Il rischio tromboembolico nella fibrillazione atriale Giovanni Tarsi AO Ospedali Riuniti Marche Nord
Fibrillazione atriale: dimensione del problema 1 2% della popolazione. > 6 milioni di europei, con previsioni di raddoppio della prevalenza nei prossimi 50 aa. Quante forme silenti? Stewart S, Heart 2001;86: 516 521. Go AS (Atria Study),JAMA 2001;285:2370 2375
Epidemiologia della fibrillazione atriale 14 12 10 8 6 4 2 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80 Framingham Study Western Australia Study Mayo Clinic Study Cardiovascular Health Study Stewart S.et al. Heart 2001;86: 516 521 Go AS et al. JAMA 2001;285:2370 2375. Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473.
A, Kaplan-Meier mortality curves for subjects 55 to 74 years of age. AF Età >55 <74 No AF Fibrillazione atriale e mortalità AF Età >75 OR: 1,5 for death in men and 1,9 in women No AF Copyright American Heart Association Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946 52
Fibrillazione atriale e Stroke Incidenza 4-5 volte superiore alla popolazione senza FA (SPAF Investigators) L incidenza di ictus correlato alla FA aumenta con l età Wolf PA et al, Arch Intern Med. 1987; 147: 1561-1564
FIBRILLAZIONE ATRIALE E STROKE La fibrillazione atriale rappresenta un rischio indipendente di ictus maggiore rispetto alla malattia coronarica o all ipertensione La fibrillazione atriale è responsabile del 15% degli ictus ischemici nei pazienti di età > 60 anni Incidenza annuale ictus: 5% ictus + TIA: 7% ictus + TIA + ischemie silenti: >7%
L ictus associato alla FA è più grave rispetto a quello correlato ad altre patologie 4462 pazienti con primo stroke A 3 mesi la mortalità dei pazienti con FA è risultata quasi doppia rispetto ai pazienti senza FA La fibrillazione atriale aumenta di circa il 50% la probabilità di residua disabilità
Stroke 2010
Ischemie cerebrali silenti nella popolazione con FA progressivo declino cognitivo demenza
Jacc 2011 7,4% 37,5% RF ablation Multielectrode duty-cicle RF
Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy: An ACTIVE W Substudy Stefan H. Hohnloser et al; J Am Coll Cardiol. 2007;50(22):2156-2161 Incidence of Stroke or Non-CNS Systemic Embolism According to Type of AF Cumulative hazard rates of stroke and non-central nervous system (CNS) systemic embolisms in patients with paroxysmal (P) versus sustained (S) atrial fibrillation (AF) treated with aspirin plus clopidogrel or oral anticoagulation.
Monitored Atrial Fibrillation Duration Predicts Arterial Embolic Events in Patients Suffering From Bradycardia and Atrial Fibrillation Implanted With Antitachycardia Pacemakers Capucci et al J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):1913-1920.
Burden di FA ed eventi cardioembolici Dispositivi impiantati Cut off Capucci et al Jacc 2005 Pmk >24 ore Glotzer es al (Trends study) CirculArhythmiaElectrophysiol 2009 + AICD >5.5 ore Shanmugan Europace 2012 + CRT >3.8
2580 pz con SSS e ipertensione arteriosa sistemica e senza storia di fibrillazione atriale (CHADS2: 2.41) AF > 6 min Nei primi 3 mesi FA silente nel 10.1% di pz Durante l intero follow-up di 2.5 aa la percentuale è salita al 34.7% FA silente è un fattore di rischio indipendente di tromboembolismo
Detection of Paroxymal Atrial Fibrillation by 30-Day Event Monitoring in Cryptogenetic Ischemic Stroke SMART Registry Alexander C. Flint et Al; Stroke 2012 Monitoraggio prolungato fino a 30 giorni dall evento acuto 12% dei paz. ha episodi di fibrillazione atriale parossistica La maggior parte degli episodi sono silenti
Fibrillazione atriale? Trombogenesi Evento cardioembolico
Rischio tromboembolico e flusso in auricola sinistra Goldman ME et al JASE 1999
FIBRILLAZIONE ATRIALE TROMBOSI STASI DANNO ENDOTELIALE Virchow s triad IPERCOAGULABILITA
BIOMARCATORI FA DISFUNZIONE/INFIAMMAZIONE ENDOTELIALE Fattore di von Willebrand Fattore tissutale Interleukina-6 CRP ATTIVAZIONE PIASTRINICA P-Selectina Beta-Tromboglobulina Microparticelle piastriniche ATTIVITA TROMBINICA Protrombina Frammenti 1+2 di protrombina Complessi Trombina Antitrombina III ATTIVITA FIBRINOLITICA Fibrinogeno TPA PAI-1 D-dimero
Circulation 2002
FATTORI DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO ETA IPERTENSIONE DIABETE ARTERIOPATIA SCOMPENSO CARDIACO CORONAROPATIA INFIAMMAZIONE STRESS OSSIDATIVO 1. RIMODELLAMENTO ATRIALE STASI DANNO ENDOTELIALE IPERCOAGULABILITA
EFFECT OF ATRIAL FIBRILLATION ON ATRIAL THROMBOGENESIS IN HUMANS: IMPACT OF RATE AND RHYTHM Han S. Lim et al; JACC 2013
Temporal relationship of atrial tachyarrhythmias, cerebrovascular events, and systemic emboli based on stored device data: A subgroup analysis of TRENDS 2486 pz arruolati con almeno 1 fattore di rischio cardioembolico 40 pz. con evento tromboembolico FA documentata in 20 dei 40 pz (50%) Nel 45% di questi l evento tromboembolico si è realizzato in un tempo superiore a 30 giorni dall aritmia E.G. Daoud et al; Heart Rhytm 2011; 1416
CONCLUSIONI Una percentuale di eventi ischemici cerebrali in pazienti con fibrillazione atriale sono silenti Il tipo di fibrillazione atriale (SENZA VALUTAZIONE PRECISA DEL BURDEN) non inflenza il rischio cardioembolico Il burden reale di fibrillazione atriale e la fibrillazione atriale silente sono correlati all incidenza degli eventi cardioembolici, in popolazione selezionate La fibrillazione atriale induce la trombogenesi attraverso diversi meccanismi che coinvolgono anche l endotelio e l emostasi Infiammazione, stato procoagulativo e alterazioni strutturali del miocardio atriale sono correlati alla gravità clinica
GRAZIE PER L ATTENZIONE