SINOSSI DEL PROTOCOLLO

SINOSSI DEL PROTOCOLLO TITOLO: NUMERO DI PROTOCOLLO: NUMERO DELLA VERSIONE: STUDIO DI FASE III MULTICENTRICO, IN DOPPIO CIECO, RANDOMIZZATO, CONTROLLATO CON PLACEBO, SULL USO DI IDASANUTLIN, UN ANTAGONISTA DI MDM2, ASSOCIATO A CITARABINA RISPETTO A CITARABINA PIÙ PLACEBO IN PAZIENTI AFFETTI DA LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA (LMA) RECIDIVATA O REFRATTARIA WO29519 4 NUMERO EUDRACT: 2014-003065-15 PRODOTTO OGGETTO DI STUDIO: FASE: INDICAZIONE: SPONSOR: Idasanutlin (RO5503781) Fase III Leucemia mieloide acuta recidivata/refrattaria F. Hoffmann-La Roche Ltd Obiettivi Obiettivo primario L obiettivo primario di questo studio è il seguente: Nella popolazione con TP53 wild-type (WT) Confrontare la sopravvivenza globale (OS, Overall Survival) in pazienti affetti da leucemia mieloide acuta (LMA) recidivata o refrattaria che sono stati randomizzati a ricevere idasanutlin in associazione a citarabina rispetto a quelli randomizzati a ricevere citarabina e placebo. Obiettivi secondari Gli obiettivi secondari dello studio sono i seguenti: Nella popolazione di pazienti complessiva Confrontare la OS in pazienti con LMA recidivata o refrattaria che sono stati randomizzati a ricevere idasanutlin in associazione a citarabina rispetto a quelli randomizzati a ricevere citarabina e placebo. Nella popolazione di pazienti complessiva e nella popolazione di pazienti con TP53 WT Confrontare le percentuali di remissione completa (CR, Complete Remission) e di remissione completa con incompleto ripristino della conta piastrinica (CRp) tra i bracci di trattamento. Confrontare le percentuali di remissioni complessive (CR, CRp, remissione completa con ripristino incompleto delle cellule ematiche [CRi]) tra i bracci di trattamento. Confrontare la sopravvivenza libera da eventi (EFS, Event-Free Survival) tra i bracci di trattamento. Confrontare la sopravvivenza libera da leucemia (LFS, Leukemia-Free Survival) tra i bracci di trattamento. 1

Confrontare le percentuali di trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT, Hematopoietic Stem Cell Transplant) in seguito a risposta fra i bracci di trattamento. Valutare la sicurezza di idasanutlin più citarabina rispetto a citarabina e placebo. Caratterizzare la farmacocinetica sia di idasanutlin sia della citarabina. Confrontare le differenze in termini di sintomi correlati alla malattia e al trattamento e in termini di qualità della vita correlata alla salute tra i bracci di trattamento. Obiettivi esplorativi Gli obiettivi esplorativi dello studio sono i seguenti: Analizzare la malattia minima residua (MRD, Minimal Residual Disease) nel sangue e nel midollo osseo dopo il trattamento con idasanutlin più citarabina rispetto a citarabina e placebo. Valutare i possibili biomarcatori della risposta (firma genica) e l espressione della proteina MDM2 (murine double minute 2) nei blasti. Disegno dello studio Descrizione dello studio Questo è uno studio di fase III multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, sull uso di idasanutlin in associazione a citarabina rispetto a citarabina e placebo. Si prevede di arruolare un totale di 440 pazienti con LMA recidivata dopo il trattamento con una chemioterapia di induzione standard contenente citarabina o pazienti refrattari a tale trattamento, dopo almeno uno e non più di due precedenti regimi di chemioterapia di induzione contenenti citarabina. Si definiscono recidivati i pazienti che presentano una prima o una seconda recidiva; sono esclusi i pazienti in prima ricaduta che sono giovani e che avevano fatto rilevare una buona risposta alla terapia iniziale (cioè di età < 60 anni con durata della prima CR ([CR1] raggiunta della durata > 1 anno). Si definiscono refrattari i pazienti con una leucemia persistente dopo uno o due cicli di induzione, oppure i pazienti con una durata della CR1 < 90 giorni. I pazienti possono aver ricevuto un precedente HSCT durante la remissione. Occorre notare che i pazienti con precedente HSCT allogenico nei 90 giorni precedenti la randomizzazione non saranno ritenuti eleggibili per questo studio. La popolazione di pazienti TP53 WT consisterà nei pazienti con un TP53 non mutato, secondo l analisi condotta nel laboratorio centrale. I pazienti saranno assegnati a ciascun braccio di trattamento in modo casuale. I bracci saranno stratificati in base ai seguenti fattori: Età (< 60 anni versus 60 anni) Rischio citogenetico e molecolare alla diagnosi iniziale secondo il sistema di classificazione standardizzato European LeukemiaNet (ELN) (favorevole/intermedio versus sfavorevole) Risposta alla terapia antileucemica iniziale (refrattario versus CR 90 giorni, ma 1 anno; versus CR > 1 anno) Precedente trapianto autologo o allogenico di cellule staminali ematopoietiche versus nessun precedente HSCT. I pazienti riceveranno il trattamento di induzione con idasanutlin/placebo 300 mg due volte al giorno (BID) e citarabina 1 g/m 2 per 5 giorni, seguiti da 23 giorni di pausa (Ciclo 1). Per i pazienti che raggiungono una risposta clinica dopo l induzione e per i pazienti per i quali l HSCT come consolidamento non è una opzione, è fortemente raccomandato continuare con il trattamento in studio per un massimo di due cicli aggiuntivi di consolidamento (Cicli 2 e 3) a meno che ciò non sia clinicamente controindicato. I pazienti responsivi, inclusi quelli che si sottopongono a HSCT, saranno sottoposti a follow-up per rilevare i dati di EFS ed LFS; tutti i pazienti, indipendentemente dalla risposta al trattamento, saranno sottoposti a follow-up per rilevare i dati di OS fino alla conclusione dello studio. Un analisi ad interim per stabilire la futilità basata su CR, EFS e sicurezza è prevista dopo che 120 pazienti con TP53 WT saranno stati arruolati, avranno ricevuto almeno un ciclo di terapia e quando sarà disponibile una valutazione di conferma della risposta, per consentire l interruzione precoce dello studio in caso di risultati inadeguati in termini di CR ed EFS, o di dubbi relativi alla 2

sicurezza. L analisi ad interim sarà condotta da un Comitato indipendente di monitoraggio dei dati (idmc, independent Data Monitoring Committee). L arruolamento dei pazienti proseguirà durante l'esecuzione dell'analisi ad interim. Se lo Sponsor deciderà di interrompere lo studio in seguito a raccomandazione dell idmc dopo l analisi ad interim, l'arruolamento sarà sospeso. Si prevede che il cut-off per l analisi primaria avrà luogo circa 37 mesi dopo la randomizzazione del primo paziente. Trattandosi di un'analisi guidata dagli eventi, il momento temporale esatto potrebbe variare. Numero di pazienti Complessivamente si prevede di arruolare in questo studio 440 pazienti con LMA recidivata o refrattaria, nell'arco di circa 29 mesi. Popolazione target Criteri di inclusione Per risultare idonei a prendere parte a questo studio, i pazienti devono soddisfare i seguenti criteri: Età 18 anni. Diagnosi documentata/confermata di LMA alla prima/seconda recidiva o refrattaria, utilizzando la classificazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità, eccetto leucemia promielocitica acuta. Si noti che i pazienti con LMA alla prima ricaduta e durata della CR1 > 1 anno E un età < 60 anni sono esclusi. Non più di 2 precedenti regimi di induzione (escluso precedente HSCT) come terapia di prima linea, di cui uno deve aver incluso citarabina con un'antraciclina (o un antracenedione). Punteggio del performance status secondo l'eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) di 0-1. Funzione epatica adeguata, attestata dai seguenti parametri: Bilirubina sierica totale 1,5 il limite superiore di normalità (ULN, Upper Limit of Normal) dell istituto, se non risultante da emolisi, sindrome di Gilbert o infiltrazione epatica della leucemia. AST/ALT 3 volte l ULN dell'istituto (oppure 5 volte l ULN dell'intervallo di riferimento del laboratorio dell'istituto in presenza di infiltrazione epatica della leucemia). Funzione renale adeguata, attestata da una creatinina sierica nei limiti di riferimento del laboratorio OPPURE da una clearance della creatinina (determinata con formula di Cockroft-Gault) 50 ml/min. Conta totale dei globuli bianchi alla randomizzazione mm 50.000/ mm 3 Nota: Quando il trattamento non viene iniziato immediatamente dopo la randomizzazione, la conta totale dei globuli bianchi all inizio della terapia di induzione (Ciclo 1 ) deve rimanere 50.000/ mm 3. È permesso l utilizzo di idrossiurea (HU) o la leucaferesi per rientrare nei criteri di inclusione. l HU o la leucaferesi devono essere interrotte almeno 24 ore prima dell inizio della terapia in studio. Per le donne potenzialmente fertili: accordo a praticare l'astinenza (astenersi dai rapporti eterosessuali) o a utilizzare due metodi contraccettivi adeguati, incluso almeno un metodo caratterizzato da un tasso di insuccesso < 1% l'anno, durante il periodo di trattamento e per almeno 6 mesi dopo l'ultima dose del farmaco in studio. Una donna è ritenuta potenzialmente fertile se non ha raggiunto uno stato di post-menopausa ( 12 mesi di amenorrea senza cause identificate diverse dalla menopausa) e non è stata sottoposta a sterilizzazione chirurgica (asportazione delle ovaie e/o dell'utero). Esempi di metodi contraccettivi con tasso di insuccesso < 1% l'anno sono legatura bilaterale delle tube, sterilizzazione maschile, uso consolidato e appropriato di contraccettivi ormonali che inibiscono l ovulazione, dispositivi intrauterini a rilascio di ormoni e dispositivi intrauterini al rame. L'affidabilità dell'astinenza sessuale deve essere valutata in relazione alla durata dello studio clinico e allo stile di vita preferito e abituale della paziente. L astinenza periodica (per es. calcolo dei giorni fertili e dell'ovulazione, metodo sintotermico, 3

metodo postovulazione) e il coito interrotto non sono ritenuti metodi di contraccezione accettabili. I metodi di barriera devono essere sempre integrati dall'uso di uno spermicida. Per gli uomini, se non definitivamente sterili per orchiectomia bilaterale: accordo a praticare l'astinenza (astenersi dai rapporti eterosessuali) o a utilizzare misure contraccettive e accordo ad astenersi dal donare sperma, secondo quanto definito di seguito: Con partner di sesso femminile potenzialmente fertili o in stato di gravidanza, gli uomini devono astenersi dai rapporti sessuali oppure utilizzare un preservativo durante il periodo di trattamento e per almeno 28 giorni dopo l ultima dose del farmaco in studio. Gli uomini devono astenersi da donare sperma durante questo stesso periodo. L'affidabilità dell'astinenza sessuale deve essere valutata in relazione alla durata dello studio clinico e allo stile di vita preferito e abituale del paziente. Capacità di comprendere e volontà di firmare un modulo di consenso informato scritto e di attenersi a tutti i requisiti dello studio, incluso il completamento delle misure di outcome riferito dal paziente. Criteri di esclusione Saranno esclusi dallo studio i pazienti che dimostreranno di soddisfare uno qualsiasi dei seguenti criteri: Pazienti in prima ricaduta di età < 60 anni con CR1 di durata > 1 anno. Pazienti con antecedenti disordini ematologici precedentemente documentati inclusi i seguenti: sindrome mielodisplastica, malattia mieloproliferativa (ovvero: leucemia mielomonocitica cronica, policitemia vera, mielofibrosi primaria e trombocitemia essenziale) e anemia aplastica. LMA secondaria a qualsiasi precedente chemioterapia non correlata alla leucemia. Pazienti refrattari a o pazienti che hanno sviluppato una recidiva entro 90 giorni da un regime contenente una dose cumulativa di citarabina 18 g/m 2. Pazienti sottoposti ad HSCT allogenico nei 90 giorni precedenti la randomizzazione. L HSCT deve essere stato eseguito durante la remissione e non utilizzato come terapia di salvataggio (i pazienti che hanno ricevuto l HSCT autologo come consolidamento in fase di CR1 sono eleggibili). Pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva per malattia da trapianto contro l ospite (graft versus host disease) nelle 2 settimane prima della randomizzazione. Precedente trattamento con un antagonista di MDM2. Pazienti con prolungamento del QTc clinicamente rilevante (intervallo QT corretto utilizzando la formula di Fridericia [QTcF] > 480ms), con anamnesi familiare di sindrome da allungamento del QT o pazienti che stanno ricevendo un trattamento con farmaci noti per prolungare l intervallo QT. Pazienti trattati con agenti sperimentali o commerciali o terapie somministrate con l intento di trattare la neoplasia nei 30 giorni (o 5 emivite) precedenti la prima somministrazione del farmaco in studio. Nota: fanno eccezione la HU e la leucaferesi in pazienti che necessitano di proseguire l'assunzione di tale terapia per mantenere una conta leucocitaria 50.000/mm 3. La HU o la leucaferesi devono essere interrotte almeno 24 ore prima dell inizio del trattamento in studio. Pazienti con tossicità acute derivanti da qualsiasi precedente terapia anti-leucemia che non siano state ricondotte a un grado 2 secondo i Common Terminology Criteria for Adverse Events del National Cancer Institute (NCI CTCAE), Versione 4.03. Pazienti con anamnesi di altra neoplasia maligna nei 5 anni precedenti lo screening, eccetto carcinoma in situ della cervice debitamente trattato, carcinoma cutaneo diverso dal melanoma o tumore uterino di stadio I. Pazienti che durante la fase di trattamento dello studio non possono temporaneamente interrompere il trattamento con moderati o forti induttori e inibitori del CYP2C8 (inclusi gemfibrozil, che è anche un inibitore di UGT1A3), substrati di CYP2C8 o OATP1B1/3, oppure forti induttori del CYP3A4. Questi agenti devono essere interrotti almeno 7 14 giorni prima dell inizio del trattamento in studio. 4

Pazienti che durante la fase di trattamento dello studio non possono interrompere temporaneamente la terapia orale o parenterale con agenti anticoagulanti/antiaggreganti piastrinici (ad esempio warfarin, trattamento cronico quotidiano con aspirina [>325 mg/die], clopidogrel, dabigatran, apixaban, rivaroxaban o profilassi anticoagulante per via sottocutanea [SC]). Questi farmaci devono essere interrotti almeno 7 giorni (o 5 emivite) prima dell inizio del trattamento in studio. Pazienti con una storia di reazioni di ipersensibilità sistemica di grado 2 attribuite alla citarabina o ai componenti del prodotto formulato. Pazienti che presentano patologie gravi e/o non adeguatamente controllate, o altre condizioni che potrebbero influire sulla loro partecipazione allo studio, compromettere la possibilità da parte dello sperimentatore di valutare il paziente o compromettere la possibilità di completare o studio quali ad esempio le seguenti:: Angina instabile, aritmia sintomatica o comunque non controllata (esclusa fibrillazione atriale solitaria stabile), ipertensione non adeguatamente controllata, insufficienza cardiaca congestizia sintomatica (classe New York Heart Association III, IV), infarto del miocardio 6 mesi prima dell inizio del trattamento in studio e ictus cerebrale 6 mesi prima dell'inizio del trattamento in studio.disturbi di tipo epilettico instabili. Patologie mediche non maligne che non siano adeguatamente controllate o il cui controllo potrebbe essere compromesso dal trattamento in studio, ad esempio disordini della coagulazione ereditari o diabete mellito insulino-dipendente non controllato in maniera ottimale dalla terapia farmacologica (ad esempio presenza di chetoacidosi) o condizioni gastrointestinali attive (ad esempio graft-versus-host disease di grado 2) e sindrome dell intestino irritabile non controllata (ovvero morbo di Crohn, colite ulcerosa, colite associata a diverticolosi, malattia di Behçet). Infezioni considerate dallo sperimentatore come clinicamente non controllate o che possono costituire un rischio inaccettabile per il paziente non appena viene indotta le neutropenia, cioè, pazienti in terapia o per i quali è indicata la terapia con agenti antimicrobici per il trattamento di infezioni attive, quali le seguenti: Infezione fungina con coinvolgimento viscerale, diversa dalla candidiasi delle mucose, con < 2 settimane di terapia antimicotica sistemica adeguata. Infezione batterica con colture positive nei 7 giorni precedenti la somministrazione del trattamento in studio. Pazienti che hanno ricevuto < 5 giorni di terapia antibiotica adeguata per una infezione identificata. Neutropenia febbrile ritenuta correlata a infezione nelle 72 ore precedenti la somministrazione del trattamento in studio. Storia di infezione sintomatica da Clostridium difficile che abbia richiesto il trattamento nel mese precedente la somministrazione del trattamento in studio. Dalla risposta clinica al trattamento per C.Difficile la consistenza delle feci e la frequenza delle scariche devono essere ritornate nomali. In tutti i casi i pazienti devono essere afebbrili e emodinamicamente stabili per almeno 72 ore prima dell inizio del trattamento in studio. Pazienti con anamnesi di epatite infettiva attiva o cronica, a meno che gli esami sierologici attestino la scomparsa dell infezione. I pazienti con infezione da virus dell epatite B (HBV) occulta o antecedente (definita da HBsAg negativi (hepatitis B surface antigen) e HBcAb totali positivi (hepatitis B core antibody) possono essere inclusi in caso di HBV DNA non rilevabile, a condizione che siano disposti a sottoporsi mensilmente all analisi del DNA. Sono eleggibili i pazienti che presentano titolazione protettiva dell'anticorpo di superficie dell'epatite B in seguito a vaccinazione o a precedente epatite B curata. I pazienti con positività agli anticorpi per il virus dell epatite C sono eleggibili soltanto se il test della PCR (polymerase chain reaction) per l'hcv RNA risulta negativo. Pazienti con anamnesi di cirrosi epatica clinicamente significativa (per es. classe Child- Pugh B e C). Pazienti con anomalie degli elettroliti quali ipopotassiemia, iperpotassiemia, ipocalcemia, ipercalcemia, ipomagnesiemia e ipermagnesiemia di grado >1 secondo i NCI CTCAE v4.03. Il trattamento per la correzione degli squilibri elettrolitici di cui sopra è consentito durante lo screening al fine di soddisfare i criteri di eleggibilità. 5

Pazienti con LMA extramidollare con assenza di coinvolgimento sistemico Pazienti con leucemia del sistema nervoso centrale attiva. Pazienti in stato di gravidanza o in fase di allattamento. Pazienti HIV-positivi. Pazienti che potrebbero rifiutare la terapia con emoderivati e/o ipersensibili agli emoderivati. Conclusione dello studio La conclusione di questo studio è definita come la data dell'ultima visita dell ultimo paziente (LPLV). Si prevede che la LPLV abbia luogo 2 anni dopo l'arruolamento dell ultimo paziente o dopo il decesso di tutti i pazienti, a seconda di quale delle due ipotesi si verificherà per prima. Durata dello studio Si prevede che la durata totale dello studio, dallo screening del primo paziente alla conclusione dello studio, sarà di circa 4,5 anni. Medicinali sperimentali Prodotto in fase di studio (farmaco sperimentale) Idasanutlin/placebo sarà somministrato alla dose di 300 mg BID per via orale, a prescindere dai pasti. L'acqua può essere assunta ad libitum. Qualora il paziente passi alla terapia di consolidamento, si dovrà somministrare soltanto il 50% della dose di idasanutlin (300 mg una volta al giorno [QD] la mattina). La citarabina sarà somministrato alla dose di 1 g/m 2 QD mediante infusione endovenosa della durata di 1 3 ore. Qualora il paziente passi alla terapia di consolidamento, potrebbe essere necessario ridurre la dose del 50% (0,5 g/m 2 QD). Metodi statistici Analisi di efficacia I pazienti saranno analizzati in base al braccio di trattamento in cui saranno stati randomizzati. Endpoint primario per la determinazione dell'efficacia L'endpoint primario di efficacia, la OS, è definito come il tempo intercorso tra la randomizzazione e il decesso per qualsiasi causa. La OS per i pazienti che non risultano deceduti al momento dell analisi sarà censurata all ultima data in cui ne era nota la sopravvivenza. L analisi primaria dell'efficacia verrà eseguita dopo che saranno stati osservati 275 decessi in pazienti con p53 WT, in modo da ottenere una potenza dell 85% per rilevare una differenza di OS tra i bracci con un livello di significatività a due code del 5% se il valore effettivo dell hazard ratio sarà di 0,67. Il valore bersaglio dell hazard ratio a favore del braccio idasanutlin + citarabina è stabilito in base al presupposto che la OS mediana sia di 6,0 mesi per i pazienti nel braccio placebo e citarabina e di 9 mesi per il braccio idasanutlin e citarabina. L analisi primaria dello studio valuterà l'ipotesi nulla di uguaglianza dei parametri OS nel braccio idasanutlin in associazione a citarabina (MDM2-chemio) rispetto al braccio citarabina più placebo (chemio) nei pazienti TP53 WT, secondo le seguenti modalità: H0: OS MDM2-chemio = OS chemio versus H1: OS MDM2-chemio OS chemio Sarà effettuato un confronto formale dei trattamenti utilizzando un log-rank test stratificato a due code con un livello di significatività di α = 0,05. I fattori di stratificazione che saranno utilizzati saranno gli stessi usati per la randomizzazione, ossia età (< 60 anni versus 60 anni), rischio citogenetico e molecolare (favorevole/intermedio versus sfavorevole), precedente risposta alla terapia anti-leucemica iniziale (refrattario versus CR 3 mesi ma 1 anno versus CR > 1 anno) e precedente HSCT versus nessun precedente HSCT. Le curve di sopravvivenza in ciascun braccio di trattamento saranno stimate utilizzando la metodica di Kaplan-Meier. Le stime di Kaplan-Meier forniranno una descrizione visiva delle curve di sopravvivenza e della differenza tra i bracci di trattamento. L effetto del trattamento sarà quantificato 6

mediante hazard ratio, calcolato mediante modello di regressione di Cox a rischio proporzionale con stratificazione, includendo un intervallo di confidenza (IC) al 95%. Per illustrare e quantificare ulteriormente la OS, saranno stimati la OS mediana per braccio e le probabilità di sopravvivenza a 1 e a 2 anni, includendo intervalli di confidenza (IC) al 95%. L effetto di fattori prognostici sulla OS saranno valutati in una analisi esplorativa utilizzando il modello di regressione di Cox multivariata. L analisi finale di OS verrà effettuata alla fine dello studio che è atteso indicativamente 4.5 anni dopo l inizio dell arruolamento (2 anni dopo l arruolamento dell ultimo paziente o dopo che tutti i pazienti saranno deceduti, a seconda di quale delle due ipotesi si verifichi per prima). Endpoint secondario per la determinazione dell'efficacia Per aggiustare i test di ipotesi multiple relative agli endpoint chiave di efficacia primari e secondari, e controllare di conseguenza il tasso di errore complessivo di tipo I a un livello di significatività a due code di 0,05, sarà utilizzata la procedura di analisi a sequenza fissa. I seguenti endpoint secondari saranno analizzati nell'ordine indicato, nel caso in cui l ipotesi nulla primaria sia rifiutata: OS nella popolazione complessiva. Percentuali di CR e CRp al termine del trattamento di induzione nella popolazione TP53 WT. Percentuali di Overall remission rate (ORR) (CR, CRp e CRi) al termine del trattamento di induzione nella popolazione TP53 WT. EFS nella popolazione TP53 WT. LFS nella popolazione TP53 WT. Percentuale di HSCT nella popolazione TP53 WT. Percentuali di CR e CRp al termine del trattamento di induzione nella popolazione complessiva. Percentuali di ORR (CR, CRp e CRi) al termine del trattamento di induzione nella popolazione complessiva. EFS nella popolazione complessiva. LFS nella popolazione complessiva. Percentuale di HSCT nella popolazione complessiva. Le percentuali di CR e CRp al termine dell induzione sono definite in base ai criteri ELN. La EFS è definita per tutti i pazienti e misurata dalla data della randomizzazione. È misurata fino al fallimento del trattamento, alla recidiva da CR, CRp o Cri o al decesso per qualsiasi causa, a seconda di quale delle ipotesi si verifica per prima. Per i pazienti che non manifestano nessuno di questi eventi prima del termine del follow-up dello studio, l osservazione della EFS è censurata alla data dell'ultima valutazione della risposta del paziente. La percentuale di HSCT dopo la risposta è definita come la percentuale di pazienti sottoposti a HSCT allogenico. La LFS è definita soltanto per i pazienti che raggiungono una CR, una CRp o una Cri e si misura dalla data di conseguimento della remissione fino alla data di recidiva o di morte per qualsiasi causa. I pazienti che non manifestano un evento al momento dell'analisi saranno censurati all ultima valutazione della risposta. EFS e LFS saranno in linea generale analizzate utilizzando gli stessi metodi statistici descritti per la OS. Qualora soltanto pochissimi pazienti risultassero idonei all analisi della LFS, saranno presentati soltanto i dati di statistica descrittiva relativi alla LFS. Le percentuali di CR e CRp, ORR (CR, CRp e CRi) e HSCT saranno confrontate tra i due bracci di trattamento utilizzando il test di Cochran-Mantel-Haenszel stratificato in base ai fattori di stratificazione della randomizzazione. Inoltre, per ogni gruppo di trattamento saranno riferite le percentuali e gli IC al 95%. L'effetto dei fattori prognostici su questi endpoint binari sarà valutato in un analisi esplorativa utilizzando la regressione logistica. I pazienti privi (per qualsiasi ragione) di valutazioni della risposta saranno considerati soggetti non responsivi, a meno che passino direttamente all HSCT in fase di aplasia dopo il Ciclo 1. Questi ultimi pazienti saranno considerati CR confermate a meno che il trapianto sia stato chiaramente eseguito durante la recidiva. 7

Analisi di sensibilità Le seguenti analisi di sensibilità relative alla OS verranno eseguite nella popolazione WT e complessiva: Un log-rank test non stratificato. Per valutare la rilevanza dell HSCT rispetto ad altri effetti a lungo termine, la OS sarà definita alternativamente censurandola alla data dell HSCT e analizzata utilizzando gli stessi metodi usati per l endpoint primario. Le seguenti analisi di sensibilità relative alla OS verranno eseguite nella popolazione complessiva: Un'analisi di sensibilità multivariata della OS nella popolazione complessiva utilizzando il modello di regressione multipla di Cox a rischio proporzionale per valutare l'effetto del trattamento dopo l'aggiustamento per lo stato mutazionale di TP53. Analisi di sicurezza Tutte le analisi di sicurezza si baseranno sulla popolazione totale valutabile ai fini della sicurezza (composta da tutti i pazienti che avranno ricevuto un qualsiasi farmaco in studio almeno una volta) e i pazienti saranno analizzati secondo il trattamento ricevuto (i pazienti che avranno ricevuto idasanutlin almeno una volta saranno analizzati nel braccio di idasanutlin). L analisi di sicurezza includerà ma non sarà limitata solo ai tassi di incidenza degli eventi avversi, inclusa mortalità, gravità degli eventi avversi, serietà degli eventi avversi ed eventi avversi che impongono l interruzione della terapia. In aggiunta, verranno valutate le anomalie nelle analisi cliniche di laboratorio e i parametri vitali valutati durante il periodo di trattamento dello studio e nel follow-up post-trattamento. L'esposizione al farmaco in studio sarà sintetizzata mediante la durata totale della terapia con il farmaco in studio, il numero di cicli iniziati e la dose cumulativa utilizzando la statistica descrittiva. Lo studio è disegnato per consentire un interruzione precoce o una modifica del protocollo per motivi di sicurezza o assenza di efficacia, in base alle raccomandazioni di un idmc. Lo studio prevede il coinvolgimento di un idmc che analizzi a cadenza regolare i dati di sicurezza, inclusi gli eventi avversi di interesse particolare. Sia lo Sponsor sia l idmc potranno richiedere incontri ad hoc dell idmc qualora insorgessero potenziali problemi di sicurezza. Dopo ciascun incontro, l idmc emanerà delle raccomandazioni allo Sponsor sull opportunità di proseguire lo studio secondo il protocollo oppure potrebbe suggerire di apportare modifiche al protocollo in base all esito della revisione dei dati. In casi eccezionali l idmc potrebbe raccomandare di interrompere lo studio o di chiudere un braccio di trattamento per motivi di sicurezza. L idmc eseguirà inoltre un analisi di sicurezza in occasione delle analisi ad interim programmate per valutare futilità ed efficacia. Analisi farmacodinamiche e dei biomarcatori I seguenti parametri farmacodinamici saranno presentati in elenchi e mediante sintesi di statistica descrittiva. Campioni di sangue analizzati per MIC-1 (macrophage inhibitory cytokine-1). Analisi dello stato mutazionale di TP53 e del livello di espressione dell RNA messaggero di MDM2 mediante qrt-pcr (quantitative real-time polymerase chain reaction). Per il monitoraggio di MRD nei pazienti in CR, i fenotipi LAIP saranno analizzati mediante citometria di flusso, l'espressione di WT-1 sarà analizzata mediante qrt-pcr, e le mutazioni/traslocazioni LMA-specifiche saranno analizzate mediante PCR/sequenziamento. I dati saranno utilizzati per monitorare la recidiva sia nel gruppo citarabina più placebo sia nel gruppo citarabina più idasanutlin e per confrontare i tassi di recidiva in entrambi i gruppi. Il livello di espressione della proteina MDM2 verrà analizzato mediante citometria di flusso e una 4- gene signature sarà analizzata mediante qrt-pcr. Il valore predittivo o prognostico di questi marcatori sarà analizzato durante l'analisi ad interim (firma genica) al momento dell analisi primaria. Le valutazioni dell'espressione della proteina e della 4-gene signature saranno condotte all analisi ad interim. Analisi di farmacocinetica I valori dei principali parametri di farmacocinetica (PK) (clearance apparente e volume di distribuzione apparente) di idasanutlin e citarabina (clearance totale e volume di distribuzione totale) saranno stimati utilizzando un approccio di farmacocinetica di popolazione. Sarà valutata l influenza di covariate, quali sesso, razza/etnia, peso, parametri ematologici al basale, disfunzione 8

renale/epatica e grado della patologia sottostante. Altri parametri di PK, quali massima concentrazione osservata (C max ), concentrazione in stato stazionario al termine dell intervallo di somministrazione (ossia, appena prima della successiva somministrazione del farmaco) (C trough ), area sottesa alla curva concentrazione-tempo durante un intervallo di somministrazione, area sottesa alla curva concentrazione-tempo in un intervallo di somministrazione di 24 ore (AUC 0-24h ) ed emivita saranno derivati dalle stime post hoc individuali. Una descrizione dettagliata dell analisi di popolazione sarà riportata nel Piano di modellamento e simulazione. I risultati di questa analisi saranno riferiti separatamente. Se del caso, potrebbe essere effettuata post hoc un analisi di PK/farmacodinamica. L interesse primario della valutazione sarà la relazione tra le misure di esposizione ad idasanutlin in associazione a citarabina (C max, C trough e AUC 0-24h ) ed ECG, eventi avversi correlati al farmaco e parametri di efficacia clinica. Determinazione della dimensione campionaria In questo studio guidato dagli eventi, si utilizzerà un modello di simulazione meccanicistica per determinare la dimensione del campione, in base ai seguenti presupposti: Analisi finale della OS in pazienti con malattia con TP53 WT in base a un log-rank test a due code con un livello di significatività di 0,05. Potenza statistica dell 85% di rilevare un valore di hazard ratio relativo alla OS di idasanutlin + citarabina versus citarabina + placebo pari a 0,67 in pazienti con una malattia con TP53WT, corrispondente a un miglioramento della OS mediana da 6 a 9 mesi (50%). Percentuale di lungo-sopravviventi pari all 8,0% nel braccio citarabina + placebo e pari al 16,1% nel braccio idasanutlin + citarabina. Per calcolare il numero necessario di eventi, simuleremo i tempi di OS in base ai seguenti presupposti: Tutti i tempi di OS simulati per i pazienti non ritenuti lungo-sopravviventi presentano una distribuzione esponenziale. La probabilità di manifestare una risposta completa nel braccio citarabina + placebo è di 0,16. La probabilità di manifestare una risposta completa nel braccio idasanutlin + citarabina è di 0,323, supponendo un valore di odds ratio per il confronto della CR tra il braccio idasanutlin + citarabina e il braccio citarabina + placebo di 2,5. La probabilità di manifestare una risposta a lungo termine per un paziente in risposta completa o è di 0,5 in entrambi i bracci. Il tasso annuale di abbandono è del 5%. (In caso di ritiro dallo studio o perdita al follow-up sarà compiuto ogni sforzo per contattare i pazienti al fine di rilevare informazioni sulla sopravvivenza). Per raggiungere una potenza dell 85% sono necessari 275 eventi. Il valore minimo rilevabile dell hazard ratio in uno studio con randomizzazione 2:1 corrispondente a 275 eventi e con un livello di significatività di 0,05 corrisponde a 0,78; ciò corrisponde a un miglioramento minimo rilevabile da 6 a 7,7 mesi supponendo l'esponenzialità. Tutti i pazienti che si presenteranno, sia con TP53 WT sia con TP53 mutante, saranno randomizzati in questo studio. Quattrocentoquaranta (440) pazienti saranno arruolati nell arco di circa 29 mesi. Supponendo che l'85% dei pazienti presenterà una malattia di tipo WT, il che corrisponde a un numero stimato di 374 pazienti, si prevede che i 275 eventi bersaglio si verificheranno entro 37 mesi circa (3,1 anni). Analisi ad interim Un'analisi ad interim non vincolante della sicurezza e della futilità sarà eseguita da un idmc dopo che saranno stati arruolati e valutati per la risposta 120 pazienti con TP53 WT. Ai fini dell analisi ad interim, si definisce CR una CR confermata. Il personale dello Sponsor non avrà accesso alla sintesi dei dati di efficacia e sicurezza per braccio di trattamento prima della pubblicazione della relazione formale sui risultati dello studio. L'iDMC potrebbe raccomandare l'interruzione dello studio per futilità nei seguenti casi: 9

Oppure Il valore di odds ratio osservato per la CR nel braccio citarabina e idasanutlin rispetto al braccio citarabina e placebo nella popolazione di pazienti con TP53 WT risulta < 2,0. Il valore di odds ratio osservato per la CR nel braccio citarabina e idasanutlin rispetto al braccio citarabina e placebo nella popolazione di pazienti con TP53 WT risulta < 2,5 e il valore di hazard ratio per la EFS è > 1. Per calcolare le probabilità di interruzione per l'analisi ad interim, sono ipotizzate le seguenti circostanze supplementari nei pazienti con TP53 WT e il modello di simulazione è esteso di conseguenza: La OS mediana per i soggetti non responsivi nel braccio citarabina è di 5,1 mesi. La OS mediana per i soggetti responsivi ma breve-sopravviventi nel braccio citarabina è di 7,5 mesi. La EFS segue una distribuzione esponenziale. Si prevede che tempi di EFS mediana per i soggetti non responsivi e i soggetti con CR breve-sopravviventi siano inferiori di un fattore pari a 2,5 rispetto alla OS rilevata nelle stesse sottopopolazioni. La correlazione tra EFS non censurata e i tempi di OS è di 0,5. Il valore di hazard ratio per un confronto tra idasanutlin + citarabina versus citarabina + placebo sia nei soggetti non responsivi sia nei breve-responsivi è di 0,8. Sulla base di questi presupposti, si attendono 63 eventi di EFS all analisi ad interim secondo l ipotesi alternativa. La probabilità di interruzione precoce per futilità è dell 89,9% se si rivelerà esatta l ipotesi nulla di parametri della OS uguali, e del 31,9% se si rivelerà invece esatta l ipotesi alternativa di un aumento della OS mediana da 6 a 9 mesi. All idmc sarà fornita l analisi sia nella popolazione con TP53 WT sia nella popolazione complessiva. L idmc potrebbe raccomandare di interrompere lo studio all analisi ad interim per motivi di sicurezza qualora fossero soddisfatti i seguenti criteri (NB: si definisce decesso precoce qualsiasi decesso che si verifichi nei primi 30 giorni successivi alla randomizzazione): La percentuale di eventi di tossicità gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea) nel braccio sperimentale (idasanutlin + citarabina) è la seguente: di grado 3 > 40% o di Grado 4 > 15%. La percentuale di decessi precoci nel braccio sperimentale (idasanutlin + citarabina) è superiore di 10 punti percentuali rispetto al braccio di controllo (citarabina + placebo). > 20% di decessi precoci complessivamente nel braccio di trattamento. Maggiori dettagli sull analisi ad interim sono forniti nello statuto dell idmc. 10