LA DISPEPSIA FRANCESCO CUPELLA. Responsabile Unità Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Fondazione Maugeri

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1 LA DISPEPSIA FRANCESCO CUPELLA Responsabile Unità Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Fondazione Maugeri

2 DEFINIZIONE DI DISPEPSIA E UNA SINDROME CARATTERIZZATA DA: DOLORE E/O FASTIDO (DISCOMFORT) LOCALIZZATI AL CENTRO DELLA PARTE SUPERIORE DELL ADDOME. IL FASTIDIO E UNA SENSAZIONE SPIACEVOLE SOGGETTIVA CHE IL PAZIENTE NON DEFINISCE COME DOLORE : RIPIENEZZA EPIGASTRICA SAZIETA PRECOCE BRUCIORE EPIGASTRICO HO MAL DI STOMACO COME è? Dov è?

3 Marwaha A, Ford AC, Lim A, Moayyedi P. The worldwide prevalence of dyspepsia: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2009

4 PREVALENZA DELLA DISPEPSIA ESSA VARIA DAL 20% AL 40% NELLA POPOLAZIONE GENERALE E RAPPRESENTA CIRCA IL 5% DELLE CONSULTAZIONI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA E MAGGIORE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO CHE NEI PAESI OCCIDENTALI. 40% IN ASIA E > 60% IN AFRICA 20% IN EUROPA E USA

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9 Putative Pathogenesis of Functional Dyspepsia Stress Increased Sensitivity Increased Afferent Activity Low Grade Inflammation ± HP Infection ANS Imbalance Sensory Inhibition... Sensitivity Impaired Motor Activity Accommodation Altered Motor & Sensory Function Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia DYSPEPSIA Digestiva - Fondazione Maugeri

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11 Modello biopsicosociale Adapted from Drossman

12 1)Psychological stress exacerbates GI symptoms. 2)Psychological disturbances modify the experience of illness and illness behaviors such as health care seeking. 3) Psychosocial factors affect health status and clinical outcome.

13 I pazienti con storia di abuso hanno una funzione sensomotoria alterata Geeraert B, 2009

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15 Factors suggesting an abuse history that may require intervention Psychological factors Difficulties establishing trust Difficulties perceiving a sense of control over the illness and life events Feelings of helplessness and dependency Feelings of vulnerability, shame, and guilt Gastrointestinal and other medical conditions Chronic pain (including functional abdominal pain syndrome) Severe constipation (slow transit constipation and pelvic fl oor dyssynergia) Chronic pelvic pain Morbid obesity Unexplained vomiting Sexual dysfunction Multiple functional GI and functional somatic conditions

16 Co-morbid psychiatric disorders Anxiety disorders, including: Posttraumatic stress disorder Obsessive compulsive disorder Panic disorders Somatoform disorders, including: Somatization disorder Conversion disorder Pain disorder Dissociative disorders, including: Dissociative amnesia Dissociative identity disorder Factitious disorders, including: Malingering Factitious disorder with physical signs and symptoms Eating disorders, including: Anorexia nervosa Bulimia nervosa Personality disorders, Borderline personality disorder Histrionic personality disorder

17 L ansia ma non la depressione avrebbe una correlazione con la dispepsia funzionale di tipo dismotilità postprandial distress syndrome (ripienezza postprandiale.sazietà precoce.bruciore epigastrico ) Pertti A. e Talley N. Gastroenterology 2009 I disturbi psicopatologici sono piu gravi nei pazienti con dispepsia funzionale di tipo dismotilità (postprandial distress syndrome ) : somatizzazione e fobia Yao Chung Gastroenterology 2009

18 I pazienti con dispepsia funzionale presentano alti livelli di glicometabolismo Corteccia cingulata anteriore e media Lobo dell insula Talamo La forza del segnale in queste regioni aumenta con la severità della dispepsia Zeng F, Gastroenterology 2011

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20 The mag. prevalence 13 of clinical overlap of functional dyspepsia (FD) and irritable bowel syndrome (IBS) (Total number of patients = 3014).

21 Dyspepsia alarm features guidance for community pharmacists and GPs Anaemia Loss of weight Anorexia/vomiting Recent onset of progressive symptoms Melaena or haematemesis Dysphagia

22 SCARSO VALORE PREDITTIVO DEI SINTOMI DISPEPTCI NON E POSSIBILE PREDIRE LA NATURA ORGANICA O FUNZIONALE DELLA DISPEPSIA SULLA BASE DEI SOLI SINTOMI. DI CONSEGUENZA LA DISPEPSIA FUNZIONALE RIMANE UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE. DEFINITION (ROME CRITERIA ) Evidence of organic disease likely to explain the symptoms is absent.

23 DISTINZIONE TRA PAZIENTI CON DISPEPSIA NON INDAGATA ED INDAGATA DISPEPSIA INDAGATA NON INDAGATA SIMILULCEROSA DISMOTORIA NON CLASSIFICATA Epigastric Pain Sindrome (dolore bruciore predominante) Postprandial distress syndrome (altre sensazioni spiacevoli non dolorose predominanti) altre

24 Patients with dyspepsia may have underlying structural disease Normal 54.4% Peptic ulcer disease 19.9% Cancer 2% Reflux esophagitis 23.9% Richter, 1991

25 VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DISPEPTICO ANAMNESI E CLINICA ETA FAMILIARITA PER ULCERA PEPTICA,CANCRO GASTRICO E CELIACHIA ANALISI DEI SINTOMI (DURATA, SEVERITA, CRONICITA, VARIAZIONI DEL PATTERN SINTOMATOLOGICO NEL TEMPO, FATTORI SCATENANTI ED ALLEVIANTI, RAPPORTI CON IL CONSUMO DI ASPIRINA E FANS) PREGRESSI EPISODI INFETTIVI SINTOMI E SEGNI DI ALLARME (MARCATA PERDITA DI PESO, ANEMIA, DISFAGIA, VOMITO RICORRENTE, MASSE ADDOMINALI, LINFOADENOMEGALIE) PREGRESSE INDAGINI EMATOCHIMICHE E/O STRUMENTALI ASPETTI PSICOSOCIALI TRATTI PERSONALITA FATTORI AMBIENTALI FATTORI SOCIALI

26 DISPEPSIA FUNZIONALE Postprandial distress syndrome (PDS) meal related : sazietà precoce ripienezza postprandiale Epigastic pain syndrome (EPS) meal unrelated: dolore epigastrico bruciore epigastrico

27 GP management of uninvestigated dyspepsia Alarm features (and/or >45 years?) Refer/investigate No alarm features (and/or <45 years?) Symptom-based diagnosis 4 weeks therapy based on predominant symptom Treat accordingly Responders Non-responders/early relapses 1st line investigation ( 13 CUBT/stool test) H. pylori +ve H. pylori -ve Eradication therapy Responders Non-responders Refer/2nd line investigation Increased doses/combination therapies

28 Management of Uncomplicated Dyspepsia <55 Test & Treat >55 Probably the same, especially if no alarm symptoms

29 RUOLO DELL INFEZIONE DA H. PYLORI LA PREVALENZA DELL INFEZIONE NON SUPERA IL 50% DEI CASI CON DISPEPSIA FUNZIONALE NEI PAESI OCCIDENTALI; NON ESISTE CORRELAZIONE TRA PRESENZA DELL H.P. CON RELATIVA GASTRITE CRONICA ED UN PARTICOLARE QUADRO SINTOMATOLOGICO O MECCANISMO FISIOPATOLOGICO; I DATI RICAVATI DAI TRIAL CLINICI RELATIVI AL POSSIBILE BENEFICIO DELL ERADICAZIONE DEL MICRORGANISMO SULL ANDAMENTO DEI SINTOMI DISPEPTICI NON SONO CONVINCENTI E DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO IN UN PICCOLO SOTTOGRUPPO DI TALI PAZIENTI.

30 The Maastricht European Consensus Guidelines on the management of dyspeptic patients in primary care Dyspeptic patients 1st primary care visit < 45 years* without alarm symptoms > 45 years or with alarm symptoms (irrespective of age) Review patient s history Test for H.pylori 13C-UBT or Laboratory serology Refer to gastroenterologist If H. pylori-positive, treat the infection *The cut-off age may be below 45 years, depending on regional differences in the incidence of gastric malignancy

31 Test and Treat in uncomplicated Dyspepsia Benefits Eradicate in small subgroup of pts with FD risk subsequent ulcer Remove risk factor for gastric Ca Removes concern about subsequent adverse HP - PPI interaction Risks Side-effects of antibiotics??? Effect on risk of GEJ disease

32 Strategia Test and treat vantaggioso in termini di costo-beneficio (++ NUD simil-ulcerosa) I pazienti sembrano meno rassicurati Potrebbe portare a antibiotico-resistenza dell HP da utilizzare nei pazienti senza segni di allarme, più giovani

33 Which HP test? Pre -treatment diagnosis serology, CUBT, faecal antigen Post eradication test CUBT

34 Eradicate One week course H Pylori positive PPI + 2 antibiotics give consistently high eradication rates

35 TERAPIA EMPIRICA DELLA DISPEPSIA TALE SCELTA E PRIVILEGIATA DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE, CHE SONO I PRIMI INTERLOCUTORI DEL PAZIENTE DISPEPTICO. I DATI DEI NUMEROSI TRIAL CLINICI EFFETTUATI DIMOSTRANO CHE: LA DISPEPSIA FUNZIONALE RISPONDE ALLA SOMMINISTRA- ZIONE DI PLACEBO NEL 30-60% DEI CASI; I FARMACI ANTISECRETIVI (H2 ANTAGONISTI, IPP) DANNO UN VANTAGGIO SUL PLACEBO QUANTIZZABILE AL MASSIMO INTORNO AL 20%; I FARMACI PROCINETICI (ES. LEVOSULPIRIDE, ETC.) HANNO UNA EFFICACIA MAGGIORE FINO AL 50% DEI CASI; GLI ANTIDEPRESSIVI SEMBRANO UTILI

36 DISPEPSIA FUNZIONALE (NUMBER NEEDED TO TREAT) Risposta al placebo nel % 2 Pazienti trattati con antidepressivi 5 pazienti trattati con procinetici per migliorare un caso 9 pazienti trattati con antisecretivi per migliorare un caso 14 pazienti trattati con eradicazione Hpylori per migliorare un caso Moayyedi P, 2012

37 incidence rises with age Upper GI cancer rarely presents with uncomplicated dyspepsia (>90 % have alarm features) no evidence that presentation with uncomplicated dyspepsia implies early stage

38 Therefore :- curable cancer is not identified by endoscoping uncomplicated dyspepsia patients no evidence that patients over 55 years will be disadvantaged by adoption of the same initial approach to management as those under 55

39 Endoscopy v Barium meal Upper GI endoscopy is the investigation of choice when further evaluation is warranted and should be widely available Barium meal studies are appropriate where the local endoscopy services are unavailable or for patients who cannot tolerate endoscopy????? GRADE C Good practice point

40 RELAZIONE MEDICO PAZIENTE Dedicare tempo sufficiente Mostrare interesse Esame fisico rigoroso Espletare un percorso diagnostico /terapeutico appropiato per ogni paziente Rassicurare sull assenza di malattia organica Evitare di dire al paziente che non esiste nessuna malattia La natura funzionale della malattia deve essere enfatizzata Spiegare cosa e come non funziona nel tratto digestivo superiore I pazienti dovrebbero sapere che il medico comprende i suoi sintomi e che i suoi sono sintomi reali Informare il paziente sulla prognosi eccellente senza cambiamento sulla aspettativa di vita e con una tendenza naturale al miglioramento Aiutare il paziente a riconoscere le situazioni emozionali hanno un grande impatto sul corso della malattia.un piano terapeutico deve essere discusso con il paziente e lo deve trovare d accordo

41 Contenimento dei costi Accesso alla Informazione Medica PAZIENTE Credenze paure attitudini Esperienze precedenti Differenze demografiche MEDICO Credenze paure attitudini Esperienze precedenti Standard etici Fiducia Aspettative INCONTRO Comunicazione Sfide Negoziazione RISULTATI Fiducia Soddisfazione Aderenza Biologici Malpratica Cambio del medico Clima legale Pubblicità Consumismo

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43 Fattori psicosociali Il profilo di personalità ha un impatto importante Elevati livelli di ansietà e depressione Associazione tra storia di abuso e disturbo funzionale

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45 Main recommendations 1 Test & Treat Eradicate HP in functional dyspepsia A A Refer pts with alarm features UBT is test of choice Try acid suppression in FD B B B

46 Main recommendations 2 Symptoms unreliable in diagnosis Endoscopy is preferable to Ba Meal HP Test & Treat is acceptable in >55s C C C

47 MODELLO BIOPSICOSOCIALE

48 Psychosocial Factors, Psychiatric Illness and Functional Gastrointestinal Disorders: A Historical Perspective Lukas Van Oudenhovea, Joris Vandenberghe, Koen Demyttenaere, Jan Tack Digestion 2010;82: Nell era attuale delle Neuroscienze della affettività e della sensibilità viscerale, rimane valida la evidenza storica della ricerca sia psicosomatica che neuroscientifica, riguardo al rapporto tra i disturbi psichiatrici e i disturbi gastrointestinali Le moderne tecniche investigative, comprese le tecniche funzionali di imaging cerebrale, ci fanno comprendere i meccanismi che soggiaciono a questo rapporto L esatta natura di questo rapporto rimane tuttavia ancora non completemente chiarita L approccio biopsicosociale rimane un modello integrativo che si basa su prove scientifiche. University Psychiatric Centre, University Hospital Gasthuisberg, Division of Gastroenterology, Department of Pathophysiology, University of Leuven, Leuven, Belgium Proprio come non si deve tentare di curare gli occhi senza la testa, né la testa senza il corpo, così non si deve curare il corpo senza curare l anima Il grande filosofo greco Platone ed il suo maestro Socrate erano già convinti della necessità di un approccio olistico anni fa La medicina del ventunesimo secolo,nonostante I progressi tecnologici, ha ancora bisogno di loro

49 GRAZIE PER L ATTENZIONE