C. Castagneto, M. Baldari Quadri clinici nell adulto: Allergologo e Dermatologo a confronto
Descrizione La dermatite atopica è una malattia infiammatoria della cute geneticamente determinata, caratterizzata da una più o meno intensa flogosi cutanea, ad andamento cronico-recidivante. In genere si tratta di soggetti, soprattutto bambini, che presentano una spiccata iperreattività cutanea e talora anche un'iperreattività a livello respiratorio e gastro-enterico; Test allergologici devono essere eseguiti considerando sia possibili allergie ad alimenti e inalanti sia a sensibilizzanti per contatto (prick test inalanti e alimenti, patch test e atopy patch test)??!!.
Dermatite Atopica Epidemiologia Incidenza: USA: 0,7 e il 2,4% nell intera popolazione. Nord Europa: 0,25% al 23% popolazione generale. Italia: 3-6 % incidenza nella popolazione scolare italiana Nel 50-70% dei casi esiste una storia familiare di atopia: il rischio di sviluppare una malattia atopica è molto più alto se sono atopici entrambi i genitori.
Associazioni con altre malattie La dermatite atopica può avere associazioni percentualmente variabili con: asma bronchiale o rinite allergica, nel 50% dei pazienti; congiuntivite atopica, nel 25-42,5% dei pazienti; cataratta atopica, nell 1,6% dei casi di dermatite atopica grave e specialmente nei giovani di età compresa tra i 15 e i 25 anni. Più rare sono le associazioni con orticaria, manifestazioni gastrointestinali da sensibilità al latte vaccino, reazioni da farmaci, reazioni da puntura di insetti. La dermatite atopica può associarsi ad altre malattie cutanee: ittiosi volgare, alopecia areata, vitiligine, atassia-teleangectasia, agammaglobulinemia, sindrome di Netherton, sindrome di Wiskott-Aldrich.
Ipotesi igienica
Th2
La sensibilizzazione cutanea precede la sensibilizzazione delle vie aeree. La sensibilizzazione allergica epicutanea potrebbe evocare una risposta allergica sistemica che include le vie respiratorie alte e basse 2 1
Eczema come fattore di rischio per lo sviluppo di asma
La marcia allergica
VARIABILITA della SINTOMATOLOGIA Allergia ai veleni di Insetti Anafilassi Allergia a farmaci Orticaria Dermatite Atopica Dermatite allergica Da contatto Asma ALLERGIA UNA MALATTIA SISTEMICA, EVOLUTIVA, MULTIFATTORIALE Allergia al Lattice di gomma Congiuntivite Rinite Allergica Allergia Alimentare Disturbi del sonno Rinosinusite poliposi Enterite, esofagite eosinofila C. Castagneto
2003
2008
Ma poi la maggior parte dei pazienti con deficit di Filaggrina vanno incontro a guarigione!!!???? Danno cutaneo Deficit di Filaggrina Anomalia della Barriera cutanea sensibilizzazione IgE Th17; Th22 IL22; IL17 assorbimento degli allergeni
J. Allergy Clin Immunol 2011; 127:1420
1. Intrinsec barrier defects: mutation FLG 6. Secondary barrier defects 5. Transcriptional regulation 2. Enhanced penetration of allergen/irritants 3.Activation of Langerhans and dermal dendritic cells 4. Productionof proinflammatory cytokines
J. Allergy Clin Immunol 2013; 131:1094
J. Allergy Clin Immunol 2013; 131:1094
Percorso diagnostico terapeutico Integrazione Condivisione Coordinamento Creazione di protocolli in modo da creare una rete di competenze diagnostico-terapeutiche.
CASO CLINICO 1 Visita DERMATOLOGICA Donna, 32 anni Da qualche mese eczema palpebrale e perilabiale pruriginoso, resistente a terapia topica terapia topica Nega allergie, ma riferisce lacrimazione frequente e starnuti occasionali
CASO CLINICO 1 Inviata ad ALLERGOLOGO: Prick test Graminacee +++ Derm farinae +++ Inalanti Nocciolo +++ Terapia antistaminica x os Lavaggi nasali Programmata Immunoterapia
CASO CLINICO 2 Visita ALLERGOLOGICA Donna, 72 anni Ipertensione, in terapia con Ca++antagonista Prurito da anni Antistaminico per os Inviata al DERMATOLOGO: EO: area eczematosa pretibiale sinistra Terapia steroidea topica e emolliente
Visita DERMATOLOGICA CASO CLINICO 3 Donna, 19 anni Da qualche mese eczema volto pruriginoso resistente a terapia topica Si programmano patch test Riferisce rinite frequente
CASO CLINICO 3 Inviata ad ALLERGOLOGO: Terapia antistaminica Lavaggi nasali Programmata Immunoterapia Prick test Inalanti Graminacee ++ Derm farinae ++ Derm. pter +++ Nel frattempo In occasione dei patch test (negativi) riscontro di pitiriasi versicolor in fase attiva Terapia antifungina per os, con netto miglioramento delle lesioni al volto
CASO CLINICO 4 Visita ALLERGOLOGICA Donna, 70 anni Diabete, pregressa patologia neoplastica, patologia osteodegenerativa, ipotiroidismo. Dal 2009 continua ad afferire all ambulatorio allergologico per prurito diffuso Resistente a tp antistaminica per os, non correlabile a patologia allergica IgE mediata
CASO CLINICO 4 Inviata al DERMATOLOGO: Lieve xerosi diffusa Sparse lesioni da grattamento Agitazione psicomotoria In accordo con il collega allergologo si instaura terapia con Paroxetina e Idroxizina
CASO CLINICO 5 Visita ALLERGOLOGICA Prick test Inalanti Donna, 48 anni Già nota allergica polisensibilizzata Da alcuni mesi oltre a alla persistenza della rinite lamenta manifestazioni cutanee pruriginose al volto e al dorso Graminacee ++++ Betulla ++++ Derm farinae ++++ Derm. pter ++++ Nocciolo +++ Inviata al DERMATOLOGO: EO: al volto rosacea papuloeritematosa, al dorso lieve xerosi in assenza di lesioni Terapia topica volto in attesa di UBT
CASO CLINICO 6 Visita DERMATOLOGICA Uomo, 56 anni EO: eczema fortemente pruriginoso nelle aree flessorie degli arti e nel collo Nega manifestazioni cutanee in passato Riferisce rinite stagionale
CASO CLINICO 6 Inviata ad ALLERGOLOGO: Prick test Inalanti Graminacee ++++ Betulla +++ Parietaria ++++ Nocciolo ++++ Viene instaurata terapia steroidea e antistaminica x os con parziale risposta clinica Peggioramento con UVB terapia Viene instaurata terapia con Ciclosporina x os senza beneficio Indagini ematologiche in corso
American Academy of Allergy Asthma & Immunology AAAI Work Group Report: Allergy Diagnosis in Clinical Practice November 2006 Accurata ANAMNESI CLINICA Diagnosi Test in vivo Test in vivo Prick test Patch test Atopy patch test Test di provocazione Test in vitro Test in vitro IgE totali IgE specifiche altro
Anamnesi + prick aeroallergeni = gold standard Anamnesi + prick trofoallergeni = necessario spesso test di scatenamento
Prick test alimenti positivi in soggetti con DA 526 pazienti pediatrici studiati 25.000 12.000 erano atopici-allergici 1079( 8 %) allergici ad alimenti : Allergene % positivo Allergene % positivo Fagiolo 10,8 Uovo 11 Pisello 9,5 Latte vaccino 21 Albume 9,3 Frutta fresca 11 Mais 8,9 Mitili e crostacei 11 Latte vaccino 8,9 Pesce 19 Tuorlo 8,4 Frutta secca 13 Arachide 8,4 Verdura legumi 4 Sedano 5,9 Latte di capra 4 Nocciola 5,9 Cereali 6 Pomodoro 4,9 La scuola dell atopia. C.Gelmetti.2006 Capitolo 19. F. Giusti S. Seidenari. pag 199 Clin Exp Allergy. 2009 Apr;39(4):547-55. EpidemAAITO: features of food allergy in Italian adults attending allergy clinics: a multi-centre study.asero R
È necessario verificare il risultato del prick test con dati anamnestici e test di esposizione prima di sottoporre il paziente a diete che possono rappresentare un rischio nutrizionale e un danno psicologico inutile Potrebbero essere eliminati dalla dieta alimenti NON causali i sintomi Potrebbero essere consentiti alimenti potenzialmente in grado di determinare reazioni allergiche La dieta di eliminazione è un test di esclusione: sarà mirato quando l anamnesi è suggestiva per solo uno o due alimenti o oligoantigenico basata su pochi alimenti a dimostrata bassa attività sensibilizzante. Il test, di II livello, deve essere condotto in maniera rigorosa con la collaborazione del paziente, per non più di 2 settimane: può suggerire gli alimenti responsabili in caso di ripresa dei sintomi durante la reintroduzione sequenziale dei normali alimenti. Test di provocazione orale: Esame gold standard per stabilire o escludere la responsabilità di un dato alimento nel provocare una reazione avversa Identificare l alimento delle manifestazioni allergiche Verificare l eventuale acquisizione o meno di una tolleranza Va eseguito in ambiente ospedaliero, da personale in grado di eseguire le manovre rianimatorie di base e con la disponibilità di una unità di terapia intensiva per le manovre rianimatorie avanzate
Patch test con apteni compresi nella serie standard suggerita dalla SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale ed Ambientale) costituita da apteni tra cui conservanti e profumi presenti nei prodotti per l igiene personale e principi attivi (antibiotici, corticosteroidi), conservanti ed eccipienti presenti in farmaci topici. Quando eseguire il test Nel sospetto che una dermatite allergica da contatto complichi il decorso della dermatite atopica. SERIE SIDAPA 2012 Profumi mix II** 14 % Tiouram mix 1% Potassio Bicromato Balsamo del Perù 25% Fenilisopropil p-fenilendiamina 0.1% Kathon CG p-fenilendiamina base 1% Lanolina alcoli 30% Colofonia 20% Neomicina solfato 20% Budesonide 0,01% Resina epossidica 1% Formaldeide * 1% Mercaptobenzotiazolo 2% Resina p-ter-butilfenolformaldeidica 1% Nichel solfato 5% Idrocortisone 21- acetato 1% Profumi mix sorbitan sesquioleato 8% Disperso blu 124 1% Parabeni mix 16% Benzocaina 5% Cobalto cloruro 1% Dibromodicianobutano 0.3% Lyral 5% Mercaptobenzotiazolo mix 2% Vaselina c.t.
Atopy patch test con aeroallergeni/trofoallergeni NON C E CONSENSO In letteratura: riscontrata maggiore reattività cutanea nei soggetti DA, ma reattività presente anche nei soggetti sani ATTENZIONE Risposta immunitaria della cute dipende da: Soglia di sensibilizzazione Penetrabilità dell allergene Efficacia dei meccanismi effettori specifici e aspecifici. Cute atopica iperreattiva con deficit di barriera maggiore frequenza e intensità di risposta ( J. Invest Dermatol 2003; 121: 1258) Esistono numerose prove del ruolo eziologico di allergeni ambientali (dermatofagoidi) nella dermatite atopica. A tal fine è necessario eseguire patch test con preparazioni antigeniche purificate (atopy patch test), che, pur al momento non del tutto standardizzato, rappresenta un utile ausilio diagnostico (esame di II livello). Le uniche preparazioni antigeniche standardizzate sono quelle comprendenti gli acari della polvere domestica (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae).
Dosaggio IgE totali: sfatiamo un mito Valori normali nell adulto: 0-100 ku/l Concentrazioni elevate di IgE sono riscontrate nell allergia, ma anche in Valori normali non escludono la diagnosi di allergopatia Infezioni Aspergillosi polmonare Candidiasi sistemica Mononucleosi CMV, HIV Virosi respiratorie S. Immunodeficienza S. di Wiskott-Aldrich S. da Iper IgE S. di di George S. di Nezelof Deficit di IgA Patologie varie S. Nefrosica Epatopatie Malattia di Kawasaki Poliarterite nodosa S. di Guillian-Barré Alcolismo Pemfigoide bolloso Eritema nodoso Malattie neoplastiche Morbo di Hodgkin Mieloma ad IgE Carcinoma bronchiale Il dosaggio riveste scarso/nullo significato clinico Utile nel trattamento con MoAb anti IgE(omalizumab)
Metodiche diagnostiche di secondo livello IgE specifiche(immuno-cap) Dà indicazioni sulla causa dell'allergia Elevata Specificità e Sensibilità solo per gli inalanti Modesta Specificità e Sensibilità per gli alimenti Può dare falsi negativi(fino anche al 30%) Non è influenzato da farmaci usati nelle allergie Notevole costo Solo per pochi alimenti( uovo, latte, merluzzo arachide) livelli di sensibilità e valore predittivo negativo paragonabili al prick test, buoni livelli di specificità e valore predittivo positivo Il dosaggio delle IgE specifiche per alimenti NON CONSENTE di per sé di effettuare diagnosi causale di allergia alimentare (raccomandazioni OMS) Spesso usato impropriamente Va mirato solo verso allergeni sospetti Evitare prescrizioni di RAST generico contro tutti gli inalanti e/o alimenti
Corretto iter diagnostico Anamnesi Fondamentale, individuare il sospettato condiziona l iter diagnostico Prick test Importante MA non decisivo(diagnostico solo in Allergia respiratoria) Prick by prick Possibili falsi positivi, non standardizzato, uso non scevro da rischi IgE totali Di nessuna utilità nella diagnosi allergologica IgE specifiche Immuno-CAP Notevole costo, come approfondimento diagnostico dopo test cutanei Test di provocazione orale Esame gold standard per stabilire o escludere la responsabilità di un dato alimento nel provocare una reazione avversa
Ruolo degli Antistaminici Per uso topico NON danno beneficio possono causare sensibilizzazione da contatto fotosensibilizzazione; Per uso orale Effetto sul prurito. Anche azione antiflogistica(azione sul PAF) Antistaminici con effetto sedativo centrale sono utili per l induzione del sonno e per il controllo di patologie associate come l orticaria.
Una corretta terapia della rinite allergica permetterebbe di ridurre l evoluzione della rinite verso l asma Probabilità di sviluppare asma in bambini atopici trattati con cetirizina in uno studio placebo, randomizzato, doppio cieco di 18 mesi. GP: graminacee CTZ: cetirizina, PLA: placebo JACI 2001; 108:929-937
Antistaminici (J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50)
Antistaminici (J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50)
Antistaminici: classificazione chimico funzionale (J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50)
Antistaminici (J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50)
Linea guida ARIA Aggiornamento 2013 : bilastina Bousquet J, Ansotegui I, Canonica WG, et al. : Establishing the place in therapy of bilastine in the treatment of allergic rhinitis according to ARIA: evidence review, Curr Med Res Opin 2012; 28(1): 131-9 Conclusioni : Bilastina soddisfa gli attuali criteri EAACI/ARIA per i farmaci usati nel trattamento della rinite allergica. I. Davilla et. Effect of bilastine upon nasal obstruction. al. J investig Allergol Clin Immunol 2011; vol 21, suppl 3:2-8
Dermatite Atopica Allergia Immunoterapia
APPROPIATEZZA PRESCRITTIVA ITS L IMMUNOTERAPIA allergene specifica ( ITS ) consiste nel somministrare al soggetto allergico quantità progressivamente crescenti di un estratto contenente l allergene con lo scopo di ridurre la sintomatologia provocata dalla esposizione all allergene utilizzato
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