Lavoro di diploma. Cosa c è dietro all esame istologico? Elisangela Vieira. Relatrice: Britt Vallini ed Eleonora Vallini

Transcript

1 Lavoro di diploma Cosa c è dietro all esame istologico? Elisangela Vieira Relatrice: Britt Vallini ed Eleonora Vallini SSMT: Formazione Tecnico di Sala Operatoria - Corso 3 Lugano 2009

2 Sommario Nella medicina moderna la biopsia svolge un ruolo fondamentale nella terapia di molte malattie. È la diagnosi bioptica che guida il clinico e in particolare il chirurgo nella scelta della terapia a cui sottoporre il paziente. In molte malattie, in particolare in quelle tumorali, la biopsia, oltre a fornire la diagnosi, può fornire informazioni sulla prognosi, ovvero sul prevedibile decorso della malattia ( Nella mia esperienza in sala operatoria, come allieva TSO, ho potuto notare che a volte sono trascurati alcuni protocolli legati al trattamento dei materiali istologici. Questo mi ha portato a riflettere sulle problematiche che l errore originato in sala operatoria potrebbe causare all istituto di patologia e al paziente nella sua sfera globale, psicofisica e sociale, e da questo è nato il mio lavoro di diploma. Questo lavoro di diploma tratta la presenza d errori nella preparazione e l invio di materiale istologico in sala operatoria, con conseguente difficoltà per l istituto di patologia nella preparazione e nell'analisi dei materiali non idonei. Queste non conformità compromettono o ritardano la diagnosi dell esame con conseguenze per il paziente, che possono essere da irrilevanti a gravi. L obiettivo del lavoro é quello di evidenziare la presenza di non conformità nella preparazione e nell invio del materiale istologico in sala operatoria, indicando quali errori potrebbe comportare delle difficoltà al lavoro dell istituto di patologia nel successivo percorso diagnostico. Intende inoltre sensibilizzare gli operatori sanitari del settore rendendoli maggiormente coscienti delle proprie azioni professionali e attenti alle conseguenze in caso di errori istologici non dimenticando l aspetto umano. Dopo queste premesse la mia ipotesi è che ci sono degli errori nella preparazione e nell invio del materiale istologico in sala operatoria. L approccio teorico è stato strutturato iniziando con l analisi degli aspetti psicosociali del paziente. In seguito vengono trattate le rispettive definizioni di biopsia e di esame istologico e le raccomandazioni dell Istituto Cantonale di Patologia di Locarno. L approccio teorico offre inoltre una descrizione dettagliata del ciclo analitico dell esame istologico, la definizione della problematica dell errore istologico con un caso reale d errore. Della letteratura da me consultata, gli autori più importanti per la realizzazione del mio lavoro di diploma sono stati: Tiziana R. Fadda, Richard J. Zarbo, Stefhen S. Raab, Raouf E. Nakhlen e James Reason. Per comprovare la mia ipotesi, la metodologia utilizzata per la raccolta di dati statistici è stata l elaborazione di questionari compilati in seguito dagli operatori sanitari e dagli specialisti in anatomia patologica. I risultati ottenuti dai questionari compilati dagli operatori sanitari riportano che questi sono venuti a conoscenza di un certo numero di errori e che ne hanno commessi loro stessi. Gli errori più frequentemente riportati sono stati gli errori di identificazione e gli errori relativi al formulario di richiesta. Un numero significativo di intervistati non sa come deve essere segnalato l errore istologico in sala operatoria. Gli operatori sanitari ritengano di avere un adeguato grado di istruzione relativo all esame istologico, una buona conoscenza delle procedure per il prelievo, ritengano che la loro sala operatoria offre un buon servizio istologico e attribuiscano importanza all esame istologico. Ciononostante l esame istologico é vittima di errore in sala operatoria. É stata anche evidenziata la mancanza di corsi di aggiornamenti e di feedback rispetto al lavoro istologico svolto dagli operatori sanitari.

3 Gli istituti di patologia non hanno nessuna statistica riguardo alla percentuale di errori commessi in sala operatoria. Gli specialisti in anatomia patologica intervistati hanno fatto una stima degli errori più frequenti. La maggior parte degli errori comporta delle difficoltà sia nella preparazione sia nella diagnosi, con ulteriori conseguenze per il paziente. In conclusione, la mia ipotesi viene confermata, ossia vengono commessi degli errori nella preparazione e nell invio di materiale istologico in sala operatoria. Inoltre è stata evidenziata l importanza delle difficoltà riscontrate dagli istituti di patologia nella preparazione e nella diagnosi. Inoltre, non bisogna dimenticare le conseguenze subite dal paziente anche in seguito ad errori che sembrano insignificanti. Quindi gli obiettivi sono stati raggiunti. Parole chiave: Sala operatoria Errore istologico Conseguenze Istituto di Patologia Paziente

4 Ringraziamenti Ringrazio la Dott.ssa Tiziana Rusca Fadda, specialista in anatomia patologica, Lara Lunghi, capo del laboratorio di istologia dell Istituto Cantonale di Patologia di Locarno, e la Dott.ssa Sabine Iselin dell istituto LaborTeam di San Gallo, la cui collaborazione e disponibilità hanno contribuito in forma importante allo svolgimento del mio lavoro di diploma. Un particolare ringraziamento per il sostegno va alle mie relatrici Britt Vallini ed Eleonora Vallini. Ringrazio infine per la collaborazione e il tempo dedicatomi il Dr. Ajosha Krop, il Dr. Stefano Lucchina e Roberto Parietti. Un ringraziamento speciale va a mio marito Fabio ed a mia figlia Leticia, per avermi compresa nei momenti in cui lo studio mi ha sottratta agli impegni della vita familiare. Vorrei dedicare il mio lavoro di diploma alla memoria di Milena Comolli vittima di un cancro e di una biopsia tardiva.

5 Indice 1 INTRODUZIONE MOTIVAZIONE DELLA SCELTA IPOTESI DI LAVORO OBIETTIVI DI LAVORO METODOLOGIA DI RICERCA APPROCCIO TEORICO ASPETTI PSICOSOCIALI DEL PAZIENTE BIOPSIA ESAME ISTOLOGICO RACCOMANDAZIONI DELL ISTITUTO CANTONALE DI PATOLOGIA Formulario di richiesta di analisi Recipiente Fissazione del materiale istologico Esame intraoperatorio (estemporaneo) DESCRIZIONE DEL CICLO ANALITICO DELL ESAME ISTOLOGICO Illustrazione della fase pre-analitica Illustrazione della fase analitica Illustrazione della fase post-analitica DEFINIZIONE DELLA PROBLEMATICA METODOLOGIA POPOLAZIONE ED AMMINISTRAZIONE PROCEDURA Questionario per gli operatori sanitari Questionario per gli specialisti in anatomia patologica DESCRIZIONE DEI QUESTIONARI Questionario per gli operatori sanitari Descrizione delle domande poste agli operatori sanitari Questionario per gli specialisti in anatomia patologica Descrizione delle domande poste agli specialisti in anatomia patologica RISULTATI QUESTIONARI AMMINISTRATI AGLI OPERATORI SANITARI Discussione dei risultati QUESTIONARI AMMINISTRATI AGLI SPECIALISTI IN ANATOMIA PATOLOGICA Risultati e discussione CONCLUSIONE BIBLIOGRAFIA ALLEGATI... 31

6 1 Introduzione 1.1 Motivazione della Scelta In primo luogo voglio descrivere la particolare impressione che ho avuto nel momento in cui, durante la visita all Istituto di Patologia di Locarno, ci è stata presentata una serie di errori commessi nella preparazione e nell invio di materiale istologico. Questi errori mi hanno particolarmente colpito, infatti non mi sono apparsi unicamente come degli errori nella preparazione e nell invio del materiale istologico, ma mi hanno piuttosto fatto riflettere sulle difficoltà successivamente incontrate dagli specialisti in anatomia patologica nell ottenere risultati conclusivi, sull importanza che hanno i referti per il paziente e su come un errore nella diagnosi può compromettere una corretta cura. Più tardi, nel periodo di pratica, osservando gli operatori sanitari, ho notato che spesso non sono rispettate le misure necessarie per la corretta preparazione e per l invio del materiale istologico, nonostante i professionisti sanitari abbiano una base formativa e gli istituti abbiano dei siti web dove sono riportati gli orientamenti idonei in merito all istologia. Secondo le mie impressioni, questo tipo di esame viene spesso sottovalutato ed eseguito senza che gli sia attribuita la giusta importanza. Con ciò intendo che i campioni istologici a volte non sembrano trattati con il dovuto rispetto, come se fossero considerati un pezzo inanimato quando in realtà sono parte di un essere umano. Ritengo fondamentale che nello svolgimento delle procedure siano prese in considerazione le conseguenze subite dai pazienti riguardo ad una diagnosi tardiva, non conclusiva o errata, che porta ad un conseguente trattamento non adeguato o a ritardi importanti nella amministrazione delle cure. Premesso tutto ciò, il fatto scatenante che mi ha portato a indirizzare il mio lavoro di diploma è stato un avvenimento particolare vissuto in sala operatoria. Si tratta della sparizione di un prelievo istologico, più precisamente un linfonodo sentinella 1. Possiamo immaginare l importanza di questo fatto nella determinazione del trattamento adeguato per la paziente e quale sorte la aspetta. Dovrà sottoporsi ad un ulteriore intervento di asportazione di un secondo linfonodo? O addirittura ad uno svuotamento ascellare 2 magari non necessario, ben sapendo che questo tipo d intervento può a sua volta portare a delle conseguenze non indifferenti, quali linfedema, forti dolori e riduzione della funzionalità dell arto leso? Credo sia importante domandarsi se tutto questo è corretto nei confronti della paziente. Proprio da questa riflessione è nata la decisione di portare l attenzione sugli errori nella preparazione e nell invio di materiali istologici, rivolgendomi in particolare all aspetto umano. Se riflettiamo sulla problematica, possiamo in fondo considerare che la superficialità nell eseguire le corrette procedure possa anche apparire come una mancanza di considerazione nei confronti dei professionisti che lavorano con questi materiali istologici non idonei e nei confronti del paziente che già si trova in una situazione particolarmente delicata. Per concludere, ritengo che la problematica legata al percorso diagnostico sia preoccupante e che necessiti di un particolare ed approfondito studio. È nato così il desiderio di fare qualcosa di utile, magari è solo un piccolo passo ma mi auguro possa dare inizio ad una serie di cambiamenti. 1 Si intende il linfonodo di una catena linfatica interessato da eventuali metastasi. 2 In una mia indagine personale 3 ginecologi hanno dichiarato che in caso di perdita del linfonodo sentinella consiglierebbero uno svuotamento ascellare. Elisangela Vieira Lavoro di diploma TSO 3 1

7 1.2 Ipotesi di lavoro Partendo dalle premesse sopra citate, consultando la letteratura grigia fornita dall Istituto Cantonale di Patologia di Locarno (ICP) e l insegnamento dato dalla formazione TSO, la mia ipotesi é: Ci sono degli errori nella preparazione e nell invio di materiale istologico in sala operatoria. 1.3 Obiettivi di lavoro In risposta alla mia ipotesi ho formulato i seguenti obiettivi: sviluppare un lavoro di diploma utile e costruttivo che possa sensibilizzare gli operatori sanitari del settore rendendoli maggiormente coscienti delle proprie azioni professionali e attenti alle conseguenze in caso di errori istologici non dimenticando l aspetto umano; verificare ed evidenziare i principali errori riguardo la preparazione e l invio dei prelievi istologici in sala operatoria; mostrare le difficoltà che può incontrare l istituto di patologia nella preparazione ed interpretazione dei risultati nel caso in cui i prelievi non fossero conformi. 1.4 Metodologia di ricerca La metodologia da me utilizzata consiste nella ricerca di dati ed informazioni attuali sull argomento, ovvero supporti teorici mediante letteratura (riviste, libri di testo, pubblicazioni, dispense, etc.) e siti internet. Nel campo pratico, a fini statistici, la metodologia comprende un approfondimento della realtà attuale tramite analisi dei questionari sottoposti agli operatori sanitari ed agli specialisti in anatomia patologica. L autrice è l unica responsabile di quanto contenuto in questo lavoro di diploma. Elisangela Vieira Lavoro di diploma TSO 3 2

8 2 Approccio teorico 2.1 Aspetti psicosociali del paziente L Organizzazione Mondiale della Salute definisce la sanità come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo in un assenza di malattia o di infermità ( Da questa definizione emergono alcuni aspetti fondamentali dello stato di salute dell'individuo: lo stato psicofisico e quello sociale. La diagnosi di una patologia compromette questi aspetti interferendo nella relazione tra il paziente stesso, la famiglia e la società. Essendo numerose malattie diagnosticate tramite esame istologico, ritengo importante nel nostro lavoro conoscere e rispettare i cambiamenti degli aspetti psicofisico e sociali del paziente malato. A questo punto, rinforzo l idea dell importanza dell esame istologico per il paziente in quanto dal suo esito dipendono diversi situazioni come l attesa di una diagnosi, la definizione di un trattamento, la speranza di una cura per tanti pazienti e anche, purtroppo, la morte per tanti altri. Secondo la mia interpretazione in merito a quanto detto dalla Prof.ssa Fausta Massolo le alterazioni degli aspetti psicosociali dipendono dall età d insorgenza della patologia, dalla sua gravità, dalla prognosi e dalla sua durata e considera che il momento più importante per un paziente sia quello della comunicazione della diagnosi ( Partendo da questi presupposti, ogni individuo reagisce ed affronta la situazione in forma diversa e non sempre riesce ad accettare il suo stato di salute con eventuali e non voluti cambiamenti fisici o invalidanti. Quest individuo deve instaurare un nuovo rapporto fra lui e la sua patologia (ieri ero sano, oggi sono malato) e questo influisce sul suo benessere fisico, psicologico e sociale. Da qui l importanza di una preparazione corretta del campione istologico che permetta al paziente una diagnosi di qualità nel tempo giusto con la cura giusta. Per rendervi consapevoli di queste situazioni, presento alcune citazioni tratte da un articolo curato dalla Prof.ssa Massolo, che tratta gli aspetti dei problemi psicosociali del paziente con malattia cronica nelle diverse fasi d età e della sua famiglia ( Nell età di 6-7 anni il bambino vede la malattia cronica come una colpa, le terapie come maltrattamento e le tensioni, i bisogni e i disagi caratteristici della situazione, come dolore. Questo bambino ha bisogno di un punto di riferimento e la figura materna ha un ruolo importantissimo, perché il suo comportamento ed il suo stato psicologico hanno una forte influenza su figlio malato. Dopo i 7 anni, tra la famiglia ed il bambino è essenziale un rapporto onesto e senza bugie, perché quest ultimo ha bisogno di supporto sociale e familiare per non avere delle interpretazioni soltanto negative della situazione. Il bambino affronta la sua malattia con maggiore coscienza capisce bene quello che gli viene detto, localizza i disturbi, quando soffre fisicamente si sente ancora punito, maltrattato, perseguitato. Nell età adolescenziale, che di per sé è una fase della crescita complessa dal punto di vista pisco-sociale, la situazione diventa più difficile. Nella fase di adolescenza normale, dove le trasformazioni fisiche e ormonali sono già problematiche da accettare, un ragazzo malato avrà molte più difficoltà nell accettare i suoi cambiamenti naturali sommati a quelli della malattia. Il ragazzo può assumere atteggiamento di difesa, con negazione della malattia che viene vista come una minaccia, un impedimento alla propria autonomia, un aggressione all immagine di se stesso. In questo momento è fondamentale il sostegno familiare, degli amici e del personale delle strutture, per aiutare il ragazzo a capire ed accettare la sua malattia, in quanto si rischia che il giovane regredisca sino a comportamenti infantili. Elisangela Vieira Lavoro di diploma TSO 3 3

9 Si deve sempre cercare di ristabilire la sua vita sociale in maniera autonoma mediante l inserimento nelle attività proprie dei suoi coetanei, ovvero scuola, sport, attività ricreative. L isolamento e l allontanamento dalla realtà portano, nell adolescente, all insorgenza di sintomi nevrotici e di depressioni. La totale negazione della malattia porterà ad una frattura fra il paziente ed il suo male, scissione pericolosa dal punto di vista psicologico. Nell età adulta è importante una vita sociale accettabile; qui le complicazioni sociali sono più rilevanti, sia per l influenza delle condizioni economiche, del rapporto coniugale, sia per le problematiche legate al lavoro ed altri fattori. La chiarezza della diagnosi pare importante anche in questo contesto, ma ricordiamo che diagnosi molto pesanti possono portare a sindromi depressive difficili da superare senza supporto. Una buona comunicazione con gli altri, una partecipazione attiva alla vita sociale, un rapporto sentimentale solido, una buona situazione economica ed un dialogo sereno con l équipe medica, rappresentano per il malato adulto aspetti basilari verso l accettazione della malattia e degli inevitabili cambiamenti della sua nuova realtà. Il fratello sano. Non possiamo dimenticare che in questa famiglia ci possa essere anche un fratello che vive una situazione di grande disagio, che si sente abbandonato ed escluso dato l impegno della famiglia verso il fratello malato. E il fratello sano può avere sensi di colpa proprio perché sano o addirittura sostenere il peso psicologico di essere il fratello sopravvissuto in caso di una malattia fatale. I genitori. Non vanno poi dimenticati i problemi psico-sociali che compaiono tra i genitori dopo un grave shock dovuto alla diagnosi della patologia del figlio. I genitori devono adattarsi e riorganizzarsi, fissare degli obiettivi, cambiare vita sociale al fine di combattere la malattia insieme al figlio malato. Questo momento facilita una crisi nella coppia, accentuando eventuali problemi preesistenti. È frequente che il padre abbia una fuga psicologica, perché si sente isolato dato l impegno della madre nella cura del figlio. Spesso i genitori uniscono le forze e solidificano un forte rapporto, teso solo alla cura del bambino e alla fine si congelano attorno alla malattia, abbandonando i rapporti sociali o di coppia. In questi casi è importantissimo il sostegno della famiglia affinché possa ritrovare, passato il primo momento drammatico, un proprio equilibrio sia interno sia sociale. È importante poter comprendere quanti aspetti ingloba la gestione di una malattia e di come questa realtà ci renda fragili. Per contro ho capito quanto sia fondamentale, in questi casi, il supporto della famiglia e dell intera comunità sociale e non ultimo gli operatori sanitari. Sono questi aspetti che devono essere tenuti sempre in considerazione soprattutto da chi con un semplice gesto può fare la differenza. 2.2 Biopsia Per biopsia si intende un esame medico che consiste nel prelievo 3 di una porzione o di un frammento di tessuto da un organismo vivente. Il tessuto prelevato viene quindi analizzato al microscopio o anche con tecniche di microbiologia o biologia molecolare. La biopsia è eseguita al fine di escludere o confermare un sospetto di malattia (ad es. infiammazione o tumore), ovvero arrivare ad una diagnosi istopatologia sulla base di osservazioni cliniche, radiologiche o strumentali, per definirne con precisione le caratteristiche d estensione, gravità e le possibili terapie. Può essere eseguita in tessuti duri (es. osseo) o molli (es. cute, mucosa). La biopsia effettuata sui tessuti molli può essere incisionale, dove si asporta uno o più frammenti della lesione esaminata, ed escissionale, nella quale avviene l'asportazione completa della lesione. Il prelievo di tessuto può avvenire per via percutanea, sotto guida TAC o ecografica, per via endoscopica (ad es. nella gastroscopia, colonscopia o broncoscopia) mediante prelievo con agobiopsia o mediante escissione nel contesto di un intervento operatorio. 3 I Istituto Cantonale di Locarno suggerisce un prelievo di tessuto della grandezza di almeno 3 mm. Elisangela Vieira Lavoro di diploma TSO 3 4

10 Il tessuto così ottenuto viene inviato in un laboratorio di anatomia patologica dove viene processato. Sarà un medico specialista in anatomia patologica a valutare e formulare la diagnosi. Nella medicina moderna la biopsia svolge un ruolo fondamentale nella terapia di molte malattie. È la diagnosi bioptica che guida il clinico e in particolare il chirurgo nella scelta della terapia a cui sottoporre il paziente. In molte malattie, in particolare in quelle tumorali, la biopsia, oltre a fornire la diagnosi, può fornire informazioni sulla prognosi, ovvero sul prevedibile decorso della malattia ( 2.3 Esame istologico L'anatomia patologica è una disciplina della medicina che sfrutta l'istologia a scopo diagnostico. Per istologia si intende una scienza che studia la morfologia dei tessuti e le cellule che li compongono da un punto di vista morfologico e funzionale. Per realizzare un esame istologico viene prelevato un campione di tessuto tramite biopsia. Questo campione viene preparato in modo particolare consentendo l analisi tramite l uso di un microscopio ottico o elettronico, essenziale all'osservazione diretta dei tessuti che si vogliono studiare. Perché tale osservazione sia possibile, i tessuti devono essere trattati in vari modi: devono essere tagliati in strisce sottilissime, così da poter essere meglio osservati in controluce, devono essere colorati in vari modi, così da poter essere più facilmente riconoscibili e distinguibili e devono infine essere trattati in modo da prevenirne la decomposizione e permetterne la conservazione per le analisi successive. Un tessuto che sia stato trattato in questo modo prende il nome di preparato istologico ( Raccomandazioni dell Istituto Cantonale di Patologia 4 La descrizione dei pezzi operatori sono essenziali per la formulazione della diagnosi e della stadiazione (TNM) 5 e quindi per un adeguata terapia e prognosi. Passaggio indispensabile tra chirurgia e diagnosi microscopica (Fadda TR, 2008) Formulario di richiesta di analisi Il formulario deve contenere esaurienti informazioni sul paziente e sulla sua storia clinica. Ogni prelievo deve essere elencato e identificato sul modulo di richiesta e sul contenitore in modo chiaro. Devono essere riportati l orientamento, la localizzazione anatomica, le marcature da parte del chirurgo, la lesione, i bordi e la distanza tra la lesione e il margine di resezione. Le informazioni devono essere leggibili e comprensibili. Vedi immagine 1, la quale riporta degli errori legati al formulario di richiesta (compilazione incompleta e priva di dati clinici). Immagine 1: Formulario di richiesta 4 Tratto dalle dispense: Il ruolo della anatomia patologica: Dalla sala operatoria alla diagnosi (Fadda TR, 2008) 5 Sistema internazionale usato di staging clinico (varia per ogni specifica forma di tumore maligno) T= Tumore primario N= Linfonodi regionali M= Metastasi Elisangela Vieira Lavoro di diploma TSO 3 5

11 2.4.2 Recipiente Devono essere proporzionati al materiale da analizzare per consentire il mantenimento della forma ed una corretta fissazione ed identificati con attenzione e ben avvitati per evitare la fuoriuscita del liquido fissativo e la dispersione del campione. Vedi immagine 2 e 3, le quali riportano degli errori legati ai contenitori e alla conservazioni (rapporto tessuto/formalina). Immagine 2: Emicolectomia destra in sacco plastico con 200 ml di formalina. Immagine 3: colecisti di 9x4 cm messa in provetta da 2,5x8 cm. (Immagini gentilmente cedute dall Istituto Cantonale di Patologia di Locarno) Fissazione del materiale istologico Per prevenirne la decomposizione, i tessuti destinati all'analisi microscopica vengono trattati tramite un processo chiamato fissazione. La fissazione è resa necessaria dal fatto che, una volta asportati dall'organismo di appartenenza, i tessuti perdono rapidamente le loro proprietà chimiche e fisiche, sia a causa della variazione di temperatura e di ph, sia per l'azione dei microrganismi che, una volta asportato il tessuto, immediatamente attaccano ed invadono il materiale biologico. Tramite la fissazione si riesce a ritardare, quando non ad impedire, questi processi, e a questo scopo i tessuti appena prelevati vengono trattati con composti chimici quali alcoli e aldeidi, i quali, appunto, fissano le molecole presenti nel tessuto nello stato chimico e nella posizione in cui si trovano in vivo ( Le condizioni decisive per la fissazione sono: volume 10:1 (ev. sostituzione a intervalli), temperatura alta (fissazione più veloce), idonea capacità di tamponamento (neutro, ph 6-8), penetrazione, intervallo di tempo e la concentrazione. Vedi immagine 4, la quale riporta degli errore legati alla conservazione (liquido fissativo non idoneo ed in quantità insufficiente) ed al contenitore (dimensione non adeguata). I tipi di liquidi fissativi indicati sono: Alcool formalina tamponata 4% adatta a quasi tutti i campioni da analizzare; alcool 95%, ideale per raschiamento; soluzione di Bouin per le biopsie testicolari; nessun fissativo per esami intraoperatorie. Immagine 4: Liquido fissativo non idoneo Elisangela Vieira Lavoro di diploma TSO 3 6

12 2.4.4 Esame istologico intraoperatorio (estemporanea) É una tecnica diagnostica che può essere utilizzata durante un intervento chirurgico con un tempo di lavorazione estremamente breve, la biopsia viene congelata, sezionata e processata consentendo una diagnosi immediata. L ICP di Locarno per la procedura di questo esame raccomanda di: - annunciare per via telefonica all istituto di patologia il nome del paziente, i dati clinici, quesiti, ora di arrivo del materiale da analizzare; - inviare materiale senza liquidi fissativi; - una volta giunto all istituto, il materiale è congelato (-22 ) e rapidamente sezionato. Dopo l analisi, la diagnosi viene comunicata per via telefonica alla sala operatoria nel tempo massimo di trenta minuti, il preparato istologico verrà nuovamente analizzato in un secondo tempo. 2.5 Descrizione del ciclo analitico dell esame istologico Il percorso d indagine (vedi figura 1) per la realizzazione di un esame istologico è rappresentato da un ciclo analitico suddiviso in fase pre-analitica, analitica e post-analitica. Il processo d indagine di un campione comincia quando il medico decide di ordinare l analisi del materiale istologico e termina con l interpretazione e le attività indotte dal risultato stesso (es. terapia, discussione, chirurgia). Queste fasi possono essere accostate simbolicamente ad una robusta catena, dove gli anelli rappresentano i componenti delle fasi, in cui vengono rispettate le procedure di preparazione ed invio di materiale istologico, contribuendo in maniera importante ad un indagine di qualità con risultati ottimali. PAZIENTE/ MEDICO (richiesta dell'esame istologico) Terapia Preprazione del paziente per il prelievo conversione di dak di laboratorio in informazioni clinica OP. SANITARI (pre- tragamento del campione) Invio e trasporto RisultaK Analisi ed interpretazione ISTITUTO DI PATOLOGIA (tecnologia e specialiskca) Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica Figura 1: Simulazione del ciclo analitico dell esame istologico. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 7

13 2.5.1 Illustrazione della fase pre-analitica: La fase pre-analitica sono azione che comprende: Una particolare esigenza medica qualora si ritenesse necessario richiedere uno specifico esame in determinate situazioni cliniche ( In seguito alla richiesta medica, che può risultare una procedura pianificata oppure di emergenza eseguita nel momento in cui il medico la ritenesse necessaria, ad esempio durante un intervento chirurgico o un esame. In questo caso il medico richiedente diventa il cliente dell istituto di patologia. La prassi di preparazione del paziente, necessaria allo scopo di ottenere un corretto campione biologico occorrente all indagine ( Per quanto riguarda la preparazione del paziente si intende: la raccolta dei dati relativi allo stesso, il prelievo, il posizionamento e da non sottovalutare, la fase comunicativa con il paziente al fine di tranquillizzarlo. A proposito della preparazione pre-operatoria per il prelievo del paziente, si può citare come esempio la scintigrafia del linfonodo sentinella. In questo caso la preparazione consiste nell iniettare al paziente, il giorno precedente l intervento, una piccola dose di tracciante radioattivo (tecnezio 99 m) al di sotto del derma corrispondente al tumore o alla sua proiezione. Dopo qualche ora si pratica una scintigrafia linfatica che fissa l immagine della diffusione del tracciante nella rete linfatica e consente di individuare il linfonodo sentinella che viene marcato a livello cutaneo con un segno indelebile. Il chirurgo, al momento dell intervento, individua il linfonodo o per la sua colorazione, o seguendo il marker cutaneo o meglio ancora utilizzando una sonda, Gamma Probe, capace di svelare le tracce radioattive presenti nel linfonodo. Ciò gli consente di asportarlo e di inviarlo all anatomopatologo che provvederà ad un esame istologico estemporaneo ( Le prassi di pre-trattamento del campione stesso (tessuti, cellule, fluidi biologici) con il proposito di preservarne le caratteristiche che saranno oggetto di analisi istopatologica ( Come allieva TSO esprimo la mia visione sul pre-trattamento che secondo me non riguarda soltanto la fissazione, ma tutto quello che concerne le fasi rientranti in questa azione. Durante il prelievo compete allo strumentista avere cura di manipolare il materiale istologico evitando la distruzione delle cellule; deve essere eseguito un doppio controllo, in collaborazione con il volante 6, affinché il fissativo sia idoneo, in quantità sufficiente e che il contenitore sia adeguato ed identificato correttamente con l etichetta del paziente. Deve fare attenzione alle biopsie che, se necessario, andranno suddivise in destra e sinistra, deve distinguere accuratamente i prelievi che vanno posti separatamente ed essere attento alle informazioni date dal chirurgo. Compete al volante, la preparazione dei materiali idonei per ricevere il prelievo istologico, fissandolo correttamente, sigillando il contenitore, documentando con particolare attenzione. Alla fine dell intervento chirurgico lo strumentista deve controllare che la procedura sia stata eseguita correttamente e che la richiesta sia compilata e firmata dal medico chirurgo. Fanno anche parte della fase pre-analitica le precauzioni da attuare nella fase di trasporto ( È di fondamentale importanza che il materiale sia imballato in forma idonea per il trasporto ed accompagnato dal formulario di richiesta di analisi compilato dal medico con la descrizione completa, al fine di fornire le informazioni necessarie all istituto di patologia, consentendo di eseguire una ricerca mirata per la conferma della diagnosi. Durante la consegna deve essere eseguito il controllo e la registrazione di uscita del materiale istologico dalla sala operatoria. L invio dei materiali all istituto di patologia può avvenire tramite il corriere dell istituto di patologia, per posta, con l ambulanza o tramite autotrasporto veloce (es. taxi). 6 Volante: è un operatore sanitario e rappresenta una figura importante, che fa da intermediario tra il materiale sterile e non sterile, di solito a disposizione durante l intervento alle necessità dell operatore e dalla strumentista. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 8

14 2.5.2 Illustrazione della fase analitica: La fase analitica è la parte più tecnologica e specialistica, concerne in particolare concetti generali che influiscono sull interpretazione medica del risultato ( I materiali ricevuti per l analisi possono essere di varia natura: biopsie escisionali, biopsie incisionali, biopsie endoscopiche, prodotti di exeresi operatoria (asportazione chirurgica totale o parziale), agoaspirati o liquidi organici per esame citologico. Tutto ciò può assumere un carattere di routine, urgente o intraoperatorio. La fase analitica inizia con l accettazione del materiale istologico e finisce con la fase più critica rappresentata dalla diagnosi. Il materiale istologico passa per una fase di accettazione, di riduzione e campionamento del prelievo, di inclusione in paraffina, di preparazione del vetrino colorato (vedi immagini 5), di analisi microscopica e formulazione della diagnosi. L accettazione comprende un esame macroscopico del materiale arrivato, del liquido di fissaggio, del recipiente, dei dati del formulario di richiesta e di controllo dei dati corrispondenti al materiale. Dall esame macroscopico si passa alla classificazione che avviene secondo i seguenti procedimenti: immersione tumorale, colore, aspetto dei margini, necrosi, capsula, invasione dei tessuti o organi adiacenti, invasione vascolare o linfatica, stato del tessuto sano circostante e linfonodi. In casi di sospetta malignità, il campione da analizzare viene colorato con inchiostro per marcare i margini, se necessario con diversi colori. Tale inchiostro permane anche dopo le sezioni istologiche, permettendo così di identificare i veri margini chirurgici in modo da renderli immediatamente visibili e distinguibili. Per questo motivo non bisogna mai tagliare i campioni in sala operatoria! Dopo successiva fissazione (ca. un ora) in formalina, il tessuto deve essere disidratato, ossia, è necessario allontanare la componente acquosa utilizzando una serie di alcoli e poi immersa in una sostanza mescolabile con la paraffina. Questo procedimento avviene tramite un apparecchio computerizzato. Le biopsie vengono inserite in materiali più resistenti, come blocchi di paraffina, i quali ne consentono la sezione. L operazione è delicata ed eseguita manualmente. I prelievi devono essere correttamente allineati nella paraffina liquida; questo processo permette una sezione di 3-10 micrometro 7, adatta ad essere messa su un vetrino copri oggetti. Un processo inverso permetterà di allontanare la paraffina dal tessuto e di sostituirla con coloranti solubili in acqua. In seguito si esegue l analisi microscopica, determinando la diagnosi e la prognosi dell eventuale patologia (Fadda TR, 2008). Immagine 5: sequenza di preparazione del prelievo istologico (Immagini gentilmente cedute dall Istituto Cantonale di Patologia di Locarno) 7 Il micromètro (µm) è un'unità di misura della lunghezza corrispondente a un milionesimo di metro (cioè millesimo di millimetro). Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 9

15 2.5.3 Illustrazione della fase post-analitica: La fase post-analitica concerne l interpretazione dei risultati e la modalità di conversione del dato di laboratorio in informazione clinica ( Il ciclo si completa con l emissione del risultato firmato dallo specialista in anatomia patologica e la sua consegna al medico richiedente. Le informazioni vengono utilizzate per decidere il trattamento adeguato per il paziente. Questi trattamenti hanno sempre lo scopo di curare o stabilizzare la malattia, offrendo al paziente la migliore qualità di vita possibile. 2.6 Definizione della problematica Presso l Istituto Cantonale di Patologia di Locarno (ICP) vengono analizzati più di campioni all anno ( di cui ben sono campioni istologici (Fadda TR, dispense, 2008). Queste sono cifre molto significative, motivo per cui non devono essere trascurati i protocolli di preparazione ed invio di materiale istologico, i quali possono compromettere le condizioni ideali del prelievo o dei dati relativi a questo. Un errore nella fase pre-analitica può portare ad una sequenza di altri errori, compromettendo la forza della catena, trasformandola in una catena debole ed inefficiente, spezzando gli altri anelli. In funzione del tipo di errore si possono creare delle difficoltà nella fase analitica, portando ad altri errori nella fase post-analitica. Il risultato dell analisi è di fondamentale importanza ed influenza direttamente il medico curante nella scelta della terapia ideale per il paziente. Howanitz (2005) 8, dell Università dello Stato di New York Downstate, ha dichiarato che la sicurezza del paziente è influenzata dalla frequenza e dalla gravità degli errori che si presentano nel sistema sanitario. Pertanto il monitoraggio dell errore dovrebbe comprendere un indagine completa del ciclo analitico, in quanto una diagnosi inaffidabile o impossibile può essere il frutto di un mancanza verificata in qualsiasi fase del ciclo analitico. Anche se gli errori in materia di istologia sono meno fatali rispetto ad altre specialità, le conseguenze subite dai pazienti in seguito ad una diagnosi tardiva, non conclusiva o errata, con eventuali trattamenti inadeguati, possono portare ugualmente a gravi conseguenze. Per questo, l operatore sanitario deve rendersi conto della responsabilità che ha quando deve trattare il materiale istologico e dell importanza di rispettare le misure indicate dall istituto di patologia. Secondo l AORN Association of Operating Room Nurses 9, l escissione bioptica per l esame patologico è una procedura invasiva ad alto rischio che richiede un attenta cautela nella comunicazione e identificazione del paziente, del tipo di prelievo tissutale e altre informazioni specifiche dei campioni. Le precauzioni e le manovre necessarie per proteggere 10 il campione, come pure le persone implicate nel suo trattamento, devono essere specificate con chiarezza. In ogni istituto dovrebbe reggere la filosofia aziendale della tolleranza zero verso le manipolazioni dei prelievi al di fuori dei protocolli stabiliti, dato il loro pericoloso potenziale di far fallire l intero sistema. Si consiglia di perseguire soluzioni sistematiche per prevenzioni degli errori (vedi all.nr.5). Di seguito viene riportato un esempio reale di una donna di trentasei anni residente a Ginevra, che diventa sterile dopo una terapia sbagliata. A causa di uno scambio effettuato per errore tra la sua biopsia e quella di un altra paziente, le era stata prescritta una chemioterapia e una radioterapia per un tumore al seno inesistente. All origine del dramma vi è lo scambio di prelievi, effettuati nell ambito di una biopsia, fra la paziente sana e un altra donna afflitta effettivamente da una forma grave di tumore al seno. Per di più la paziente sana è stata operata nonostante i risultati negativi ottenuti da successivi esami per risonanza magnetica e radiologica. La tragica svista è stata scoperta all Ospedale Cantonale di Ginevra, dove la donna 8 Tratto e tradotto liberamente secondo interpretazione da: 9 Tratto e tradotto liberamente secondo interpretazione da: 10 Dispositivo di Protezione Individuale: maschera, occhiali, camici e guanti. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 10

16 avrebbe dovuto seguire una radioterapia. Insospettiti dal caso, i medici hanno sottoposto la paziente ad un prelievo di DNA, le cui caratteristiche si sono rivelate totalmente diverse da quelle del tessuto prelevato durante la biopsia. L obiettivo è anche quello di scoprire cosa sia successo nel frattempo all altra paziente ( e Corriere del Ticino di 09 agosto 2008). Questo errore ha prodotto gravi conseguenze. Questi fatti confermano quindi la problematica e mettono in luce l importanza dell esame istologico. Purtroppo l errore ha provocato almeno tre vittime, non soltanto le pazienti sottoposte alla diagnosi sbagliata, ma anche indirettamente il medico che ha posto la sua incondizionata fiducia nella corretta procedura di identificazione del paziente. Ci si può domandare cosa sia successo alla paziente diagnosticata come sana quando in realtà aveva un cancro, se sia stata in seguito rintracciata, in che modo abbia potuto accettare la sua vera diagnosi e se ci saranno conseguenze per i responsabili sanitari. Purtroppo penso che difficilmente avremo delle risposte. Da quanto detto si può capire l importanza della mia ipotesi che postula che ci sono errori nella preparazione e nell invio di materiale istologico in sala operatoria. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 11

17 3 Metodologia In seguito ad una riflessione sulle possibili modalità di ricerca, ho visto nel questionario il metodo più appropriato per rispondere alla mia ipotesi. Il metodo da me utilizzato è stato quello del contatto indiretto. Questo metodo ha il vantaggio di essere economico in termini di personale e di tempo ed ha come svantaggi il rischio che i questionari non ritornino, che le risposte siano incomplete e che si abbiano possibili alterazioni nell obiettivo dell indagine se il numero di chi non risponde è elevato. 3.1 Popolazione ed amministrazione In totale sono stati distribuiti 90 questionari agli operatori sanitari, dei quali 30 all Ospedale civico di Lugano, 15 all Ospedale Italiano di Lugano, 15 alla Clinica Santa Anna, 10 alla Clinica Santa Chiara di Locarno e 20 all Ospedale La Carità di Locarno. Dei 90 questionari ne sono stati compilati 53, soltanto sono stati considerati validi per la mia ricerca, di cui 19 sono stati compilati da infermieri strumentisti (37%), 14 da tecnici di sala operatoria (27%), 13 da assistenti di cura (26%) e 5 da infermieri (10%). La maggioranza ha un esperienza superiore ai 20 anni lavorativi (31%) seguita dai lavoratori con un esperienza da 1 a 5 anni (27%), da 5 a 10 anni (20%), da 15 a 20 anni (12%) e da 10 a 15 anni (10%). Inoltre sono stati distribuiti 2 questionari a due specialisti in anatomia patologica dell Istituto Labor Team di San Gallo e dell Istituto Cantonale di Patologia di Locarno. La scelta di includere nella ricerca più di un istituto di patologia è conseguenza del fatto che alcune cliniche private inviano il loro materiale a più di un istituto. Il personale del laboratorio di istologia, si occupa del materiale bioptico e del materiale di citologia clinica e ginecologica, di cui l accettazione, riduzione del prelievo, ulteriore fissazione, disidratazione, inclusione in paraffina, colorazione e preparazione del vetrino porta oggetti. Gli specialisti in anatomia patologica si occupano della diagnosi sul materiale bioptico rispettivamente sul materiale di citologia clinica e ginecologica, di cui la sezione di taglio macroscopico: descrizione del materiale, taglio per inclusione nelle casette, richiesta di colorazione specifica secondo informazione cliniche. 3.2 Procedura Questionario per gli operatori sanitari Per prima cosa sono entrata in contatto telefonicamente con i capi reparto, che a loro volta hanno contattato i responsabili di settore. La consegna dei questionari è stata possibile grazie alla collaborazione e alla disponibilità dei capi reparto, che si sono assunti la responsabilità di distribuirli e ritirarli. La tempistica per il ritiro dei questionari è stata predefinita, in media due o tre settimane, di comune accordo. Tutti i questionari erano anonimi, contenuti in buste auto sigillanti per garantire la privacy dei partecipanti, incoraggiandoli così a rispondere in maniera sincera. Questi erano accompagnati da una lettera di presentazione (vedi all. nr. 2) che conteneva i miei dati di allieva, una breve descrizione del tema, l esigenza del questionario ed i numeri di telefono in caso di necessità di ulteriori informazioni. 11 Due intervistati hanno riportato che l argomento non era di loro competenza, di conseguenza i loro questionari non sono stati inclusi nelle analisi. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 12

18 3.2.2 Questionario per gli specialisti in anatomia patologica In primo luogo ho contattato telefonicamente gli specialisti in anatomia patologica dell Istituto Cantonale di Patologia di Locarno e dell Istituto Labor Team di San Gallo per spiegargli brevemente il tema del mio lavoro di diploma e per chiedere se fossero disponibili a partecipare alla mia ricerca. In seguito è stato elaborato un questionario che è stato inviato per agli specialisti in anatomia patologica precedentemente contattati. L Istituto di San Gallo ha risposto a tutte le domande tramite , mentre l Istituto Cantonale di Patologia di Locarno ha risposto solo in parte via e mi ha invitata per un colloquio insieme alla specialista in anatomia patologica ed al capo del laboratorio di istologia per rispondere alle domande restanti. 3.3 Descrizione dei questionari Questionario per gli operatori sanitari Si tratta di un questionario (vedi all. nr.3) composto da quindici domande. L idea era di non fare un questionario troppo lungo per non perdere l attenzione e l interesse dell intervistato. I contenuti del questionario 12 sono stati organizzati a seconda della popolazione, che determina il gruppo intervistato, i fatti che mi permettono di accertare situazioni o avvenimenti, la conoscenza, ossia la quantità ed il tipo di informazioni che su un dato argomento ciascun intervistato possiede, le opinioni che riguardano il modo di pensare dell intervistato su alcuni argomenti ed infine le motivazioni che spiegano il comportamento e l atteggiamento dell intervistato. Le domande permettono delle risposte aperte, chiuse e semichiuse. Sono state elaborate 2 domande aperte, che permettono una diversità di risposte senza restrizione, per quanto riguarda l estensione, con un maggior vantaggio d approfondimento, senza influenzare l intervistato. Questo, ha lo svantaggio di richiedere più tempo da parte del intervistato e più impegno da parte del ricercatore. Per evitare risultati alterati, ho cercato di trasformare alcune domande aperte in domande chiuse molto obiettive, con possibilità semplici di risposta come Si/No ; ho voluto evitare il non lo so, con l obiettivo di avere risposte precise. Sono state elaborate 3 domande semichiuse, composte da domande di carattere generale, con la funzione di domande filtro che in un secondo tempo estendono il campo d indagine aprendosi in sottodomande, offrendo la possibilità di approfondire e di raccogliere dati più personalizzati. Prima di essere distribuito il questionario è stato sottoposto ad un piccolo test è stato amministrato ad un tecnico di sala operatoria con più di venticinque anni di esperienza lavorativa, in modo da verificare eventuali difetti. Questa prova ha consentito di effettuare dei miglioramenti relativi alla struttura del questionario e alla comprensione delle domande Descrizione delle domande poste agli operatori sanitari D.1) Qual é la sua professione? Questa domanda mi permette di conoscere la popolazione a cui faccio riferimento. D.2) Da quanto tempo lavora in sala operatoria? È interessante conoscere l esperienza lavorativa degli operatori sanitari. In effetti, gli anni di esperienza lavorativa possono fornire informazioni importanti sulle attitudini e sul comportamento. D.3) Ritiene di aver ricevuto adeguate istruzioni in merito alle procedure per l esame istologico? Ho ritenuto importante sapere se la mancanza di formazione potrebbe essere un fattore di rischio nel commettere errore. 12 Tratto da dispense: La preparazione del questionario (Palo G, 2007/2008) e Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 13

19 D.4) Ritiene che la sua conoscenza rispetto all esame istologico, sia? Questa domanda mi permette di valutare se gli intervistati si sentono preparati e sicuri nel manipolare il materiale istologico. Per di più, può essere valutata come una delle cause dell errore nella campionatura istologica e messa in relazione con la domanda 3. D.5) Che importanza dà all esame istologico? Questa domanda è stata ideata allo scopo di conoscere l opinione personale dell intervistato per quanto riguarda l esame istologico. Desidero inoltre avere una visione della considerazione che hanno gli intervistati rispetto all istologia. D.6) Che giudizio darebbe al servizio istologico in sala operatoria? La domanda mi consente di valutare, a grandi linee, l opinione dell individuo che vive la realtà della sala operatoria ed il grado di qualità che attribuisce alla stessa. D.7) E venuto a conoscenza di un qualsiasi errore commesso con un campione istologico? D.7a) Se sì, quali? È una domanda primaria, che ha lo scopo di ottenere dei dati sulla presenza di errori istologici in sala operatoria. Nel caso la risposta fosse positiva, si passa ad una sottodomanda, creata con l obbiettivo di raccogliere le percentuali degli errori. D.8) Pensa di aver commesso degli errori nella preparazione e/o nell invio di materiale istologico? D.8a) Se sì, quali? La domanda primaria serve da filtro al fine di ricavare informazioni circa l obiettivo dell indagine, che confermi o meno la presenza di errori nella preparazione e nell invio di materiale istologico. Nel caso in cui la risposta fosse positiva, si apre una sottodomanda che entra nello specifico. Così facendo mi è possibile ricavare qualunque errore che mi fosse eventualmente sfuggito nell elaborazione del questionario. D.9) Che cosa ha provato? È nel mio interesse conoscere una piccola parte dell aspetto psicologico dell individuo nel caso avesse commesso errore. D.10) Come ha reagito? Questa domanda mi consente, in caso di errore, di analizzare la reazione del partecipante e riconosce l importanza di questa. D.11) Ha saputo quali sono state le conseguenze di questo errore? D.11a) Se sì, quali? Lo scopo di questa domanda filtro è quello di verificare se l operatore sanitario sia consapevole delle conseguenze che un suo errore potrebbe causare, oltre a quello che succede in sala operatoria con pertinenza all istituto di patologia ed al paziente. D.12) Secondo lei quali sono gli errori più frequenti nella preparazione e nell invio di materiale istologico in sala operatoria? (più risposte possibili) Questa è una delle domande principali ed è stata ideata con l obiettivo di confermare o meno la mia ipotesi riguardo alla presenza di errore istologico in sala operatoria. Le risposte alternative sono state classificati in sei categorie: fissativo, contenitori, etichette d identificazione, formulario di richiesta, materiale istologico ed altro, quest ultima voce è stata creata in caso mi fosse sfuggita qualche informazione in merito agli errori più frequenti. D.13) Nella sala operatoria in cui lavora come sono segnalati gli errori istologici? È mio interesse valutare come l errore istologico viene segnalato e come ogni azienda si comporta in caso d errore il quale potrebbe essere fattori di rischio nell indurre l errore. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 14

20 D.14) Ha mai ricevuto dei feedback sul suo lavoro in merito all istologia? È mio interesse sapere se esiste un feedback in sala operatoria, aspetto che ritengo molto importante per la realizzazione di un buon lavoro nonché per affrontare le necessarie migliorie. Questo dato è interessante se paragonato con i risultati ricavati dall istituto di patologia. D.15) Ha delle osservazioni? Questa è una domanda che permette all intervistato di esprimere liberamente le proprie osservazioni e/o eventuali suggerimenti. Questo mi consente inoltre di prendere in esame eventuali casi che non avevo preso in considerazione Questionario per gli specialisti in anatomia patologica Questo questionario mi permette di evidenziare, in seguito agli errori della fase preanalitica, le problematiche e le conseguenze riscontrate all interno degli istituti di patologia. Si tratta di un questionario (vedi all.nr.4) composto da tredici domande. L obiettivo era quello di non preparare un questionario troppo lungo, visti anche gli impegni da parte degli specialisti ma che fosse comunque efficace alla mia ricerca. Il questionario è stato organizzato con domande suddivise in: mansione professionale, fatti, conoscenza, esperienza ed opinioni. Il questionario stato sviluppato con domande aperte, che permettono una diversità di risposte senza restrizioni per quanto riguarda la sua estensione e con la possibilità di approfondimenti senza influenzare l interlocutore. Lo svantaggio del questionario è quello di richiedere più tempo da parte dell intervistato e più impegno da parte del ricercatore. Il metodo di amministrazione da me utilizzato è stato tramite contatto indiretto. Con l Istituto Labor Team di San Gallo il metodo di amministrazione da me utilizzato è stato il contatto indiretto ed con l ICP di Locarno il metodo utilizzato è stato in un primo tempo il contatto indiretto ed in un secondo tempo sono stata invitata ad un colloquio Descrizione delle domande poste agli specialisti in anatomia patologica D.1) Quale mansione compete ai laboratoristi? D.2) Quale mansione compete ai patologi? Le domande 1 e 2 mi permettono di conoscere la popolazione a cui fare riferimento all interno dell istituto di patologia e di capire esattamente le funzioni professionali in ogni fase dell esame istologico. D.3) Qual é la percentuale degli errori riscontrata nei materiali provenienti dalla sala operatoria? Avete una statistica annuale o mensile sul numero di campioni? Lo scopo è sapere se gli istituti hanno documentato questi errori ed avere un parere preciso relativo alle percentuali di errore. D.4) Quali sono gli errori più frequenti nella preparazione e nell invio di materiale istologico proveniente dalla sala operatoria? Questa domanda è importante nella mia ricerca e sarà confrontata con i risultati ottenuti dai questionari amministrati agli operatori sanitari. D.5) Quali sono le conseguenze di questi errori? L obiettivo è conoscere la reale difficoltà e le conseguenze incontrate dagli istituti di patologia ed in che modo queste potrebbe influenzare il paziente. D.6) Quali sono gli errori più gravi? Ritengo molto importante l essere consapevole di quali siano gli errori più gravi e le relative motivazioni. Questa domanda mi permette inoltre di fare un confronto con gli errori identificati in sala operatoria. Elisangela Vieira Lavoro di diploma - TSO 3 15