clinical staging model e primo episodio psicotico
First episode psychosis (FEP) Esordio di un disturbo psicotico full-blown, diagnosticabile per la presenza di una sintomatologia positiva, negativa, disorganizzativa e di disfunzionalità sociale (PANSS) Sintomatologia d esordio è quanto mai eterogenea (vari fenotipi clinici): Cluster 1: sintomi negativi prevalenti, moderata presenza di disturbi formali del pensiero, comportamenti bizzarri, deliri e allucinazioni Cluster 2: disturbi del pensiero, comportamenti bizzarri, paranoia/grandiosità Cluster 3: deliri e allucinazioni floride 1 Accompagnata da varie comorbidità (depressione in un quarto dei casi, ansia in quasi la metà, disturbi neurologici vari come tremore, rigidità e bradicinesia) 2 Accompagnata da episodi di violenza, aggressività (20-30%) e suicidio (11-26%) 2 L esordio del FEP nella tarda infanzia o prima adolescenza (10-13), raro (18/10.000 abitanti/anno), è correlato a sintomi più severi di malattia, a periodi più lunghi di DUP, peggiori livelli di funzionamento sociale (anche pre-morboso) e outcome negativi 1.in: Malla & Payne, Schizophren Bull, 2007 2.Tournier, Encephale, 2013
First episode psychosis (FEP) Il 34% dei pazienti a primo episodio psicotico (FEP) presentano un disturbo correlato a sostanze (anni 1990-2005) Il quadro di abuso precede di vari anni l episodio psicotico e solo in minima parte l abuso è contemporaneo all episodio psicotico Cannabis (49%) > Alcol (13%) > cocaina (4%); poli-abuse (34%) L abuso di sostanze abbrevia i tempi del primo episodio psicotico I disturbi del comportamento e l aggressività sono dimensioni cliniche che si osservano più di frequente tra gli schizofrenici che abusano di sostanze; l umore depresso è la dimensione clinica che si osserva meno Mauri et al, Clin Pract Epidemiol Mental Health, 2006
ridefinire il FEP il FEP non è una categoria diagnostica: è una definizione operativa di una malattia di cui si possono individuare tappe significative Quadro clinico eterogeneo e storicizzato (le sostanze d abuso e i quadri precoci di sostanze hanno alterato il quadro di presentazione) Non è un fenomeno che compare d emblée (prima non c era nulla?) Psicopatologia fluida e non cristallizzata nel tempo (può modificarsi in meglio e in peggio; può stabilizzarsi anche per lunghi periodi; può avere involuzioni rapide) Necessità di non fare interventi aspecifici e sempre uguali nel tempo (è possibile fare qualcosa per le psicosi, ma è possibile farlo meglio se si specificano le tappe e i bisogni del paziente in ogni singola tappa)
Gli outcome tradizionali studiati nelle psicosi Risposta ai farmaci e remissione dei sintomi: Riduzione della gravità e dell intensità dei sintomi (positivi, negativi, aspecifici) 82% dei FEP hanno una risposta al trattamento < 3 mesi il 75% una remissione < 6 mesi Functional recovery Raggiungimento di un livello adeguato di funzionamento sociale e vocazionale che implica un funzionamento appropriato del proprio ruolo sociale, una capacità di vivere in modo indipendente e delle interazioni sociali con frequenza regolare 40% ha un FR < 2 anni dal FEP; 25% poor outcome Recovery Un funzionamento sociale e vocazionale associato a una valida remissione dei sintomi psichiatrici Zipursky et al, Schizophr Bull 2012
Il FEP nel clinical staging model Il clinical staging model (c.s.m. e non CSM!) è un sistema di ridefinizione diagnostico che valuta il grado di progressione di una malattia di un individuo in un particolare momento nel tempo (stadio) Sul piano operativo il c.s.m. guida il clinico nel selezionare i trattamenti che sono maggiormente appropriati in quello specifico momento della patologia Rispetto alla semplice diagnosi (es: schizofrenia) il modello per stadi ha un ruolo più importante nella predittività, poiché le risposte positive al trattamento specie se precoci possono migliorare la prognosi e prevenire la progressione del disturbo a forme più severe
Assunti di base del c.s.m. 1. i pazienti nelle fasi precoci della malattia hanno una risposta migliore al trattamento e una prognosi migliore rispetto ai pazienti osservati in uno stadio avanzato della malattia 2. i trattamenti offerti nelle fasi precoci della malattia dovrebbero essere più efficaci e meno invasivi rispetto a quelli offerti negli stadi più avanzati 3. nel c.s.m. (nella schizofrenia) l approccio alla diagnosi e agli interventi ha bisogno di una ri-concettualizzazione della psicopatologia nel contesto di un quadro generale del neuro-sviluppo
Maturation Il modello neuro-evolutivo accumbens/amygdala/stri atum prefrontal cortex Adolescence
Il c.s.m. nella cornice del neuro-sviluppo L ipotesi di partenza: Maturazione biologica vs acquisizione di capacità e competenze sociali
Stage caratteristiche target interventi potenziali Markers* 0 aumento rischio psicotico; assenza di sintomi teenager di primo grado di pazienti psicotici miglioramento educativo sul disturbo psichiatrico, uso sostanze, training cognitivi brevi Endofenotipi identificati 1a sintomi lievi o non specifici (anche neurocognitivi) di un disturbo psicotico popolazione adolescenziale sottoposta a screening invii di counselor scolastici o MMG come in (0) + CBT formale, intervento sulla riduzione sostanze d abuso 1b High risk psychosis (VGF: < 70) inviati da MMG, servizi sociali, scuole, PS, SERT programmi psico-educativi, CBT, riduzione abuso sostanze, SGA su situazioni episodiche?, gestione ansia e umore (anche farmaci?) sensibilità alla niacina, status folati, cambiamenti in RMN, disregolazione asse HPA 2 primo episodio psicotico (VGF: 30-50) inviati da MMG, servizi sociali, scuole, PS, SERT come in (1b), CBT, programmi di controllo abuso sostanze, SGA sull episodio, avvio/mantenimento su abilità sociali 3a remissione incompleta FEP servizi specialistici come in (2) con attenzione alle strategie di raggiungimento di una remissione completa 3b recidive dell episodio psicotico, GAF bassa, declino neurocognitivo servizi specialistici come in (3a) con attenzione alle strategie di prevenzione delle ricadute, e sulle strategie di EWS 3c recidive multiple servizi specialistici come in (3a) con attenzione alle strategie di stabilizzazione a lungo termine 4 malattia severa cronica servizi specialistici come in (3a) con attenzione alle strategie di stabilizzazione con clozapina, prevenzione terziaria, partecipazione sociale guidata
a. Psychotic-like experiences Soggetti definiti ad alto rischio di sviluppare episodi psicotici (CHR) e soggetti al primo episodio schizofrenico (FES) hanno presentato nel corso della loro vita esperienze di sintomi psicotici ( psychotic-like experiences nella tarda infanzia o nella prima adolescenza * CHR: 23-35% FES: 11-19% Pazienti valutati con SCID, SIPS (prodromal state), e COPS (criteria of prodromal states), con adeguato training di base svolto dagli psichiatri coinvolti Woodberry et al, Schizophr Res 2014
Soggetti che presentano manifestazioni potenzialmente prodromiche del funzionamento psicotico (cfr. sindrome psicosi attenuata, proposta nel DSM-5) BS (basic symptoms): presenza di sintomi di base (scala di Bonn, BSABS) con score >3 negli ultimi 3 mesi dall osservazione GRD (rischio genetico di deterioramento): storia familiare di psicosi o soggetto con disturbo di personalità schizotipico + declino funzionamento sociale o persistente basso funzionamento BLIP(Brief Limited Intermittent Psychotic Episode): sintomi psicotici transitori (< 1 w) nelle scale del contenuto del pensiero, idee bizzarre, anormalità percettive, linguaggio disorganizzato; remissione spontanea; i sintomi si sono osservati nei precedenti 12 mesi + declino funzionamento sociale o persistente basso funzionamento APS (Attenuated Psychotic Symptoms): sintomi positivi sotto-soglia: idee di riferimento, pensiero magico, ideazione paranoidea, disturbi del linguaggio; durata > 1w; ; i sintomi si sono osservati nei precedenti 12 mesi + declino funzionamento sociale o persistente basso funzionamento Fusar-Poli, JAMA Psychiatry, 2013
Le transizioni Il rischio di transizione alla psicosi (HRP First Episode Psychosis), indipendentemente dagli strumenti psicometrici utilizzati, è del 18% a 6 mesi di follow-up; 22% a 1 anno; 29% a 2 anni; 32% a 3 anni; 36% dopo 3 anni Esiste una percentuale di persone che però si mantengono ad alto rischio in follow-up maggiori di 10 anni L assenza di BS esclude negli HR il rischio di schizofrenia nel 96% dei casi Il rischio di transizione è connesso ad degenerazioni delle funzioni cognitive (HRP- Converter) e al funzionamento sociale di base In: Fusar-Poli et al, 2012-2014
Se s intende il FEP una definizione operativa si dovrebbe posizionare questo evento riguardo: Alla prima osservazione nei servizi (quando lo vedo) Al primo trattamento (quando lo curo) Alla prima manifestazione di sintomi clinici significativi (episodio full-blown)
RAZIONALE: un trattamento precoce e tempestivo può essere efficace nel ridurre la durata della psicosi non trattata (DUP) ACCESSIBILITA : La maggior parte dei programmi di early psychosis (EP) ha ridotto la latenza della presa in carico dopo l evento FEP (media: 8,7 settimane) PSICOPATOLOGIA: IL FEP non compromette significativamente il funzionamento cognitivo. Molto spesso i pazienti entrano nei programmi EP senza sintomi psicotici e spesso, vista l età, molti sintomi positivi possono essere letti come incidentali TRATTAMENTO: Per quanto sia riconosciuta l importanza degli Antipsicotici nella terapia post-fep, l uso indiscriminato compromette le funzioni cognitive e sociali. La decisione dell antipsicotico è pertanto: rischio-beneficio Francey, McGorry et al, Schizophrenia Res, 2010
REMISSIONE: 75% presenta remissione clinica < 6 mesi; oltre l 80% > 1 anno EFFICACIA CON LIMITAZIONI: Gli APS agiscono poco su alcune dimensioni psicopatologiche del FEP (sintomi negativi, ansia/depressione) EFFETTI COLLATERALI: Impairment cognitivo, sedazione, affective blunting, EPS, iper-prolattinemia, sindrome metabolica, rischi cardio-vascolari, disfunzioni sessuali ADERENZA TERAPEUTICA: Il 60% dei pazienti con FEP mostra bassa aderenza terapeutica (parziale e totale) ai FGA e SGA. Gli effetti collaterali avversi, la residualità dei sintomi e gli atteggiamenti sul farmaco sono tra le principali cause RECIDIVE: I pazienti con FEP hanno un rischio di ricadute di oltre l 80%. Molti sono dovuti alla bassa aderenza terapeutica e all abuso di sostanze (fattori predittivi forti) 1. in: Francey, McGorry et al, Schizophrenia Res,2010 2. In: Abdel-Baki et al., J Affective Disorders, 2012
Gli interventi psicosociali I trattamenti psicosociali, più benigni e meno invasivi, sono quelli da adottare nelle fasi iniziali della malattia L approccio è quello del recovery-oriented, un indicatore di processo che di esito, finalizzato a preservare e promuovere abilità sociali che nello tsunami del FEP potrebbero perdersi definitivamente In questo stadio della malattia i modelli di trattamento psicosociali (case-management, risposta alle crisi, interventi intensivi, CBT, supporto familiare e psico-educazione) mostrano più benefici della farmacoterapia a lungo termine, con iniziali evidenze a supporto; sono più accettabili dal paziente e dai familiari; sono correlati a un tasso di ricadute in fasi acute minori (circa il 20%); tendono a lasciare maggiore soddisfazione 1 Ramsay et al, Psychiatry Res, 2011