Sindrome delle apnee notturne Effetti cardiovascolari

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1 Sindrome delle apnee notturne Effetti cardiovascolari Dott. S.Cordone U.O. Cardiologia Osp.. S. Paolo Savona 20 giugno 2009

2 DEFINIZIONE La sindrome dell apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) è caratterizzata da repentine interruzioni della ventilazione durante il sonno causate da un collasso delle vie aeree superiori. Una apnea ostruttiva è caratterizzata da una pausa respiratoria > 10 sec. Le ipopnee ostruttive sono una diminuzione, ma non una completa cessazione, della ventilazione associata ad una caduta della SO2 o al risveglio.

3 DEFINIZIONE La sindrome dell apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) è caratterizzata da repentine interruzioni della ventilazione durante il sonno causate da un collasso delle vie aeree superiori. Una apnea ostruttiva è caratterizzata da una pausa respiratoria > 10 sec. Le ipopnee ostruttive sono una diminuzione, ma non una completa cessazione, della ventilazione associata ad una caduta della SO2 o al risveglio.

4 DEFINIZIONE La diagnosi di OSAS è accettata quando un paziente ha un Indice Apnea/Ipopnea (AHI) >5 associato a sintomi notturni (russamento abituale e persistente, pause respiratorie, risvegli con sensazione di soffocamento) e diurni (sonnolenza, cafalea, astenia, difficoltà di concentrazione..) AHI= numero di apnee/ipopnee per ora di sonno

5 PREVALENZA OSAS Lavie (1983) M, F anni 1-5,9 % Telakivi et al (1987) M anni 0,4-1,4 % Gislason et al (1988) M anni 0,7-1,9 % Cirignotta et al (1989) M anni 2,7% Young et al (1993) M, F anni 4% dei maschi 2% delle femmine L 85% dei pazienti sintomatici affetti da OSA trattabile non sono mai stati diagnosticati (punta dell iceberg). Paziente Pickwiniano ma non sempre!! JACC 2008: 52;

6 AHI distribution by age (Cleveland Family Study) Prevalence (%) <25 yr yr >50 yr 0 Habitual snoring AHI >5 AHI >10 AHI >15 Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154:

7 Sleep Apnea and Potential Health Risks Excessive sleepiness Neurocognitive deficits Crashes (motorcar accidents) Sleep Apnea Hypertension Cardiovasculare disease (IMA,stroke stroke,sca,chf) Insulin-resistance

8 Despite therapeutic advances, cardiovascular disease remains the leading cause of death Number of deaths (thousands) Heart disease and stroke No. of deaths (left axis) % of all deaths (right axis) Cancer Accidents Chronic lower resp. disease Male Female Diabetes % All deaths (male + female) Data for 2002 National Center for Health Statistics 2004

9 OSAS Malattie Cardiovascolari I dati disponibili in letteratura indicano che la prevalenza di OSA è 2-3 volte maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione di riferimento. Numerosi studi compiuti negli ultimi anni suggeriscono che l OSA rappresenti un fattore di rischio indipendente, comportando maggiore incidenza di: IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA ICTUS G Ital Cardiol: 2008; 9:

10 OSAS Malattie Cardiovascolari I dati disponibili in letteratura indicano che la prevalenza di OSA è 2-3 volte maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione di riferimento. Numerosi studi compiuti negli ultimi anni suggeriscono che l OSA rappresenti un fattore di rischio indipendente, comportando maggiore incidenza di: IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA ICTUS G Ital Cardiol: 2008; 9:

11 OSAS Malattie Cardiovascolari I dati disponibili in letteratura indicano che la prevalenza di OSA è 2-3 volte maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione di riferimento. Numerosi studi compiuti negli ultimi anni suggeriscono che l OSA rappresenti un fattore di rischio indipendente, comportando maggiore incidenza di: IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA ICTUS G Ital Cardiol: 2008; 9:

12 Prevalence of obstructive sleep apnea (OSA) in patients with cardiovascular and cerebrovascular disease Lattimore, J. o-d. L. et al. J Am Coll Cardiol 2003;41: Copyright 2003 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

13 RESPIRO TRANQUILLO ARIA AMBIENTE Parete toracica Pressione intratoracica ± ± ± ± ± polmoni ± ± Ptm venosa Vene extratoraciche ± Vene intratoraciche { VD ± ± ± Ptm aortica D Setto VSV ± ± ± Pericardio { Aorta intratoracica Arterie extratoraciche

14 PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA congestione polmonare x Parete toracica Pressione intratoracica ritorno venoso Ptm venosa polmoni Ptm aortica VD VS Setto - - post carico VS zona di collasso delle vene extratoraciche se Pintratoracica - - vene intratoraciche - - aorta intratoracica arterie extratoraciche

15 Meccanismi fisiopatologici JACC 2008: 52;

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17 OSAS e Ipertensione Il 96% degli uomini e il 65% delle donne con ipertensione resistente hanno OSA Gli ipertesi resitenti con OSA hanno livelli più alti di aldosterone plasmatico e incidenza più elevata di aldosteronismo primario, rispetto agli ipertesi resistenti senza OSA OSA E IPERTENSIONE RESISTENTE

18 Obstructive sleep apnea and risk for hypertension Peppard PE. N Engl J Med. 2000; 342:

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20 Profilo pressorio caratteristico dell OSA Ipertensione arteriosa diastolica Ipertensione clinica Ritmo Ritmo circadiano di tipo non-dipper Eccessivo rialzo pressorio al risveglio Alta variabilità pressoria (DS) Ipertensione secondaria e resistente

21 UTILITA dell ABPM

22 Rilevanza clinica dei fenomeni pressori nelle 24 ore Pressione notturna più alta Minore Δ giorno/notte Eccessivo aumento pressorio mattutino Aumento della variabilità pressoria Picchi pressori eccessivi/ numerosi Danno d organo Rischio cardiovascolare Progressione a nefropatia diabetica Associazione con un picco mattutino degli eventi cardiovascolari

23 Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilità pressoria aumentata (> 15 mmhg) o normale (< 15 mmhg) 1,00 Liberi da eventi cardiovascolari 0,95 0,90 0,85 Variabilità 15 Variabilità > 15 0, Settimane Sander D. et al, Circulation 2000; 102:

24 Variabilità della pressione sistolica come fattore di rischio per ictus e mortalità cardiovascolare negli ipertesi anziani 0,15 Rischio di ictus a 2 anni 0,1 0, PAS notturna (mmhg) Variabilità notturna della PAS Journal of Hypertension 2003; 21: 1-71

25 OSA e IPERTENSIONE ARTERIOSA Monitoraggio ambulatorio della PA 24 ore e rialzo pressorio al risveglio (morning surge pressure)

26 Mortalità nelle prime tre ore dopo il risveglio Numero di morti 10 0 sonno Ore dopo il risveglio Willich.. Am J Cardiol 1992; 70:

27 Variazioni circadiane nell incidenza di morte cardiaca improvvisa - Framingham Heart Study Numero di morti Ore del giorno Willich.. Am J Cardiol 1987; 60:

28 Sudden cardiac death and OSA Gami, A. S. et al. N Engl J Med 2005;352:

29 Picchi temporali dei ritmi circadiani umani h 24 h 18 PA FC h 6 Cortisolo RAS AgII Aldosterone Catecolamine Adesività piastrinica Viscosità ematica h 12 NO Fibrinolisi

30 Elevated Levels of C-ReactiveC Protein and Interleukin-6 6 in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome Are Decreased by Nasal Continuous Positive Airway Pressure early clinical signs of atherosclerosis! Circulation. 2003;107

31 Incidence of sleep-related disorders in 440 consecutive patients with HF Sleep-related disorder Central sleep apnea Obstructive sleep apnea Milder sleep-related disorders No sleep-related disorder Incidence (%) Lamp B. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

32 SO 2 e Massa Ventricolare sinistra Data supporting a possible cause and effect relationship between OSA and LVH. 6 months of nocturnal CPAP to patients with severe OSA was associated with a significant reduction in LV wall thickness. Chest 2003;124 Hypertension 2007;49:34-39

33 Correlazione tra AHI e SS e GC JACC Vol.. 47, No. 7, 2006

34 Effetto della CPAP su SS e GC JACC Vol.. 47, No. 7, 2006

35 Treatment of heart failure Once confirmed LV dysfunction on echo (not symptoms alone), treatment is a formula: Diuretics Spironolactone ACE inhibitor/arbs Beta blocker And now CPAP Drug therapy alone does not decrease severity of sleep apnea in heart failure

36 Nocturnal Ischemic Events in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Effects of Continuous Positive Air Pressure Treatment. CPAP 10/51 paz. con OSA J Am Coll Cardiol 1999;34

37 OSA treatment in CAD Milleron et al Eur Heart J 2004

38 Arrhythmias associated with SDB The following have been associated with SDB: Classically severe bradycardia (sinus arrest, AV block) Atrial and ventricular ectopics SVT, Atrial flutter, AF Sustained and nonsustained VT Causality is not proven but tend to occur most with severe OSA and hypoxia

39 OSA e FA Gami AS Circulation 2004;110:364-7

40 Recurrence of AF 12 months after cardioversion Kanagala R Circulation 2003;107:

41 CONCLUSIONI La sindrome dell apnea ostruttiva notturna è uno dei disturbi respiratori più frequenti nella popolazione e risulta sempre più chiara la relazione tra essa e malattie cardiovascolari, prima fra tutte l ipertensione. Il suo riconoscimento va perseguito attentamente specialmente in quelle condizioni (ipertensione, scompenso) in cui si ritenga che vi sia una insoddisfacente risposta ad interventi terapeutici per altro verso efficaci.

42 CONCLUSIONI La sindrome dell apnea ostruttiva notturna è uno dei disturbi respiratori più frequenti nella popolazione e risulta sempre più chiara la relazione tra essa e malattie cardiovascolari, prima fra tutte l ipertensione. Il suo riconoscimento va perseguito attentamente specialmente in quelle condizioni (ipertensione, scompenso) in cui si ritenga che vi sia una insoddisfacente risposta ad interventi terapeutici per altro verso efficaci.

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