Incontro con i Clinici delle Strutture Autorizzate ai percorsi di Ospedalizzazione Domiciliare post-cardiochirurgica ai sensi DGR n.viii/2471 dell 11.5.2006 Milano, 2 ottobre 2008
Agenda POD - Analisi dati 2006 e 2007 Analisi descrittive Analisi comparate Analisi economiche Suggerimenti per analisi statistiche 2 ottobre 2008 2
Ottenere indicazioni in merito a Caratteristiche della popolazione arruolata La valutazione Indicatori di intensità di servizio e di aderenza al protocollo Indicatori di accettabilità del servizio Supportare valutazioni su riprogettazioni del servizio Elaborazioni effettuate a cura di un team del Politecnico di Milano composto da Cefriel Dipartimento di Ingegneria Gestionale MOX Dipartimento di Matematica 2 ottobre 2008 3
Il campione di pazienti del POD Le analisi riguardano un campione di 215 pazienti arruolati tra 1/1/2006 e 31/12/2007 a cui corrispondono 238 percorsi di riabilitazione. Per comodità di lettura il campione è stato suddiviso in 2 gruppi: Il paziente regolare che non ha avuto ricoveri e/o interruzioni di percorso Il paziente irregolare che è stato ricoverato e /o ha terminato il percorso in modo irregolare (decesso, drop out ecc). PAZIENTI Pazienti del campione 215 Età 64 ± 12 anni Maschi 179 (83%) Femmine 36 (17%) Pazienti con percorso regolare 189 (88%) Età 64 ± 11,7 anni Maschi 155 (82%) Femmine 34 (18%) Pazienti con percorso irregolare 26 (12%) Età 62 ± 11 anni Maschi 24 (92%) Femmine 2 (8%) 2 ottobre 2008 4
La tipologia di interventi e l Euroscore Considerando il campione complessivo il valor medio dell Euroscore è pari a 4,6. Nel 25% dei casi il dato non è disponibile. Il campione è equamente diviso tra interventi di by pass e interventi di sostituzione/ricostruzione valvole DESCRIZIONE DEL CAMPIONE COMPLESSIVO N di Interventi (%sul totale) Pz regolari Pz irregolari Pz totali Valvole (ICD9CM 351/352) 81 16 97 (45%) By Pass (ICD9CM 361) 103 7 110 (51%) Altro (ICD9CM 3539/3845) 5 3 8 (4%) Euroscore totale 189 26 215 valor medio 4,7 4,2 4,6 pazienti con Euroscore da 0 a 3 49 (26%) 3 (12%) 52 (24%) pazienti con Euroscore da 4 a 6 54(28%) 12 (46%) 66 (31%) pazienti con Euroscore da 7 a 10 36(19%) 6 (23%) 42 (20%) pazienti con dato non disponibile 50 (26%) 5 (19%) 55 (25%) E stato fatto un test di indipendenza Fisher, che tiene conto delle basse numerosità. I risultati ci dicono che non c è evidenza per dire che le due popolazioni differiscono rispetto ai valori di Euroscore. (p-value= 0.1253 alternative hypothesis: two.sided) Esiste invece una leggera evidenza del fatto che nelle due popolazioni sia diversa la % di numero di by pass (2-sample test for equality of proportions with continuity correction) 2 ottobre 2008 5
La tipologia di interventi e l Euroscore I codici presenti nel data base sono i seguenti codici ID9CM utilizzati 361 Bypass per rivascolarizzazione cardiaca 3611 Bypass aortocoronarico di una arteria coronarica 3612 Bypass aortocoronarico di due arterie coronariche 3613 Bypass aortocoronarico di tre arterie coronariche 3614 Bypass aortocoronarico di quattro o più arterie coronariche 3615 Bypass singolo mammaria interna arteria coronarica 3616 Bypass doppio mammaria interna arteria coronarica 351 Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione 3511 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola aortica senza sostituzione 3512 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola mitrale senza sostituzione 352 Sostituzione di valvola cardiaca 3521 Sostituzione della valvola aortica con bioprotesi 3522 Altra sostituzione di valvola aortica con protesi 3523 Sostituzione della valvola mitrale con bioprotesi 3524 Altra sostituzione di valvola mitrale con protesi altri codici 3539 Interventi su altre strutture adiacenti alle valvole del cuore 3845 Resezione di altri vasi toracici con sostituzione 2 ottobre 2008 6
I percorsi OD regolari E stata effettuata analisi complessiva e una comparata Il campione soffre del peso dell unità 030934 che ha arruolato circa il 77% dei pazienti Le analisi saranno di qualità migliore con i dati 2008 I PAZIENTI "REGOLARI" campione 30916 30932 30934 N Pazienti 189 33 10 146 Età 64 ± 11,7 anni 61,8 63,3 64,6 Maschi (età media) 155 30 ( 62,4) 8 (58,7) 117 (64,8) Femmine (età media) 34 3 (56,4) 2 (81,7) 29(63,9) 2 ottobre 2008 7
I POD regolari : tipologia di interventi e Euroscore Il campione dell unità 030916 è quasi completamente rappresentato da interventi di by pass e non sono inseriti i valori dell Euroscore. E possibile avere una integrazione sui dati relativi all indice di rischio (se tale indice è confermato come esplicativo)? Quanto impatta dal punto di vista clinico 1 punto in più medio di Euroscore? DESCRIZIONE DEL CAMPIONE PAZIENTI "REGOLARI" N di Interventi campione 30916 30932 30934 Valvole (ICD9CM 351/352) 81 7 5 69 By Pass (ICD9CM 361) 103 24 5 74 Altro (ICD9CM 3539/3845) 5 2 0 3 Euroscore valor medio 4,7 nd 3,7 4,8 pazienti con Euroscore da 1 a 3 49 (26%) 5 (50%) 44 (30%) pazienti con Euroscore da 4 a 6 54(28%) 1(10%) 53 (36%) pazienti con Euroscore da 7 a 10 36(19%) 2 (20%) 34 (23%) pazienti con dato non disponibile 50 (26%) 33 (100%) 2 (20%) 15(10%) 2 ottobre 2008 8
I POD regolari : l attività erogata Esiste differenza tra 030932 e gli altri centri sulle tempistiche di arruolamento il dato deve però essere confermato dai dati 2008. Ha senso condividere una prassi comune? Il dato porta a percorsi mediamente più lunghi. Ha senso cercare di capire nel percorso tradizionale (quindi con dati regionali) la durata dei percorsi dei pazienti tradizionali? Si notano i diversi approcci all OD come già noto I PERCORSI DI RIABILITAZIONE PAZIENTI "REGOLARI" Durata campione 30916 30932 30934 protocollo Pre ammissione POD (gg) 8 ± 2,8 7,9 12,6 8,0 Percorso POD (gg) 21± 2,5 19,7 24,5 21,2 Durata complessiva (gg) 29± 4 27,6 37,1 29,2 Protocollo Tasso settimanale contatti telefonici per pz 10 ± 4,4 1,7 19,7 11,3 2 Tasso settimanale accessi domiciliari medico per pz 0,9 ± 0,4 1,5 0,4 0,8 1 Tasso settimanale accessi domiciliari IP per pz 0,3 ± 0,3 0,8 0,5 0,2 1 Tasso settimanale accessi domiciliari terapista per pz 2,1 ± 0,9 2,6 0,9 2 3 Eventi accessi PS per motivi CV senza ricovero 1 0 1 0 Pre ammissione = data ricovero OD data intervento 2 ottobre 2008 9
I POD regolari : Test del cammino Esistono 9 casi di test del cammino peggiorati : è possibile o è un errore? Esistono alcuni valori di inizio percorso <10 metri errore o dato reale? Per il momento esclusi dall analisi Il dato relativo all incremento test del cammino del 030932 (minore in media rispetto agli altri centri) è legato ad una dimissione dal reparto tardiva I valori in dimissione pod sono allineati TEST DEL CAMMINO - POD REGOLARI campione 30916 30932 30934 Valor medio test del cammino Iniziale 278 ± 104 metri 314 ± 70 metri 355 ± 51 metri 266 ± 110 metri Valor medio test del cammino dimissione 431 ± 106 metri 425 ± 81 metri 444 ± 84 metri 431 ± 116 metri variazione media test del cammino (F-I) 150 metri 111 metri 78 metri 163 metri casi con variazioni negative 7 (4%) 0 1 6 dati non disponibili 9 (5%) 0 3 6 2 ottobre 2008 10
I POD irregolari I PAZIENTI CON PERCORSO IRREGOLARE CAMPIONE = 30934 Pazienti 26 Percorsi 49 N casi 2006/2007 13/13 N decessi 0 N interventi cardiochirurgici 0 N drop out 1 N ricoveri per cause CV 22 Durata media ricovero 4,4 gg Pz con ricovero 1 g senza interruzione 1 Pz con 2 ricoveri con riattivazione 1 PZ con 1 ricovero con riattivazione 19 PZ con 1 ricovero senza riattivazione 2 N ricoveri per cause non CV 2 Durata media ricovero 2 gg Pz con riattivazioni di percorso 2 Il paziente irregolare è stato ricoverato e /o ha terminato il percorso in modo irregolare (decesso, drop out ecc). Tutti i casi fanno riferimento all unità 030934 e sono equamente ripartiti tra i due anni presi in considerazione. 2 ottobre 2008 11
Esiste una differenza nei percorsi di riabilitazione tra regolari e irregolari? Non si vedono nelle medie differenze nella durata complessiva, ma solo variabilità maggiore Aumenta l intensità di servizio (medico) e le telefonate Non esiste reale differenza su salute iniziale (media della uo 030934 è di 266) ma attenzione i dati test del cammino sono molto difficili da leggere I=F quasi sempre e si riparte sul POD successivo andrebbero chiariti se si desidera usarli nel futuro I PERCORSI DI RIABILITAZIONE Durata Pz regolari Pz irregolari Degenza Pre ammissione POD (gg) 8,2 ± 2,8 8,5 ± 4 Percorsi OD finiti (gg) 21,0± 2,5 21,6± 4,9 Percorsi OD interrotti (gg) nd 6,7 ± 0,5 Attività Tasso settimanale contatti telefonici per pz 10,1 ± 4,4 12 ± 4,3 Tasso settimanale accessi domiciliari medico pz 0,9 ± 0,4 1,3 ± 1,4 Tasso settimanale accessi domiciliari IP per pz 0,3 ± 0,3 0,3 ± 0,4 Tasso settimanale accessi domiciliari terapista pz 2,1 ± 0,9 2,6 ± 1,2 Eventi accessi PS per motivi CV senza ricovero 1 1 accessi PS per motivi CV con ricovero 0 22 Test del cammino Valore iniziale medio 278 ± 104 metri 261 ± 114 metri variazione test del cammino 150 metri 170 metri casi con variazioni negative 7 (4%) 0 dati non disponibili 9 6 2 ottobre 2008 12
Esiste una differenza tra pre e post ricovero CV? Fase 1 dalla dimissione dal reparto al successivo ricovero Fase 2 la riattivazione di percorso Hp la prima sia più delicata con maggior consumo di risorse Analisi percorsi "irregolari" Fase 1 Fase 2 Fase1+Fase2 peso relativo Percorsi pre ricov CV riammissione Fase/fase2 Durata percorso (gg) 7,7± 3,5 13,3± 4,7 21,6± 4,9 Giornate di assistenza (gg) 170 319 53% Assistenza N totale telefonate programmate (% su campione) 301 426 71% N totale telefonate occasionali(% su campione) 13 4 325% Tasso settimanale contatti telefonici per pz 13,8 ± 5 10 ± 2,1 12 ± 4,3 N totale ECG 314 430 73% N accessi domiciliari complessivi medico 35 32 109% Tasso settimanale accessi domiciliari medico pz 2 ± 1,7 0,7 ± 0,4 1,3 ± 1,4 N accessi domiciliari complessivi IP 10 12 83% Tasso settimanale accessi domiciliari IP per pz 0,4 ± 0,5 0,2 ± 0,3 0,3 ± 0,4 N accessi domiciliari complessivi terapista 66 102 65% Tasso settimanale accessi domiciliari terapista pz 2,9 ± 1,3 2,2 ± 1 2,6 ± 1,2 N complessivo accessi domiciliari 111 146 76% 2 ottobre 2008 13
La customer dei pazienti 1. In complesso come valuta nel suo insieme il servizio? 1. È un servizio molto s oddis facente, addirittura più di quanto mi aspettavo 77,5% 2. È un s erviz io pittos to soddisfacente come del res to mi aspettavo 16,1% 3. È un s erviz io abbastanza soddisfacente 4. È un servizio poco soddisfacente 5. È un s erviz io per nulla soddisfacente, molto peggio di quanto mi as pettavo 1,7% 0,0% 4,7% 8. E soddisfatto del modo in cui il servizio le ha permesso di affrontare i momenti di crisi? 1. Si, sono pienamente s oddis fatta/o del s upporto del s erviz io 78,9% 2. Si, sono parz ialmente s oddis fatta/o del s upporto del s erviz io 18,1% 3. Non sono né soddisfatta/o né ins oddis fatta/o del s upporto del s erviz io 4. No, sono parz ialmente ins oddis fatta/o del s upporto del s erviz io 5. No, sono totalmente ins oddis fatta/o del s upporto del s erviz io 1,7% 0,0% 1,3% 2 ottobre 2008 14
Variazioni nella customer 1. In complesso come valuta nel suo insieme il servizio? 1. È un servizio molto soddisfacente, addirittura più di quanto mi aspettavo 73,5% 7,1% 80,6% 2. È un servizio pittos to soddisfacente come del resto mi as pettavo 18,6% 4,4% 14,2% 3. È un servizio abbastanza soddisfacente 7,8% 5,6% 2,2% 4. È un servizio poco soddisfacente 0,0% 3,0% 3,0% 5. È un servizio per nulla soddisfacente, molto peggio di quanto mi aspettavo 0,0% 0,0% 0,0% 2. Appena arrivato a casa a lei e ai suoi congiunti è stato spiegato con chiarezza cosa fare e a chi rivolgers i in caso di problemi? 1. Tutto ci è stato spiegato con estrema chiarezza. Ho/abbiamo capito con chiarezza cosa sar 89,2% 6,5% 82,7% 2. Tutto ci è stato spiegato abbastanza bene. Mi sono/ci siamo fatti un idea di cosa sarebbe su 9,8% 4,5% 14,3% 3. La spiegazione ci ha permesso di farci una idea generale di come funziona il servizio 1,0% 2,0% 3,0% 4. La spiegazione ci ha permesso di capire alcune cose ma altre sono rimaste un po oscure 0,0% 0,0% 0,0% 5. Non ho (abbiamo) capito molto 0,0% 0,0% 0,0% 3. Ha trovato facile usare il telecardiografo? 1. No, l ho trovato molto complicato 0,0% 2,2% 2,2% 2. No, l ho trovato abbastanza complicato 0,0% 0,7% 0,7% 3. Così così 1,0% 5,0% 6,0% 4. Si, l ho trovato abbastanza facile 8,8% 26,3% 35,1% 5. Si, l ho trovato molto facile 90,2% 34,2% 56,0% 4. Le è capitato di avere difficoltà a contattare il servizio (attese/interruzioni/mancata risposta/...)? 1. Sì, molto spesso 1,0% 0,2% 0,7% 2. Sì, spesso 0,0% 2,2% 2,2% 3. Sì, qualche volta 2,0% 1,2% 0,7% 4. Raramente 4,9% 17,5% 22,4% 5. No, mai 92,2% 18,3% 73,9% 5. Ci sono state occasioni in cui gli operatori hanno modificato il giorno o l ora delle visite domiciliari? 1. No, mai 61,0% 4,6% 56,4% 2. Sì, qualche volta, ma mi hanno sempre comunicato per tempo e con chiarezza le variazioni 35,0% 7,1% 42,1% 3. Sì, qualche volta. Le variazioni non mi sono state sempre comunicate per tempo e con chia 3,0% 2,2% 0,8% 4. Sì, spesso, ma mi hanno sempre comunicato per tempo e con chiarezza le variazioni 0,0% 0,8% 0,8% 5. Sì, spesso. Le variazioni non mi sono state sempre comunicate per tempo e con chiarezza 1,0% 1,0% 0,0% 2 ottobre 2008 15
Variazioni nella customer 6. Com è stato il rapporto con il suo infermiere di riferimento? 1. O ttimo, sono pienamente soddisfatto 85,0% 2,9% 87,9% 2. Buono, sono soddisfatto 15,0% 6,9% 8,1% 3. S oddisfacente 0,0% 1,0% 1,0% 4. Discontinuo, sono poco soddisfatto 0,0% 3,0% 3,0% 5. Non ho avuto modo di instaurare un rapporto continuativo 0,0% 0,0% 0,0% 7. Le indicazioni e i suggerimenti ricevuti dagli operatori sono stati chiari? 1. Moltissimo 66,7% 14,4% 52,2% 2. Molto 32,4% 10,2% 42,5% 3. Abbastanza 1,0% 4,2% 5,2% 4. Poco 0,0% 0,0% 0,0% 5. Per nulla 0,0% 0,0% 0,0% 8. E soddisfatto del modo in cui il servizio le ha permesso di affrontare i momenti di crisi? 1. Si, sono pienamente soddisfatta/o del supporto del servizio 74,0% 8,6% 82,6% 2. Si, sono parzialmente s oddis fatta/o del supporto del servizio 23,0% 8,6% 14,4% 3. Non sono né soddisfatta/o né insoddisfatta/o del supporto del servizio 3,0% 2,2% 0,8% 4. No, sono parzialmente insoddisfatta/o del supporto del servizio 0,0% 0,0% 0,0% 5. No, sono totalmente insoddisfatta/o del supporto del servizio 0,0% 2,3% 2,3% 9. Si sente più rassicurato da quando ha accesso al servizio? 1. Moltissimo 73,0% 26,0% 47,0% 2. Molto 23,0% 21,8% 44,8% 3. Abbastanza 4,0% 2,0% 6,0% 4. Poco 0,0% 0,0% 0,0% 5. Per nulla 0,0% 2,2% 2,2% 10. Crede che l accesso al servizio abbia aiutato la sua famiglia o le persone che le sono vicine? 1. Moltissimo 70,0% 16,5% 53,5% 2. Molto 20,0% 14,3% 34,3% 3. Abbastanza 5,0% 3,1% 8,1% 4. Poco 5,0% 1,0% 4,0% 5. Per nulla 0,0% 0,0% 0,0% 2 ottobre 2008 16
Quale carico di lavoro si è creato? Volume di attività complessivo generato in due anni di lavoro Partendo da qui facciamo qualche analisi economica I PERCORSI DI RIABILITAZIONE Volumi di attività Pz regolari Pz "complessi" Complessivi N totale telefonate programmate 5831 781 6612 N totale telefonate occasionali 65 19 84 N totale ECG 5768 800 6568 N accessi domiciliari complessivi medico 475 74 549 N accessi domiciliari complessivi IP 158 24 182 N accessi domiciliari complessivi terapista 1135 180 1315 N accessi domiciliari complessivi dietista/psicologo 52 12 64 N test del cammino 371 48 419 N test da sforzo 193 10 203 2 ottobre 2008 17
Modello di analisi economica Su tutti i percorsi Costi erogati per percorsi OD vs Costi emergenti = costi legati all attività erogata + Costi di gestione = reperibilità di servizio Sui percorsi regolare Costi erogati per percorsi OD vs Costi evitati nelle riabilitazioni tradizionali attraverso una valutazione per standard di riferimento delle SDO dei pazienti OD 2 ottobre 2008 18
Percorsi conclusi al 30/06/2008 e stime I dati presentati finora sono stati elaborati a partire dai tracciati inviati in Regione relativi agli anni 2006 e 2007. Solo in questi giorni si sta chiudendo l invio dei tracciati relativi ai primi due trimestri del 2008. In tabella i valori aggiornati, che daranno luogo al terzo decreto di pagamento alle strutture. Struttura 2006 2007 I e II trim. 2008 TOT III trim. 2008 Arruolati al 01/10/08 IRCCS Centro Cardiologico Fond. Monzino 88 81 49 218 16 7 AO Luigi Sacco di Milano IRCCS FSM - Lumezzane AO Ospedale Niguarda Cà Granda TOT 0 6 0 94 35 4 0 120 15 4 9 77 50 14 9 291 9 1? 3 0? 2 ottobre 2008 19
Prossime scadenze Si ricordano qui le prossime scadenze per l invio dei tracciati: Scadenza Periodo di riferimento dei dati inviati Codifica nella mail <anno; trimestre di riferimento> 31 ottobre 2008 luglio, agosto e settembre 2008 <2008;3> 31 gennaio 2009 ottobre, novembre e dicembre 2008 <2008;4> Si richiede alle strutture maggiore attenzione nel rispetto delle date di invio: i dati inviati in ritardo verranno in futuro analizzati e conseguentemente valorizzati nel trimestre successivo 2 ottobre 2008 20
Riapertura del percorso a nuove strutture Protocollo: Regole 2009 Specifiche (da Indicazioni alle strutture: Circ. DG Sanità H1.2006.0002472 del 18.01.2006) Un monitoraggio telefonico effettuato dall infermiere 2 volte alla settimana con trasmissione telematica di segnali La prima visita domiciliare dell infermiere entro 48 ore dalla dimissione e le successive entro 7 giorni Un accesso domiciliare alla settimana del medico curante e tre accessi domiciliari alla settimana del riabilitatore Una durata attesa del servizio di 15/28giorni (MAX 28). La gestione 24 ore su 24 delle richieste di assistenza su sintomatologia Non sempre le specifiche vengono rispettate: Richiedere una stretta adesione ai vincoli Rivedere, sulla base dei primi risultati della sperimentazione, i vincoli previsti nel documento (ha quasi 3 anni: gennaio 2006) 2 ottobre 2008 21
Regole 2009: riduzione posti letto Allegato 1 DGR N. VIII/2471 del 11.05.2006 (Autorizzazione alle strutture) Trasformazione temporanea dei posti letto L autorizzazione al percorso regola la trasformazione di posti letto di degenza ordinaria con l ospedalizzazione a domicilio, per l anno 2006, prevedendo l equivalenza di 1 posto letto di degenza ordinaria ospedaliera con 1 posto letto di degenza in ospedalizzazione domiciliare (OD). Stima per il calcolo: occupazione piena del posto letto ordinario (365 gg.) e degenza media per l OD di 22 gg. Ente Pazienti autorizzati IRCCS Centro Cardiologico Monzino 110 AO Luigi Sacco di Milano 50 Posti letto Riduzione temporanea 2006 n. 6 di cui: - 4 cardiochirurgia - 2 Riab.cardiologica n. 3 di cui: - 1 di cardiochirurgia - 2 di medicina generale AO Ospedale Niguarda 40 n. 2 riabilitazione cardiologica IRCCS FSM Ist. scientifico di Lumezzane (BS) 2 ottobre 2008 22 45 n. 3 riabilitazione cardiologica UO Lumezzane
Dare indicazioni più precise relativamente alla Lettera di Dimissione? Maggiori controlli di completezza sui tracciati inviati? (ad es. Euroscore) Questionari di soddisfazione note 2 ottobre 2008 23