LA VALORIZZAZIONE DELLA PROFESSIONE OSTETRICA NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA Stefania Guidomei GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO A GESTIONE OSTETRICA 24 novembre 2017- Scuola Grande di San Giovanni Evangelista - Venezia
Le indicazioni regionali DGR 1097/2011 «Indicazioni alle Aziende Sanitarie per la presa in carico della gravidanza a basso rischio in regime di DSA2 a gestione dell Ostetrica» Il Ruolo dell Ostetrica Offerta di un livello di assistenza appropriato al livello di rischio Intervento con un rapporto favorevole beneficio / danno e beneficio / costo Promuovere lo sviluppo professionale di una figura sanitaria che possiede competenze specifiche sia sotto il profilo gestionale che clinico-assistenziale Il Day Service Ambulatoriale di tipo 2 Tipologia di assistenza che richiedono valutazioni periodiche sulla base di un protocollo predefinito con l individuazione di una figura professionale che ha funzione di coordinamento clinico E lo strumento e la modalità operativa che permette all Ostetrica di assistere la Donna durante il periodo di gravidanza a basso rischio
Le indicazioni regionali DGR 1704/2012 «Recepimento delle Linee Guida Gravidanza Fisiologica del Sistema Nazionale Linee Guida ed indicazioni per l accesso alle prestazioni a tutela della maternità in Regione Emilia Romagna» Aggiorna le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio per la tutela della maternità e la loro tempistica contenute nel DM 10-02- 1998 (cosiddetto Decreto Bindi) Ne determina l esenzione dalla partecipazione al costo Introduce l offerta del Test Combinato Definisce le tabelle delle condizioni di rischio che devono guidare l effettuazione degli accertamenti
Le indicazioni regionali DGR 1377/2013 «Indicazione alle Aziende Sanitarie relative alla gestione dell ambulatorio della gravidanza a termine» Integrazione territorio ospedale Garanzia di presa in carico e continuità assistenziale
CAMBIAMENTO ORGANIZZATIVO Necessario un cambiamento organizzativo per una pratica clinica improntata all applicazione uniforme e coerente dei percorsi di presa in carico della gravidanza a basso rischio secondo la normativa indicata.
STRUMENTI UTILIZZATI DALLE AZIENDE Incontri con i professionisti Formazione comune Programma informatizzato Cartella unica integrata Formazione continua in equipe Procedure e protocolli aziendali PDTA Percorso Nascita
Procedura Aziendale: Assistenza da parte dell ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio 1 incontro- preferibilmente entro la 10 settimana acquisizione consenso al trattamento dati apertura cartella clinica anamnesi ostetrica compilazione scheda del rischio scheda WHO informazione sui percorsi offerta test combinato a tutte le gravide prenotazione esami ematici come da linea guida
Procedura Aziendale: Assistenza da parte dell ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio 1 incontro LA DONNA ACCETTA LA TN? NO SI Prenotazione eco standard Acquisizione consenso e prenotazione test combinato esami (frazione β-hcg e PAPP-A) translucenza
Procedura Aziendale: Assistenza da parte dell ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio 1 incontro Ginecologo Valutazione clinica del rischio e definizione del profilo assistenziale Gravidanza a basso rischio? SI NO Il ginecologo comunica il piano assistenziale che prevede la presa in carico da parte dell ostetrica Il ginecologo comunica il piano di assistenza che prevede la presa in carico da parte del ginecologo e assistenza ostetrica di base
Procedura Aziendale: Assistenza da parte dell ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio gli incontri 2 incontro Controllo e programmazione esami ed eco morfologica Visita ostetrica Pap-test se non eseguito negli ultimi 3 anni Valutazione rischio ostetrico ( 2 scheda WHO) / profilo assistenziale
Ad ogni incontro viene ricompilata la scheda di rischio WHO, se presenti una o più condizioni di rischio elencate l ostetrica attiva la consulenza del Ginecologo. A seguito della quale la signora può: rimanere nel modello assistenziale previsto per la gravidanza a basso rischio essere inviata per consulenza specialistica sulla base della quale verrà rivalutato il rischio 2 passare al modello assistenziale con il Ginecologo 3 1
GLI INCONTRI SUCCESSIVI 3 incontro Preferibilmente entro la 18 settimana comunque dopo 6 sett. dall incontro precedente 4 incontro Preferibilmen te entro la 24 settimana comunque dopo 6 sett. dall incontro precedente 5 incontro Preferibilmen te entro la 28 settimana comunque dopo 6 sett. dall incontro precedente. Allattamento 6 incontro Preferibilmen te entro la 32 settimana comunque dopo 6 sett. dall incontro precedente. Luogo del parto. 7 incontro Preferibilmente entro la 36 settimana comunque dopo 6 sett. dall incontro precedente Prenotazione ambulatorio gravidanza a termine Prenotazione controllo dopo parto Individuazione dei bisogni di cura/profilo di assistenza Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, BCF, ecc.) Visita ostetrica se necessaria Prescrizione esami come da DGR 1704 del 2012
AMBULATORIO GRAVIDANZA A TERMINE Dalla 37+5 alla 38+2 settimane L'Ostetrica valuta il rischio e formula il piano di assistenza: Basso rischio, l ostetrica fornisce assistenza fino alla 41 settimana poi invia all ambulatorio Gravidanza a termine condiviso ( Medico e Ostetrica) Rischio ostetrico, sociale o psicologico, l ostetrica invia la gravida all ambulatorio della gravidanza a rischio
IL RUOLO DELL OSTETRICA IN SALA PARTO
GRAVIDANZE PRESE IN CARICO 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 n prese in carico 3732 3361 3381 3313 2014 2015 2016 2017 n prese in carico Confronto prese in carico dal 1 gennaio al 30 settembre
GRAVIDANZE FISIOLOGICHE vs A RISCHIO 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2015 2016 2017 a rischio fisiologiche
ASSISTENZA IN GRAVIDANZA A BOLOGNA Totale parti anno 2016: n. 6915 5000 4000 3000 2000 1000 0 PN Fuori PN
Health Equity Audit Identificare elementi di disequità in relazione ai bisogni di salute di gruppi di popolazione o aree territoriali nell ambito del Percorso Nascita Sostenere il cambiamento Tutte le donne residenti nel territorio aziendale che hanno partorito in strutture RER nel 2012, successivamente segmentate per i domini HEA
Health Equity Audit Domini di equità - Classi di età - Paese di nascita - Distretto di residenza - Esenzione ticket per invalidità - Indice di deprivazione - Titolo di studio - Stato civile - Condizione lavorativa Fonti dei Dati - SDO residenti - CedAP - Esenzione ticket assistiti - Anagrafe Sanitaria
Health Equity Audit Minor propensione ad utilizzare i servizi del PN donne con un età superiore ai 25 anni e in particolare quelle over 35 anni donne italiane donne con un autodichiarazione del reddito familiare di fascia 2 e 3 donne caratterizzate da condizioni lavorative diverse da casalinga o disoccupata partorienti residenti in Pianura Est, Bologna e San Lazzaro di Savena il livello di istruzione e lo stato civile delle donne non sembrano essere determinanti Aver avuto precedenti concepimenti non influenza l adesione
Analisi Qualitativa 277 interviste attraverso tre differenti questionari semi-strutturati : uno per i professionisti, uno per le donne aderenti al Percorso, uno per le donne che non hanno aderito al Percorso Items Situazione socio demografiche Conoscenza del percorso Punti di forza e di debolezza del percorso Motivi di adesione/non adesione Proposte di miglioramento
Il Punto di vista dei Professionisti PUNTI DI FORZA La prenotazione di tutti gli esami direttamente in Consultorio Ottimizzazione delle risorse (non vi è un abuso delle prescrizioni) La presa in carico della gravidanza fisiologica da parte dell ostetrica; Il lavoro d equipe molto serrato La raccolta dettagliata di tutti i dati delle pazienti in un unica cartella informatizzata PUNTI DI DEBOLEZZA Programma informatico poco agevole per le prenotazioni Autonomia relativa dell ostetrica Percorso poco pubblicizzato Difficoltà comunicative con l utenza immigrata priva di mediazione(in particolare sulla comprensione del test combinato) Relazione ospedale territorio non ancora ottimale Riduzione di alcuni servizi consultoriali (menopausa, contraccezione ecc.)
Il Punto di vista delle donne Mancato proseguimento del Percorso nella fase post-parto Appuntamenti non sempre rispettati in base all orario programmato (ritardi) Percorso poco conosciuto La programmazione di tutti gli esami e visite nei tempi dovuti senza ricorrere al Cup La gratuità delle prestazioni Informazioni esaustive Personale sanitario qualificato e disponibile L utilità dei corsi di accompagnamento al parto
PERCORSI DI MIGLIORAMENTO Miglioramento del programma informatico Miglioramento della comunicazione con le donne immigrate Continuità del Percorso anche nel dopo-parto Campagna informativa sul percorso nascita per le pazienti attraverso i MMG
CAMBIARE SGUARDO Superare la rigidità della categorizzazione del rischio Chiarire il significato e la modalità della validazione del rischio da parte dello specialista Chiarire significato e modalità della presa in carico congiunta con conduzione dello specialista e assistenza ostetrica di base da parte dell ostetrica
ASSENTE CONDUZIONE OSTETRICA RISCHIO PRESENTE CONDUZIONE MEDICA Si perpetua uno schema rigido e oppositivo tra modello tecnologico e modello ritenuto più olistico rischiando di trascurare la persona gestante e il suo bisogno di cure Da VALUTARE il RISCHIO a INDIVIDUARE IL BISOGNO DI CURA (profilo di assistenza): non chi, ma cosa e come
STUDIO OSSERVAZIONALE Uno studio di coorte condotto nell Ausl di Bologna per valutare gli esiti del parto delle donne con gravidanza fisiologica prese in carico dall ostetrica all interno del PN VS fuori dal PN che hanno partorito all ospedale Maggiore negli anni 2013-2014
Da gravidanza fisiologica/a rischio Elegibilità per assistenza di Base o integrata DA ESPRIMERE UN GIUDIZIO A DEFINIRE CHI PRENDE LE DECISIONI CLINICHE Con strumenti omogenei e criteri riproducibili Definendo i gradi di autonomia mantenendo il valore del lavoro in equipe
RISULTATI DELLO STUDIO 3144 PARTI DA GRAVIDANZE FISIOLOGICHE 866 SEGUITE DALL OSTETRICA 2278 SEGUITE FUORI DAL PERCORSO NASCITA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO: - RICORSO AL TC (0.77; 0.61-0.97) - RICORSO ALL ANALGESIA EPIDURALE (0.62; 0.45-0.84) NON STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO: - INDUZIONE AL TRAVAGLIO (1.03; 0.82-1.29) - PARTO PILOTATO (0.98; 0.78-1.24)
CONCLUSIONI STUDIO Non si discostano sostanzialmente dalla letteratura ed in particolare da una review Cochrane 2015 che confronta i modelli assistenziali di presa in carico della gravidanza a basso rischio da parte dell ostetrica rispetto a modelli assistenziali che vedono coinvolti altri protagonisti. Questa review, così come altri documenti diffusi da agenzie sanitarie, evidenzia, un rapporto costo/beneficio favorevole dell assistenza fornita dall ostetrica rispetto a quella fornita da altri specialisti.
GRAZIE DELL ATTENZIONE