GESTIONE DI UNO STUDIO NUTRIZIONALE Esperienze pratiche in uno studio nutrizionale e gestione della compliance Dott.ssa Tiziana Stallone Biologo nutrizionista, PhD Referente Regionale e Coordinatore della commissione lavoro ENPAB Direttore responsabile de La Scuola di Ancel
BMI: 32,48 Obesità correlata a: cardiopatie, diabete, cancro Un maschio su due è sovrappeso (1 su 10 obeso) Una donna su 3 è sovrappeso (1 su 10 obesa) (l obesità è maggiore nelle regioni del Sud e nella popolazione con titoli di studio medio bassi) Dati Istat 2009 I dati dell indagine 2010 di OKkio alla Salute, confermano livelli preoccupanti di cattive abitudini alimentari, stili di vita sedentari ed eccesso ponderale: il 22,9% dei bambini misurati è risultato in sovrappeso e l 11,1% in condizioni di obesità. Dalle interviste dell indagine Multiscopo dell Istat Aspetti della vita quotidiana. Anno 2009, emerge che, riguardo alla diffusione di sovrappeso e obesità, in Italia nel periodo 2001-2009, è aumentata sia la percentuale di coloro che sono in sovrappeso (dal 33,9% nel 2001 al 36,1% nel 2009) sia quella degli obesi (dall 8,5% nel 2001 al 10,3% nel 2009).
La dieta è fallimentare? FENS: Federation of European Nutrition Societies 11 Congresso 2011
Una persona su 3 negli Stati Uniti è obesa! BMI>30 L obesità non è solamente un problema metabolico, ma mentale (enorme vulnerabilità). Nel trattamento dell obesità è necessario lavorare non solo di tecnica dietetica ma anche sulla motivazione!
Compliance vs Adherence La compliance viene definita come «la misura in cui il comportamento del paziente, in termini d assunzione di farmaci, mantenimento di una dieta o di altre variazioni dello stile di vita, coincide con le prescrizioni» [Sackett, 1979]. Adherence, termine che connota una maggiore interiorizzazione delle indicazioni del medico da parte del paziente o, perlomeno, una responsabilità reciproca, interattiva, condivisa sia dal medico che dal paziente [McDonald, 2002]. Autorità del prescrittore Recuperare aspetto umano nel rapporto prescrittore paziente
Colloquio motivazionale Il tuo sovrappeso è ora un nostro problema Colloquio confrontazionale Lei deve fare quel che dico io! Promuovere il cambiamento Non si comunica solo con il linguaggio verbale, lo si fa anche modulando la voce, con il corpo e con le espressioni del viso, in modo quindi paraverbale e non-verbale. Sempre più viene valutato positivamente l instaurarsi di un rapporto partecipato col paziente, comunicativo, mai frettoloso, sempre mirato a fornire consigli concreti.
Il RUOLO STRATEGICO DELLA COMUNICAZIONE La comunicazione inizia dall ascolto «prima cerca di capire, poi di farti capire» [Covey] Bassa compliance per l obesità: Asintomatica all esordio e ad andamento cronico (a lungo termine) Enfatizzare l importanza degli aspetti preventivi significa automaticamente fare leva sulla comunicazione e la consapevolezza del paziente
Il tempo del parlare Il paziente viene interrotto in media 20 secondi dopo che ha iniziato a parlare Quando il paziente si blocca, è importante aspettare almeno tre secondi: spesso riprende a parlare e le cose più significative vengono dette per ultime. Raramente i pazienti non interrotti parlano per più di tre-quattro minuti. ü evitare lunghi monologhi; ü non minimizzare; ü incoraggiare e ascoltare le domande del paziente e dei familiari; ü evitare di essere vaghi e imprecisi; [McDonald, 2002; Haynes, 2002; Munger, 2007; Vrijens, 2008]: L ascolto e l interesse verso quanto il paziente ci dice sono il nodo per la costruzione di un buon rapporto terapeutico
Comprensioni delle motivazioni dell incremento del peso DELTA PESO ü Oscillazioni significative di peso ü Situazioni in cui il peso è variato ü Consapevolezza del proprio peso e ansia legata al peso. ü Comprensioni delle motivazioni dell incremento del peso. Dieting: diete incongrue, tentativi autonomi, comprensione del reale motivo del fallimento
Le cinque tecniche basali del colloquio motivazionale ü Formulare domande aperte stimolare il dialogo. «Lei deve perdere almeno 10 kg, se ne rende conto?» «Che cosa le fa ritenere impensabile la possibilità di mettersi a dieta?» ü Praticare l ascolto riflessivo, Riassumere consiste nel riformulare sinteticamente (in forma affermativa, senza ironia) ciò che ci ha appena detto il paziente. «Lei intende dire che una dieta che le può abbassare il livello di colesterolo è inutile?» ü Sostenere e confermare «È positivo che lei sia tornato per informarmi che desidera riprendere la dieta dopo un anno» (non colpevolizzare, ma sostenere). Sostenere anche quando le perplessità del paziente attaccano inconsapevolmente la professionalità del medico. ü Saper usare la bilancia decisionale pro e contro della non compliance ü Evocare affermazioni automotivanti. confermare i progressi effettuati, stimolando la prosecuzione dell iter intrapreso; Come abbassare la resistenza
[McDonald, 2002; Haynes, 2002; Munger, 2007; Vrijens, 2008]: Migliorare la compliance ü Impostare un percorso dietetico globale, che tenga conto dello stile di vita ü impostare schemi dietetici più semplici possibile, dare istruzioni chiare, comprensibili e rapportate al linguaggio del paziente; ü negoziare le priorità con il paziente e accontentarsi anche di accordi parziali (ma sostanziali ed effettivi), piccoli passi; ü fissare appuntamenti periodici con biglietti promemoria; ü raccomandare al paziente di tenere un diario alimentare (di particolare importanza nel diabete mellito e nell ipertensione); ü chiamare telefonicamente i pazienti che hanno saltato appuntamenti importanti di follow-up; ü spiegare chiaramente l importanza del follow-up. Come abbassare la resistenza Il paziente non segue le indicazioni non perché non le abbia capite o per negligenza, ma perché non è convinto. La direttività del nutrizionista ha un potere molto limitato nel superare le resistenze del paziente
blocchi della comunicazione ü Dare direttive ü Dare avvertimenti minacciosi ü Fornire consigli, suggerimenti non richiesti ü Fare paternali, dare giudizi morali ü Lodare, approvare come se si avesse di fronte un bambini ü Svergognare. ü Porre domande in modo serrato, indagante ü Cercare di convincere con la logica ü Interpretare, etichettare. ü Sdrammatizzare, minimizzare, ironizzare Minare il clima empatico Gordon, Rollnick e Miller [Miller, 2002; Gordon, 1970]
Consolidamento dell avvenuto cambiamento e di prevenzione delle ricadute. 1.rafforzamento dei nuovi comportamenti; far capire al paziente che il cambiamento è un processo, non un evento. Questo permette di porre l attenzione su tutti i tempi affrontati: la lunga indecisione, la fatica del cambiamento e la soddisfazione e il sollievo attuali. 2.esplicitare la vulnerabilità dello stato di mantenimento. Gli va ricordato che un ritorno allo stato precedente al cambiamento è sempre in agguato e che l unico sistema per non fare la fatica di cambiare di nuovo è il perseverare in modo costante («L unico sistema per non riavere la voglia di fumare è non fumare»); 3.aiutare il paziente a identificare sorgenti alternative di piacere e soddisfazione. Ciò vale soprattutto per le dipendenze, tabagismo e alcolismo in primis; le tecniche che aiutano a fare questo sono state oggetto di studi peculiari e hanno trovato grande attenzione nel mondo anglosassone dove vengono indicate con il termine di Contingency Management;