MGUS. un esempio di interazione tra clinico e patologico

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1 Patologia clinica Prof. Colattutto 19/05/2015 MGUS un esempio di interazione tra clinico e patologico È molto importante che alcune patologie vengano schedate dal laboratorio altrimenti si rischia di perdere del tempo prezioso; una di queste è la la MGUS, ovvero gammopatia monoclonale a significato incerto. È una patologia molto frequente che una volta veniva chiamata gammopatia benigna ma in seguito si vide che non era per nulla benigna. Trattiamo questo argomento in quanto è un argomento molto attuale, molto spesso ci si imbatte in queste patologie. Per esempio un neo-medico che fa le sostituzioni d'estate può imbattersi in un pz anziano che ha fatto gli esami e ha una gammopatia monoclonale; io cosa faccio? Come interpreto l'eletroforesi? Quale è il rischio? Il Pz tipico è un 50enne che senza una anamnesi e una clinica evidente fa gli esami di laboratorio e si ripresenta in studio con una serie di foglio con valori nella norma ma un picco nell'elettroforesi in regione gamma. Si deve quindi capire se quessto valore è il prodromo di un mieloma multiplo (malattia molto aggressiva che deve essere curata con metodi aggressivi) oppure è una situazione che può essere controllata nel tempo. Come si deve seguire il pz? Possiamo vedere nella figura qui a lato i diversi step della cancerogenesi del mieloma. Sulla sinistra si può osservare una cellula normale, con nucleo eccentrico. Durante la maturazione della cellula abbiamo uno switch isotipico a livello della regione delle catene pesanti e la formazione della gammopatia monoclonale. L'entità può rimanere tale per 20 anni (il pz muore per altre cause) o può avere un'evolizione rapida, in fase di instabilità del cariotipo, verso mieloma multiplo o verso il mieloma extramidollare. Questo è un fenomeno che aumenta con l'età e nella maggior parte dei casi la patologia interessa soggetti che hanno più di 40 anni; la si può trovare però anche nei giovani e rappresenta un evento talmente tumultuoso che devo curarlo in maniera molto aggressiva. È molto più frequente nella razza nera e, dal punto di vista occupazionale, è molto frequente nei soggetti che fanno gli agricoltori (probabile contatto con sostanze tossiche; ricordasi di chiederlo all'anamnesi). La componente monoclonale circolante può essere costituita da: un'immunoglobulina completa; solo catene leggere (catene leggere libere); una catena pesante (più raramente). Questo è il quadro biochimico mentre nell'immagine a fianco si può osservare quello che si trova nel midollo; è un "nido" di plasmacellule; questa è una cellula sessile che non si dovrebbe trovare in circolo. Se la riscontrassimo in circolo significherebbe essere di fronte ad un quadro molto grave come una endocardite infettiva o più banalmente in un quadro di mononucleose; Le gammopatie monoclonali sono un gruppo di patologie che sono determinate dalla proloferazione di cloni di cellule (di linfociti B differenziati) che producono immunoglobuline monoclonali, omogenee; queste sono anche chiamate paraproteine. Le gammopatie monoclonali comprendono una serie di condizioni cliniche riconducibili a tre meccanismi eziopatologici: forme clinicamente manifeste, dovute alla proliferazione del clone neoplastico: mieloma multiplo e le sue varianti:

2 "smoldering mieloma" (in inglese signica "cuore a fuoco lento") o mieloma indolente mieloma non secernente (non si trova la componente monoclonale; il pz può diventare anemico ed avere pcr e VES molto aumentate senza che il medico riscontri il mieloma) mieloma osteoclerotico (di solito le lesioni del mieloma sono osteolitiche) mieloma micromolecolare IgM mieloma (si presenta quando ci sono lesioni ossee) altre discrasie plasmacellulari leucemia plasmacellulare plasmocitoma solitario midollare ed extramidollare (sono forme particolarmente importanti da riconoscere perchè con terapia localizzata si riesce a controllare la teriapia perfettamente) malattie linfoproliferative: macroglobulinemia di Waldeström malattie delle catene pesanti di tipo α, μ e γ linfoma non Hodgkin leucemia linfatica cronica basta che un clone di cellule B incominci a iperprodurre la proteina monoclonale ed ecco che abbiamo queste gammopatie monoclonali che non sono neccessariamente correlate o correlabili al mieloma. forme clinicamente manifeste, dovute agli effetti patologici della CM (per esempio crollo vertebrale): crioglobulinemia di tipo 1 e 2 (patologia molto invalidante e pericolosa che si manifesta solo grazie agli effetti della malattia stessa con dolori articolari ed alterazione del microcircolo a livello delle mani) malattia cronica da crioagglutinine malattie da deposito di immunoglobuline monoclonali amiloidosi AL malattie da deposito di catene leggere malattie da deposito di catene leggere pesanti malattia di Fanconi acquisita nell'adulto sindrome da alterata permeabilità capillare sistemica scleromixedema polineuropatie sindrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteine monoclonali, skin changes -reazioni cutanee-... tipica domanda d'esame) deficienza acquisita della C1 esterasi coagulopatie acquisite forme clinicamente occulte (a significato incerto) GAMMOPATIA MONOCLONALE A SIGNIFICATO INCERTO (quella che vedremo oggi) di tipo IgG di tipo IgA di tipo IgM di tipo IgD di tipo IgE proteinuria di Benes Jones (BJP) idiopatica; proteina termoassociata (riscaldando le urine fino a gradi si osserva una precipitazione che scompare superati i 70 gradi). Sono catene leggere che sono pericolose in quanto si localizzano a livello tubolare contribuendo a peggiorare la funzionalità renale; creano il cosi detto rene da mieloma) gammopatia monoclonali transitorie; si verifica nel caso di infezioni virali (CMV), in certi farmaci post trapianto (tali pz possono avere fino a 3 componenti monoclonali). Per essere di fronte ad una gammopatia monoclonale a significato incerto ci deve essere

3 (caratteristiche/segni e sintomi): pz anziani, asintomatici creatinina ed emoglobina invariate (non sono anemici e con creatinina alta.. non hanno ancora danno d'organo; componente monoclonale < 30 g/l BJP assente (o inferiore alle 50 mg/die.. se fosse presente il danno sarebbe peggiore e il quadro più compromesso) Igs non monoclonali preservate (nel mieloma invece il clone sopprime gli altri cloni cossidetti normali) non ci sono lesioni ossee (se no sarebbe un mieloma) 1% all'anno tende a progredire verso il mieloma multiplo o forme maligne associate.. questo è il motivo per cui si studiano. È una malattia che ha una certa incidenza (e prevale maggiormente nel sesso maschile). Il significato clinico di una componente monoclonale è quello di associarla ad una gammopatia benigna (dizione antica) o a malattia linfoproliferative o, come nel caso delle crioglobulinemie, può determinare dei danni direttamente. È importante osservarle e definirle perchè: vi è il rischio di progressione verso forme maligne a bassissime concentrazioni di proteine libere nel siero può corrispondere una BJP molto importante nelle urine molte volte possono dare amiloidosi (cardiaca, renale, splenica, celebrale) AL Per diagnosticare la malattia si deve avere: approccio qualitativo e semiquantitativo: elettroforesi proteica approccio quantitativo: tecniche immunochimiche (dosaggio nefelometrico delle Ig) le proteine che possiamo dosare con l'elettroforesi possono essere proteine plasmatiche, urinarie, liquorali e fecali. L'elettroforesi la uso per valutare enzimi (LDH, HDL, apoa e B, CDT -si fa nei soggetti beccati bronzi.. è la carbossi desialata.. per vedere se uno è un bevitore abituale o meno in quanto nel siero dei bevitori c'è una variante di questa tranferina che aumenta-). Valutare Hb patologiche Isoelettrofocalizzazione delle proteine liquorali: consente di vedere se c'è produzione di immunoglobuline nel liquor (si verifica nella sclerosi a placche). L'elettroforesi è molto importante, può dire molto. Viene eseguita l'elettroforesi delle proteine sieriche nei casi di: ricerca e dosaggio delle proteine monoclonali varianti genetiche delle proteine varianti indotte assetto proteico globale valutazione delle componenti liquorali Secondo le linee guide ci sono dei requisiti minimi da mantenere per ciascuna corsa elettroforetica (perchè è un esame interpretativo che presuppone competenza ed esperienza). Elettroforesi: è una tecnica di separazione in presenza di un campo elettrico che comporta una migrazione in base al valore isoelettrico che porta alla formazione di un pattern caratteristico tipico dell'elettroferogamma normale. Se vediamo alterazioni possiamo associarle a delle patologie; è certo che non esiste che soltanto in base all'elettroforesi si faccia una diagnosi, ma può dare una mano. Elettroforesi zonale: si può fare su tampone. La migrazione ha una corsa (più anodica o più catodica) in base al punto isoelettrico delle proteine che è determinato dalla loro carica! Nella elettroforesi in fase liquida la migrazione è contraria alla migrazione verso il polo positivo perchè abbiamo il flusso endoosmotico che va all'incontrario.

4 A noi basta sapere che il flusso determina un quadro speculare rispetto all'elettroforesi classica in acetato. DA ORA SEGUONO ESEMPI DI ELETTROFORESI ESEGUITE PER LE PATOLOGIE SOPRA DESCRITTE In seguenza i picchi in questa immagine rappresentano da sinistra a destra: la prealbumina l'albumina alfa 1 e 2 beta 1 e 2 le gamma globuline (quelle indicate con la freccia): la CM si presenta come un picco a base stretta in gel di agarosio la CM si presenta come una base stretta nell'immagine seguente si può osservare un picco normale. Si hanno le frazioni i grammi litro i valori di riferimento il picco alto è la prealbumina a cui segueno sempre alfa 1/2 e beta 1/2 e gamma. In ambito laboratoristico si deve osservare con attenzione l'ultima curva perchè basta una piccola sbavatura per indicare una componente monoclonale. Non si può escludere che una componente monoclonale migri nella zona beta (per esempio dei mielomi IgA) In questa immagine si può osservare un mieloma classico: l'albumina è più bassa: segno di sofferenza alfa 1/2 e beta 1/2 sono "fiacche" in quanto il clone mielomatoso sopprime tutto il mieloma sta partendo (componente gamma molto "alta") la componente monoclonale è stata uno dei primi marcatori tumorali che sono stati scoperti in quanto grazie a questi posso monitorare nel tempo l'evoluzione. Se facendo terapia si dimezza il picco parliamo di remissione parziale; se il picco scompare è remissione completa. Se il picco ricresce è problematico. È un modo comodo per monitorare l'andamento della terapia senza metodiche invasive come l'ago aspirato o una biopsia ossea. Se il soggetto ha uno spike alto in breve tempo la terapia non funziona. In questa immagine si può vedere un'elettroforesi in gel di agarosio. sono delle zone più o meno dense. Ci

5 TRAGUARDI DIAGNOSTICI Il goal che ci dobbiamo dare è: trovare e quantificare la componente monoclonale prima che si manifesti rilevazione di varianti geniche delle proteine rilevazione di varianti indotte delle proteine Nell'immagine sottostante si può osservare una componenete policlonale che migra a livello di beta 1. La CM invece è la componente monoclonale e possiamo vedere che migra in corrispondenza delle beta 1. Non si deve quindi confondere questa caratteristica corsa (tipica del mieloma) con quella caratteristica di un pz con infezione. L'elettroforesi è l'unica tecnica che ci permette di evidenziare una componente monoclonale. Ma non si deve usare come lo screening per via del prezzo eccessivo (per di più maggiori sono gli studi sulla popolazione "sana" più si scoprono malattie) La richiesta deve essere fatta per sospetto clinico. Questa tecnica va molto bene per il monitoraggio della componente monoclonale che è una componente che può essere svelata solo con gli esami di laboratorio! Ma la richiesta deve essere fatta solo con sospetto clinico fondato. Se ci fosse bisogna eseguire elettroforesi ed eventualmente immunofissazione. SEGUONO ALTRE DESCRIZIONI DI PICCHI CARATTERISTICI Situazione di alloalbuminemia non è assolutamente pericoloso anche detto bisalbuminemia si dice alloalbuminemia quando è caratteristica di una variante genietica mentre bisalbuminemia quando si formano degli addotti (di solito a causa di farmaci a cui si lega l'albumina come il manitolo e si crea un doppio spike.. ma non ha significato clinico) negli USA gli indiani navajos hanno molto frequentemente condizioni di alloalbuminemia si può vedere il doppio spike.. In questa immagine si può vedere una reazione infiammatoria classica: infezione traumi ustioni neoplasia abbiamo le molecole della fase acuta che aumentano in maniera elevatissa (si vede molto bene alfa 1/2 elevati) non è niente di preoccupante ma deve essere controllato l'infiammazione tornarà ad essere controllata quando i parametri torneranno a scendere

6 In questa immagine si può osservare una perdita proteica: come in: sindrome nefrosica proteino dispersione enteropatia la parte delle gamma scende ("flette è il termine tecnico) la ricaduta è l'immunocompromissione; il soggetto si farà qualsiasi tipo di infezione. Nella figura sotto abbiamo una condizione di ipogammaglobulinemia: è una condizione che può essere molto pericolosa perchè può essere dovuta a: trattamenti terapeutici (trapianto di midollo, chemioterapia..) la fase iniziale di un mieloma in quanto il mieloma sopprime tutto il restoe fa crescere la componente monoclonale è un aspetto caratteristico del mieloma in fase iniziale. In questa figura si può osservare un caso di ipergammaglobulinemia: aspetto caratteristico con base larga senza un clone evidente dato da patologie epatiche o infettive (bevitore con cirrosi) Figura con profilo oligoclonale: ci sono più cloni che stanno crescendo (in questo caso tre) sono i più difficili da interpretare potrebbe essere: trapianto patologia infettica mieloma agli stadi precoci ha senso far ripetere il test (in assenza di clinica) dopo 20 gg/1 mese; o si è normalizzato oppure è cresciuto uno spike. IMMUNOFISSAZIONE Esame di seconda battuta che serve per approfondire l'elettroforesi.

7 È un' elettroforesi sulla quale applichiamo un antisiero specifico. In sostanza facciamo fare una corsa elettroforetica e applichiamo nel punto di semina degli antisieri specifici anti A, antig, antim, anti K, anti Lamda. Dove c'è precipitazione abbiamo la definizione della componente monoclonale. È una tecnica molto costosa. Altre immagini: questa è una elettroforesi in cui si vede (da sx a dx): prealbumina albumina alfa 1 e 2 beta 1e 2 gamma l'immunofissazione dice che c'è una componente IgA tipo lambda (terza curva partendo da dx). Quadro normale: classifico come "non evidenti alterazione" non presenza di componenti monoclonali c'è qualcosa di brutto: beta due si lega a ponte migrazione a dx di una proteina ci sono due componenti monoclonali (forse anche tre) analizzo la componente monoclonale della figura precedente espansione IgM k espansione IgM lambda espansione Ig M lambda (diversa dalla precedente) che verrà seguita nel tempo non è detto che sia pericolosissimo In questa figura c'è una componente monoclonale (è l'ultimo picco a dx) e la definisco IgG lambda In questa immagine sono presenti lamda libere (ci sono due tacchette nella colonna a dx, che non hanno corrispettivo nell'immagine precende) è la BJP! Se le lambda sono libere vengono filtrate

8 dal glomerulo (sono dimeri con 44/45 di peso molecolare), passano nel tubulo e contribuiscono a determinare il rene da mieloma. È un quadro di una certa importanza. CRIOCLOBULINEMIA Le crioglobuline sono immunoglobuline che precipitano in maniera reversibile a t inferiore a 37 gradi (per questo motivo in estate diminuiscono clamorosamente). Danno hanno alterzioni mutilanti a mani, piedi e orecchie. Sono di tre tipi: tipo 1: monoclonale. È la tipologia più pericolosa, associata quasi sempre ai linfomi ed epatite C tipo 2: monoclonale e policlonale tipo 3: policlonale Secondo le valutazioni attuali rappresentano un quadro di misfolding; sono delle proteine che a livello di espressione biologica presentano un misfolding (come l'amiloidosi) determinando quadri di estrema gravità. Ovviamente quando noi abbiamo il precipitato dobbiamo tipizzarlo: dopo il prelievo il campione viene messo in frigorifero a 2/8 gradi per 5 giorni e ogni giorno il patologo vede l'andamento del campione. Se c'è precipitazione la ricerca è positiva. A questo punto si valuta il criocrito, vale a dire la proporzione di porte corpulata rispetto al totale; si fa l'immunofissazione e l'elettroforesi per vedere se la componente è mono o policlonale. Successivamente si vede se concorda con quello che troviamo nel siero. Può capitare che nel siero ci sia per esempio IgG lambda e al campione IgG k. AMOLOIDOSI L'amiloidosi AL (light chain) è una complicanza del mieloma e delle componenti monoclonali. Quasi nessun medico pensa a questa patologia in quanto è una patologia rara. Pensare alle condizioni che portano all'amiloidosi: TBC mieloma... È una patologia difficilmente curabile QUANTIFICAZIONE DELLE CM Per fare diagnosi differenziale tra MGUS e mieloma si usa un criterio quantitativo; però per il rischio di progressione devo valutate sia l'elettroforesi che l'immunofissazione che il dosaggio delle immunoglobuline. Da ricorda che le Ig vanno dosate con un metodo densitometrico e con il nefelometro per non fare errori (in quanto il metodo sbagliato dosa solo l'albumina.. che potrebbe farci credere che il pz sta bene). BJP La BJP è una catena leggera che viene prodotta in eccesso e passa il filtro glomerulare e si trova a livello tubulare e nelle urine. La gravità delle seguele di questa proteina è dato da questa sua costante alterazione della funzionalità tubulare che essa comporta e che porta a rene da mieloma o a snd di Fanconi (molto frequenti nei mielomi). La proteinuria può essere molto imponente. Il soggetto perde sia componente intera che libera (che arriva al tubulo e lo rovina nel tempo) sai G lambda che G. Sono soggetti che in un paio di mesi si possono trovare ad avere 4/5 di creatinina. APPROCCIO AL PAZIENTE MIELOMATOSO O CON COMPONENTE MONOCLONALE

9 Ricordare che l' E.O. È il cardine di tutta la medicina. Se la componente monoclonale è alta si fa agoaspirato midollare o la biopsia ossea e in base a questo si definisce quanta è la percentuale di plasmacellule e se è una condizione da curare. Se invece la componente monoclonale è bassa, la BJP non c'è, la creatinina è normale, la calcemia è normale, l'emocromo è stabile si tiene controllato, ogni 4 mesi circa; non c'è un protocollo sul follow up, devo usare il buon senso. Al minimo sospetto indago.