PROGETTO INTERATENEO FARMACIA DI COMUNITÀ DISLIPIDEMIE Con il patrocinio di: FOFI Università degli Studi di Torino Ordine dei Farmacisti della Provincia di Torino Federfarma Piemonte
MATERIALE DIDATTICO REALIZZATO DA Gianluca Aimaretti Graziella Bruno Fabio Broglio Paolo Cavallo Perin Ornella Guardamagna Paolo Fornengo Chantal Ponziani E CONDIVISO CON Paola Brusa Massimo Collino Mario Giaccone Massimo Mana
Programma Biochimica sintesi colesterolo Aterosclerosi rischio cardiovascolare Genetica e pediatria Linee guida e target, obiettivi terapeutici Dieta Farmaci Nota 13 Lipidi e farmacia (Francesca Baratta) Errori e credenze più comuni : presentazione e discussione di 10 casi.
CHD events and LDL c in statin trials Lancet 367, 69,2006
I TERMINI DEL PROBLEMA ESIGENZA DI TRATTARE IL PAZIENTE CERCANDO DI PORTARLO A TARGET Nota 13 COSTI
Sirtori CR, Calabresi L, Lancet 2006.
Association between lowering LDLc with pravastatin and primary prevention of cardiovascular disease in mild to moderate hypercholesterolemic japanese 8214 uomini e donne in post-menopausa CT 220-270 mg/dl step I solo dieta step II dieta + pravastatina 10-20 mg/die Una riduzione significativa del rischio si ottiene nei soggetti in cui si riduce LDLc del 20-30% MEGA study J Atheroscler Thromb 2010; 17: 879-887 NNT: 125
DdT Distanza dal target LDL colesterolo misurato LDL colesterolo target LDL colesterolo misurato Esempio: LDLc basale 169, LDLc target 100 DdT% = [(169-100) / 169] x 100 = 41%
Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target? -20-25 -30-35 -40-45 -50-55 -60 Simva 10 mg Simva 20 mg Simva 40 mg Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 20 mg Atorvastatina 40 mg Atorvastatina 80 mg Rosuvastatina 10 mg Rosuvastatina 20 mg Rosuvastatina 40 mg Simva + Eze 20 mg/10 mg Simva + Eze 40 mg/10 mg
Nota 13 Concetto di target Pesare i fattori di rischio Molecole di I e II livello
Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno 3 mesi, e ipercolesterolemia poligenica CATEGORIE DI RISCHIO TARGET Trattamento di 1 livello Trattamento di 2 livello Ipolipemizzanti: Pazienti con Rischio Medio Risk SCORE 2-3% C-LDL <130 mg/dl Modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina (**) Fibrati bezafibrato fenofibrato gemfibrozil Pazienti con Rischio Moderato Risk SCORE 4-5% C-LDL <115 mg/dl simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina (**) Statine simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina rosuvastatina Altri PUFA-N3(***) Ezetimibe Pazienti con Rischio Alto Risk SCORE >5% e <10% Dislipidemie familiari Ipertensione severa Diabetici senza fattori rischio CV e senza danno d organo Pazienti con IRC moderata (FG 30-59 ml/min) Pazienti con Rischio Molto Alto Risk SCORE >10% Malattia coronarica Stroke ischemico Arteropatie periferiche Pregresso IMA Bypass aorto-coronarico Diabetici con 1 o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d organo Pazienti con IRC grave (FG 15-29 ml/min) C-LDL <100 mg/dl C-LDL <70 mg/dl (riduzione di almeno il 50% del C-LDL) simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina (**) Preferenzialmente atorvastatina se necessaria riduzione LDL >50% atorvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina simvastatina (**) Rosuvastatina nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di EA severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine rosuvastatina Ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita) (**) Ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita) (**) Pazienti in trattamento con statine con HDL basse (<40 mg nei M e <50 mg nelle F) e/o TG elevati (>200mg/dl) Fibrati (prima scelta fenofibrato) (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia. Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina a dosaggio elevato ( 40 mg)
The SHARP Trial (Study of Heart And Renal Protection) Am Heart J 2010;0:1-10.e10
Effects of allocation to simvastatin plus ezetimibe versus placebo on major atherosclerotic events Baigent C et al. Lancet Published online June 9, 2011
Effects of allocation to simvastatin plus ezetimibe versus placebo on major atherosclerotic events Baigent C et al. Lancet Published online June 9, 2011
La terapia dovrebbe essere intrapresa contemporaneamente alla modifica dello stile di vita nei pazienti a rischio molto alto con livelli di C-LDL >70 mg/dl e in quelli a rischio alto con livelli di LDL-C >100 mg/dl L uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo E sempre necessario assicurare l ottimizzazione del dosaggio della statina prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione Per i pazienti con dislipidemia aterogenica (TG>200 mg/dl, HDL<34 mg/dl) e per quelli con ipertrigliceridemia i farmaci di seconda linea da somministrare in associazione alle statine sono i fibrati. Tra questi, il farmaco di prima scelta è il fenofibrato per la maggiore sicurezza di uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil è invece associata ad un aumentato rischio di miopatia
CUMULATIVE RATE OF PERSISTENCE WITH FIRST INTENTION OF STATIN TREATMENTS Perreault S et al, Eur J Clin Pharmacol 61: 667-674, 2005
Estimates of Time to Death for Statin Users According to Adherence Level Rasmussen JN et al. JAMA. 2007;297:177-186
Messaggi conclusivi La nota 13 va considerata una risorsa anche per la diagnosi L applicazione corretta della nota 13 motiva medico e paziente a migliorare la compliance, soprattutto in caso di rischio elevato
5 dicembre 2013 Nota 94