SINDROME DELLE APNEE MORFEICHE E PATENTE DI GUIDA. Dott. Michele Mauro Seclì

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1 SINDROME DELLE APNEE MORFEICHE E PATENTE DI GUIDA Dott. Michele Mauro Seclì

2 LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO NOTA ANCHE COME OSAS, ACRONIMO INGLESE PER OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME E una patologia caratterizzata da ripetuti episodi di completa e prolungata ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno associati a una riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue. Le vie aeree possono essere ostruite per esempio in soggetti con pareti delle vie aeree superiori «affollate» o semplicemente per caratteristiche morfologiche genetiche quali anomalie della struttura mandibolare e delle stesse vie aeree le quali associandosi al normale rilassamento muscolare generano un conseguente collabimento dei tessuti molli durante il sonno che impedisce di fatto il passaggio dell aria verso i tratti bronchiali

3 VIE AEREE SUPERIORI COLLABIMENTO PARETI INTERNE

4 DECRETO 3 febbraio Indirizzi medico-legali da osservare per l accertamento dell idoneità alla guida dei soggetti affetti da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia VISTA LA DIRETTIVA 2014/85/UE DELLA COMMISSIONE DEL 1 LUGLIO 2014, CONCERNENTE LA PATENTE DI GUIDA, RECANTE MODIFICHE AGLI ALLEGATI II E III DELLA DIRETTIVA 2006/126/CE E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI; VISTO IL DECRETO 22 DICEMBRE 2015 RECANTE IL RECEPIMENTO DELLA SOPRA RICHIAMATA DIRETTIVA 2014/85/UE E IN PARTICOLARE L ART. 2, INERENTE L INSERIMENTO NELL ALLEGATO III DEL DECRETO LEGISLATIVO 18 APRILE 2011, N. 59, DEI DISTURBI DEL SONNO DA APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE; VISTO IL DECRETO MINISTERIALE 8 APRILE 2015 E IN PARTICOLARE L ART. 3, CHE ATTRIBUISCE ALL UFFICIO II DELLA DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE SANITARIA LA MATERIA DEGLI INDIRIZZI MEDICO-LEGALI RIGUARDANTI GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI IDONEITÀ ALLA GUIDA; CONSIDERATA LA NECESSITÀ DI ASSICURARE CRITERI DI VALUTAZIONE UNIFORMI SUL TERRITORIO NAZIONALE NELLA VALUTAZIONE DELL IDONEITÀ ALLA GUIDA DI SOGGETTI AFFETTI O SOSPETTATI DI ESSERE AFFETTI DA DISTURBI DEL SONNO DA APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE,

5 la direttiva 2014/85/UE del 1 luglio 2014 dispone che i richiedenti il rilascio o il rinnovo della patente di guida, affetti o anche sospettati di essere affetti da OSAS Sindrome delle Apnee Morfeiche, siano sottoposti ad un approfondito controllo medico, associandosi spesso tale malattia ad una eccessiva sonnolenza diurna, importante fattore di rischio di incidente stradale LA SONNOLENZA INFATTI NON DETERMINA SOLO IL CLASSICO «COLPO DI SONNO» RIDUZIONE DELLA CAPACITÀ DI MANTENERE LA CONCENTRAZIONE RIDUZIONE DELLA CAPACITÀ DI VALUTARE IL RISCHIO RIDUZIONE DELLA CAPACITÀ DI VALUTARE IL TEMPO DI REAZIONE AL PERICOLO MAGGIORE PROPENSIONE ALLA DISATTENZIONE TUTTE CONDIZIONI CHE SOTTO IL PROFILO DELLA SICUREZZA DELLA CIRCOLAZIONE RAPPRESENTANO UN IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO DI INCIDENTE O DI INFORTUNIO PER ERRORE COMPORTAMENTALE

6 si calcola che oltre il 20% degli incidenti stradali sia causato dalla sonnolenza e che il 7% sia attribuibile alle apnee ostruttive. COLPO DI SONNO NON E SINONIMO DI APNEE OSTRUTTIVE

7 SU 32MILA MEDICI DI FAMIGLIA SOLTANTO IL 10% DICHIARA DI CONOSCERE APPROFONDITAMENTE QUESTA MALATTIA E IL 90% VORREBBE SAPERNE DI PIÙ. E SOLO IL 24% NE CONOSCE L IMPATTO SULLA QUALITÀ DI VITA E SALUTE DEI PAZIENTI

8 Spesso passano diversi anni prima di arrivare alla diagnosi e ad un conseguente trattamento terapeutico e ciò si ripercuote sui costi sanitari; le cifre stimate sono altissime, la maggior incidenza deriva dal trattamento delle malattie correlate (problemi cardiovascolari, renali, metabolici), più che al trattamento specifico della patologia. SI STIMA CHE I COSTI SANITARI RELATIVI A DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA MALATTIA (VISITE, ESAMI DIAGNOSTICI, TERAPIE) INCIDANO SOLO PER IL 6% DI CONTRO IL 49% DEI COSTI SANITARI SONO DOVUTI AD UN MANCATO RICONOSCIMENTO E AD UNA MANCATA PREVENZIONE DELLE COMORBILITÀ MENTRE IL 45% DEI COSTI SONO DOVUTI A SINISTROSITA STRADALE, SUL LAVORO, DOMESTICA ED ALLA PERDITA DI PRODUTTIVITÀ

9 NEI SOGGETTI AFFETTI DA OSAS I RICORRENTI EPISODI DI OSTRUZIONE COMPLETA (APNEA) O PARZIALE (IPOPNEA) DELLE PRIME VIE AEREE FARINGEE, CAUSANO: Russamento frammentazione del sonno con frequenti risvegli notturni di breve durata («arousal») spesso non percepiti riduzioni fasiche dei valori di saturazione di ossigeno fluttuazioni della frequenza cardiaca aumenti della pressione arteriosa sistemica e polmonare In relazione al numero di apnee-ipopnee/ora registrate la malattia viene definita: LIEVE MODERATA GRAVE

10 Questi pazienti si svegliano inconsapevolmente, fino a 90 volte all ora ogni notte, per un tempo brevissimo. Il problema sta nel fatto che non ne hanno cognizione alcuna e di giorno sono colti da colpi di sonno che al volante possono avere conseguenze terribili. ECCO PERCHÉ UNA DIRETTIVA EUROPEA RECEPITA DALL ITALIA SOLO A FINE 2015 CON UN DECRETO DEL MINISTERO DEI TRASPORTI OBBLIGA I NEOPATENTATI E I CITTADINI CHIAMATI AL RINNOVO A SOTTOPORSI AD EVENTUALI TEST MEDICI PER ESCLUDERE DI AVERE L OSAS

11 INDICAZIONI OPERATIVE PER IL MEDICO MONOCRATICO In occasione del rilascio o rinnovo della patente di guida, sono da considerare «soggetti con sospetta OSAS», i soggetti in cui siano presenti: russamento rumoroso e abituale (tutte le notti), persistente (da almeno sei mesi) «intermittente» per la presenza di «pause» respiratorie (apnee), e sonnolenza diurna i soggetti in cui, oltre al dato anamnestico del russamento, sia riscontrabile una delle seguenti condizioni: - obesità - micrognatia e/o retrognatia - collo grosso i soggetti per i quali emerga russamento e la presenza di una o più delle seguenti patologie: - ipertensione arteriosa farmaco-resistente - aritmie (FA) - diabete mellito tipo 2 - cardiopatia ischemica cronica - eventi ischemici cerebrali - broncopneumopatie

12 RETROGNAZIA COLLO TAURINO

13 Questionario Sonnolenza diurna sig. Xxxxxxxxxxxxxxxxxx capita di appisolarsi frequentemente nelle seguenti situazioni? 1 davanti alla televisione Si No 2 in treno o in autobus o in macchina se non guida Si No 3 leggendo il giornale Si No 4 - al cinema o ad una conferenza Si No 5 conversando con qualcuno o durante i pasti Si No 6 alla guida, nelle brevi soste del traffico Si No Interpretazione dei risultati: Risposte tutte negative = sonnolenza assente Positive da 1 a 3 = presenza di lieve sonnolenza diurna Positive da 4 a 6 = presenza di eccessiva sonnolenza diurna

14 Questionario sulla sonnolenza di Epworth Sig./ra XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza? La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell ultimo periodo di tempo. Qualora lei non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe: Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione: 0 = non mi addormento mai 1 = ho qualche probabilità di addormentarmi 2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi 3 = ho un alta probabilità di addormentarmi 1. Seduto mentre leggo 2. Guardando la TV 3. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) 4. Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta 5. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione 6. Seduto mentre parlo con qualcuno 7. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici 8. Alla guida, fermo per pochi minuti nel traffico (es. rallentamenti, semaforo, ) TOTALE Data..

15 Al fine di classificare un soggetto come «affetto da sindrome delle apnee morfeiche, una volta verificata la presenza dei sintomi spia, sarà necessario eseguire un esame strumentale, la Polisonnografia. LA POLISONNOGRAFIA FORNIRÀ INFORMAZIONI RELATIVE SIA ALLA GRAVITÀ DELLA PATOLOGIA SIA ALLA EVENTUALE RELAZIONE TRA APNEE E POSIZIONE CORPOREA.

16 LINEE GUIDA INTERNAZIONALI MEDICINA DEL SONNO secondo le linee guida internazionali vengono classificati patologici tutti quei pazienti che evidenzino almeno 5 episodi apnoici all ora Le stesse linee guida consigliano il trattamento terapeutico o chirurgico solo per coloro che ne evidenziano almeno all ora

17 OPZIONI TERAPEUTICHE il dimagrimento: che può essere anche di lieve entità (il 10% del calo ponderale riguarda l area delle prime vie respiratorie, ovvero il collo) meccanismi per evitare la posizione supina: come cinture particolari o un collarino che emana vibrazioni quando ci si mette a pancia in su la CPAP: (continuous positive airway pressure, ventilazione meccanica a pressione positiva continua, ovvero un ventilatore che tiene aperte le vie aeree) che può essere tarata in ospedale o a casa, ma va prescritta da persone esperte per evitare che la terapia venga subito abbandonata. La terapia viene decisa anche in base alle patologie associate alle apnee

18 OPZIONI CHIRURGICHE Ugolopalatoplastica Avanzamento mandibolare Riduzione pareti molli con radiofrequenze

19 POLIZIA STRADALE E OSAS Cosa potrebbe far supporre ad un Operatore di Polizia Stradale di trovarsi di fronte ad un sinistro causato da un soggetto potenzialmente affetto da OSAS o colpito da attacco di sonno: Sinistri stradali privi di tracce di frenata Sinistri stradali preceduti da una improvvisa, costante ed inspiegabile variazione di traiettoria di un veicolo Sinistri stradali caratterizzati da urti contro ostacoli fissi in orari diurni in tratti di strada definiti «monotoni» Sinistri stradali avvenuti senza riduzione della velocità prima dell impatto (contachilometri bloccato)

20 POLIZIA STRADALE E OSAS Cosa potrebbe far supporre ad un Operatore di Polizia Stradale di trovarsi di fronte ad un sinistro causato da un soggetto potenzialmente affetto da OSAS o colpito da attacco di sonno: Conducente con marcata obesità Conducente con eloquio affannoso e rubor oculare Conducente con mento sfuggente (retrognazia) Conducente con elevata circonferenza del collo Conducente con tendenza ad addormentamento spontaneo diurno

21 POLIZIA STRADALE E OSAS ART. 128 Codice della Strada 1. Gli uffici competenti del Dipartimento per i trasporti terrestri, nonche' il prefetto nei casi previsti dagli articoli 186 e 187, possono disporre che siano sottoposti a visita medica presso la commissione medica locale di cui all'art. 119, comma 4, o ad esame di idoneita' i titolari di patente di guida qualora sorgano dubbi sulla persistenza nei medesimi dei requisiti fisici e psichici prescritti o dell'idoneita' tecnica. L'esito della visita medica o dell'esame di idoneita' sono comunicati ai competenti uffici competenti del Dipartimento per i trasporti terrestri per gli eventuali provvedimenti di sospensione o revoca della patente. (14) 1-bis. I responsabili delle unita' di terapia intensiva o di neurochirurgia sono obbligati a dare comunicazione dei casi di coma di durata superiore a 48 ore agli uffici provinciali del Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici. In seguito a tale comunicazione i soggetti di cui al periodo precedente sono tenuti alla revisione della patente di guida. La successiva idoneita' alla guida e' valutata dalla commissione medica locale di cui al comma 4 dell'articolo 119, sentito lo specialista dell'unita' riabilitativa che ha seguito l'evoluzione clinica del paziente. 1-ter. E' sempre disposta la revisione della patente di guida di cui al comma 1 quando il conducente sia stato coinvolto in un incidente stradale se ha determinato lesioni gravi alle persone e a suo carico sia stata contestata la violazione di una delle disposizioni del presente codice da cui consegue l'applicazione della sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida. 1-quinquies. Si procede ai sensi del comma 1-bis anche nel caso in cui i medici di cui all'articolo 119, comma 2, anche in sede di accertamenti medico-legali diversi da quelli di cui al predetto articolo, accertino la sussistenza, in soggetti gia' titolari di patente, di patologie incompatibili con l'idoneita' alla guida ai sensi della normativa vigente. (92)

22 POLIZIA STRADALE E OSAS Quali opportunità di intervento per l Operatore di Polizia Stradale? Art. 128 c.1-ter. E' sempre disposta la revisione della patente di guida di cui al comma 1 quando il conducente sia stato coinvolto in un incidente stradale se ha determinato lesioni gravi alle persone e a suo carico sia stata contestata la violazione di una delle disposizioni del presente codice da cui consegue l'applicazione della sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida. Relazionare in modo dettagliato in merito a circostanze che facciano supporre l affezione da parte di un conducente della patologia OSAS, guardandosi bene dal formulare in modo diretto supposizioni diagnostiche, non di pertinenza dell operatore di Polizia, ma descrivendo minuziosamente i segnali e le percezioni soggettive ed oggettive dell Operatore, auspicando in modo chiaro una successiva valutazione da parte degli organi competenti (Commissione Medica locale). In questa casistica l Operatore non provvederà direttamente al ritiro del documento di Guida, ma rimanderà l eventuale decisione all organo Prefettizio, che si pronuncerà successivamente al referto della Commissione Medica Locale, che solo nel caso di un evidenza particolarmente grave provvederà ad emanare un provvedimento sospensivo in attesa delle risultanze specifiche degli specialisti

23 Un grandissimo ringraziamento, Sincero e di Cuore, a tutto lo Staff di PL al Presidente ed a tutti Voi. Un abbraccio Speciale a TUGLIE, centro che da sempre porto nel cuore, al Sindaco ed al Comandante della Polizia Locale. mauro.secl@gmail.com