6 convegno regionale ORL e Audiologia Azienda Ospedaliera Universitaria Senese U.O.C. Otorinolaringoiatria Direttore: Prof. W. Livi Papilloma invertito e approccio endoscopico: indicazioni e limiti G. Monciatti, M. Loglisci, J. Cambi
Il papilloma invertito (PI) (papilloma di Edwing o papilloma a cellule transizionali) è una neoformazione benigna di natura epiteliale che si sviluppa a livello del tessuto sottostante la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali
È stimato tra lo 0,5% ed il 4% di tutte le neoplasie del distretto naso-sinusale e normalmente si sviluppa a livello della parete laterale del naso, in particolare nel meato medio nei casi avanzati può estendersi a più seni paranasali un coinvolgimento orbitario ed intracranico è descritto ma raro
PI è una neoformazione benigna nel 5-15% dei casi è associato ad aree di carcinoma squamocellulare (Lesperance e coll., 1995); a questo si associano la multicentricità e l alta incidenza di ricorrenze, dimostrate da 0% a 78 % dei casi a seconda delle casistiche (Brors e coll., 1999)
Queste caratteristiche rendono il PI un tumore dal comportamento incerto e costringono ad un approccio aggressivo fino a massimo 10 aa fa l approccio chirurgico di prima scelta per il PI era la maxillectomia mediale con rinotomia laterale ed escissione della lesione in monoblocco (Wodds 1985, Weissler 1986, Phillips 1990, Myers 1990, Thorp 2001)
(Inquadramento preoperatorio) Il sistema di stadiazione usualmente utilizzato prevede un inquadramento radiologico (TC) e una valutazione endoscopica Nei casi dubbi, dove una opacità radiologica potrebbe rappresentare una estensione del tunore piuttosto che muco ispessito RMN con gadolinio Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
Inquadramento preoperatorio biopsie multiple sotto guida endoscopica imaging combinato, - TC con mezzo di contrasto, - RMN con gadolinio per escludere lesioni neoplastiche maligne e determinare i limiti della lesione stessa
TC Lesione ipodensa di solito a livello meato medio con estensione mascellare rimodellamento osseo impregnazione variabile Imaging RMN aspetto cerebriforme Iso-iperintenso in T1 Iperintenso striato in T2 aree di degenerazione maligna?
6 convegno regionale ORL e Audiologia Lo standard generalmente accettato per il PI è la maxillectomia mediale con rinotomia laterale Tale approccio aggressivo è giustificato dall associazione con lesioni maligne del distretto rinosinusale (mediana: 9%) Il miglioramento dell imaging e della strumentazione endoscopica ha permesso la gestione per via endoscopica con tassi di recidiva sovrapponibili alla chirurgia per via esterna Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
Alla base della diffusione della tecnica endoscopica è il superamento della necessità di asportazione delle neoplasie naso-sinusali en bloc e la possibilità di eseguire, dopo una precisa delimitazione dei margini di resezione, una tecnica di debulking
L asportazione del PI prevede l elevazione di un lembo mucoperiosteo intorno alla lesione con margini macroscopici di sicurezza Nei casi in cui non sia possibile eseguire un lembo sicuro per irregolarità ossee appare necessario asportare se possibile o regolarizzare la superficie ossea con fresa diamantata
Strategia chirurgica Criteri alla base della scelta chirurgica universalmente accettati sono: - Sede del tumore; - Estensione del tumore; - Estensione al di fuori del distretto rinosinusale Lesioni avanzate o estese alla periferia del seno spesso hanno bisogno di un approccio combinato
Strategia chirurgica Lesioni che interessano l antro, il recesso frontoetmoidale o la porzione mediale del pavimento del seno frontale possono essere dominate con approccio endoscopico unico (maxillectomia mediale endoscopica, DRAF II-III, approccio endoscopico sec.lothrop) Il seno mascellare può essere ben visualizzato con un approccio endoscopico allargato
Strategia chirurgica In caso di estensione al pavimento del seno frontale la tecnica endoscopica prevede un completamento con una DRAF III In questi casi alcuni Autori preferiscono un approccio combinato con un lembo osteoplastico per una maggiore sicurezza di tecnica ed una più sicura eradicazione del tumore Sciarretta e coll, Eur Arch Otorhinol, 2013
Strategia chirurgica Nei tumori che interessano massivamente il seno frontale, la porzione laterale del seno frontale e l orbita, l approccio endoscopico può non garantire un sicuro piano mucoperiosteo Approccio combinato endoscopico-esterno Sciarretta e coll, Eur Arch Otorhinol, 2013
Quadro di papilloma invertito etmoido-mascellare sinistro con erosione della lamina papiracea
Krouse Staging Stadio I: PI limitato alla cavità nasale Stadio II: PI esteso al seno etmoidale e alla porzione mediale e superiore del seno mascellare Stadio III: PI esteso alla porzione laterale o inferiore del seno mascellare e/o al seno frontale e/o seno sfenoide Stadio IV: PI esteso oltre i confini del distretto rinosinusale Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
Staging System for Inverted Papilloma T1 T2 T3 Tumor totally confined to the nasal cavity, without extension into the sinuses. The tumor can be localized to one wall or region of the nasal cavity, but must not extend into the sinuses or into any extranasal compartment. There must be no concurrent malignancy Tumor involving the ostiomeatal complex, and ethmoid sinuses, and/or the medial portion of the maxillary sinus, with or without involvement of the nasal cavity. There must be no concurrent malignancy Tumor involving the lateral, inferior, superior, anterior, or posterior walls of the maxillary sinus, the sphenoid sinus, and/or the frontal sinus, with or without involvement of the medial portion of the maxillary sinus, the ethmoid sinuses, or the nasal cavity. There must be no concurrent malignancy T4 All tumor with any extranasal/extrasinus extension to involve adjacent, contiguous structures such as the orbit, the intracranial compartment, or the pterygomaxillary space. All tumors associated with malignancy Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
6 convegno regionale ORL e Audiologia Tecnica chirurgica endoscopica resezione di tipo 1 (etmoidectomia anteriore con toilette recesso frontale, etmoidect. post, ampia antrostomia meatale media, sfenoidotomia, turbinotomia media parziale o tot) resezione tipo 2 (tipo 1 + maxillectomia mediale +/- sezione del dtto nasolacrimale) resezione tipo 3 (Denker) (esposizione cresta piriforme e success. fresatura parete ant seno mascellare)
6 convegno regionale ORL e Audiologia Tecnica chirurgica endoscopica resezione di tipo 1 (etmoidectomia anteriore con toilette recesso frontale, etmoidect. post, ampia antrostomia meatale media, sfenoidotomia, turbinotomia media parziale o tot)
6 convegno regionale ORL e Audiologia Tecnica chirurgica endoscopica resezione tipo 2 (tipo 1 + maxillectomia mediale +/- sezione del dtto nasolacrimale)
Tecnica chirurgica endoscopica resezione tipo 3 (Denker) (esposizione cresta piriforme e success. fresatura parete ant seno mascellare)
6 convegno regionale ORL e Audiologia Tecnica chirurgica endoscopica Un punto fondamentale nella definizione della strategia chirurgica è la zona del recesso frontale, dove l opacamento radiologico può sottendere un quadro flogistico, piuttosto che una estensione della patologia
Tecnica chirurgica endoscopica Draf II e III (estensione moderata al seno frontale) Limite all impiego esclusivo della chirurgia endoscopica diffuso interessamento seno frontale iperpneumatizzato
6 convegno regionale ORL e Audiologia Approccio al seno frontale Tipo 1: calibr. del recesso frontale, etmoidectomia ant (DRAF I) Tipo 2: sinusotomia frontale, rimozione pav frontale (DRAF II-III) Tipo 3: lembo osteoplastico frontale Tipo 4: craniotomia frontale con cranializzazione o ricostruzione del seno
Craniotomia frontale Lembo osteoplastico Fresatura pavimento seno frontale (DRAF II-III) Calibrazione recesso frontale (DRAF I) DRAF II-III per PI come osteoma solo se interessa l infundibolo Castelnuovo e coll., Varese, 2013
Criteri di esclusione per il trattamento endoscopico esclusivo erosione massiva della base cranica anteriore invasione intramurale estesa invasione intraorbitaria estensione significativa all interno di un seno frontale iperpneumatizzato presenza di esteso tessuto cicatriziale per esiti pregressi presenza di focolai sincroni di carcinoma squamoso
6 convegno regionale ORL e Audiologia Strategia chirurgia Nei casi con estensione ad un seno frontale iperpneumatizzato, alla regione intracranica, alla regione orbitaria il trattamento di prima scelta rimane l approccio transfacciale (midfacial degloving, resezione craniofacciale, lembo osteoplastico frontale)
Follow up post-operatorio Tutti i pazienti vengono poi seguiti prospetticamente con controlli endoscopici bimestrali nel primo anno dopo l intervento e ogni 4 mesi negli anni successivi fino al quinto anno post-chirurgico
In conclusione Indipendentemente dalla tecnica unica o combinata appare comunque fondamentale eseguire la dissezione della massa neoplastica in un piano subperiosteo ed eventualmente completare con la fresatura della zona di impianto La possibilità di utilizzare ormai debrider o trapani endonasali curvi con strumenti a doppia curvatura ha esteso molto le possibilità della tecnica endoscopica i coinvolgimenti massivi di orbita, basicranio e seno frontale sono rari
In conclusione la tecnica endoscopica permette di asportare lesioni neoplastiche quali il papilloma invertito nella gran parte dei casi a mio parere l unico vero limite nelle lesioni più estese e/o soprattutto estese ai limiti della regione è la reale difficoltà di manovra e i tempi chirurgici troppo lunghi da giustificare sempre un approccio endoscopico esclusivo