Enrico Cacace - Catia Anedda - Severino Murgia. Conoscere l Artrite Psoriasica ANMAR. Associazione Nazionale Malati Reumatici ONLUS

Transcript

1 Enrico Cacace - Catia Anedda - Severino Murgia Conoscere l Artrite Psoriasica ANMAR Associazione Nazionale Malati Reumatici ONLUS

2 Autori: Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, Cattedra di Reumatologia I Dott. Severino Murgia Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica Autori: Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda Angelo Camilletti Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, Cattedra di Reumatologia I Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica Dott. Severino Murgia Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica Le vignette sono state realizzate per l ASMAR Angelo Camilletti da Eugenio Becattini Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica Le vignette sono state realizzate per l ASMAR da Eugenio Becattini 2

3 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione generale è stimata intorno al 2-3 ARTRITE PSORIASICA per L'Artrite cento Psoriasica dei casi. La (AP) razza è una bianca malattia risulta arti- la colare infiammatoria cronica riscontrabile tipicamente più colpita, mentre in persone le razze affette asiatiche da psoriasi e le o comunque in persone che hanno una storia familiare popolazioni di psoriasi. di colore sono colpite molto più raramente. Può insorgere a qualunque età, LA PSORIASI La ma psoriasi raramente è una si manifesta dermatite prima infiammatoria dei 12 anni. a decorso cronico recidivante che interessa di Colpisce norma in la egual cute, più misura raramente i due le sessi, mucose; anche si presenta con una morfologia clinica polimorfa, ma se tende abitualmente a comparire caratterizzata più precocemente da lesioni nel eritemato-squamose. sesso femminile. EPIDEMIOLOGIA La Gli psoriasi studi epidemiologici è una malattia italiani, cutanea suscettibili particolar- di mente frequente. La sua prevalenza nella popolazione numerose critiche, generale segnalano è stimata una intorno prevalenza 2-3 per cento dei casi. La razza bianca risulta la più della colpita, dermatosi mentre calcolata le razze intorno asiatiche al 2% e le. Fra popolazioni di colore sono colpite molto più raramente. le diverse forme Può insorgere al primo posto, a qualunque con il 93% età, di ma raramente si manifesta prima dei 12 anni. Colpisce incidenza in c'è egual la psoriasi misura volgare, i due sessi, poi con anche il se tende a comparire più precocemente nel 4,1% sesso la femminile. psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili di eritrodermica numerose critiche, ed infine segnalano il 2,4 % una di psoriasi prevalenza della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra le diverse forme al primo posto, con il 93% di inversa. incidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il 4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi eritrodermica ed infine il 2,4 % di psoriasi inversa. 3

4 QUADRI CLINICI Autori: terizzano numerose varianti morfologiche: pso- Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, sezione riasi puntata, Sardegna); guttata, Dott.ssa nummulare, Catia in Anedda placche, sata la quasi totalità della pelle. Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, Cattedra di Reumatologia I 1) PSORIASI VOLGARE Rappresenta la modalità espressiva più comune della psoriasi e si caratterizza per la comparsa di tipiche lesioni eritemato-squamose in sedi particolari : cuoio capelluto, regione sacrale, gomiti e ginocchia. Queste lesioni possono assumere dimensioni diverse, che carat- fino alla forma universale nella quale è interes- Dott. Severino Murgia Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica 2) PSORIASI PUSTOLOSA La psoriasi pustolosa rappresenta una variante clinica rara, ma spesso particolarmente grave sul piano prognostico. Può manifestarsi in Angelo forma localizzata, Camilletti generalmente circoscritta a mani e piedi oppure, ancora più raramente in Responsabile forma generalizzata ASMAR con gruppo grave Artrite compromissione Psoriasica dello stato generale. Psoriasi Volgare del cuoio capelluto Le vignette sono state realizzate per l ASMAR Psoriasi Pustolosa palmo da Eugenio Becattini della mano 2 4

5 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione 3) PSORIASI generale INVERSA è stimata intorno al 2-3 Quando la psoriasi volgare si localizza a per livello cento delle dei pieghe casi. La (spesso razza bianca inguinali risulta e ascel- la lari) si parla di psoriasi inversa. Sono forme più caratterizzate colpita, mentre dalla le quasi razze assenza asiatiche degli e le elementi squamosi e dalla presenza di feno- popolazioni meni essudativi di colore e macerativi. sono colpite Una molto forma piùdi psoriasi inversa particolarmente insidiosa per la diagnosi è la psoriasi dei lattanti localizza- raramente. Può insorgere a qualunque età, ta all'area del pannolino, da considerare la variante clinica più comune del neonato. ma raramente si manifesta prima dei 12 anni. Colpisce in egual misura i due sessi, anche Psoriasi se tende a comparire più precocemente Inversa piega sotto- nel mammaria sesso femminile. Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili di 4) PSORIASI DEGLI ANNESSI numerose L'apparato critiche, ungueale segnalano è interessato una prevalenza dalla psoriasi nella quasi totalità dei casi. Può della manifestarsi dermatosi come calcolata singola intorno localizzazione al 2%. Fra o accompagnare gli altri quadri di psoriasi. L'aspetto più comune è quello a ditale di le diverse forme al primo posto, con il 93% di sarta", ma le lesioni ungueali possono andare da una banale chiazza a macchia d'olio incidenza fino ad una c'è completa la psoriasi distruzione volgare, dell' poi con unghia il (onicolisi). Altra struttura che può essere 4,1% interessata la psoriasi è il follicolo pustolosa, pilifero. il 2,5 % di psoriasi eritrodermica ed infine il 2,4 % di psoriasi inversa. Onicolisi Psoriasi Folllicolare 35

6 Autori: 5) PSORIASI ERITRODERMICA L'eritrodermia psoriasica è una rara complicanza della psoriasi volgare che, se non convenientemente trattata, può condurre anche a morte per la comparsa di complicanze come broncopolmonite, insufficienza renale o cardiaca. Il quadro clinico cutaneo è assolutamente caratteristico: la cute, in tutta la sua Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, estensione, appare arrossata, eritematosa, con una sfumatura cromatica che va dal sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda rosso vivo al brunastro. E' inoltre presente una notevole componente edematosa,cioè Policlinico con gonfiore Universitario e tumefazione, Monserrato, particolarmente Cagliari, evidente agli arti inferiori. Lo stato generale Cattedra di Reumatologia I del paziente risulta gravemente compromesso con febbre, astenia e dolori articolari. Dott. Severino Murgia Forma Presidio Ospedaliero San Giovanni Eritrodermica di Dio, della psoriasi Cagliari, Clinica Dermatologica Angelo Camilletti Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica Le vignette sono state realizzate per l ASMAR da Eugenio Becattini 2 6

7 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella LA popolazione PSORIASI: generale è stimata intorno al 2-3 EZIOPATOGENESI per cento dei casi. La razza bianca risulta la La psoriasi nelle sue varie manifestazioni cliniche più colpita, viene attualmente mentre le razze considerata asiatiche una e le malattia determinata dalla combinazione di fattori genetici predisponenti e di fattori popolazioni di colore sono colpite molto più ambientali scatenanti. Negli ultimi anni è stata studiata attivamente la natura e la localizzazione raramente. dei Può geni insorgere responsabili a qualunque della malattia età, ed è stata ben documentata l'associazione tra ma psoriasi raramente e antigeni si manifesta del sistema prima maggiore dei 12 anni. di istocompatibilità. Il Colpisce sistema in HLA egual è un misura sistema i due di un'estrema sessi, anche complessità che gioca un ruolo importante in biologia: se tende questi a comparire geni contraddistinguono più precocemente ogni nel individuo, lo sorvegliano, lo difendono contro aggressioni sesso femminile. esterne (infezioni, sostanze chimiche, trapianti). Il sistema HLA scatena la risposta Gli studi immunitaria epidemiologici che italiani, determina suscettibili l'elimina- di zione dall'organismo delle cellule estranee e di numerose quelle che critiche, hanno segnalano subito alterazioni. una prevalenza della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra le diverse forme al primo posto, Ricostruzione con il 93% di schematica di una parte del incidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il sistema HLA 4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi eritrodermica ed infine il 2,4 % di psoriasi In questo modo si è arrivati a distinguere una forma inversa. di psoriasi di " tipo 1" ad alta incidenza e ad insorgenza precoce, associata ad un particolare tipo di HLA e una forma di "tipo 2" ad insorgenza tardiva e a bassa incidenza, ma più grave da un punto di vista clinico, associata agli HLA Cw2 e B27. 37

8 Autori: 5) PSORIASI ERITRODERMICA L'eritrodermia psoriasica è una rara complicanza della psoriasi volgare che, se non convenientemente trattata, può condurre anche a morte per la comparsa di complicanze come broncopolmonite, insufficienza renale o cardiaca. Il quadro clinico cutaneo è assolutamente caratteristico: la cute, in tutta la sua Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, estensione, appare arrossata, eritematosa, con una sfumatura cromatica che va dal sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda rosso vivo al brunastro. E' inoltre presente una notevole componente edematosa,cioè Policlinico con gonfiore Universitario e tumefazione, Monserrato, particolarmente Cagliari, evidente agli arti inferiori. Lo stato generale Cattedra di Reumatologia I del paziente risulta gravemente compromesso con febbre, astenia e dolori articolari. Dott. Severino Murgia Forma Presidio Ospedaliero San Giovanni Eritrodermica di Dio, della psoriasi Cagliari, Clinica Dermatologica Angelo Camilletti Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica Le vignette sono state realizzate per l ASMAR da Eugenio Becattini 2 6

9 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella LA popolazione PSORIASI: generale è stimata intorno al 2-3 EZIOPATOGENESI per cento dei casi. La razza bianca risulta la La psoriasi nelle sue varie manifestazioni cliniche più colpita, viene attualmente mentre le razze considerata asiatiche una e le malattia determinata dalla combinazione di fattori genetici predisponenti e di fattori popolazioni di colore sono colpite molto più ambientali scatenanti. Negli ultimi anni è stata studiata attivamente la natura e la localizzazione raramente. dei Può geni insorgere responsabili a qualunque della malattia età, ed è stata ben documentata l'associazione tra ma psoriasi raramente e antigeni si manifesta del sistema prima maggiore dei 12 anni. di istocompatibilità. Il Colpisce sistema in HLA egual è un misura sistema i due di un'estrema sessi, anche complessità che gioca un ruolo importante in biologia: se tende questi a comparire geni contraddistinguono più precocemente ogni nel individuo, lo sorvegliano, lo difendono contro aggressioni sesso femminile. esterne (infezioni, sostanze chimiche, trapianti). Il sistema HLA scatena la risposta Gli studi immunitaria epidemiologici che italiani, determina suscettibili l'elimina- di zione dall'organismo delle cellule estranee e di numerose quelle che critiche, hanno segnalano subito alterazioni. una prevalenza della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra le diverse forme al primo posto, Ricostruzione con il 93% di schematica di una parte del incidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il sistema HLA 4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi eritrodermica ed infine il 2,4 % di psoriasi In questo modo si è arrivati a distinguere una forma inversa. di psoriasi di " tipo 1" ad alta incidenza e ad insorgenza precoce, associata ad un particolare tipo di HLA e una forma di "tipo 2" ad insorgenza tardiva e a bassa incidenza, ma più grave da un punto di vista clinico, associata agli HLA Cw2 e B27. 37

10 Si ritiene che numerosi fattori ambientali siano in grado di provocare la comparsa della psoriasi o di aggravare una psoriasi Autori: preesistente, attraverso l'attivazione di una reazione immunologica mediata da linfociti in soggetti con predisposizione genetica a sviluppare la malattia. Tra questi fattori ricordiamo quelli in Tab.1 Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda Fattori traumatici Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, Fattori infettivi Cattedra di Reumatologia I Dott. Fattori Severino endocrini Murgia e metabolici (ipertrigliceridemia) Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Fattori voluttuari (alcool e fumo) Cagliari, Clinica Dermatologica Tabella 1: Fattori ambientali correlati all insor- Angelo genza Camilletti e al peggioramento della psoriasi Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica Per quanto riguarda questi ultimi, sicuramente importantissimi nello scatenamento della malattia, restano però dei dubbi sulla Le identificazione vignette sono di state una vera realizzate e propria per "per- l ASMAR sonalità psoriasica", caratterizzata da meticolosità, da Eugenio Becattini introspezione, gusto eccessivo dell'ordine, ipocondria e difficoltà a comunicare. 2 8 Farmaci (Sali di litio, betabloccanti, ACE-inibitori) Fattori psicosomatici

11 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione ARTRITE generale PSORIASICA è stimata intorno al 2-3 per cento dei casi. La razza bianca risulta la CENNI STORICI più Si colpita, ritiene che mentre il termine le razze "lebbra", asiatiche citato e letanto di frequente nella Bibbia, indicasse molte malattie della pelle, compresa la psoriasi. popolazioni di colore sono colpite molto più L'AP non è una malattia nuova. Secondo alcuni reperti del V secolo, le persone affette raramente. da Artrite Psoriasica Può insorgere venivano a qualunque considerate età, malate di " lebbra biblica " e inviate ai ma monasteri. raramente si manifesta prima dei 12 anni. Colpisce in egual misura i due sessi, anche se tende a comparire più precocemente nel sesso femminile. Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili di numerose critiche, segnalano una prevalenza La prima associazione fra psoriasi e artriti fu descritta da Alibert nel 1850; tuttavia fino della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra alla prima metà del XX secolo l'a.p. veniva considerata una variante dell'artrite le Reumatoide. diverse forme Soltanto al primo nel posto, 1964 con venne il 93% di descritta come entità distinta ed inclusa incidenza come tale c'è fra la le psoriasi malattie volgare, reumatiche. poi con Negli il anni '70 l'ap è stata classificata fra le 4,1% Spondiloartriti la psoriasi pustolosa, Sieronegative il 2,5 (vedi % di psoriasi oltre). eritrodermica COME SI MANIFESTA ed infine il 2,4 % L AP di psoriasi? Generalmente l'inizio della AP è lento e insi- inversa. dioso ma in 1/3 circa dei pazienti può essere acuto. Nella AP in fase acuta le articolazioni interessate si presentano appunto con artrite, cioè infiammate (calde, rosse, gonfie con dolore e limitazione funzionale). 3 9

12 Autori: IN COSA CONSISTE L'ARTRITE? Un'articolazione normale è formata dalle estremità ossee rivestite, nelle parti a contatto, da una particolare cartilagine. Una capsula articolare racchiude l'intera articolazione; si tratta di una capsula fibrosa rivestita al suo interno da una membrana vascolarizzata (la membrana sinoviale) in grado di Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, deposita nella cavità articolare permette la sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda nutrizione e la lubrificazione delle strutture articolari, facilitando lo scorrimento delle Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, ture sono i tendini, e i punti in cui questi si inseriscono Cattedra di Reumatologia sull osso, le entesi, I come si può produrre un liquido (liquido sinoviale) che si estremità ossee fra loro. Altre importanti strut- vedere schematicamente in Figura 1 Dott. Severino Femore Murgia Rotula Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Spazio articolare Cagliari, Clinica Dermatologica Cartilagine Sinovia Menisco Tibia Angelo Camilletti Fig.1: Rappresentazione schematica Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica dell articolazione del ginocchio Nell'AP si innesca un meccanismo per cui il sistema immunitario che normalmente difende l'organismo dall'aggressione di agenti estranei Le vignette (batteri, sono virus state ecc.), realizzate si rivolge per l ASMAR contro le strutture articolari dell'individuo. In seguito al da contatto Eugenio con Becattini alcune sostanze estranee, in presenza di una predisposizione genetica, nell'ap accade che vengano messe in causa particolari cellule, i linfociti T e i macrofagi; 10 2 Capsula Tendine Entesi

13 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione queste cellule generale infiltrano è stimata le membrane intorno sino- al 2-3 viali liberando agenti chimici chiamati per "citochine" cento dei casi. che determinano La razza bianca l'infiamma- risulta la zione. Una particolarità dell'infiammazione più psoriasica colpita, mentre è la produzione le razze asiatiche di nuovi e capil- le lari che, insieme alla proliferazione dei lin- popolazioni fociti T e dei di macrofagi colore sono determina colpite molto la produ- più zione del cosiddetto "panno sinoviale": si raramente. tratta di un Può tessuto, insorgere a volte a qualunque simile a quello età, dell'artrite Reumatoide, in grado di causare erosioni cartilaginee e ossee e quindi di ma raramente si manifesta prima dei 12 anni. compromettere l'integrità e la funzionalità delle articolazioni colpite. Negli stadi avan- Colpisce zati possono in egual realizzarsi misura importanti i due sessi, erosioni anche ossee accompagnate, in maniera caratteri- se stica, tende dalla a comparire tendenza più a produrre precocemente una rea- nel zione riparativa (neoapposizione ossea) sesso specie femminile. a livello delle inserzioni dei tendini e della capsula. Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili di CHE CARATTERISTICHE HA L AP? numerose Generalmente critiche, l'artrite segnalano psoriasica una (l'infiam- prevalenza mazione dell'articolazione) colpisce le pic- della cole dermatosi articolazioni calcolata delle intorno mani e al dei 2% piedi. Fra o grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e le caviglie) diverse con forme una al caratteristica primo posto, con asimmetria: il 93% di ad esempio contemporanea tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e della cavi- incidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il glia controlaterale. Più raramente l'inizio può essere di tipo simmetrico con un'artrite 4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi di piccole articolazioni di entrambe le mani e/o i piedi. Una caratteristica della AP è la eritrodermica frequente infiammazione ed infine il 2,4 delle % di borse psoriasi sierose (borsiti) e dei tendini (tendiniti). Una inversa. storia di tendiniti recidivanti del tendine di achille con una tumefazione dolorosa che rende difficile la deambulazione può essere l'esordio clinico di un'ap. Altri pazienti possono presentare una storia di lombalgia 3 11

14 Autori: con una infiammazione delle articolazioni sacro-iliache (articolazioni posteriori del bacino) responsabile di una sciatica tronca (dolore avvertito nella natica e nella parte posteriore della coscia fino alla zona dietro il ginocchio), da non confondere con la classica sciatica (dolore avvertito lungo tutto l'arto inferiore, dalla natica fino al Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, piede). sezione CHI VIENE Sardegna); COLPITO Dott.ssa? Catia Anedda Studi epidemiologici e clinici hanno eviden- Policlinico ziato una AP Universitario in una percentuale Monserrato, variabile Cagliari, dal 7 al 47 % dei pazienti psoriasici Cattedra osservati. di I dati Reumatologia più recenti Ipermettono di parlare di una frequenza intorno al 30 % dei casi. Si tratta quindi di una malattia di frequente riscontro in ambito reumatologico. Dott. Quasi Severino tutti i pazienti Murgia con AP presentano la psoriasi; solo in una minoranza dei casi Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, artrite prima dello sviluppo di una psoriasi; Cagliari, Clinica Dermatologica (10-15% dei casi) può essere presente una una insorgenza contemporanea si presenta ancora nel 10-15%. Generalmente l'artrite insorge dai 10 ai 20 anni dopo l'inizio della psoriasi ma non esiste a tutt'oggi una Angelo regola così Camilletti come in genere non c'è alcuna relazione tra gravità e diffusione delle lesioni psoriasiche e gravità dell'artrite. Gli uomi- Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica ni e le donne sono colpiti in egual misura e l'età di insorgenza è dai 20 ai 40 anni con un picco tra i 30 e 35 anni. Esiste tuttavia una piccola percentuale di casi in cui l'i- Le nizio vignette di un'ap sono può state verificarsi realizzate prima per l ASMAR dei 16 anni. da Eugenio Becattini 2 12

15 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione E' UNA MALATTIA generale è stimata EREDITARIA intorno al? 2-3 Piuttosto che di ereditarietà è più preciso per parlare cento di dei familiarità: casi. La razza più del bianca 40% delle risulta per- la sone affette da artrite psoriasica hanno una più storia colpita, familiare mentre di psoriasi le razze asiatiche o di artrite e le psoriasica nei parenti più stretti. popolazioni di colore sono colpite molto più raramente. Può insorgere a qualunque età, ma raramente si manifesta prima dei 12 anni. Colpisce in egual misura i due sessi, anche E come già osservato per la psoriasi esistono molte osservazioni a favore di una possi- se tende a comparire più precocemente nel bile associazione tra alcuni antigeni HLA e AP. Su una predisposizione genetica di sesso questo femminile. tipo, vari agenti come i traumi fisici e psichici, le infezioni e l'assunzione di farmaci Gli possono studi epidemiologici scatenare l'insorgenza italiani, suscettibili non solo di della psoriasi ma anche dell'ap. numerose critiche, segnalano una prevalenza CLASSIFICAZIONE CLINICA della L'AP dermatosi viene classificata calcolata nel intorno gruppo al 2% delle. Fra spondiloartriti sieronegative. Tali malattie le comprendono diverse forme essenzialmente, al primo posto, con oltre il l'ap, 93% la di spondilite anchilosante, le artriti enteropati- incidenza che (in corso c'è la di psoriasi malattie volgare, intestinali), poi le con artriti il reattive e le spondiloartriti indifferenziate 4,1% (patologie la psoriasi quest'ultime pustolosa, caratterizzate il 2,5 % di psoriasi dalla presenza di disturbi che consentono di eritrodermica inquadrarle fra ed le infine Spondiloartriti il 2,4 % di psoriasi Sieronegative ma non di etichettarle in una specifica malattia). Le Spondiloartriti inversa. Sieronegative sono patologie che presentano caratteristiche comuni come la negatività del fattore reumatoide (Ra- test, impropriamente detto Reuma-test, negativo) da cui il termine "sieronegative"; la frequente pre- 3 13

16 senza di tendiniti e entesiti, predisposizione genetica. Poiché l AP può presentarsi in modo variabile tanto da simulare l'artrite Autori: Reumatoide in alcuni casi e la Spondilite Anchilosante in altri, è stata messa a punto una classificazione delle sue forme. La classificazione internazionalmente accettata è quella di Moll e Wright del 1973 Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, secondo cui sono 5 le varietà cliniche, descritte nella seguente Tabella 2 sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda 1) Policlinico mento Forma classica con coinvolgi- Universitario Monserrato, Cagliari, inter-falangee delle piccole articolazioni distali Cattedra di 2) Reumatologia Artrite mutilante I 3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) Dott. Severino Murgia 4) Presidio e piccole Oligoartrite Ospedaliero articolazioni asimmetrica (grandi San Giovanni di Dio, dattilite coinvolte) con Cagliari, Clinica Dermatologica 5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico 1) Angelo Forma Camilletti classica o a prevalente interessamento delle articolazioni IFD (interfalangee Responsabile ASMAR distali) gruppo Artrite Psoriasica Tale varietà è stata definita classica perché colpisce le articolazioni interfalangee distali (cioè la prima articolazione che si trova nel dito risalendo dalla punta verso la mano), Le raramente vignette infiammate sono state in realizzate altre artriti. per In l ASMAR realtà il coinvolgimento delle IFD è tipico dell' AP, da Eugenio Becattini ma non costituisce un sottogruppo a sé stante, rappresentando solo una forma d'esordio destinata ad un'evoluzione clinica in uno degli altri sottogruppi. 14 2

17 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione 2) Forma "mutilante" generale è stimata intorno al 2-3 La forma "mutilante", oggi raramente riscon- per trabile, cento è dei da casi. considerare La razza una bianca rara e risulta temibile la complicanza delle forme più aggressive, non più adeguatamente colpita, mentre trattate. le razze Si asiatiche tratta di forme e le caratterizzate da un'osteolisi (distruzione popolazioni delle strutture di colore ossee) sono delle colpite falangi molto distali piùcon deformazioni e anchilosi invalidanti. raramente. Può insorgere a qualunque età, 3) Forma simil-reumatoide ma Si raramente tratta di un'artrite si manifesta che colpisce prima dei in maniera 12 anni. simmetrica le piccole articolazioni delle Colpisce mani (e in dei egual piedi) misura con una i due gravità sessi, dell'infiam- anche mazione tale da simulare l'artrite Reumatoide. Nella maggioranza dei casi tale se tende a comparire più precocemente nel tipo di AP é caratterizzata da un numero inferiore di articolazioni infiammate rispetto sesso all' AR, femminile. da un frequente interessamento delle articolazioni interfalangee distali (rara nella Gli AR) studi e dall'assenza epidemiologici del italiani, Fattore suscettibili Reumatoide di (Ra-test negativo). numerose critiche, segnalano una prevalenza 4) Oligoartrite asimmetrica della E la dermatosi forma più calcolata frequente. intorno Generalmente al 2%. Fra l'artrite colpisce le piccole articolazioni delle le diverse forme al primo posto, con il 93% di mani e dei piedi o grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e caviglie) con una carat- incidenza teristica asimmetria: c'è la psoriasi ad volgare, esempio poi contempo- con il ranea tumefazione e dolore a carico di un 4,1% ginocchio la psoriasi e della pustolosa, caviglia controlaterale. il 2,5 % di psoriasi L'artrite è caratterizzata da dolore, limitazio- eritrodermica ne ai movimenti, ed infine gonfiore il 2,4 e % rigidità. di psoriasi Quando sono colpite le articolazioni delle mani è caratteristico il riscontro del dito a "salsic- inversa. ciotto": una dattilite secondaria all'edema infiammatorio delle guaine tendinee. Quest'ultima è una caratteristica delle artriti psoriasiche a volte localizzata anche ai piedi con limitazione della deambulazione. 3 15

18 Sempre a carico dei piedi è frequente una storia di talalgie (dolori ai talloni) e di tendiniti achillee: si tratta più propriamente di Autori: entesiti (infiammazioni del punto di inserzione ossea dei tendini) e di borsiti (infiammazione delle borse sierose retro-achillee). 5) Forma pelvi-spondilitica Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, Un'infiammazione delle articolazioni sacroiliache e della colonna vertebrale è di possi- sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda Policlinico zioni tendinee Universitario (entesopatie) Monserrato, della colonna Cagliari, e Cattedra di Reumatologia I bile riscontro in qualunque tipo di AP, ma quando si ha una prevalenza delle infiamma- specialmente un'infiammazione delle articolazioni sacro-iliache (sacroileite) si può parlare di forme a prevalente impegno pelvi-spondilitico. Frequente è la presenza dell'antigene di istocompatibilità HLA B 27. La variante spondilitica dell'ap deve essere tempestivamente Dott. Severino Murgia distinta dalla spondilite anchilosante per Presidio poter iniziare Ospedaliero un'adeguata San Giovanni terapia. di Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica In realtà nella pratica clinica tale classificazione non sempre è di agevole applicazione, non essendo i sintomi presenti riunibili in un quadro clinico ben preciso. Angelo Camilletti Esiste inoltre un tipo di AP caratterizzato Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica dei piedi e da un'in- Le vignette sono state realizzate fiammazione per delle l ASMAR articolazioni della da parete Eugenio toracica Becattini anteriore. In ogni caso l'ap è 2 da una psoriasi pustolosa al palmo delle mani ed alle piante quasi sempre accompagnata da manifestazioni della psoriasi a carico delle unghie delle mani e dei piedi (onicopatia psoriasica). 16

19 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione Un altro dato generale clinico da è sottolineare stimata intorno è il al coin- 2-3 volgimento oculare rappresentato da con- per giuntiviti, cento cheratocongiuntiviti dei casi. La razza bianca (infiammazione risulta la anche della cornea) o iridocicliti (infiammazio- più ne dell iride colpita, mentre e del corpo le razze ciliare). asiatiche e le popolazioni EVOLUZIONE di colore sono colpite molto più Le artriti psoriasiche, pur presentando periodi raramente. di riacutizzazione Può insorgere e periodi a di qualunque benessere, età, non hanno in genere una prognosi sfavorevole ma con raramente l'eccezione si di manifesta alcune forme prima simil-reuma- dei 12 anni. toidi. In tali varianti, studi clinici e radiologici Colpisce hanno documentato in egual misura la presenza i due sessi, di erosioni anche articolari e una compromissione funzionale se dei tende movimenti. a comparire più precocemente nel I fattori che possono condizionare una pro- sesso gnosi sfavorevole femminile. sono elencati in Tabella 3: Gli studi epidemiologici Presenza di alterazioni italiani, suscettibili di radiologiche numerose critiche, segnalano una prevalenza Numero elevato di articolazioni tumefatte della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra le diverse Risposta forme al inadeguata primo posto, a con una precedente terapia il 93% di incidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il Estensione particolarmente diffusa delle lesioni cutanee psoriasiche 4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi eritrodermica Giovane ed infine età il di 2,4 esordio % di psoriasi inversa. Presenza di alcuni antigeni di istocompatibilità (HL-A) Tabella 3: Fattori che rendono sfavorevole la prognosi nell artrite psoriasica 3 17

20 COME SI FA LA DIAGNOSI? La diagnosi di AP è essenzialmente clinica: Autori: non esiste un test di laboratorio specifico. Gli esami ematochimici al massimo possono evidenziare una positività degli indici di flogosi, come un aumento della VES, della Dott. PCR Enrico ma anche Cacace qui non (Presidente mancano LIMAR, certo le eccezioni: è non rara infatti l'osservazione di casi clinici di AP con normalità degli indici di sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda flogosi. Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, Cattedra di Reumatologia I reumatoide (Negatività del Ra-test) e il fre- Dott. Una caratteristica Severino Murgia è l'assenza del fattore Presidio quente aumento Ospedaliero dell'uricemia San Giovanni (acidi di urici Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica nel sangue); quest'ultimo dato è quasi sempre secondario all'attività delle lesioni cutanee di cui è espressione biochimica. A questo proposito ci sembra utile sottolineare che spesso i pazienti psoriasici riferiscono, nella loro storia clinica, una diagnosi pregressa Angelo Camilletti di "Gotta": si tratta di una diagnosi errata, basata solo sul riscontro di un'artrite (magari Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica localizzata all'alluce) e di un'iperuricemia. L'esame radiografico delle articolazioni non consente di porre una diagnosi precoce, Le perché vignette le alterazioni sono state tipiche realizzate della per malattia l ASMAR compaiono dopo mesi o anni dall'insorgenza da dei Eugenio sintomi. Becattini Caratteristiche radiologiche sono l'associazione di fenomeni erosivi e proliferativi (neoproduzione ossea), l'infiammazione 2 18

21 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione delle articolazioni generale interfalangee è stimata intorno distali al delle 2-3 mani e l'asimmetria dell'artrite. per cento dei casi. La razza bianca risulta la più colpita, mentre le razze Radiografia asiatiche e le con popolazioni di colore sono colpite alle alterazione interfalangee distali molto più raramente. Può insorgere a qualunque età, ma L'ecografia raramente articolare si manifesta è prima un esame dei 12 utile anni. sia nelle prime fasi che successivamente, in quanto consente di evidenziare l'infiamma- Colpisce in egual misura i due sessi, anche zione della membrana sinoviale, la presenza di un aumento del liquido sinoviale, se microerosioni tende a comparire ed aumento più precocemente della vascola- nel rizzazione (indici di attività della malattia), sesso nonché femminile. l'infiammazione delle guaine tendinee, dei tendini e delle borse. Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili di numerose critiche, segnalano una prevalenza della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra le diverse forme al primo posto, con il 93% di Ecografia incidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il evidenza articolare la vascolarizzazione che mette in 4,1% La diagnosi la psoriasi di AP pustolosa, può non il essere 2,5 % di semplice psoriasi nelle fasi precoci perché i sintomi possono essere molto simili ad altri tipi di artrite e per- eritrodermica ed infine il 2,4 % psoriasi ché gli stessi sintomi possono essere sfumati. E' determinante quindi nelle prime fasi, la inversa. visita di uno specialista reumatologo che grazie alla raccolta della storia clinica del paziente e ad un accurato esame obbiettivo di tutte le articolazioni è in grado di porre una diagnosi precoce. 3 19

22 QUALI CURE? Ancora troppo spesso il paziente psoriasico Autori: viene umiliato, demoralizzato ed esposto a possibili ulteriori peggioramenti della dermatosi a causa di risposte insoddisfacenti e talora disfattiste da parte della classe medica. Questo è un retaggio che deve essere assolutamente cancellato poiché, grazie all'arma- Dott. mentario Enrico terapeutico Cacace attualmente (Presidente disponibile, LIMAR, è possibile tenere sotto controllo la quasi sezione totalità delle Sardegna); manifestazioni Dott.ssa cutanee Catia Anedda della malattia. Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari, Dall'artrite Cattedra di Reumatologia I psoriasica non si guarisce miracolosamente. Dott. Severino Murgia Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica Angelo Camilletti spillarvi dei Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica soldi Considerando quanto esposto a proposito della eziopatogenesi, non si puo per ora Le vignette sono state realizzate per l ASMAR promettere al paziente di poter cancellare una sua predisposizione genetica a mani- da Eugenio Becattini festare la dermatosi, ma possiamo fare tanto perché questa, ben controllata, non gli crei particolari problemi per la sua vita di relazione Diffidate di chi vi offre cure facili e risolutive, perché lo fa solo per

23 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione Per questo motivo generale il trattamento è stimata intorno della malat- al 2-3 tia deve essere modulato in rapporto alle per specifiche cento dei esigenze casi. La del razza paziente, biancacompren- risulta la denti la gravità e l'estensione della dermato- più si, colpita, ma anche mentre l'impatto le razze psicologico asiatiche e che le essa determina. popolazioni di colore sono colpite molto più TERAPIA LOCALE PSORIASI La terapia ad uso raramente. Può insorgere a qualunque età, topico trova la sua principale indicazione ma raramente si manifesta per prima le forme dei di 12 psoria- anni. si volgare limitata a Colpisce in egual misura superfici i due sessi, poco estese anche e può essere utilizzata in monoterapia o in se associazione. tende a comparire più precocemente nel sesso CHERATOLITICI femminile. Come dice il nome agiscono determinando Gli un studi distacco epidemiologici delle squame italiani, cheratiniche. suscettibili I più di utilizzati sono l'acido salicilico e l'urea ad alte concentrazioni. numerose critiche, segnalano una prevalenza CATRAMI della Possono dermatosi essere calcolata di derivazione intorno minerale al 2%. Fra (coaltar, ittiolo) o vegetale. Agiscono attra- le verso diverse un forme effetto al antiproliferativo primo posto, con e sulla il 93% diffe- di renziazione dei cheratinociti. Possono esse- incidenza re utilizzati c'è da la soli psoriasi od in volgare, associazione poi con soprat- il tutto ad UVB. 4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasi DITRANOLO eritrodermica Utilizzato nella ed terapia infine il della 2,4 % psoriasi di psoriasi da circa ottanta anni, agisce soprattutto come inibito- inversa. re della proliferazione cheratinocitaria agendo sul DNA e sulla funzione dei mitocondri. Il suo utilizzo andrebbe riservato alle forme di psoriasi volgare stabile in ampie chiazze. 3 21

24 CORTICOSTEROIDI TOPICI Rappresentano il trattamento locale più diffuso per la loro efficacia, semplicità d'uso e, Autori: se ben utilizzati, i modesti effetti collaterali. Possiedono un effetto antinfiammatorio, immunomodulante, antimitotico e vasocostrittore. E' molto importante una corretta scelta della formulazione farmaceutica e Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, del veicolo da utilizzare a seconda dell'area da trattare e delle sedi anatomiche. Il pro- sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda blema più importante nella pratica clinica quotidiana è l'automedicazione dei pazienti Policlinico che, una volta Universitario verificata Monserrato, l'efficacia del Cagliari, prodotto, ne proseguono l'applicazione in Cattedra maniera indefinita, di Reumatologia nonostante I le raccomandazioni del medico curante. TAZAROTENE Dott. Severino Murgia Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Cagliari, Clinica Dermatologica Appartiene ad una nuova classe di retinoidi topici denominati acetilenici. Agisce attraverso una attività normalizzante la differenziazione dei cheratinociti ed antinfiammatoria. L'utilizzo clinico deve essere molto attento a causa dei frequenti fenomeni irritativi. ANALOGHI DELLA VITAMINA D3 Angelo Camilletti I più utilizzati sono il calcipotriolo ed il tacalcitolo. Hanno la Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica capacità di legarsi a specifici recettori e regolare la differenziazione cheratino- Le citaria. vignette Possono sono essere state realizzate associati per con l ASMAR successo a varie terapie topiche e sistemiche. da Eugenio Becattini 2 22

25 ci limiteremo a trattare le metodiche più tipica- La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione TERAPIA generale SISTEM è stimata ICA PSORIASI intorno al 2-3 La ricerca farmacologica per degli cento ultimi dei decenni casi. La ha razza bianca risulta la messo a disposizione più una colpita, serie di mentre farmaci le che razze asiatiche e le hanno modificato in popolazioni maniera decisiva di colore la sono prognosi colpite delle molto forme più più gravi di psoriasi. In questa prima parte raramente. Può insorgere a qualunque età, mente utilizzate in dermatologia, mentre più ma avanti raramente verranno si prese manifesta in considerazione prima dei 12 anni. le molecole utilizzate in reumatologia. Colpisce in egual misura i due sessi, anche RETINOIDI se Comprendono tende a comparire una serie più precocemente di composti derivati nel di sintesi della vitamina A che possiedono specifici effetti biologici. Nella terapia della sesso femminile. psoriasi sono stati impiegati con successo Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili di sia l'etretinato che l'acitretina. Quest'ultima numerose critiche, segnalano molecola una sostituisce prevalenza attualmente l'etretinato della non più dermatosi in commercio calcolata nel intorno nostro al paese. 2%. Fra Questi farmaci interagiscono con specifici le recettori diverse influenzando forme al primo l'espressione posto, con il di 93% nume- di rosi geni che, a loro volta, condizionano l'atti- incidenza vità di differenziazione c'è la psoriasi volgare, e di crescita poi con dei il cheratinociti. Sono i farmaci di prima scelta 4,1% nel trattamento la psoriasi delle pustolosa, psoriasi il 2,5 pustolose, % di psoriasi ma risultano di notevole efficacia anche nelle eritrodermica forme eritrodermiche. ed infine Possono il 2,4 % di essere psoriasi utilizzati da soli, ma anche in associazione con la PUVA o l'uvb a banda stretta. L'effetto colla- inversa. terale più importante è la teratogenicità, che ne limita l'uso soprattutto nel sesso femminile in età feconda. Possono inoltre determinare effetti sul sistema scheletrico e sul metabolismo dei trigliceridi e del colesterolo. 3 23

26 FOTOTERAPIA La fotochemioterapia è un trattamento che si basa sull'effetto combinato di un farmaco Autori: fotosensibilizzante (psoralene) con alcune lunghezze d'onda delle radiazioni luminose. Il farmaco fotosensibilizzante può essere assunto per os (oral-puva) o mediante degli appositi bagni (bath-puva) seguiti Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, dall'irradiazione con ultravioletti di tipo A. L'ottimizzazione del trattamento deve tenere sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda conto della specifica sensibilità alla luce di ogni paziente che condiziona la dose inizia- Policlinico le, il numero Universitario delle sedute Monserrato, settimanali Cagliari, e incrementi di dose in corso di trattamento. Cattedra La fotochemioterapia di Reumatologia è utile I in molte forme di psoriasi, ma bisogna stare molto attenti agli effetti collaterali che possono andare da rapide reazioni tossiche e allergiche fino Dott. anche Severino alla cancerogenesi. Murgia Presidio Ospedaliero San è Giovanni notevolmente di Dio, diffuso l'utilizzo Cagliari, Clinica Dermatologica degli UVB a banda stretta per i quali non è necessario far precedere l'irradiazione da farmaci fotosensibi- Angelo Camilletti lizzanti. I risultati con questa metodica sono buoni quasi come quelli della PUVA, mante- Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica (XeCe). Questo trattamento si è rivelato particolarmente Le vignette sono efficace state realizzate nelle forme per l ASMAR circoscritte di psoriasi volgare. Gli effetti collate- da rali Eugenio più comuni Becattini sono rappresentati da un 2 Negli ultimi anni si nendo il rischio degli effetti collaterali decisamente più basso. Ancora più recente è l'utilizzo di una sorgente laser ad eccimeri intenso eritema, dalla formazione di bolle e da possibili pigmentazioni residue. Nelle forme di psoriasi con notevole estensione 24

27 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione cutanea vengono generale utilizzate è stimata terapie intorno sistemi- al 2-3 che a base di ciclosporina ed altri immu- per nosoppressori cento dei casi. per La la razza cui trattazione bianca risulta riman- la diamo al trattamento dell'ap. più colpita, mentre le razze asiatiche e le TERAPIA DELL'AP popolazioni L'AP compromette di colore sono la qualità colpite di molto vita di più chi ne è affetto. L'entità del dolore, le limitazioni raramente. ai movimenti Può e insorgere il coinvolgimento a qualunque psicologico età, sono infatti molto importanti tanto che, come ma risulta raramente da numerosi si manifesta studi, la prima qualità dei di 12 vita anni. dei pazienti con AP non si discosta da quella Colpisce dei pazienti in egual affetti misura da Artrite i due Reumatoide. sessi, anche Ma mentre in questi ultimi la gravità della malattia é dovuta soprattutto ai danni articolari, se tende a comparire più precocemente nel nei pazienti con AP gioca un ruolo importante anche e soprattutto l'interessamento cuta- sesso neo, causa femminile. di problemi psicologici. Gli La studi terapia epidemiologici dell'ap si basa italiani, su diversi suscettibili farma- di ci, a volte prescritti in associazione fra loro. numerose Tuttavia esiste critiche, la necessità segnalano anche una prevalenza di una terapia non farmacologica. della dermatosi calcolata intorno al 2%. Fra Antinfiammatori non-steroidei (FANS) le Sono diverse farmaci forme di al prima primo scelta posto, con nel trattamen- il 93% di to dell'ap ; vengono utilizzati non per curare incidenza la malattia c'è ma la psoriasi per controllarne volgare, i sintomi poi con il (terapia sintomatica) come l'infiammazione 4,1% e il dolore. la psoriasi Molti pustolosa, FANS, specie il 2,5 l'indometaci- % di psoriasi na, il diclofenac e il naprossene sono utili nel eritrodermica trattamento delle ed infine forme il 2,4 che % coinvolgono di psoriasi poche articolazioni. Si tratta di farmaci in grado di ridurre l'infiammazione bloccando inversa. un enzima (COX: ciclossigenasi) importante nella formazione di alcune sostanze che determinano il processo infiammatorio. Bloccato tale enzima si ha un miglioramento dell'infiammazione e quindi una diminuzione 3 25

28 del dolore. I FANS vanno prescritti a dosaggio pieno e per un minimo di due settimane, per poter valutare la loro reale efficacia. Autori: I FANS devono essere sempre prescritti dal medico, sia perché possono esserci interazioni con altri farmaci sia per i possibili effetti collaterali (ipertensione arteriosa, disturbi digestivi, bruciore di stomaco, dolori Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR, addominali, nausea, vomito, diarrea, ulcera gastro-duodenale). L'uso contemporaneo di sezione diversi antinfiammatori Sardegna); Dott.ssa non-steroidei Catia Anedda è sempre da evitare. Policlinico Universitario Una nuova Monserrato, classe Cagliari, di FANS viene definita Cattedra di Reumatologia COXIBs I (AntiCOX-2). Si tratta di farmaci che mostrano meno effetti gastrointestinali rispetto agli antinfiammatori classi- Dott. Severino Murgia ci e una buona efficacia. Presidio Tali farmaci Ospedaliero andrebbero San quindi Giovanni prescritti di Dio, ai soggetti che soffrono o hanno sofferto di Cagliari, Clinica Dermatologica gastrite o ulcera gastro-duodenale (specie in seguito all'assunzione di farmaci antinfiammatori); tali nuovi farmaci sono sconsigliati per le persone affette da malattie cardiache (soprattutto la cardiopatia ischemica) e Angelo Camilletti cerebrovascolari (pregresse ischemie cerebrali, ictus); tutti i farmaci antinfiamma- Responsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica 2 tori devono essere assunti con cautela in caso di ipertensione arteriosa e di insufficienza renale. Le CORTISONICI vignette sono (STEROIDI) state realizzate per l ASMAR Sono utilizzati nella forme aggressive sia da per Eugenio via intra-articolare Becattini (iniettando il farmaco all'interno dell'articolazione infiammata) che sistemica (per bocca o endovena). Nella nostra esperienza è sempre preferibile 26

29 La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione un'infiltrazione generale di un cortisonico è stimata intorno (in una al AP 2-3 che interessa poche articolazioni) piuttosto per che cento una terapia dei casi. cronica La razza per bianca via orale risulta poiché la esistono i cosiddetti effetti "rebound" (delle più vere colpita, e proprie mentre riacutizzazioni le razze asiatiche della malattia) e le a carico della cute e delle articolazioni, dopo la popolazioni sospensione di della colore terapia. sono colpite molto più raramente. FARMACI Può DI insorgere FONDO a qualunque età, Vengono anche definiti con acronimo anglo- ma sassone raramente DMARDs si manifesta (Disease prima Modyfing dei 12 anni. Anti Rheumatic Drugs), ossia farmaci antireu- Colpisce matici in in grado egual di misura modificare i due il decorso sessi, anche della malattia. Dovranno essere utilizzati nelle varianti se tende a comparire più precocemente nel maggiormente aggressive (simil-reumatoidi) e nelle forme cui è presente un interessa- sesso mento femminile. cutaneo molto esteso. Fra questi i più usati in passato sono stati gli Gli antimalarici studi epidemiologici di sintesi (IDROSSICLOROCHI- italiani, suscettibili di NA) e la SALAZOPIRINA: si tratta di farmaci numerose oggi poco critiche, utilizzati segnalano o comunque una prescritti prevalenza con cautela perché sono possibili con il loro uso della aggravamenti dermatosi della calcolata psoriasi. intorno al 2%. Fra le Molto diverse utilizzati forme oggi al primo sono posto, gli immunosop- con il 93% di pressori come il Methotrexate e la incidenza Ciclosporina c'è la che psoriasi permettono volgare, di ottenere poi con il buoni risultati sia sull'artrite che sulle lesioni 4,1% psoriasiche. la psoriasi In casi pustolosa, particolarmente il 2,5 % di gravi psoriasi tali farmaci possono essere usati anche in asso- eritrodermica ciazione fra loro. ed infine il 2,4 % di psoriasi In particolare la CICLOSPORINA è particolarmente efficace sulle lesioni cutanee oltre- inversa. ché sulle manifestazioni articolari; è essenziale per avere un buon effetto terapeutico assumerla al dosaggio di almeno 3 mg/kg/die in due somministrazioni quotidiane, con un intervallo di 12 ore (allo scopo di aumentare 3 27

30 Autori: efficacia e tollerabilità). E' opportuno eseguire periodici controlli della pressione arteriosa (possibile sviluppo di ipertensione) e dosaggi della creatininemia, che ci da una valutazione delle funzionalità renale, aumentando se questa peggiora; un suo eventuale aumento è generalmente reversibile con la sospensione del farmaco. Dott. Altri effetti Enrico collaterali Cacace della (Presidente Ciclosporina LIMAR, sono l'ipertricosi (sviluppo eccessivo di sezione peli) e l'ipertrofia Sardegna); gengivale; Dott.ssa Catia è importante Anedda non associare la ciclosporina ai cortisonici Policlinico in quanto possibile, Universitario in tal Monserrato, caso, un aumento Cagliari, degli effetti tossici (specie l'ipertricosi). Cattedra Se si utilizza di Reumatologia la Ciclosporina I in ragione di una certa estensione delle lesioni cutanee, pur in assenza di un importante coinvolgimento articolare, il farmaco, la cui posolo- Dott. gia va Severino adattata alla Murgia risposta clinica, viene solitamente somministrato per un lasso di Presidio tempo variabile Ospedaliero tra 3-6 San mesi. Giovanni di Dio, Un altro farmaco oggi molto utilizzato é la Cagliari, Clinica Dermatologica LEFLUNOMIDE, anch'essa attiva sia sulle lesioni psoriasiche che sulle manifestazioni articolari. Durante il trattamento è necessario seguire con attenzione la funzionalità Angelo epatica Camilletti con periodici dosaggi degli enzimi epatici, dei globuli bianchi e delle piastri- Responsabile ne. ASMAR gruppo Artrite Psoriasica In questi ultimi anni sono disponibili i nuovi FARMACI BIOLOGICI (INFLIXIMAB, Le ETANERCEPT, vignette sono ADALIMUMAB), state realizzate per degli l ASMAR Anti TNF-alfa, che si sono dimostrati molto da efficaci Eugenio sia sulla Becattini psoriasi che sulle artriti. Il termine "biologico" non deve produrre confusione, infatti sta ad indicare esclusivamente la modalità con la quale vengono 2 28