Le cardiopatie nel paziente anziano: spazi e limiti diagnostico-terapeutici Egidio Marangoni USC Cardiologia, Lodi
SCOMPENSO CARDIACO 1. Epidemiologia e impatto organizzativo dello scompenso nell anziano 1. Appropriatezza di ICD e CRT nell anziano
STAGING dello SCOMPENSO CARDIACO (LG AHA 2009) STADIO D: SC refrattario STADIO C: SC clinico STADIO B: Disfunzione VS senza SC STADIO A: a rischio di sviluppare SC
Epidemiologia Prevalenza: 1. Prevalenza nella popolazione generale 1-2% 2. Prevalenza nei soggetti >65 aa 6,4% 3. Prevalenza disfunzione VS asintomatica 1,5% Incidenza in aumento: per invecchiamento popolazione maggior consapevolezza della patologia con aumento delle diagnosi Studio Framingham: incidenza 0,2% anno fino a 4% anno >85 aa
Ricoveri ordinari per scompenso cardiaco (DRG 127) in Italia (Fonte Ministero della Salute, report annuali SDO) 210000 205000 200000 195000 190000 185000 180000 175000 170000 165000 160000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ricoveri per scompenso in Italia Tasso ospedalizzazione 4-5/mille abitanti Andamento negli anni aumento progressivo Durata media ricovero 9 gg Reparto di ricovero Medicina 60% Cardiologia 25% Altri reparti 15%
Ricoveri per insufficienza cadiaca per età
Ricoveri per scompenso acuto (Survey ANMCO 2006) 2807 pz ricoverati in reparti cardiologici per primo episodio (44%) o peggioramento SC (56%) Presentazione clinica: EPA (49,6%), shock (7,7%), classe NYHA peggiorata (42,7%) Comorbilità: anemia (<12g/dL) 46%; insufficienza renale (creat >1,5) 47%, iponatremia (<136mEq/L) 45% Degenza media: 9 gg Mortalità in H: 7,3% Re-ospedalizzazioni a 6 mesi 38%
Re-ospedalizzazioni USA: 25% a 1 mese 50% a 6 mesi Italia: 30-40% a 6 mesi Andamento negli anni: incremento progressivo Significato prognostico negativo: re-ospedalizzazioni associate a prognosi peggiore
Tipologie di scompenso cardiaco Scompenso sistolico: SC con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro Scompenso diastolico: SC a funzione sistolica preservata
Epidemiologia SC a funzione sistolica conservata Prevalenza: >50% del totale dei casi di SC Prognosi simile a SC sistolico: mortalità a 5 aa >60% (come SC sistolico) Re-Ospedalizzazioni: >30% a 6 mesi (come SC sistolico)
Costi
Costi 1. Costi totali: 1,2-2,0% della spesa sanitaria UE 1. Costi assistenza in Ospedale: 60-70% dei costi totali per lo scompenso Costi in relazione a gravità della patologia Costo delle complicanze che sono frequenti 1. Costi per la terapia: impatto meno rilevante Farmaci Device Interventi chirurgici
Costi non medici e sociali Seconda voce per importanza nei costi, dopo le ospedalizzazioni: I pazienti in età lavorativa sono peraltro una minoranza (circa 10%) Impatto delle condizioni socio-economiche su diagnosi e follow-up Impatto del controllo domiciliare e remoto sulla riduzione dei costi sociali
Impatto organizzativo
Strategie per ridurre l impatto sociale e sanitario dello scompenso 1. Strategie volte a ridurre l incidenza dello scompenso cardiaco 2. Strategie volte a ridurre le reospedalizzazioni per scompenso
1. Misure per ridurre incidenza SC Screening dei pz a rischio di disfunzione VS: 1. Ipertensione arteriosa 1. Altri fattori di rischio: o Familiarità per SC (70% di aumento del rischio) o Utilizzo di marcatori: BNP, hstni Identificare precocemente e trattare in modo appropriato la disfunzione ventricolare sinistra asintomatica
2. Misure per ridurre re-ospedalizzazioni Ridurre le reh evitabili Almeno il 50% delle reh sarebbero evitabili Recidive SC da bassa compliance, terapie non appropriate Modificare i modelli assistenziali e migliorare il coinvolgimento degli attori Modelli organizzativi per assistenza acuti Modelli organizzativi per follow-up
Modelli organizzativi per acuti 1. Al momento del ricovero: Identificare cause instabilizzazione, come era organizzata assistenza a casa, terapia in atto 2. Durante la degenza: Educazione sanitaria (Infermieri) 3. Alla dimissione: Programma di follow-up Coinvolgimento MMG e famiglia Cadenze dei controlli (1 <7 gg)
Modelli organizzativi per il follow-up 1. Day-Hospital per lo scompenso 2. Ambulatorio dello scompenso 3. Programmi di assistenza sul territorio e di telemedicina
Day-hospital 234 pz randomizzati a follow-up tradizionale vs follow-up basato sul Day-Hospital Valutazione end-point clinici e costo-efficacia
Capomolla, JACC 2022
Ambulatorio dello scompenso 1. Scopi: definire un percorso personalizzato con approccio multidisciplinare per ottimizzare la terapia e rivalutare il rischio individuale di sviluppare eventi 2. Realtà attuale: dati preliminari registro IN-HF ANMCO (2555 pz): 33% dei pz sono stabili, a basso rischio, con terapia invariata, con bassa mortalità e poche reospedalizzazioni Necessario liberare risorse specialistiche per i pz più complessi, più instabili e gravi
Assistenza sul territorio Programmi di assistenza sul territorio gestiti prevalentemente dagli infermieri: Monitoraggio telefonico strutturato Telemonitoring o trasmissione di dati fisiologici del paziente
Monitoring telefonico strutturato Infermieri addestrati Chiamate periodiche Algoritmi di intervento (dose diuretico, richiesta di visita medica) Monitoring dei sintomi, educazione a riconoscere peggioramenti Controllo dell equilibrio idrico Paziente Riferimento al Curante Aderenza a terapia Aderenza a dieta Attività fisica
Monitoraggio a distanza dei pz con scompenso Trasmissione di dati fisiologici del pz: Interattivo (invio dei dati da parte del pz) Telemonitoring automatico
Telemedicina Mancanza di standardizzazione, sistemi con caratteristiche diverse: ALERE, BUDDY, PHAROS, LATITUDE Interventi complessi (molti attori) Poche evidenze, mancano studi di fase 3, risultati controversi
Utilità clinica del remote monitoring: RA Clark, BMJ 2007: Metanalisi dei trial clinici randomizzati Tipo monitoring Tria l (N.) Usual care N. Pz (range) Durata (mesi) Anno pubbl. Telefonico strutturato 10 Non standardizzata oppure a discrez. MMG 3284 (34-1518) 3-16 1999-2005 Telemonitoring interattivo 5 Non standardizzata 807 (20-280) 3-12 2001-2004
Effetti del remote monitoring sulla mortalità totale. Metanalisi RA Clark, BMJ 2007
Effetti del remote monitoring su ricoveri per scompenso. Metanalisi RA Clark, BMJ 2007
Monitoraggio remoto con device Monitoraggio del ritmo Monitoraggio emodinamico
Telemonitoring aritmico impiantato PM, ICD e CRT Centro servizi Home Monitoring Biotronik CareLink Medtronic Merlin StJudeM Latitude Boston-Guidant Riferimento al Curante
Trasmettitore integrato nel PM / ICD Antenna nella testina Banda in frequenza riservata ai dispositivi medici impiantabili (403 MHz) Consumo modesto di energia (< 2% = 1 x 30 J shock)
Optivol: indice di accumulo di liquidi
Latitude Heart Failure Management
Telemonitoring emodinamico Sistema di monitoraggio impiantato Centro servizi Rilevatore di pressione impiantato in RVOT (CHRONICLE Medtronic) Rilevatore della pressione in atrio sinistro (HeartPOD Savacor) Rilevatore di pressione in arteria polmonare (CARDIOMEMS Medtronic) Riferimento al Curante
CHRONICLE IHM Medtronic
Compass-HF: 274 pz impiantati con Chronicle IHM, follow-up 6mesi EFFICACY OUTCOMES All Patients Class III HF Subgroup Chronicle (n = 134) Control (n = 140) Chronicl e (n = 112) Control (n = 122) Patients with events (n) 41 56 33 48 HF-related events (n) 74 102 49 89 Hospitalization 63 89 41 76 ED visits 9 11 6 11 Urgent clinic visits 2 2 2 2 Event rate/6 months 0.70 0.89 0.53 0.90 Reduction in event rate (%) 22% 41% P value.27.03
Champion Trial Abraham, Lancet 2011; 377:658 CARDIOMEMS: dispositivo impiantabile in AP per monitoraggio continuo telemetrico STUDIO CHAMPION: 550 pz con SC III classe NYHA Randomizzati a monitoraggio emodinamico continuo wireless vs follow-up clinico End point primario: ospedalizzazioni per scompenso Risultati: -28% di ospedalizzazioni a 6 mesi, -37% a 15 mesi
Considerazioni conclusive Scompenso cardiaco negli anziani I dati epidemiologici indicano una sempre maggior rilevanza dello scompenso negli anziani La problematica più importante è il numero delle reospedalizzazioni I modelli gestionali che prevedono una maggior intensità degli interventi al di fuori dell ospedale possono limitare l impatto organizzativo ed economico dello scompenso negli anziani
SCOMPENSO CARDIACO 1. Epidemiologia e impatto organizzativo dello scompenso nell anziano 1. Appropriatezza di ICD e CRT nell anziano
TRIALS ICD TRIALS: MADIT II (ex-ima, FE 30%, NYHA I-III) AJ Moss, NEJM 2002; 348:877-83
ICD TRIALS: MADIT II TRIALS AJ Moss, NEJM 2002; 348:877-83.
ICD TRIALS: SCD HeFT CMD FE 35% NYHA II-III, ICD vs amiodarone vs P CLASSE 1 GH Bardy, NEJM 2005; 352:225-37
ICD TRIALS: SCD HeFT pz con CMD ischemica GH Bardy, NEJM 2005; 352:225-37
ICD TRIALS: SCD HeFT pazienti con CMD non ischemica CLASSE 1 GH Bardy, NEJM 2005; 352:225-37
ICD INDICAZIONI (LG ESC/AHA) Prevenzione primaria: FE <30-35% (FE<40%, TVNS, TV induciibli) CMD ischemica (>40 gg da IMA) o non ischemica Classe NYHA I (ischemica), II-III Terapia medica ottimale Prevenzione secondaria: FV, TV sostenuta non da cause reversibili Sincope e TV/FV inducibili Sincope in CMD <35-40%
ICD negli anziani - TRIALS SOTTOGRUPPI TRIALS
ICD negli anziani - EFFICACIA Sottostudio MADIT II Sopravvivenza in relazione ad età DT Huang, J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 833-838
ICD negli anziani - EFFICACIA Sottostudio MADIT II Incidenza di morte improvvisa cardiaca in relazione ad età DT Huang, J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 833-838
ICD negli anziani Le linee guida non inseriscono l età tra i criteri di selezione dei pazienti Negli Stati Uniti: oltre il 40% di nuovi impianti di ICD e CRT in pz >70 aa 10-20% dei nuovi impianti in pz >80 anni
ICD negli anziani efficacia Metanalisi trials AVID, CASH e CIDS, ICD vs amiodarone Healey JS, Eur Heart J 2006; 28:1746-49
ICD negli anziani efficacia Metanalisi trials AVID, CASH e CIDS, ICD vs amiodarone Healey JS, Eur Heart J 2006; 28:1746-49
ICD negli anziani - considerazioni Mancano trials specifici per efficacia ICD negli anziani Negli anziani, tendenza a riduzione dell efficacia dell ICD sulla mortalità totale. Minor rilevanza della morte improvvisa negli anziani con scompenso. Influenza delle comorbilità sulla sopravvivenza (IRC, demenza, BPCO): se comorbilità 3, HR 2,98 Influenza dello stato funzionale e delle re-ospedalizzazioni sulla sopravvivenza Possibile aumento delle complicanze procedurali negli anziani Importanza della preferenza del paziente
ICD e pacing biventricolare
Pacing biventricolare (CRT)
CRT trials: COMPANION Pz con NYHA III-IV, FE 35%, QRSD 120 ms OMT vs CRT vs CRT-D EP primario: mortalità totale o reospedalizzazione
CRT trials: COMPANION EP II: mortalità totale Bristow MR, NEJM 2004; 350:2140-50
CRT trials: CARE-HF Pz classe NYHA III-IV, FE 35%, QRSD >120-150 ms; OMT VS CRT EP primario: mortalità totale e reospedalizzazioni Cleland, NEJM 2005; 352: 1539-49
CRT trials: CARE-HF EP secondario: mortalità totale Cleland, NEJM 2005; 352: 1539-49
CRT trials: MADIT CRT Pz classe NYHA I-II, FE 30%, QRSD 130 ICD vs CRT-D; EP primario: mortalità totale o resc MOSS AJ, NEJM 2009; 36:1329-38
CRT trials: MADIT CRT MOSS AJ, NEJM 2009; 36:1329-38
INDICAZIONI CRT NYHA III-IV (LG ESC 2011)
INDICAZIONI CRT NYHA II (LG ESC 2011)
CRT negli anziani Efficacia Registro InSync - Fumagalli, Am J Cardiol 2011; 107:1510-16)
CRT negli anziani Efficacia DATI Registro InSync - Fumagalli, Am J Cardiol 2011; 107:1510-16)
CRT negli anziani - Efficacia DATI Registro InSync - Fumagalli, Am J Cardiol 2011; 107:1510-16)
CRT negli anziani COMPLICANZE Dati controversi sulla incidenza di complicanze legate alla CRT nei pazienti anziani: Dati da analisi post-hoc di sottogruppi di pz arruolati in trial (es. MIRACLE) e registri (INSYNC) indicherebbero un numero simile di complicanze Incremento significativo della mortalità nei pz >80 aa. Età, n. comorbilità e complicazioni all impianto elemento predittivo indipendente (Swindle, registro US 2010)
CRT negli anziani COMORBILITA Negli anziani più frequenti le comorbilità: Insufficienza renale Diabete mellito Fibrillazione atriale Le comorbilità non sono predittori di inefficacia della CRT Comorbilità, limitazione funzionale ed aspettativa di vita rimangono elementi importanti per la decisione sulla CRT
CRT negli anziani vs CRT-D La maggior parte dei pz candidati alla CRT presenta indicazione anche a ICD Il solo pacing biventricolare riduce la mortalità vs OMT CRT-D è superiore alla sola CRT, il vantaggio sulla sopravvivenza è immediato La superiorità della CRT su OMT si evidenzia tardivamente (dopo 8 mesi almeno) Oltre a trial specifici, mancano studi anche sulla costeffectiveness della CRT-D
ICD e CRT negli anziani - CONCLUSIONI Mancano trials specifici su CRT e CRT-D negli anziani L età non deve essere l unico parametro da considerare per l indicazione L entità delle comorbilità, il numero di reospedalizzazioni condizionano la prognosi E importante valutare anche il grado di limitazione funzionale Tener conto anche delle preferenze del paziente Possibilità di limitarsi alla sola CRT senza ICD
Grazie per l attenzione! Egidio Marangoni USC Cardiologia, Lodi