Linee guida Carcinoma Colorettale

Linee guida Carcinoma Colorettale ADATTAMENTO LOCALE LINEE GUIDA COMMISSIONE ONCOLOGICA REGIONALE Progetto aderente al Programma del Ministero della Sanità, Sperimentazione in nove regioni di strumenti per l implementazione delle linee-guida nel SSN TRiPSS 2, coordinato a livello nazionale dal CeVEAS (Asl di Modena) e a livello regionale dall Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari REALIZZATO CON IL CONTRIBUTO DI Settembre 2001

RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA INTRODUZIONE I Tumori del Colon Retto rappresentano il secondo tumore per incidenza e mortalità, sia nel maschio (dopo il tumore del polmone), sia nella femmina (dopo il tumore della mammella). Nei paesi occidentali l incidenza oscilla tra 30 e 60 casi ogni 100.000 abitanti ed è maggiore nel sesso maschile. In Italia si osserva una forte differenza geografica, tra aree centromeridionali (Ragusa e Latina, rispettivamente 28 e 37 casi per 100.000 abitanti) e settentrionali (50-71casi per 100.000). Nel Biellese, nel periodo 1995-1997 il Registro Tumori della nostra provincia, ha evidenziato un tasso standardizzato pari a 49.6/100.000 nel sesso femminile e a 70.6/100.000 nel sesso maschile, corrispondenti a circa 150 nuovi ammalati ogni anno. Altrettanto significativi nel nostro territorio sono i dati di prevalenza e di mortalità: circa 600 persone viventi che sono state colpite da questa malattia, 150 delle quali portatrici di colostomia, e circa 80 decessi. Obiettivo di questo documento sui tumori colorettali, attraverso il quale si intendono rendere operative, a livello locale, le Linee-Guida della Commissione Oncologica Regionale (COR), è quello di migliorare la prognosi e la qualità di vita dei pazienti e di ridurre la variabilità dei comportamenti assistenziali, promuovendo tra gli Operatori e gli Utenti, le migliori possibilità di prevenzione, diagnosi e terapia. Per la realizzazione di questo documento è stato inoltre coinvolto un gruppo di pazienti operati per tumore colorettale, allo scopo di disporre di informazioni dirette rispetto ad aspetti rilevanti dell assistenza. Per una valutazione completa delle linee-guida della COR, il testo può essere richiesto all Ufficio Qualità o ai reparti Ospedalieri e può essere consultato sul sito www.cpo.it. METODO DI CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE E DELLE RACCOMANDAZIONI Le raccomandazioni riportate in queste linee-guida vengono classificate con le lettere A, B e C in diversi gradi. Queste lettere indicano la qualità delle prove scientifiche che supportano l uso della raccomandazione. E necessario sottolineare che la decisione di raccomandare o meno l esecuzione di una determinata procedura, non dipende soltanto dalle prove scientifiche, ma anche da altre considerazioni quali: il peso assistenziale del problema, i costi, l accettabilità e la praticabilità dell intervento. Per questo motivo anche una raccomandazione la cui forza sia di grado C può avere un impatto importante sulla qualità e appropriatezza dell assistenza. Livello di Prove Le informazioni sono... Forza della Scientifiche Raccomandazione Ia.. derivate da revisioni sistematiche o meta-analisi di studi clinici controllati randomizzati A Ib.. derivate da almeno uno studio clinico controllato randomizzato ben disegnato IIa.. derivate da almeno uno studio clinico prospettico di buona qualità IIb.. derivate da altri tipi di studi prospettici B di minor qualità II.. derivate da studi retrospettivi di buona qualità IV.. basate unicamente su opinione di esperti C 40

IL GRUPPO DI LAVORO OPERATORI SANITARI: Angelo Penna (Coordinatore), Lorena Mosca (Coordinatrice), Emanuela Agosti (Capo Sala), Alberto Azzoni (Gastroenterologo), Andrea Ballaré (Radioterapista), Teresa Catale (Dietista), Giuseppe Fornarini (Oncologo), Salvatore Garzia (Medico Direzione Sanitaria), Adriano Giacomin (Epidemiologo Registro Tumori), Mauro Giudici (Patologo), Roberto Gherscfeld (Chirurgo), Emanuela Lanza (Biologa), Michele Maffeo (Chirurgo), Fabio Masi (Medico di Famiglia), Gregorio Moro (Radioterapista), Roberto Perinotti (Chirurgo), Carlo Prastaro (Medico Servizi Territoriali), Andrea Tomiselli (Radiologo), Monica Vittone (Infermiera). PAZIENTI: Hanno contribuito alla realizzazione di queste linee-guida le Signore Cinzia, Franca, Rita, Anita e Carla e i Signori Tommaso e Riccardo che hanno accettato di parlare della loro esperienza di malattia evidenziando gli aspetti positivi e le criticità dell assistenza e delle cure ricevute. Il gruppo di lavoro dei pazienti è stato coordinato da Simona Ramella Paia e Roberta Rossi (Psicologhe Fondo Tempia) e da Lorena Mosca (Capo Sala Ufficio Coordinamento) COMUNICAZIONE COL PAZIENTE Il Medico di Famiglia dovrebbe informare il paziente rispetto ai sintomi d esordio, alle ragioni dell invio allo Specialista Ospedaliero e agli accertamenti a cui verrà sottoposto in Ospedale, precisando che la decisione dell invio allo specialista non implica in alcun modo una diagnosi di tumore certa, l informazione non deve quindi dare origine ad un eccessivo carico emotivo e di stress (C). L Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali ha stimato che in un Distretto di circa 60.000 abitanti (equivalente al Distretto 2 di Cossato), il numero di tumori colorettali attesi in un anno è di 40 casi (26 per il colon e 14 per il retto), valore che corrisponde a circa 1 caso/anno per ciascun Medico di Famiglia, mentre il numero di casi sospetti è di 642 (422 per il colon e 220 per il retto), corrispondenti a circa 10-15 casi/anno per ciascun Medico di Famiglia. Ogni paziente deve poter fornire un consenso informato alle procedure cui viene sottoposto (C). In ogni fase della malattia il Paziente dovrebbe avere sempre un unico referente per gli aspetti diagnostico- terapeutici (C). Il Chirurgo che esegue l intervento dovrebbe fornire adeguata informazione sulla malattia, sulle opzioni terapeutiche e un giudizio ponderato sull aspettativa e sulla qualità di vita raccogliere il consenso informato del paziente, consegnare la lettera di dimissione e eseguire le visite di controllo e di follow-up (C). Ogni Medico deve fornire una propria disponibilità oraria per l informazione dei pazienti, evitando di fornire informazioni in corridoio o nelle sale d attesa, ma preferendo locali che garantiscano la privacy e favoriscano le possibilità di comunicazione. L OPINIONE DEI PAZIENTI Nei paragrafi L Opinione dei Pazienti e Testimonianze vengono riportate alcune considerazioni e suggerimenti emersi da un gruppo di ex pazienti, aderenti ad un programma di auto-aiuto del Fondo Edo Tempia di Biella. Al gruppo dei Pazienti è stato chiesto di evidenziare, attraverso raccomandazioni e testimonianze, aspetti ritenuti essenziali ad una buona assistenza e ad un buon rapporto medico paziente. Le testimonianze riportate fanno riferimento ad episodi di cura avvenuti nella seconda metà degli anni 90 nel nostro e in altri Ospedali del Nord-Italia. CARCINOMI COLORETTALI 41

RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA La diagnosi: è importante che il Medico di Famiglia e il Chirurgo forniscano tutte le informazioni necessarie al fine di consentire all ammalato di comprendere la situazione; per alcuni pazienti è stato molto importante conoscere tutti i dettagli subito; per altri la verità detta gradualmente ha reso l informazione più tollerabile. La diagnosi: per molti l aspetto più difficile da gestire e tollerare è stato il prolungarsi eccessivo dei tempi dell indagine diagnostica, in questi casi è fondamantale che il Medico sappia comprendere e valutare le reazioni emotive dei pazienti. L informazione: spesso viene data molta importanza agli aspetti tecnici dell intervento, parlando di stomie, disegnando l intervento, accennando alla veloce ripresa di una vita regolare, ma in alcuni casi manca l attenzione nei confronti degli effetti collaterali della chirurgia come i problemi sessuali e l incontinenza che sono alla base di una buona qualità di vita. TESTIMONIANZE Il Medico mi chiese se volevo morire visti i miei esami e in un batter d occhio mi sono trovato nello studio del Chirurgo che mi ha subito detto che cosa doveva fare...e stata una mazzata! (Riccardo) Se mi avessero detto subito che era un tumore sarei morta per la disperazione...il fatto di averlo saputo gradualmente mi ha permesso di realizzare che ero ancora viva e potevo farcela ugualmente! (Rita) Se mi avessero spiegato tutte le possibili conseguenze dell intervento chirurgico, ci avrei pensato su a lungo e non so se avrei accettato... (Tommaso) ORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA Il gruppo autore di questo documento si impegna a continuare l attività intrapresa con questa pubblicazione, costituendo un Team Multidisciplinare permanente con l obiettivo di: implementare le linee-guida regionali e monitorarne gli indicatori coinvolgere i Medici di Famiglia nella condivisione delle scelte assistenziali riunirsi almeno mensilmente per la discussione di casi particolarmente complessi o significativi e per iniziative di aggiornamento continuo verbalizzare e portare a conoscenza della Direzione gli argomenti discussi ricercare, laddove possibile, una gestione multidisciplinare nei vari momenti assistenziali organizzare sedute ambulatoriali preoperatorie dipartimentali. Viene istituito un ambulatorio dipartimentale chirurgico per la valutazione e assistenza ai pazienti stomizzati e con tumore colorettale, a cui gli endoscopisti indirizzano i pazienti. programmare le visite di follow-up in modo da garantire la presenza per ciascun paziente del Medico referente PREVENZIONE La popolazione biellese dovrebbe esser incoraggiata dai Medici di Medicina Generale e Ospedalieri a: 1. aumentare il consumo di frutta e vegetali 2. ridurre il consumo eccessivo di grassi animali 3. svolgere un attività fisica costante (almeno 20 minuti di esercizi moderati tre volte alla settimana) (B) Il gruppo promotore di questo progetto si rende disponibile a collaborare con le Associazione di tutela dei cittadini, con i Medici di Famiglia, le Farmacie per promuovere la conoscenza dei fattori di rischio e gli strumenti di prevenzione. 42

DIAGNOSI Tutti i pazienti che si presentano al Medico di Famiglia con nuovi, significativi e persistenti (da più di 4 settimane) sintomi colorettali 1 (dolore addominale, modificazioni alvo, rettorragia, mucorrea, dimagrimento inspiegato o anemia sideropenica) devono ricevere un accurata anamnesi (personale e familiare) ed essere sottoposti ad un esame obiettivo comprensivo di esplorazione rettale. (C). CARCINOMI COLORETTALI IN QUALI CASI INDIRIZZARE IL PAZIENTE AL SERVIZIO DI ENDOSCOPIA? SI Se è presente almeno una delle seguenti condizioni Età >= 45 anni Età < 45 in soggetti a rischio 2 Presenza di anomalie colorettali significative 3 inviare entro 2-4 settimane evitando altre indagini (clisma d.c., rettoscopia rigida, sangue occulto, marker) Pazienti di età >= 60 anni con sanguinamento rettale anche di recente insorgenza devono essere inviati con URGENZA al Servizio di Endoscopia NO Se sono presenti tutte le seguenti condizioni Età < 45 anni Anamnesi familiare negativa Obiettività negativa da rivedere dopo 2 settimane, se persistono i sintomi inviare entro 2-4 settimane evitando altre indagini (clisma d.c., rettoscopia rigida, marker, sangue occulto) 1. Sintomi Colorettali Significativi: dolore addominale, modificazioni alvo, rettorragia mucorrea, perdita di peso non altrimenti spiegabile, anemia sideropenica 2. Soggetti a rischio: Assistiti, anche in assenza di sintomi significativi, con alto rischio familiare (tumore insorto in parenti di 1 grado prima dei 50 aa o due familiari consanguinei di 1 grado affetti) 3. Anomalie Colorettali Significative: tensione +/-massa addominale, lesioni rettali +/- alterazioni contenuto intestinale (presenza di sangue e/o muco) I Pazienti con sospetta patologia oncologica colorettale, devono concludere l iter diagnostico entro 4 settimane dal contatto con il Medico di Medicina Generale.(C) Nel sospetto di neoplasia colorettale, i pazienti operati in elezione devono essere indagati con colonscopia totale; qualora la colonscopia non sia stata completata, occorre far seguire all esame endoscopico un Rx clisma a doppio contrasto (B). La prenotazione degli esami endoscopici può essere fatta presso il Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (tel. 015.3503348), dove è possibile concordare con gli Specialisti tempi e indicazioni alle procedure diagnostiche. Sono disponibili opuscoli illustrativi per il paziente per ottimizzare le procedure di preparazione intestinale, un inadeguata preparazione determina la ripetizione dell esame e un conseguente ritardo diagnostico. Si ricorda che il clisma a doppio contrasto è spesso di più difficile esecuzione e meno tollerato della pancolonscopia, soprattutto se eseguito in pazienti anziani o con patologie associate, che possono presentare incontinenza o controindicazioni all ipotonizzazione. Agli assistiti con rischio eredo-familiare (tumore insorto in un parente di I grado, prima dei 50 anni o due familiari consanguinei di I grado affetti) deve essere proposta una valutazione del rischio ed un programma di sorveglianza (C). 43

RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA Gli assistiti che si presenteranno al servizio di Endoscopia, saranno indagati per il rischio eredo-familiare, secondo il protocollo in uso presso il Servizio. Nelle lesioni del retto deve essere valutata con rettoscopia la distanza della lesione dall orifizio anale, l estensione circonferenziale e il grado di fissità (C). La rettoscopia viene effettuata presso il Servizio di Endoscopia, un ulteriore valutazione potrà essere svolta con strumento rigido dal Chirurgo in sede di valutazione preoperatoria. STADIAZIONE Nei Pazienti con tumore del colon le metastasi epatiche devono essere di regola ricercate con ecografia a meno che la ricerca non sia clinicamente ininfluente (C). Nei pazienti con Tumore del colon non è indicato l utilizzo di routine della TAC (C) Nei Pazienti con tumore del III medio o inferiore del retto, la stadiazione deve prevedere un esplorazione rettale e una TAC spirale, per valutare l estensione e la fissità del tumore, individuare lesioni inoperabili e porre l indicazione alla radioterapia; lo stesso esame può in questi pazienti essere esteso al fegato per la ricerca di metastasi, evitando l ecografia. Nella stadiazione dei tumori del colon retto non devono essere eseguiti marker diversi dal CEA (C) Altri marker in particolare il TPA e il CA19.9 (o GICA), ancora estesamente utilizzati nella nostra Azienda, non dovrebbero essere prescritti, in quanto scarsamente sensibili e specifici e ininfluenti rispetto alle decisioni cliniche. Tutti i pazienti con tumore del retto dovrebbero essere valutati preoperatoriamente dal radioterapista (C). Nei Pazienti operati in urgenza in cui non sia stato possibile eseguire una stadiazione completa, questa dovrà essere completata, prima della dimissione del Paziente (C). ESAMI DI STADIAZIONE: Visita Pancolon Eco TAC RX CEA Altri Scintigrafia TAC Esploraz. scopia epatica spirale torace markers ossea cerebrale Rettale Tumore solo se del Colon eco solo su solo su e del III SI SI SI positiva SI SI NO indicaz. indicaz. superiore o dubbia clinica clinica Retto Tumore del III solo su solo su medio SI SI NO SI SI SI NO indicaz. indicaz. e inferiore clinica clinica Retto 44

CHIRURGIA Prima dell intervento Per i pazienti con compromesse condizioni generali potrebbe essere necessario rinunciare ad un trattamento radicale chirurgicamente possibile, sarebbe comunque opportuno in questi casi che il Chirurgo discuta le opzioni terapeutiche in ambito multidisciplinare (C). CARCINOMI COLORETTALI Il ricovero dovrebbe avvenire subito prima dell intervento per ridurre i costi e le infezioni ospedaliere (C). Il tempo di attesa tra diagnosi e ricovero non dovrebbe superare le 3 settimane, possibilmente essere inferiore. Tutti gli esami di stadiazione e la visita anestesiologica vengono eseguiti in pre-ricovero, l appuntamento per il prericovero viene fissato in occasione della visita chirurgica. Preparazione all intervento Trattare tutti i pazienti con: 1. Eparina calcica o a basso peso molecolare se non controindicate, per profilassi delle trombosi venose profonde, iniziando il giorno dell intervento e per almeno 7 giorni (A). 2. Cefalosporine di I o II generazione, in dose unica, in sala operatoria, subito prima dell inizio dell intervento; una seconda dose in caso di intervento >2-3 ore, emorragia rilevante; al massimo per 24 ore, seclasse III proseguire per 3 giorni. (A) Nei pazienti per i quali si preveda l esecuzione di una stomia temporanea o permanente, il sito della stomia deve essere marcato dal chirurgo e da una infermiera specificatamente formata (C). Il gruppo autore di questo documento si impegna a promuovere la formazione del personale infermieristico per una migliore gestione della stomia, una particolare attenzione da parte del personale dovrà essere posta per spiegare al paziente la necessità dell intervento, alla dimissione verrà fornito un depliant illustrativo per spiegare le modalità di gestione della stomia al domicilio, le procedure amministrative per la consegna degli ausili e le indicazioni per contattare gli Operatori. Indicazioni generali sull intervento Per le raccomandazioni relative alla tecnica chirurgica si rimanda alle linee-guida della COR, di seguito vengono richiamate alcune raccomandazioni di particolare interesse per la nostra Azienda Si raccomanda di ridurre all indispensabile le resezioni addominoperineali e di eseguire una procedura di salvataggio degli sfinteri in tutti i casi in cui è ottenibile un margine di sicurezza (B). Nei tumori del III medio-inferiore del retto deve essere eseguita una escissione totale del mesoretto, mentre nei tumori del III superiore il mesoretto va asportato sino a 5 cm distalmente al tumore; i nervi e plessi autonomici devono essere conservati(c) I pazienti portatori di adenomi cancerizzati, trattati mediante escissione radicale endoscopica, non devono essere sottoposti ad intervento chirurgico (C); se i criteri istologici si dimostreranno non rispettati, occorrerà radicalizzare con intervento resettivo. L OPINIONE DEI PAZIENTI Il ricovero: la disponibilità, la dedizione e l umanità del personale medico e infermieristico rappresentano nel giudizio dei Pazienti, uno degli elementi fondamentali per una buona assistenza. 45

RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA La stomia: l informazione sulla gestione della stomia e sulla necessità e l uso delle irrigazioni rappresentano dei temi centrali per i pazienti sottoposti ad interventi demolitivi: in particolare è emerso quanto sia stato importante ricevere attenzioni e cure da parte di personale esperto e preparato e quanto l inesperienza del personale possa provocare problemi e/o danni. I Pazienti auspicano che in ogni reparto siano presenti infermieri con formazione specifica che possano rappresentare un riferimento per gli stomizzati anche a distanza di tempo. La dieta: Un informazione attenta e dettagliata sulla dieta da seguire nelle fasi successive all intervento è giudicato un elemento centrale per rassicurare circa la ripresa di una vita normale TESTIMONIANZE Tutto il personale mi è stato vicino e mi sono sentita rassicurata... (Carla) Una infermiera mi fece la prima irrigazione con l acqua gelata e io mi sentii male; poi non riusciva a inserire la cannula perché non la prendeva per il verso giusto... (Anita). ANATOMIA PATOLOGICA La diagnosi istologica deve sempre essere disponibile preoperatoriamente (C) Il referto diagnostico riporterà sempre: istotipo, grado di differenziazione, livello di infiltrazione della parete e della sierosa, adeguatezza dei margini di resezione prossimale, distale e radiale (nel retto), numero di linfonodi esaminati e metastatici. (B). I chirurghi si impegnano a compilare in ogni sua parte il modulo di richiesta in uso che deve accompagnare il pezzo da esaminare: in particolare dovranno essere indicati i dati anagrafici del paziente, notizie clinico anamnestiche rilevanti (p.es. sindromi ereditarie), il nome dell operatore, la sede della/delle lesioni. CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE Quando non è indicato il trattamento sistemico? Nei pazienti in stadio A e B1 secondo Dukes (C). Quando è indicato il trattamento sistemico? Nei pazienti in stadio C di Dukes, la chemioterapia dovrebbe essere eseguita entro 6-8 settimane dall intervento (come da linee-guida regionali) (A). Il trattamento standard è rappresentato da 5-fluorouracile e acido folinico a basse dosi, per una durata di 6 mesi. Quando l indicazione al trattamento sistemico è dubbia? Nei pazienti in stadio B 2-3 Dukes, la chemioterapia dovrebbe essere eseguita solo nell ambito di studi clinici randomizzati o in pazienti con fattori prognostici negativi (come da lineeguida regionali) (C). Chemioterapia intraportale? Non ve ne è indicazione poiché risulta tecnicamente più complessa e non offre vantaggi rispetto a quella sistemica (A). Le principali tossicità che si riscontrano sono a carico dell apparato digerente ( stomatiti, mucosite, esofagiti, gastriti, diarrea) e del sangue. I pazienti in carico al Servizio di Oncologia ricevono informazioni scritte circa le modalità più idonee per gestire gli effetti collaterali. Le indicazioni prevedono norme di accurata igiene della bocca, ricorso a farmaci quali antiacidi, procinetici, antifungini, orali ecc. 46

RADIOTERAPIA Quando non è indicato il trattamento radiante? Nei pazienti con tumori del colon, se non inseriti in studi clinici randomizzati (C) Nei pazienti con tumori del retto trattati con sola escissione locale, privi di caratteristiche istologiche sfavorevoli Quando è indicato il trattamento radiante postoperatorio (adiuvante)? Nei pazienti con tumori del retto, che non hanno ricevuto radioterapia preoperatoria, con fattori di rischio per recidiva locale (stadi B e C di Dukes, che non hanno ricevuto un adeguata escissione del mesoretto; margini circonferenziali coinvolti o infiltrazione maggiore di 1 mm; tumori ad alto grado di differenziazione) (A). Quando è indicato il trattamento radiante preoperatorio (neoadiuvante)? Nei pazienti con carcinoma del retto infiltrante (T3-4,N0-2). (A). Regimi combinati radio chemioterapici? Nei tumori del retto non ve ne è indicazione al di fuori di studi clinici controllati CARCINOMI COLORETTALI Le principali tossicità che si riscontrano sono a carico dell apparato digerente (diarrea, vomito, perdita di peso fenomeni subocclusivi,) e dell apparato genito-urinario ( cistiti, ritenzione urinaria, impotenza). I pazienti in carico al Servizio di Radioterapia ricevono consigli dietetici e informazioni scritte circa le modalità più idonee per gestire gli effetti collaterali. Per poter iniziare la radioterapia o la chemioterapia entro 4 o 6 settimane dall intervento è necessario: Valutare eventuali complicanze chirurgiche entro 1 settimana dall intervento Valutare eventuale completamento stadiazione Disporre del referto anatomo-patologico completo entro 10 giorni Informare il paziente, illustrando le alternative, e acquisirne il consenso entro 3 settimane Discutere con il Medico di Famiglia per concordare le finalità del trattamento FOLLOW-UP Da eseguire ESAME CLINICO: ogni 4 mesi per i primi tre anni (compresa l esplorazione rettale dell anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto), ogni 6 mesi per i due anni successivi (C). CEA: ogni 4 mesi per i primi tre anni, ogni 6 mesi per i due anni successivi (B). COLONSCOPIA: dopo la chirurgia nei pazienti non sottoposti a colonscopia preoperatoria. Esame completo del colon entro pochi mesi dall intervento (6 mesi) e successivamente dopo clean-colon ogni 3-5 anni (B). SIGMOIDOSCOPIA: nel carcinoma del retto operato e non radiotrattato vi è indicazione all esecuzione di sigmoidoscopia ogni sei mesi per i primi due anni (C). Da non eseguire routinariamente ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). TAC ADDOME SUPERIORE solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). TAC PELVI solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). RADIOGRAFIA TORACE solo in presenza di specifica indicazione clinica (B). ESAME EMOCROMOCITOMETRICO e TEST di FUNZIONALITÀ EPATICA solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). MARKER diversi dal CEA l uso è fortemente sconsigliato (C). 47

RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA Il nostro Ospedale attraverso la Divisione di Oncologia partecipa ad uno studio randomizzato controllato di valutazione di efficacia di diverse strategie di follow-up nei pazienti operati per carcinoma colorettale (studio GILDA). Lo studio prevede la assegnazione randomizzata ai seguenti schemi di follow-up: follow-up intensivo: visita+ematochimici+cea+ca19.9+ ecografia; TAC, colonscopia; follow-up minimale: visita + CEA, ecografia (4 e 16 mesi); L inserimento dei pazienti in questo protocollo di ricerca garantisce a tutti i pazienti un adeguata assistenza in entrambi i bracci e consente di contribuire alla soluzione di un importante quesito assistenziale. OPINIONE DEI PAZIENTI Il follow-up: la possibilità di trovare ad ogni controllo lo stesso medico che conosca il paziente e lo possa seguire nel tempo è fondamentale. In subordine, nei casi in cui ciò non fosse assolutamente possibile, la compilazione da parte del Medico di un diario clinico aggiornato, che possa accompagnare il paziente nei suoi controlli, appare una buona alternativa percorribile. È inoltre emerso quanto sia importante che tutto il personale sia formato adeguatamente alla comunicazione con persone affette da cancro, al fine di contenere meglio l ansia e la preoccupazione dei pazienti. TESTIMONIANZE Trovo faticoso fare i controlli ogni volta con un Medico diverso perché devo perdere molto tempo a spiegare tutto quanto! (Franca). Ogni anno io chiedo di essere visitata dai chirurghi che mi hanno operata e così mi sento più tranquilla (Cinzia). TRATTAMENTO DEL TUMORE IN FASE AVANZATA E PALLIATIVA La somministrazione di chemioterapici in fase asintomatica risulta più efficace, rispetto alla somministrazione alla comparsa di sintomi (A) In presenza di un sospetto clinico è opportuno indirizzare il paziente al servizio di Oncologia anche anticipatamente alla scadenza dei controlli. La scelta del trattamento in fase avanzata deve essere fatta con il paziente e la sua famiglia in considerazione della prognosi e della qualità di vita prevedibile (C). Deve essere garantita la continuità assistenziale fra team multidisciplinare colorettale, Unità Operativa di Cure Palliative e Medici di Medicina Generale (C). 48

STADIAZIONE CARCINOMI COLORETTALI Visita Pancolon Eco TAC RX CEA Altri Scintigrafia TAC Esploraz. scopia epatica spirale torace markers ossea cerebrale Rettale Tumore solo se Colon eco solo su solo su e III SI SI SI positiva SI SI NO indicaz. indicaz. superiore o dubbia clinica clinica Retto Tumore III solo su solo su medio SI SI NO SI SI SI NO indicaz. indicaz. e inferiore clinica clinica Retto CARCINOMI COLORETTALI

RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA FOLLOW-UP CARCINOMI COLORETTALI DA ESEGUIRE Da NON ESEGUIRE di routine ESAME CLINICO: ogni 4 mesi per i primi tre anni (compresa l esplorazione rettale dell anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto), ogni 6 mesi per i due anni successivi (C). CEA: ogni 4 mesi per i primi tre anni, ogni 6 mesi per i due anni successivi (B). COLONSCOPIA: dopo la chirurgia nei pazienti non sottoposti a colonscopia preoperatoria. Esame completo del colon entro pochi mesi dall intervento (6 mesi) e successivamente dopo clean-colon ogni 3-5 anni (B). SIGMOIDOSCOPIA: nel carcinoma del retto operato e non radiotrattato vi è indicazione all esecuzione di sigmoidoscopia ogni sei mesi per i primi due anni (C). ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). TAC ADDOME SUPERIORE solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). TAC PELVI solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). RADIOGRAFIA TORACE solo in presenza di specifica indicazione clinica (B). ESAME EMOCROMOCITOMETRICO e TEST di FUNZIONALITÀ EPATICA solo in presenza di specifica indicazione clinica (C). MARKER diversi dal CEA l uso è fortemente sconsigliato (C).