qualità e sostenibilità del sistema sociale e sanitario regionale

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1 qualità e sostenibilità del sistema sociale e sanitario regionale Sfide e traiettorie di cambiamento 1

2 Qualità e sostenibilità performance concetti centrali e non aggirabili Parole chiave, piene di valore che corrono il rischio di essere prive di senso. Perché ognuno le interpreta in modo diverso, senza sintesi delle diversità. 2

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4 performanc e Costruzione multidimensionale che dovrebbe consentire ai portatori di interesse di elaborare e pronunciare un giudizio sulle qualità essenziali e specifiche di una organizzazione in funzione delle loro credenze, conoscenze, responsabilità, interessi, progetti capacità dell organizzazione di 1. Raggiungere gli obiettivi e soddisfare i fini 2. Adattarsi all ambiente 3. Produrre con qualità e produttività 4. Mantenere e sviluppare valori comuni La performance è contingente Tutti i modelli forniscono informazioni pertinenti a momenti diversi, per attori diversi La performance è paradossale Valutata con modelli diversi può produrre risultati contraddittori. La performance deve riflettere i suoi paradossi 4

5 Sostenibilità Economica Sostenibilità Sociale Finanziaria Sostenibilità Sostenibilità Istituzionale Sostenibilità Ambientale 5

6 DOVE SIAMO 6 6

7 Il Sistema Sociale e Sanitario della Regione Emilia Romagna Immagine e Specchio della società regionale e dei suoi valori PSSR Governance L.R. 29/2004 Ø Universalità Equità Solidarietà Centralità della persona Ø Partnership Cooperazione uniforme nelle garanzie Ø il sistema decisionale di governo e di gestione Ø i livelli di assistenza Ø il sistema di finanziamento delle aziende Ø gli indirizzi sull assetto organizzativo essenziale Ø le principali modalità di funzionamento aziendale nell organizzazione e nella gestione dei servizi Pianificazione Integrazione Capacità di risposta Qualità 7

8 Il Servizio Sanitario della Regione Emilia Romagna Una elevata dotazione di servizi con alta distribuzione territoriale 11 AUSL + IRCCS 38 Distretti posti residenziali e semiresidenziali + 21 ho 53 Stabilimenti Ospedalieri 4 Aziende Ospedaliero Universitarie 1 Azienda Ospedaliera + IRCCS 2 IRRCS Capitale Umano e Professionale unità MMG PLS 8 3,

9 Stabilimenti 13% 8 21% 13 21% 13 8% 5 5% 3 5% 3 5% 3 2% 1 13% 8 3% 2 3% 2 61 PL < > 1000 Dirigenti Medici e Veterinari Dirigenti Sanitari Dirigenti PTA Personale Infermieristico Personale Tecnico-Sanitario Personale Riabilitazione OTA-OSS Assistente Sociale Personale Amministrativo Personale Tecnico Altro Totale 7 16 Assistenza Ospedaliera , ,903 3,226 1,137 5, ,270 2, ,640 PL Totali PL/ (3.62 acuti) %PU %PRa Ricoveri Tasso Ospedalizzazione/1.000 Ordinario DH Acuti Riabilitazione Lungodegenza Pronto Soccorso

10 una buona performance comparativa Rapporto OASI Mev Meridiano Sanità PNE Rapporto CEIS/CREA Adempimenti LEA 2011 Anno 2012 Costo SSR Costo pro capite 1.940,61 10

11 Adempimenti LEA 2012 Vaccinazione influenza over Tasso di vaccinazioni obbligatorie completate entro i 24 mesi Ospedalizzazione evitabile (BPCO, ) T.O. DH medici % consumo DDD PHT 11

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13 una alta capacità attrattiva 13

14 PERCHE CAMBIARE 14

15 Caratteristiche e sfide del contesto di riferimento Espansive Sostenibilità economica Sostenibilità finanziaria Norme Aspettative della popolazione Bisogn i, Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico Ser viz i, Risor s e Fragilità sociale ed economica Patocenosi Struttura demografica Solidarietà Universalità Equità Libertà Responsività Accessibilità Qualità Restrittive 15

16 Persone con almeno una malattia cronica, ISTAT marzo 2013 Malattia Cronica Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivo Presenza superiore a tre mesi Ripercussioni percepite sulla vita quotidiana limitazioni funzionali dipendenza farmacologica, tecnologica,. bisogno di assistenza Severità Importanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensoriale Profilo evolutivo Durata ed età di inizio, età della persona malata stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona invalidità di vario grado da cause non reversibili schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione quotidiana della malattia, con contatti ripetuti o continuativi con i servizi impegno dell interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita 16

17 Multimorbidity Prevalenza 15 65% (età, definizione, inclusione psicopatologia) Elevato gradiente sociale (anticipazione 10-15aa, probabilità 6,7) mortalità capacità funzionali e qualità di vita consumo risorse sanitarie 3,62 Prevalenza % 2,6 1,18 0,16 0,5 Età Adattato da Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epide17 implications for health care, miology of multimorbidity and research, and medical education : A cross-sectio- nal study.

18 età e prevalenza di mono- e multi - morbosità Prevalenza della poli terapia farmacologica negli over 65 Gruppo di Lavoro Geriatrico AIFA 2013 su dati circa residenti maggiorenni con almeno una delle 17 patologie indagate 18

19 Ridondante e ingiustificata prescrizione di esami diagnostici Burocratizzazione e opacità delle traiettorie Ospedalizzazione evitabile Craks Eventi avversi Inefficienze nella gestione dell episodio acuto ospedaliero Malattie croniche complesse Drop - out Poli farmacoterapia Contatti ripetuti con servizi e professionisti diversi Gaps Fragilità socio - economica Malattie croniche semplici Condizioni di rischio salute 19

20 Distribuzione per età dei ricoveri ordinari di residenti 65% p multi 2,6 n pat. 82% p multi 3,6 n pat SDO Emilia Romagna anno 2013 L alternanza della gestione di episodi acuti di ricovero e di malattia cronica nel territorio nella stessa persona, ha una dimensione rilevante (circa il 15% dei ricoveri sono ricoveri della stessa persona entro il mese successivo dalla dimissione) e si stima che il 20-25% siano evitabili con la presa in carico territoriale dei pazienti con multi morbosità e con il miglioramento della transizione ospedaleterritorio. 20

21 Concentrazione dei consumo e della spesa % negli assistiti 1 popolazione spesa NHS. Il 30% della popolazione ha dichiarato di soffrire di una malattia cronica, ad esso si associa il 52% delle consultazioni generalistiche il 65% delle prestazioni specialistiche ambulatoriali il 72% delle giornate di degenza Persone in fine vita 20 Persone con malattia conica 15 Persone a rischio di malattia cronica 64 % dei costi 10 Cure palliative e case management 55 Disease management Persone in buona salute Il trattamento e le cure ai malati cronici rappresenta il 69% delle spese totali , rapporto Rasing the profile of long term condition care. Departement of health 15 Boston Consulting Group Ripartizione degli assicurati con un programma di DM 21 Lifestyle programs Promozione della salute wellness programs

22 MALATTIE CRONICHE E FRAGILITA Ø Ø Ø Ø una questione di equità, per l associazione che caratterizza la presenza di malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti sociali della salute della popolazione una sfida alla qualità dell assistenza, perché le persone con una, o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effetti avversi da farmaci un incentivo all integrazione, in una visone della persona da assistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nella individuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarie ed appropriate. un cambiamento di attitudine, dall attesa alla pro attività sui determinanti della salute che influenzano la cronicità 22

23 Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico Farmaco genetica Sub specializzazione - interdipendenza Qualità - Personalizzazione Precisione Efficienza Prossimità Costi Sofisticazione Innovazione? Reti 23 Robotica

24 Le aspettative della persona e della popolazione Accessibilità Globalità Continuità Coordinamento Efficacia Responsività Efficienza Trasparenza e contestabilità Rendicontazione Riconoscimento del merito Autonomia Scelta Riservatezza Comunicazione Dignità Attenzione tempestiva Qualità of basic amenities Accessibilità al supporto familiare e comunitario 24

25 Fiducia e soddisfazione dei cittadini verso le istituzioni Governo Nazionale 100 Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 76% 74% 70% 82% 76% 87% 78% 75% 78% Polizia Locale Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 40 28% 44% 57% 42% 47% 52% 35% 34% 63% Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 38% 50% 65% 61% 62% 57% 48% 29% 71% Sistema Giudiziario Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 55% 78% 88% 91% 92% 75% 73% 74% 81% Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 62% 67% 74% 66% 78% 74% 64% 63% 65% Sistema Educativo Assistenza Sanitaria Modificato Da Government at a Glance 2013, OCSE 25

26 La Sicurezza delle Cure < al la la la % Una priorità % di ricoveri implicati in EA % gli EA con danno maggiore % di EA prevedibili EA da negligenza Etica Organizzativa Economica 26

27 Spendiamo troppo? Sostenibilità Economica Spesa sanitaria pro capite 2011*, US$ PPP, Tasso di crescita medio annuo *, in termini reali Sostenibilità Sociale Finanziaria Sostenibilità Sostenibilità Istituzionale Sostenibilità Ambientale Totale % Pubblica % % % 21 rango % % 32 rango % % % % % % % % % % % % % % % % % % Fonte: OECD Health Data rango 32 rango

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29 Trend Spesa Sanitaria Pubblica - PIL Valori Nominali Spesa Sanitaria Pubblica PIL ,9 mld 1.595,8 mld 110,8 mld 1.565,9 mld 123 Valori Reali Fonte: Meridiano Sanità

30 COSA E COME CAMBIARE 30 30

31 Il cambiamento da realizzare riguarda la prospettiva, la struttura, l organizzazione e i criteri di funzionamento in modo che il sistema sanitario possa soddisfare al meglio gli obiettivi di qualificazione e di sostenibilità nel rispetto dei valori e dei principi ai quali si ispira Il maggior difetto che scontiamo, nelle politiche quanto nei servizi, non è tanto di conoscenza o di strumenti quanto, piuttosto, di mancata trasformazione dovuta al difetto di applicazione concreta di ciò che già conosciamo 31

32 Adottare un approccio bio - psico sociale agire sui Determinanti Sociali della Salute Casa Educazione Trasporti Organizzazione Urbana Povertà Ambiente Fisico La salute, non solo servizi sanitari Per vivere più a lungo e in miglior salute Contesto Sociale Stili e abitudini di vita MSSS,

33 Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura delle malattie Adattato da 33

34 Rafforzare l inclusività della governance pubblica Abbiamo da risolvere problemi rispetto ai quali nessuno, singolarmente, possiede tutte le risorse, le competenze e l autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata Il confronto e la concertazione come strumenti per valorizzare le conoscenze, attivare le opportunita ed attribuire le responsabilita Una programmazione che impegni e responsabilizzi tutti i soggetti titolari di competenze e portatori di interessi nel campo della salute. che garantisca la selezione delle prioritaa, la verifica e la contestabilitaa delle scelte e dei risultati raggiunti. 34

35 Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali una strategia che non rinunci all eccellenza nella gestione dell acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del malato cronico Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione globale della persona sotto l aspetto sociale e funzionale Superare l approccio di guarigione degli episodi di cura per un approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi sanitari Assicurare flessibilità stato di bisogno e adattabilità nel tempo in funzione all evoluzione dello 35

36 Enfasi sull innovazione organizzativa che coinvolga l insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati una prospettiva più ampia che includa la riconsiderazione del ruolo tra i diversi protagonisti la continua capacità di rinnovamento che rimetta costantemente in gioco la dinamica organizzativa: ruoli, responsabilità e interazioni. Che trova sostanza nell interrogarsi continuamente sulle pratiche e sui modi di fare. Evitare di limitare l azione a tentativi di accomodamento che cercano di minimizzare gli effetti sulla distribuzione esistente e raramente evolvono verso migliori risultati 36

37 Migliorare l integrazione I difetti dell assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti assistenziali che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all ospedale, dall ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento delle cure. Qualità della prestazione e del servizio Integrazione Capacità di assicurare e presidiare le interdipendenze orizzontale Efficienza Le evidenze sull efficacia dell integrazione, orizzontale e verticale, sono sempre più conclusive ed evidenziano che a determinate condizioni, il coordinamento e l integrazione hanno un impatto favorevole sull utilizzazione dei servizi, sui costi, sulla qualità delle cure, sulla soddisfazione e sugli effetti sulla salute verticale Istituzionale Organizzativa Professionale Strutturale Funzionale 37

38 Nuovi equilibri tra concentrazione e prossimità nei servizi e nelle attività dei servizi 38

39 Sviluppare l assistenza distrettuale distretto maglia elementare del SSSR nella quale assicurare l accesso all insieme dei LEA e l integrazione tra sociale e sanitario dotare le cure primarie di strutture di assistenza (all interno delle quali operano equipe integrate di assistenza primaria) che le consentano di gestire appropriatamente quei problemi di salute che altrimenti esiterebbero in ricoveri non appropriati 39

40 Centrare le cure sulla persona diversità di cure in funzione della persona e non solo della malattia Cure integrate Coordinamento delle cure Appropriatezza Ricorso all uso della cybersalute Comunicazione chiara ed affidabile, comodità, Rispetto Empatia e comprensione, tempo Continuità Stabilità Vantaggi (McMurchy, 2009) Equità Cure erogate in tempo opportuno Cure preventive adeguate Maggiore probabilità di individuare il problema Meno esami diagnostici e prescrizioni di farmaci Diagnosi più precise Minori costi Minor ricorso all urgenza e all ospedale sono i bisogni delle persone a determinare i metodi di lavoro e l insieme dei meccanismi interni di gestione. Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti, i professionisti e l organizzazione (Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007) 40

41 Ospedale, ridefinire il senso da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema tecnico, per l organizzazione e per i costi necessari non possono essere erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell ambito delle cure» integrato sia verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri di riferimento specialistici, sia orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitari intermedi o servizi di supporto tecnico logistico 41

42 Rivedere la struttura dell Assistenza Ospedaliera Ospedale generale di distretto come modulo base dell articolazione ospedaliera per acuti Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della popolazione da servire e della casistica da trattare Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedali di comunità, che integrano l offerta distrettuale delle cure primarie 42

43 Adeguare l organizzazione interna dell ospedale Personalizzazione delle cure Condivisione delle risorse Valorizzazione delle competenze Integrazione con le cure primarie Medico Infermiere di Riferimento Ospedale per intensità di cura Ospedale per piattaforme tecnico-assistenziali 43

44 Consolidare e sviluppare le reti di eccellenza del SSR Trapianti Emergenza-Urgenza Trasfusionale Cardiologia cardiochirurgia Oncologia 44

45 Minimizzare i costi di amministrazione del SSR Variabilità importanti Anno Costo pro capite Variazione costo pro capite ,27% ,14% 14,66% 27,67% + 6,43% 80 Costo pro capite attività di supporto

46 Migliorare l efficienza del sistema di approvvigionamento e di logistica Livelli di aggregazione degli acquisti anno 2012 Valore CONSIP % media RER Range % Aziende ,2% INTERCENT-ER ,7% 8-43 AREE VASTE ,9% AZIENDA ,6% A. IN ECONOMIA ,6% ,8% 43,2%

47 Adeguare la struttura organizzativa del SSR e delle Aziende Sanitarie Allineare il disegno aziendale alla riconfigurazione territoriale della L.R. 21/2012 Realizzare la condivisione interaziendale di servizi di amministrazione generale e tecnico-professionale Governo unitario delle politiche di approvvigionamento e di logistica nel SSR, tesoreria unica del SSR, centrale di pagamento Governo e sviluppo unitario dell infrastruttura ICT del SSR Per realizzare economie di scala e di processo da destinare al miglioramento della qualità dei servizi e della sicurezza delle cure 47

48 Motivare il patrimonio umano e professionale del SSR (modificato da: World Health Organisation, Health Promotion Glossary. Geneva: WHO/HPR/HEP/98.1) 48

49 Sviluppare una cultura organizzativa capace di promuovere e sostenere la trasformazione Processi basati sulle relazioni flessibilità, individualità, spontaneità E-R Lom Pie Tos Ven Clan 0,0% 10,5% 9,1% 18,2% 12,5% coesiva, partecipativa, leader come mentori, vincoli dettati da lealtà e tradizione, enfasi sul morale dei membri Focus Interno E-R Lom Pie Tos Ven 50,0% 31,6% 81,8% 45,5% 37,5% Gerarchica ordinata, uniforme, leader come amministratori, vincoli dettati da regole e politiche, enfasi su prevedibilità Processi Controllo, Evoluzione del ruolo dei dirigenti Sistema del merito Formazione creativa, adattiva, leader amanti del rischio, vincoli da imprenditorialità, enfasi sull innovazione Competitiva, orientata alle acquisizioni, leader orientati al raggiungimento degli obiettivi, vincoli dettati dalla competizione, enfasi sui successi aziendali meccanicistici ordine, stabilità Sviluppo E-R Lom Pie Tos Ven 21,4% 0,0% 0,0% 9,1% 0,0% Focus Esterno E-R Lom Pie Tos Ven 28,6% 57,9% 9,1% 27,3% 50,0% Razionale Rapporto OASI

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51 IL PARADOSSO DEL CAMBIAMENTO: quando è necessario prende tempo, quando è inevitabile è tardi 51