CAPITOLO 12 12 AVVELENAMENTI Thomas P. Graham e Jacob Cobi Assaf Nel 2002, negli Stati Uniti, sono stati riportati all Associazione Americana dei Centri di Controllo sui Veleni (AAPCC) 98.585 morsi e avvelenamenti da scorpioni, serpenti e ragni. Fortunatamente, la maggior parte di questi richiede solo un trattamento conservativo. Ciononostante, di solito i pazienti non sono capaci di identificare con una certa affidabilità l animale che li ha feriti, e sono, quindi, sempre necessari un anamnesi e un esame obiettivo attenti al fine di identificare il tipo di avvelenamento, prevedere le sue eventuali sequele cliniche e poter quindi trattare adeguatamente il paziente. BIBLIOGRAFIA Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al: 2002 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System, Am J Emerg Med 21:353, 2003. AVVELENAMENTI DA ARTROPODI MORSI DI RAGNO Il morso di un ragno è una causa comune di accesso in DEA. Infatti, varie lesioni dermatologiche sono confuse con morsi di ragni sia dalla gente comune che dagli stessi medici. I medici dovrebbero essere a conoscenza degli avvelenamenti clinicamente rilevanti causati da ragni presenti nella loro area di lavoro. In Nord America questi ragni sono la vedova nera (Latrodectuss spp.), il solitario bruno ( Loxosceless spp.) e il ragno vagabondo ( Tegenaria agrestis). Altri ragni, invece, come la tanto temuta tarantola, causano dolore o solo minori reazioni locali. La gran parte dei ragni del Nord America non causano lesioni locali o sistemiche significative. Morso di vedova nera (latrodectismo) I ragni Latrodectus (Fig. 12.1) sono largamente diffusi in tutto il Nord America e nel mondo. Essi producono un potente veleno neurotossico, che causa prevalentemente sintomi sistemici. Nella sede del morso i sintomi e i segni sono minimi o assenti. A causa dell assenza di una reazione locale, i morsi possono passare inosservati, rendendo la diagnosi molto difficile. La mortalità è bassa ma si può 110
1AVVELENAMENTI Fig. 12.1 Vedova nera, Lactrodectus mactans (per gentile concessione di Richard Seaman, Palm Springs.) verificare in pazienti con una malattia coronarica severa o altre serie comorbilità. Il morso della vedova nera può indurre un parto prematuro. SINTOMI La comparsa dei sintomi avviene di solito entro 1 o 2 ore dal morso, potendo variare da pochi minuti fino a 12 ore. L acme dei sintomi avviene entro le 12 ore ma può persistere per giorni. Dolore generalizzato a livello addominale e lombare +++ con o senza un dolore toracico generalizzato. Non è tipico un dolore isolato addominale, lombare o toracico Spasmi muscolari e rigidità +++ Fascicolazioni +++ Dolore locale o all arto +++ Nausea/vomito ++ Cefalea + Iperestesie o parestesie (non comuni) Dolore locale o prurito (non comune e, se presente, di moderata intensità) SEGNI Indolenzimento e rigidità addominale (che può simulare una peritonite) +++ Indolenzimento e rigidità dei muscoli lombari +++ Ipertensione ++, può essere grave specialmente in pazienti già ipertesi Diaforesi ++ Reazione locale al morso lieve o assente. Possono essere presenti papule, indurimento, orticaria o sudorazione localizzata nel sito del morso. I segni dei denti sono sottili, ciascuno da 1 a 2 mm, e sono difficili da vedere senza ingrandimento. Convulsioni (rare) 111
CAPITOLO 12 Tab. 12.1 Linee guida per la classificazione dell avvelenamento da Latrodectus in base alla sua gravità Livello Descrizione 1 Asintomatico o dolore localizzato alla sede del morso Segni vitali nella norma 2 Dolore muscolare a livello dell arto morsicato o estensione dei dolori ai muscoli addominali o toracici Diaforesi localizzata al sito del morso o all arto coinvolto Segni vitali nella norma 3 Dolore muscolare generalizzato a livello lombare, addominale o toracico, cefalea Diaforesi distante dal sito del morso Segni vitali alterati: ipertensione, tachicardia ITER DIAGNOSTICO Talvolta il paziente riferisce la storia di un morso da parte di un ragno nero di grandi dimensioni e lucido o semplicemente la sensazione di una piccola puntura mentre si recava in una zona tranquilla (come una catasta di legna). Gli esami di laboratorio non sono generalmente utili tranne che per escludere altre malattie quando la diagnosi è incerta. Una leucocitosi è frequente ma non è specifica. L avvelenamento da Latrodectus può essere classificato in base alla gravità dei sintomi (Tab. 12.1). COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Nella maggior parte dei pazienti è necessario esclusivamente un trattamento sintomatico. Gli oppioidi (per esempio la morfina solfato) sono indicati per l analgesia. Le benzodiazepine (per esempio diazepam) sono efficaci per trattare gli spasmi muscolari. Oppioidi e benzodiazepine, se forniti contemporaneamente, possono indurre depressione respiratoria, pertanto i pazienti dovrebbero essere strettamente monitorati. Il calcio gluconato (10% EV) può essere inoltre utile per alleviare i sintomi, ma i suoi effetti benefici durano poco. Per pazienti con quadri clinici gravi o con gravi complicazioni (per esempio ischemia cardiaca acuta, convulsioni, parto pretermine), dovrebbe essere considerato l utilizzo di antidoti (una o due fiale EV). La maggior parte dei pazienti può essere dimessa dopo poche ore di osservazione, se i sintomi sono sotto controllo. Morso di Malmignatta (N.d.C.) La Malmignatta è l unica specie velenosa presente in Italia, soprattutto in alcune regioni quali Sardegna, Toscana e Alto-Lazio. È di piccole dimensioni (7-15 mm) di colore nero, con addome punteggiato da 13 puntini rossi. La gravità del quadro clinico derivante dal morso di tale ragno dipende da numerosi fattori, quali il numero dei morsi, la zona interessata, le condizioni di base del paziente o l età (aumentato rischio per anziani e bambini). Solo la femmina è velenosa. 112
1AVVELENAMENTI SINTOMI In oltre il 50% dei casi non viene avvertito alcun dolore al momento del morso. Possono comparire localmente: artralgie, tremori diffusi, crampi muscolari, opistotono, trisma, senso di costrizione toracica, iperriflessia ipertermia, iperemia congiuntivale, fotofobia, lacrimazione, iperemia della papilla del nervo ottico, miosi iniziale, midriasi successiva tachipnea iniziale seguita da bradipnea nausea, vomito, epatomegalia con subittero oligo-anuria possibile evoluzione verso shock, aritmie, crisi ipertensive SEGNI Piccola lesione cutanea eritematosa Dolore e tumefazione dei linfonodi regionali Zona pallida con un anello rosso-bluastro con dolore e anestesia locale dopo qualche ora Rash o eritema scarlattiniforme o morbilliforme con prurito in 4 a giornata ITER DIAGNOSTICO Non esistono test diagnostici specifici. La diagnosi viene posta in base alla sintomatologia e all anamnesi. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Non esistono antidoti e/o terapie specifiche. La terapia è, infatti, solo di supporto in relazione ai sintomi e alla gravità del quadro. Occorre effettuare una disinfezione locale seguita dall applicazione di creme cortisoniche. Non è opportuno incidere l area del morso a causa del possibile aumento del pericolo di estensione della necrosi locale. BIBLIOGRAFIA Boye, LV, McNally JT, Binford GJ: Spider bites. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 807-838. Clark RF, Wethern-Kestner S, Vance MV, et al: Clinical presentation and treatment of black widow spider envenomations: a review of 163 cases, Ann Emerg Med 21:782, 1992. Isbister GK, Graudins A, White J, et al: Antivenom treatment in arachnidism, J Toxicol Clin Toxicol 41:291, 2003. Saucier JR: Arachnid envenomations, Emerg Med Clin North Am 22:405, 2004. Ushkaryov YA, Volynski KE, Ashton AC: The multiple actions of black widow spider toxins and their selective use in neurosecretion studies, Toxicon 43:527, 2004. Aracnidismo necrotico (morsi da ragno bruno solitario e ragno vagabondo) L avvelenamento da ragno bruno solitario o simili può indurre, nella sede del morso, un ulcera necrotica con scarsa tendenza alla guarigione (aracnidismo necrotico o loxoscelismo) e raramente una malattia sistemica grave. Le vittime raramente si presentano nel DEA subito dopo il morso, in quanto i sintomi iniziali sono assenti o 113
CAPITOLO 12 Fig. 12.2 Distribuzione dei ragni che causano ferite necrotiche negli Stati Uniti. Loxosceles reclusa, bruno solitario (triangoli), altre specie di Loxosceles (stelle), Tegenaria agrestis, ragno vagabondo (rombi). lievi. Dopo giorni o settimane, si sviluppa nella sede del morso un ulcera con scarsa tendenza alla guarigione. Il vero ragno bruno solitario (Loxosceles reclusa, anche noto come ragno violino ) si trova solo negli Stati Uniti meridionali e centro-occidentali. Altre specie di Loxosceles s si possono trovare nel sud-ovest degli Stati Uniti e nel Messico e anche queste sono capaci di causare lesioni necrotiche (Fig. 12.2). I ragni Loxosceless sono solitari e raramente mordono. Il ragno vagabondo ( Tegenaria agrestis) è locale nel nord-ovest degli Stati Uniti e in molte parti dell Europa. Benché non ben studiato, si pensa che sia la causa di gravi reazioni necrotiche molto simili a quelle indotte da morsi di Loxosceles. L aracnoidismo necrotico è grossolanamente sovrastimato da parte dei medici. La diagnosi differenziale di un ulcera cutanea, non tendente alla guarigione, è abbastanza ampia e la diagnosi di aracnoidismo necrotico non dovrebbe essere posta senza evidenze di supporto. SINTOMI Locali I sintomi locali precoci sono minimi; il dolore nella sede del morso può essere minimo o assente Prurito Edema Eritema Sistemici I sintomi sistemici sono rari ma possono essere gravi e comparire dopo 72 ore. Febbre, brividi Malessere Cefalea Anoressia, nausea, vomito 114
1AVVELENAMENTI Dolore toracico e addominale Artralgie e mialgie SEGNI Locali I primi segni locali sono generalmente scarsi L edema può circondare la sede della puntura e può comparire anche angioedema La progressione verso la lesione necrotica può cominciare dopo poche ore dal momento del morso; il primo segno è una lesione purpurica o emorragica nella sede del morso. Questa può essere circondata da eritema, da un alone pallido o da entrambi Una bolla emorragica con un centro necrotico si sviluppa dopo 2-3 giorni Dopo alcuni giorni fino a 2 settimane si forma un escara, che può cadere, lasciando un ulcera persistente. L ulcera è in genere di 7 cm o più piccola, con bordi irregolari e un fondo asciutto La guarigione è lenta e lascia una cicatrice Sistemici I sintomi sistemici si manifestano prima che si sviluppi la lesione necrotica, generalmente entro poche ore dal morso, progrediscono per 24-48 ore e si risolvono nel giro di 72-96 ore. In rari casi si sviluppa una insufficienza multiorgano. Rash maculo-papuloso o di altro tipo Evidenza clinica di CID, insufficienza epatica o renale, o shock Alterato stato di coscienza, convulsioni o coma ITER DIAGNOSTICO Gli esami di laboratorio non sono utili a meno che non siano presenti sintomi sistemici. In questi casi sono indicati un emocromo, lo studio della coagulazione, i test di funzionalità renale ed epatica e l analisi delle urine. È stato sviluppato un test ELISA per il veleno del ragno bruno solitario, ma questo non è largamente disponibile. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Un errore nella diagnosi è comune. Si devono considerare altre cause di lesioni ulcerate, incluso celluliti, tumori, infezioni fungine, pioderma gangrenoso e antrace cutanea. La risoluzione estetica dei morsi dei ragni necrotici è spesso molto scarsa. Una terapia con dapsone è consigliata da alcuni esperti entro 72 ore dal morso di un ragno bruno solitario. Comunque, gli eventuali effetti collaterali di questo farmaco associati ai dati non definitivi sulla sua efficacia ne rendono l uso controverso. Sfortunatamente, non ci sono attualmente altre terapie considerate efficaci. Non sono disponibili specifici antidoti. L escissione chirurgica della ferita, l iniezione di steroidi, la ciproeptadina e la nitroglicerina topica sono stati suggeriti tra i trattamenti ma non ne è stata approvata l efficacia. L ossigeno iperbarico è una promettente opzione terapeutica per i morsi necrotici da ragni ma richiede ulteriori studi. Sono importanti l educazione del paziente e uno stretto controllo della cura della ferita. 115
CAPITOLO 12 BIBLIOGRAFIA Bryant SM, Pittman LM: Dapsone use in Loxosceles reclusa envenomation: is there an indication? Am J Emerg Med 21:89, 2003. Hogan CJ, Barbaro KC, Winkel K: Loxoscelism: old obstacles, new directions, Ann Emerg Med 44:608, 2004. Swanson DL, Vetter RS: Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism, N Engl J Med 352:700, 2005. Vetter RS, Cushing PE, Crawford RL, et al: Diagnoses of brown recluse spider bites (loxoscelism) greatly outnumber actual verifications of the spider in four western American states, Toxicon 42:413, 2003. Wright SW, Wrenn KD, Murray L, et al: Clinical presentation and outcome of brown recluse spider bite, Ann Emerg Med 30:28, 1997. 116 MORSI E PUNTURE DI IMENOTTERI Molti insetti dell ordine degli imenotteri (formiche, api e vespe) pungono e iniettano veleno per difesa. Per quanto riguarda gli imenotteri, le punture da api rappresentano la principale causa di accesso in un DEA. Benché il veleno degli imenotteri iniettato con un unica puntura non causi generalmente una grave tossicità diretta, questo può indurre un anafilassi in individui sensibilizzati, portando così a una compromissione delle vie aeree, al collasso circolatorio e a morte (vedi Capitolo 34, Dispnea). Reazioni di ipersensibilità localizzate sono molto più comuni. Punture multiple causate da sciami possono causare serie morbilità o anche la morte (Fig. 12.3). Nel sud e nel sud-ovest degli Stati Uniti, le api africanizzate ( api killer ) (non presenti in Italia; N.d.C.) sono diventate un pericolo. Benché il loro veleno non sia più tossico di quello delle api indigene, esse volano il più delle volte in sciami e quindi provocano più frequentemente punture multiple. Punture multiple delle formiche di fuoco (Solenopsis invicta), presenti diffusamente nel sud degli Stati Uniti (non presenti in Italia; N.d.C.), possono inoltre causare una morbilità significativa. SINTOMI Dolore intenso localizzato (molto comune) Prurito localizzato (comune) Nausea (non comune) Dispnea, costrizione al livello della gola e del torace possono indicare anafilassi. SEGNI Pungiglione conficcato nella ferita (non comune) Eritema e calore locali, che possono mimare una cellulite Orticaria generalizzata o locale Vomito: comune nel caso di punture multiple Insufficienza renale: rara, spesso complicanza tardiva di punture multiple Pustole sterili multiple sono indotte dalla puntura della formica di fuoco Ostruzione delle vie aeree Ipotensione
1AVVELENAMENTI Fig. 12.3 Punture multiple dovute a uno sciame di pecchie. ITER DIAGNOSTICO È presente usualmente una storia di puntura o morso. Le analisi di laboratorio non sono generalmente utili a meno che non si sospetti un insufficienza renale. Valutare attentamente le vittime alla ricerca di segni di anafilassi o altre reazioni sistemiche. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Se presente, il pungiglione dovrebbe essere rimosso. L anafilassi e le sindromi correlate, benché poco comuni, potrebbero verificarsi immediatamente o poco dopo una puntura e mettono a repentaglio la vita del paziente. La storia di una precedente (sensibilizzante) puntura non è sempre presente nei casi di reazioni sistemiche severe. I pazienti, che hanno avuto esperienza di reazioni anafilattiche a punture di imenotteri, dovrebbero sempre portare con sé un autoiniettore di epinefrina (EpiPen). 117
CAPITOLO 12 Le reazioni di ipersensibilità locale danno eritema, edema e prurito. Alcune reazioni sono spesso confuse con celluliti (che sono poco comuni dopo morsi o punture di imenotteri) e sono trattate inappropriatamente con antibiotici. La rapida comparsa di segni clinici (entro 24 ore) e la presenza di prurito sono caratteristici delle reazioni di ipersensibilità e possono aiutare a differenziarle dalle celluliti. Gli antistaminici sono indicati per le reazioni locali, con l aggiunta di glucocorticosteroidi per via orale nel caso di reazioni più estese. Pazienti con reazioni di ipersensibilità localizzate non sono necessariamente a rischio per reazioni sistemiche più gravi. Punture multiple possono causare vomito, dispnea, ipotensione o insufficienza renale. Un gran numero di punture (di solito 1000 o più) possono essere fatali a causa della tossina, anche in assenza di una reazione anafilattica. BIBLIOGRAFIA Bircher AJ: Systemic immediate allergic reactions to arthropod stings and bites, Dermatology 210:119, 2005. Minto SA, Bechtel HB, Erickson TB: North American arthropod envenomation and parasitism. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 863-887. Steen CJ, Janniger CK, Schutzer SE, et al: Insect sting reactions to bees, wasps, and ants, Int J Dermatol 44:91, 2005. Yates AB, Moffitt JE, de Shazo RD: Anaphylaxis to arthropod bites and stings: consensus and controversies, Immunol Allergy Clin North Am 21:635, 2001. PUNTURE DI SCORPIONE Ci sono approssimativamente 30 specie di scorpione negli Stati Uniti, ma l unica specie locale con una puntura potenzialmente letale è la Centruroides exilicauda*. Tale specie è diffusa in Arizona e in alcune parti degli stati adiacenti. Il veleno di tale scorpione è complesso ma è principalmente neurotossico e colpisce i neuroni sia somatici che autonomici. Gli scorpioni liberano il veleno da un pungiglione posto all estremità della coda. SINTOMI Locali Dolore nel sito della puntura +++++ spesso molto severo Parestesie locali +++; parestesie a distanza sono meno comuni Crampi muscolari +++ Iperestesie +++ Prurito +++ * In Italia esistono diverse specie di scorpioni tra cui l Escorpius Italicus, l Escorpius Haricaudis e altre. La puntura di tali specie è di solito rara, con conseguenze inferiori a quelle di una puntura di imenottero (modesto gonfiore e dolore). Fanno eccezione solo i soggetti allergici in cui si possono avere manifestazioni varie fino all anafilassi. (N.d.C.) 118
1AVVELENAMENTI Sistemici Ansia +++ Cefalea +++ Vertigini ++ Nausea ++ Palpitazioni ++ Respiro corto ++ Dispnea ++ SEGNI Locali Iperestesie al tatto o dolore al movimento della parte del corpo avvelenata ++++ Eritema +++ Sede della puntura visibile +++ Edema +++ Indurimento ++ Sistemici I reperti sistemici riflettono la natura neurotossica del veleno. Tachicardia (>100) ++++ e ipertensione (>130/90) +++ da stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico Occasionalmente possono predominare segni di attivazione parasimpatica come bradicardia (<60) ++, ipotensione (<90/60) +, salivazione ++, lacrimazione ++, urinazione e defecazione Diaforesi +++ Sibili ++ o stridore Rantoli ++ Vomito ++ Disfunzione dei nervi cranici: midriasi ++, movimenti oculari instabili ++, nistagmo, visione confusa, disfagia, disfonia Priapismo + Alterato stato di coscienza: inquietudine o agitazione, convulsioni (rare) Disfunzione dei muscoli scheletrici: fascicolazioni, scosse muscolari involontarie (possono essere confuse con attività convulsiva) ITER DIAGNOSTICO La diagnosi e il trattamento si basano prevalentemente sui segni clinici. Analisi di laboratorio sono raramente utili a seguito di punture da scorpioni del Nord America e dovrebbero essere riservate per pazienti che presentano alterazioni sistemiche. Punture da altre specie nel mondo possono richiedere ulteriori test. ECG e troponina per pazienti che lamentano dolore toracico Creatinchinasi (CK) e mioglobinuria per pazienti con forte attività muscolare prolungata. Livelli di avvelenamento da scorpioni Livello I: dolore e/o parestesie localizzati Livello II: dolore e/o parestesie estesi 119
CAPITOLO 12 Livello III: disfunzione dei nervi cranici, del sistema autonomo o scheletrico somatico: visione confusa, movimenti degli occhi instabili, salivazione, fascicolazioni della lingua, disfagia, disfonia e scosse involontarie Livello IV: disfunzione combinata dei nervi cranici, del sistema autonomo e scheletrico somatico COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Gli unici trattamenti necessari per la maggior parte dei pazienti punti da uno scorpione negli Stati Uniti sono l analgesia e la cura locale della ferita. Il dolore potrebbe essere intenso e richiedere l utilizzo di oppioidi per via parenterale. I bambini sono specialmente a rischio per reazioni sistemiche gravi da avvelenamento. La morbilità e la mortalità sono anche più alte negli anziani e nei soggetti con condizioni patologiche concomitanti, come una grave malattia coronarica. I pazienti che presentano una reazione sistemica dovrebbero essere ospedalizzati e potrebbero necessitare dell antidoto. L antidoto per avvelenamenti da Centruroides è efficace per avvelenamenti gravi ed è raccomandato a tutti pazienti con un livello III o IV. L antidoto (una fiala [5 ml] EV in 50 ml di soluzione salina in 30 minuti) risolve i sintomi sistemici ma non è efficace sul dolore e le parestesie. Se i sintomi persistono o progrediscono, la dose può essere ripetuta un altra volta. L antidoto è stato associato con reazioni di ipersensibilità immediata e ritardata. Reazioni sistemiche gravi possono richiedere un intervento sulle vie aeree, una terapia con vasodilatatori (per esempio nitroprussiato), agenti anticolinergici (atropina), betabloccanti, anticonvulsivanti e antiemetici. BIBLIOGRAFIA Bond GR: Antivenom administration for Centruroides scorpion stings: risks and benefits, Ann Emerg Med 21:788, 1992. Forrester MB, Stanley SK: Epidemiology of scorpion envenomations in Texas, Vet Hum Toxicol 46:219, 2004. LoVecchio F, McBride C: Scorpion envenomations in young children in central Arizona, J Toxicol Clin Toxicol 41:937, 2003. LoVecchio F, Welch S, Klemens J, et al: Incidence of immediate and delayed hypersensitivity to Centruroides antivenom, Ann Emerg Med 34:615, 1999. Osnaya-Romero N, dejesus Medina-Hernandez T, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children s hospital from the State of Morelos, Mexico, Toxicon 39:781, 2001. Suchard JR, Connor DA: Scorpion envenomation. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 839-862. AVVELENAMENTI DA SPECIE MARINE 120 VERTEBRATI (PESCI) La pastinaca e diverse specie di pescescorpione (pesceleone, pescezebra, pescepietra e molti altri) possono causare seri avvelenamenti negli esseri umani. La pastinaca avvelena tramite un pungiglione sulla coda, mentre la maggior parte degli altri avvelena mediante diretto contatto con le spine. Teoricamente il veleno di tutti i
1AVVELENAMENTI pesci è labile al calore, in contrasto con il veleno degli invertebrati. Dopo l avvelenamento possono verificarsi reazioni anafilattiche, ma sono rare. SINTOMI Dolore severo nel sito dell avvelenamento Prurito localizzato Sensazione di corpo estraneo se sono rimasti conficcati una spina o il pungiglione SEGNI Lesioni eritematose puntate (pesce con le spine) Puntura (pastinaca) Vescicole Corpo estraneo palpabile o visibile Segni di anafilassi: broncospasmo, stridore, rash, ipotensione (vedi Anafilassi nel Capitolo 34, Dispnea) ITER DIAGNOSTICO È presente usualmente una storia di un contatto o di una puntura. Le analisi di laboratorio non sono utili. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Il veleno è labile al calore e inattivato dall immersione in acqua calda quanto può essere tollerata dal paziente. Si dovrebbe effettuare la cura locale della ferita e la profilassi tetanica. La presenza di corpi estranei dovrebbe essere considerata, specialmente con le pastinache. INVERTEBRATI (MEDUSE E RICCI DI MARE) Le meduse (Man of War, cubomeduse e molte altre) sono membri dei phylum Coelenterata, invertebrati marini che comprendano i coralli, gli anemoni di mare e le meduse. Le meduse iniettano un veleno nella cute delle vittime umane usando una moltitudine di sottili nematocisti o cellule pungenti. Benché l avvelenamento da medusa a scatola australiana possa indurre la morte, la mortalità è estremamente rara nel Nord America. Raramente può essere indotta anche l anafilassi*. L avvelenamento da ricci di mare si verifica di solito quando la vittima inavvertitamente tocca o calpesta un riccio. SINTOMI Dolore e prurito localizzati +++++, anche molto intensi Sintomi sistemici (nausea, malessere e cefalea) non sono comuni negli avvelenamenti nel Nord America * Le specie di meduse dei mari italiani non pungono né mordono, ma, tramite l azione di tentacoli con tossine urticanti, provocano irritazione locale con dolore. La terapia è basata sull utilizzo di creme ad azione cortisonica e/o antistaminica. (N.d.C.) 121
CAPITOLO 12 SEGNI Impronta dei tentacoli : lesioni rilevate eritematose e curvilinee nella sede in cui i tentacoli hanno avuto contatto con la cute Orticaria locale o edema Vescicole o bolle sono poco comuni Segni di anafilassi: broncospasmo, stridore, rash, ipotensione (vedi Anafilassi nel Capitolo 34, Dispnea) ITER DIAGNOSTICO È tipicamente presente una storia di contatto con una spina o un pungiglione. Le analisi di laboratorio non sono utili. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE I tentacoli, se presenti, dovrebbero essere attentamente rimossi dalla cute quanto prima. L area affetta dovrebbe inizialmente essere sciacquata con acqua di mare (non con acqua fresca, che causerebbe un ulteriore attivazione delle cellule nematocisti). Evitare lo sfregamento della zona, che potrebbe sempre agire da stimolo per le cellule. Le nematocisti dovrebbero essere inattivate con acido acetico al 5% (aceto), alluminio solfato o soluzioni simili. L urina o l alcool isopropile possono essere efficaci quando non sono disponibili altri trattamenti. Le nematocisti inattivate possono essere rimosse con la punta di un oggetto acuminato. L avvelenamento da ricci di mare è trattato diversamente da quello degli altri invertebrati. Il trattamento consiste nell immersione della parte affetta in acqua calda e nella cura della ferita con una rapida rimozione delle spine conficcate. BIBLIOGRAFIA Auerbach PS: Envenomation by aquatic vertebrates. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 1488-1506. Auerbach PS: Envenomation by aquatic invertebrates. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 1450-1487. Church JE, Hodgson WC: The pharmacological activity of fish venoms, Toxicon 40:1083, 2002. Currie BJ: Marine antivenoms, J Toxicol Clin Toxicol 41:301-308, 2003. Fenner PJ: Dangers in the ocean: the traveler and marine envenomation I. Jellyfish, J Travel Med 5:135, 1998. Fenner PJ: Dangers in the ocean: the traveler and marine envenomation II. Marine vertebrates, J Travel Med 5:213, 1998. Perkins RA, Morgan SS: Poisoning, envenomation, and trauma from marine creatures, Am Fam Physician 69:885, 2004. 122 MORSI DI SERPENTI Benché i morsi dei serpenti creino ansietà e talvolta dolori atroci, la mortalità è rara, con 1-15 morti all anno negli Stati Uniti. La morte spesso si verifica in bambini o in anziani, e nella maggior parte dei casi è il risultato di una ritardata o insufficiente terapia antidotica o di una ipersensibilità immediata al veleno.
1AVVELENAMENTI Ci sono due famiglie di serpenti velenosi nel Nord America: la Viperidae e (vipe- ra dalle fossette) e la Elapidae (serpente corallo)*. Circa il 96% dei morsi da serpenti velenosi originari degli Stati Uniti sono causati dalla vipera dalle fossette, mentre non più del 4% dipendono dal serpente corallo. Le pit vipere sono caratterizzate da: testa triangolare un paio di fossette sensibili al calore localizzate tra gli occhi e le narici pupille ellittiche un paio di denti erettili cavi attaccati alla mascella che sono ripiegati indietro lungo il palato fino a che il serpente è pronto ad attaccare In contrasto, il serpente corallo e i serpenti non velenosi hanno una testa rotonda, non hanno fossette, hanno pupille circolari e piccoli denti fissi. I serpenti corallo del Nord America possono essere identificati sulla base della loro colorazione, che li differenziano dal re serpente non velenoso e da altri simili. Le strisce rosse e gialle del serpente corallo sono adiacenti, mentre sul re serpente le bande colorate sono separate da una banda nera. I serpenti corallo del Nord America hanno anche la testa nera, mentre la maggior parte degli altri serpenti simili ha una testa rossa o di un altro colore. Queste caratteristiche specifiche hanno creato il detto: Rosso sul giallo, uccide la gente. Rosso sul nero, manca il veleno. I due interventi più importanti da effettuare dopo il morso di un serpente, prima di arrivare in ospedale, sono l immobilizzazione della vittima e della parte del corpo ferita e il rapido trasporto al più vicino presidio medico, dove possa essere fornita un appropriata terapia che includa, se necessario, un trattamento antidotico. FAMIGLIA VIPERIDAE, SOTTOFAMIGLIA CROTALINAE La sottofamiglia Crotalinae include i serpenti a sonagli (genere Crotalus), testa di rame e bocca di cotone (mocassino di mare) (Agkistrodon) e il serpente a sonagli pigmeo e Massasauga (Sistrurus). Il veleno dei crotalini è un mix complesso di enzimi digestivi, peptici, sostanze a basso peso molecolare e minerali. Benché gli effetti dell avvelenamento varino tra le specie, il veleno generalmente causa una necrosi tissutale locale, una coagulopatia da consumo sistemica e un danno vascolare. Ci possono essere disfunzioni neuromuscolari, specialmente dopo un * I serpenti velenosi in Italia appartengono alla famiglia dei Viperidi e sono: vipera comune o aspide (Vipera aspis) diffusa in tutte le zone d Italia; marasso palustre (Vipera berus) diffusa in Italia settentrionale; vipera dal corno o ammonide (Vipera ammodytes) diffusa in Italia nord-orientale; vipera dell Orsini (Vipera ursinii) diffusa in Italia centrale. I morsi si localizzano con maggior frequenza agli arti inferiori o superiori. Il veleno produce esteso edema ed eritema, debole dolore locale ed ecchimosi. I segni e i sintomi dell avvelenamento compaiono entro pochi minuti, ma i sintomi sistemici possono comparire dopo alcune ore e comprendono: stato d ansia, sintomi gastrointestinali, ipotensione, pallore, sete, tachicardia. Possono verificarsi complicanze ematologiche (coagulopatie), renali, respiratorie (broncospasmo, ostruzione delle vie respiratorie) e a carico del sistema nervoso (ptosi, paralisi dell oculomotore, disfagia). La morte è rara ed è preceduta da collasso cardiocircolatorio, edema polmonare, asfissia. (N.d.C.) 123
CAPITOLO 12 Tab. 12.2 Sintomi e segni di avvelenamento da Crotalinae Precoci Tardivi Locali Sistemici Locali Sistemici Dolore severo 1 Nausea, vomito Edema progressivo Coagulopatia Ferite della puntura con Diarrea Ecchimosi e bolle Dispnea drenaggio ematico 2 Edema Salivazione Sindrome compartimentale Collasso cardiovascolare Eritema Parestesia periorale Necrosi Convulsioni Parestesia Debolezza generale Tachicardia Tachipnea Ansietà Stato di coscienza alterato Ipotensione Anafi lassi (rara) Ulcerazione Infezione della ferita (non comune) 1 Il dolore è presente in più del 90% dei morsi di vipera eccetto in quelli da crotalo della Mojave. 2 Il segno dei denti può variare da un graffio fino a un paio o più fori. Coma Sanguinamento polmonare e gastrointestinale Tab. 12.3 Linee guida per la valutazione della gravità dell avvelenamento da vipera dalle fossette del Nord America Tipi di segni o sintomi Locali Sistemici Coagulazione Severità dell avvelenamento Minimi Moderati Severi Edema, eritema o ecchimosi limitati al sito del morso Assenza di segni o sintomi sistemici Assenza di alterazioni della coagulazione o di altre importanti alterazioni di laboratorio Progressione di edema, eritema o ecchimosi oltre la sede del morso Segni e sintomi che non mettano a repentaglio la vita del paziente (nausea, vomito, parestesie periorali, miochimia e lieve ipertensione) Prove di emocoagulazione lievemente alterate senza sanguinamento clinico; lieve anormalità degli altri test di laboratorio Rapido edema, eritema o ecchimosi su tutta la parte del corpo Segni e sintomi marcatamente severi (ipotensione, alterazione del sensorio, tachicardia, tachipnea e distress respiratorio) Prove di emocoagulazione marcatamente alterate con evidenza di sanguinamento o pericolo di emorragie spontanee (INR e APTT non misurabili e trombocitopenia con conta piastrinica inferiore a 20.000/ml); altri test di laboratorio potrebbero essere marcatamente alterati morso del serpente a sonagli Mojave. Nei casi più gravi questi processi inducono uno shock ipovolemico, acidosi metabolica, insufficienza renale e morte. I segni e i sintomi clinici dell avvelenamento da crotalini generalmente cominciano entro 30-60 minuti dal morso. Più del 25% dei morsi non esita in un avvelenamento ( morso asciutto ) e in questi casi l unico sintomo è riferito alla ferita del morso. SINTOMI E SEGNI Vedi tabelle 12.2 e 12.3. 124
1AVVELENAMENTI ITER DIAGNOSTICO Conta completa delle cellule ematiche PT, PTT, fibrinogeno e D-dimero Elettroliti, urea, creatinina e creatinchinasi Analisi delle urine Tipizzazione ematica e prove di compatibilità crociate Radiografia del torace nel caso di sintomi respiratori ECG COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE In seguito a un morso, l arto dovrebbe essere immobilizzato in una posizione neutrale. Indumenti stretti e gioielli dovrebbero essere rimossi. Non ci sono evidenze, per quanto riguarda gli avvelenamenti da vipera dalle fossette, che supportino l utilizzo di bendaggi o di larghe fasciature compressive e questi interventi possono peggiorare l ischemia locale. Se questi sono stati già applicati, il bendaggio compressivo venoso non dovrebbe generalmente essere rimosso fino a che non è stata instaurata una terapia EV e finché il paziente non abbia raggiunto il presidio medico. Non ci sono evidenze definitive a supporto dell eventualità di incidere con o senza aspirazione. Reazioni allergiche acute sistemiche, inclusa l anafilassi, sono poco comuni, ma possono mettere a repentaglio la vita del paziente e quindi dovrebbero essere trattate aggressivamente (vedi nel Capitolo 34, Dispnea, Anafilassi). Una ripetuta misurazione dell arto colpito e il contrassegno del margine guida dell edema sono di ausilio nel monitoraggio della progressione del danno locale. Generalmente le indicazioni accettate per l utilizzo degli antidoti sono la progressione dei segni locali, presenza di sintomi o segni sistemici e l insorgenza di alterazioni della coagulazione. Attualmente due tipi di antidoti commerciali sono in produzione. Wyeth Wyeth-ESI Lederle, che aveva bloccato la produzione dell antidoto Crotalidae polivalente (ACP) equino, ne ha ripreso la produzione, ma questo antidoto rimane con scarse forniture. Savage Laboratories produce l antidoto ovino Crotalidae polivalente Immune Fab (CroFab) (non in commercio in Italia; N.d.C.). Il trattamento iniziale raccomandato è rappresentato dall antidoto CroFab da 4 a 6 fiale IV. Si possono verificare reazioni allergiche all antidoto. Bisognerebbe investigare su storie di allergie e di precedenti morsi e dovrebbe essere analizzato il rapporto rischio/beneficio prima del trattamento. Un monitoraggio continuo è essenziale e dovrebbero essere immediatamente disponibili l equipaggiamento e i farmaci per la rianimazione, inclusa l epinefrina. Se il quadro clinico non migliora, la dose iniziale dovrebbe essere ripetuta. È comune la ricaduta sia a livello locale, con la ricomparsa dell edema, sia a livello sistemico, con la coagulopatia. È fortemente raccomandata la consultazione di un centro antiveleni o di personale con una certa esperienza nel trattamento dei morsi da serpenti. La profilassi tetanica dovrebbe essere somministrata se necessaria. Rimedi tradizionali, che attualmente non sono raccomandati, includono crioterapia, elettroshock ed escissione. La fasciotomia è indicata solo nelle sindromi compartimentali documentate, non responsive all elevazione dell arto e all antidoto. 125
CAPITOLO 12 126 FAMIGLIA ELAPIDAE La famiglia Elapidae comprende i cobra, i serpenti corallo e i serpenti marini. Nel Nord America l elapide di interesse è il serpente corallo del quale esistono tre specie: il serpente corallo dell est, del Texas e dell ovest (Sonoran). Le maggiori componenti del veleno del serpente corallo sono le neurotossine alfa, che bloccano i recettori nicotinici dell acetilcolina, causando debolezza e paralisi. Il serpente corallo è piccolo e non aggressivo. La bocca è piccola e ha denti anteriori fissi. Quando morde, il serpente corallo deve addentare per pochi istanti e masticare per avvelenare la vittima. Questo rende difficile un reale avvelenamento umano. Circa il 50% dei morsi di serpenti corallo non induce segno o sintomi di avvelenamento, si pensa che siano morsi asciutti. L avvelenamento da serpente corallo provoca minimi segni e sintomi precoci che includono lieve dolore e il segno dei denti non associato a edema. Un minimo rossore o edema è presente in meno della metà degli avvelenamenti e le bolle sono viste solo nel 5% dei casi. Sintomi neurotossici possono comparire dopo ore. SINTOMI Parestesia +++ Nausea, vomito ++ Vertigini ++ Euforia ++ Debolezza ++ Diplopia ++ Dispnea ++ Diaforesi ++ Flaccidità muscolare ++ SEGNI Segni dei denti ++++ sono presenti ma possono non essere individuati facilmente a meno che sia nota la sede del morso Edema locale ++ spesso minimo o assente Fascicolazioni + Sonnolenza, debolezza, apprensione Debolezza Disfagia Dispnea Salivazione, nausea e vomito Debolezza dei muscoli extraoculari, pupille miotiche, paralisi bulbare Depressione respiratoria Confusione Convulsioni COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Una fascia compressiva ampia (fascia di Sutherland) applicata prossimalmente entro pochi minuti dal momento del morso può migliorare l esito dell avvelenamento
1AVVELENAMENTI da serpente corallo. Se una fascia compressiva è stata applicata, questa dovrebbe essere rimossa nel presidio medico dopo che sia stata cominciata una terapia EV. La somministrazione dell antidoto (antidoto M. fulvius 5 fiale EV) è indicata in tutti i pazienti che sicuramente siano stati morsi da un serpente corallo, indipendentemente dai sintomi. Segni e sintomi precoci minimi non devono dissuadere il medico dal somministrare l antidoto, in quanto esso sarebbe meno efficace se somministrato tardivamente, dopo la comparsa di sintomi più gravi. Se i sintomi progrediscono, la dose iniziale può essere ripetuta. Se necessario somministrare la profilassi tetanica. BIBLIOGRAFIA Alberts MB, Shalit M, LoGalbo F: Suction for venomous snakebite: a study of mock venom extraction in a human model, Ann Emerg Med 43:181, 2004. Bush SP: Snakebite suction devices don t remove venom: they just suck, Ann Emerg Med 43:187, 2004. Gold BS, Barish RA, Dart RC: North American snake envenomation: diagnosis, treatment and management, Emerg Med Clin North Am 22:423, 2004. Gold BS, Dart RC, Barish RA: Current concepts: bites of venomous snakes, N Engl J Med 347:347, 2002. Hals GD, Brittain E: Bites and stings: an overview of close encounters with nature Part I, Emerg Med 26:95, 2005. Hals GD, Brittain E: Bites and stings: an overview of close encounters with nature Part II, Emerg Med 26:112, 2005. Lavonas EJ, Gerardo CJ, O Malley G, et al: Initial experience with Crotalidae polyvalent immune Fab (ovine) antivenom in the treatment of copperhead snakebite, Ann Emerg Med 43:200, 2004. LoVecchio F, Klemens J, Welch S, Rodriguez R: Antibiotics after rattlesnake envenomation, J Emerg Med 23:327, 2002. Ruha A-M, Curry SC, Beuhler M, et al: Initial postmarketing experience with crotalidae polyvalent immune fab for treatment of rattlesnake envenomation, Ann Emerg Med 39:609, 2002. 127