Società Italiana per lo Studio dell'emostasi e della Trombosi Abano Terme 9-12 novembre 2016 Come interpretare correttamente i test di coagulazione Elena M. Faioni, Francesco Marongiu
Donna (40 anni) alla 15a settimana di gravidanza ha manifestato scotoma centrale e fosfeni. E stata messa in evidenza una occlusione di arteriola retinica in OD.
V Leiden G1691A (eterozigosi) Fattore V Y1702C (negativo) Fattore II G20210A (negativo) MTHFR C677T (eterozigosi) MTHFR A1298C (eterozigosi) PAI-1 (5G/5G) Fattore XIII (eterozigosi) Beta-Fibrinogeno (eterozigosi) Apo E (E3/E3) Apo-B R3500Q (negativo) ACE (I/D) Fattore V Cambridge (negativo) Fattore V H1299R (negativo) Screening trombofilico (??) richiesto. A spese della paziente..
Ma la storia clinica?
Emicrania con aura dall età di 13 anni (circa un attacco al mese). Questa condizione è un fattore di rischio per ictus ischemico (OR 1.64, 95 % IC 1.22-2.20)* e per infarti retinici ricorrenti ** *Neurol Sci 2016; Oct 26 (Epub ahead of print) **Headache 1997; 37: 396-9
Donna di 76 anni con Fibrillazione Atriale (CHA 2 DS 2 -VASc score: 7) viene inviata al PS per dolore addominale importante (ematoma della parete addominale). Assumeva Rivaroxaban (20 mg/die). Ultima assunzione: circa 18 ore prima Si programma intervento chirurgico Su mnig A et al. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 345 8
APTT 54 sec (v.n. 25 to 33 s) INR: 1.1 (v.n. <1.3) Rivaroxaban: 86.24 μg/l (90 to 360 μg/l). FG: 29 ml/min [MDRD]. I risultati dei tests furono attribuiti alla presenza di Rivaroxaban
Intervento chirurgico rinviato di 24 ore Rivaroxaban: < 0.01 μg/l INR: 1.1 aptt: 43 sec.
Fattore VIII 1% (v.n. 70 to 150%) Inibitore: 9.2 Unità Bethesda/ml
Case report. Acquired Hemophilia With Inhibitors Presenting as an Emergency Misinterpretation of Clotting Results During Direct Oral Anticoagulation Su mnig A et al. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 345 8.
Diagnosi: Emofilia acquisita Dolore addominale ridotto, non più chirurgia. Inizia terapia immunosoppressiva con Prednisolone e Ciclofosfamide. Remissione dopo un mese di terapia. Non eseguita la miscela con plasma normale quando Rivaroxaban <0.01 ng/ml Rivaroxaban allunga l aptt solo modestamente
PT ratio e aptt di 24 pazienti in terapia con Xarelto 20 mg/die dopo un mese 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 PT ratio Il PT ratio e l aptt con Xarelto si allungano modestamente alle 2 ore 1,0 0,5 PT RATIO BASALE 1 mese PT RATIO 2 ORE 1 mese 1,8 1,7 Ma non si allungano a valle, cioè 24 ore dopo l ultima dose 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 aptt 1,1 1,0 0,9 aptt ratio BASALE 1 mese aptt ratio 2 ORE 1 mese
Ma se la paziente fosse stata in terapia con Pradaxa? Poteva essere più complicato sospettare una Emofilia Acquisita.
PT ratio e aptt di 19 pazienti in terapia con Pradaxa 150 mg/due volte/die dopo un mese 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 PT ratio A valle il PT ratio non si modifica mentre l aptt mostra un modesto incremento 1,0 0,9 PT BASALE 1 mese PT 2 ORA 1 mese 2,8 2,6 Dopo 2 h il PT ratio ma soprattutto l aptt si allungano 2,4 2,2 2,0 1,8 aptt 1,6 1,4 1,2 aptt basale 1 mese aptt 2 ore 1 mese
E se fosse stata in terapia con Eliquis? Più facile il sospetto di Emofilia Acquisita.
PT ratio e aptt di 16 pazienti in terapia con Eliquis 5 mg/due volte/die dopo un mese 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 PT ratio A valle il PT ratio risulta non modificato, si allunga modestamente alle 2 ore 1,2 1,1 1,0 PT RATIO BASALE 1 mese PT ratio 2 ore 1 mese 1,5 1,4 aptt Dopo 2 h l aptt si allunga molto poco. 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 aptt ratio BASALE 1 mese aptt ratio 2 ORE 1 mese
Pur se non raccomandato per determinare il livello plasmatico del farmaco (dabigatran), L aptt può essere utilizzato nell emergenza se non si dispone del TTd. 3,5 3,0 aptt ratio 2,5 2,0 1,5 R 2 =0.84 1,0 0 200 400 600 800 1000 1200 Dabigatran ng/ml In questo caso, nostro paziente in importante sovradosaggio (dabigatran), si nota una relazione non lineare tra aptt e concentrazione del dabigatran (TTd).
Esame aptt basale aptt dopo 15 min Ratio 2.48 (75.0 sec) 1.28 (38.9 sec) aptt allungato. Miscela con plasma normale (50/50). Correzione a 15 minuti
Esame aptt dopo 30 min aptt dopo 60 min aptt dopo 120 min Ratio 1.42 (43.0 sec) 1.57 (47.7 sec) 1.79 (54.2 sec) Tipico andamento del test nell Emofilia acquisita. Non basta una prima miscela a 15 min.
Il mixing test deve incubare 2 ore (soprattutto per gli inibitori deboli) Rev Clin Exp Hematol 2001; 54:389-404
Dosaggio del fattore VIII: 0.5 % Ma la clinica? Domanda che andava fatta subito e prima della miscela.
Donna (29 anni) puerpera, parto spontaneo a termine il 31 luglio 2016 In data 11 agosto: metrorragia sottoposta a revisione uterina. In data 21 agosto nuova importante metrorragia e successiva laparatomia con secondario grosso ematoma addossato alla parete uterina e shock emorragico.