisciplinare Per lavoro di gruppo si intende il modo di lavorare integrato un insieme di figure professionali che operano all interno di un unità funzionale, ottenendo risultati superiori a quelli riconducibili alla semplice somma dei singoli interventi. Compiti del gruppo multidisciplinare: Valutazione Progetto riabilitativo Definizione degli obiettivi Attuazione del programma riabilitativo
La gestione del paziente con ictus Gli obiettivi prioritari del gruppo multidisciplinare nella gestione del paziente in fase acuta sono: porre una accurata diagnosi eziopatogenetica; gestire il paziente in maniera globale; individuare la terapia acuta più adeguata e prevenire recidive; gestire in modo adeguato le comorbidità; prevenire e gestire le complicanze; definire prima possibile il progetto riabilitativo. (RCPE 2000)
Il programma di gestione clinica in fase acuta La gestione in fase acuta si articola in 4 fasi: 1) Il monitoraggio delle funzioni vitali; 2) La presa in carico dei bisogni essenziali del paziente: Nutrizione e idratazione Disfagia (nutrizione parenterale ed enterale) Funzionalità vescicale ed intestinale Posizionamento Mobilizzazione 3) La prevenzione e gestione delle complicanze (infezioni polmonari, conservazione dell integrità cutanea, trombosi ed embolia polmonare,spalla dolorosa) 4) L informazione e l educazione del paziente e della famiglia: Prevenzione delle cadute Attivazione delle risorse del paziente Ottimizzazione della rete di supporto (famiglia, servizi) Stroke unit
Le stroke unit Stroke unit La stroke unit è le prima unità specializzata che accoglie il paziente in seguito all episodio ischemico acuto. Le caratteristiche di questi servizi dedicati, rispetto ai centri di cura convenzionali sono: il lavoro in gruppo multidisciplinare ad elevata specializzazione; il continuo aggiornamento del personale coinvolto che presenta esperienza nella gestione dell ictus; l attività di ricerca associata alla attività clinica; il coinvolgimento, l informazione e l educazione del paziente e dei suoi familiari; l organizzazione in uno spazio dedicato.
I pazienti acuti ricoverati in una stroke unit svolgono attività riabilitativa: Intensiva, diretta al recupero delle disabilità importanti con attività del gruppo multidisciplinare per 3 ore/die; Estensiva, caratterizzata principalmente da un supporto assistenziale (secondo le linee guida nazionali, SSN 1998). In seguito alla stabilizzazione del quadro clinico, il paziente viene valutato per improntare un nuovo piano terapeutico individualizzato.
Percorsi di riabilitazione territoriale Paziente con menomazioni minime. Paziente con menomazioni medie o gravi che necessitano di almeno 3h di riabilitazione al giorno Paziente cognitivamente incapace di partecipare ad un programma riabilitativo Riabilitazione territoriale Riabilitazione intensiva ospedaliera Riabilitazione estensiva ospedaliera Centro ambulatoriale di riabilitazione Domicilio Struttura protetta