IL CSM 24 ORE ORGANIZZAZIONE E FUNZIONI

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1 IL CSM 24 ORE Trieste, 22 giugno

2 Storia: cosa c era prima Politica di settore francese Gorizia: modello di comunità terapeutica USA: legge Kennedy 63 Trieste: dal 1975 in poi, dalla settorizzazione / territorializzazione dell OP (responsabilità territoriale o accountability) 2 funzioni principali: prevenzione secondaria e terziaria nel processo di deistituzionalizzazione ( trincee o grimaldelli ) Terza funzione comunitaria - di integrazione e di inclusione sociale 2

3 Il territorio della provincia di Trieste Provincia di Trieste 6 comuni Duino Aurisina Monrupino 885 Muggia San Dorligo Sgonico Trieste

4 4 Centri di Salute Mentale 24 h x 7 gg x ab. in media 26 p.l. territoriali 1 Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura con 6 p.l. presso l Ospedale Maggiore 1 Servizio Abilitazione, Residenzialità e REMS formazione inserimento lavorativo cooperative sociali metodologia budget di salute abitare assistito Centro Diurno diffuso e attività abilitative 1 REMS con 2 p.l. 1 Clinica Psichiatrica Universitaria 1 Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare IL CSM 24 ORE Il Dipartimento di Salute Mentale

5 Il CSM 24 ore come dispositivo Dispositivo unitario, centrale, dell organizzazione, contro la frammentazione di strutture che nei sistemi di salute mentale comunitari spesso si determina. Questa scelta intendeva dare strutturazione al lavoro terapeutico, nella consapevolezza che la terapeuticità deriva dall'insieme degli atti di un servizio. Il CSM costruisce un insieme integrato di risposte, che diventa, caso per caso, il programma terapeutico personalizzato. Un osservatorio che raccoglie le domande e ne riduce la frammentazione é in grado di operare poi un decentramento progressivo delle risposte verso la comunità. Lo stesso CSM è anche uno scenario per interazioni sociali complesse (qualità comunitaria). 5

6 IL CSM 24 ORE: premesse Valorizzare l'importanza di una visione strategica del sistema dei servizi come un tutto integrato, contro un'idea di frammentazione di risposte specifiche a specifici bisogni e soggetti (taylorismo). Tener conto del sistema di valori, ovvero di parametri e criteri confrontabili, visti come presupposti etico-organizzativi organizzativi del lavoro territoriale. 6

7 IL CSM A 24 ORE: scopo Costruire sistemi integrati, coerenti, di servizi nella comunità/territorio territorio, capaci di sviluppare una strategia che risponda ai bisogni di salute mentale di una determinata area territoriale, a partire da un'ottica e da una pratica di deistituzionalizzazione che sia volta al superamento delle istituzioni segreganti e della pratica psichiatrica corrente di "trattamento della malattia". 7

8 INDIRIZZI DI FUNZIONAMENTO L organizzazione é fondata su criteri, i quali derivano dall interpretazione della legge di riforma del 1978 secondo l ottica della deistituzionalizzazione italiana. Essi definiscono il quadro concettuale entro cui operare e le logiche attraverso le quali si definisce la centralità della risposta territoriale. Essi sono strutturalmente interconnessi. 8

9 Principi della pratica territoriale Responsabilitàsulla sulla salute mentale dell'area territoriale Presenza attiva del Servizio e mobilitàverso la domanda Accessibilità (e modello di riconoscimento) Continuità terapeutica Centralità della crisi nel servizio territoriale Globalità/integrazione Lavoro d équipe 9

10 RESPONSABILITÀ SUL TERRITORIO: evitare gli abbandoni terapeutici, non selezionare in base alla gravità, promozione sociale, rielaborazione dei fallimenti PRESENZA ATTIVA e MOBILITA : evitare liste d attesa, presa in carico nei contesti di vita abituali della persona, assunzione della domanda ACCESSIBILITA : servizio a bassa soglia immerso nella comunità, rapporto informale con l utenza, servizio flessibile, confrontarsi con i bisogni modello di riconoscimento basato su PERSONA/STORIA/SENSO

11 CONTINUITA TERAPEUTICA: non vedere solo la persona nei momenti di crisi ma instaurare un rapporto continuativo che si ridefinisce di volta in volta in base ai bisogni, ai cambiamenti e al percorso emancipativo e/o abilitativo CENTRALITA DELLA CRISI NEL CSM: evitare l ospedalizzazione, modalità alternative di gestione, non sradicare la persona dal proprio contesto e dalle proprie relazioni, non decontestualizzare incontro con l altro nella zona di massima contraddizione per individuare più vie d uscita (il terapeutico)

12 GLOBALITA DELLA RISPOSTA/INTEGRAZIONE: whole life approach, visione più ampia, considerare le determinanti sociali di malattia, attivarsi in un lavoro costante di reti con altri servizi per rispondere ai bisogni reali della persona LAVORO D EQUIPE: sviluppi di approcci multi-professionali e multidisciplinari, rendere le risposte flessibili e il servizio attraversabile, valorizzare le soggettività presenti nell equipe, redistribuzione dei poteri, attività di intervisione e formazione sul campo, integrazione con figure non professionali (peer, volontari, tirocinanti, associazioni, etc.)

13 Multiprofessionalità nel Centro di Salute Mentale 24 ore 13

14 Dotazione organica DSM 2018 Dir. medici 28 Dir. prof san. psicologi 8 Dir. prof. san. infermieristica 1 Infermieri 110 Ass. sanitari 2 Tecnici riabilitazione psichiatrica 8 Educatori professionali 1 Infermieri generici 11 Assistenti sociali 9 Operatori socio sanitari 28 Personale ausiliario 3 Personale amministrativo 11

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16 EQUIPE CSM 1 RESPONSABILE CSM 1 COORDINATORE INFERMIERISTICO 4 PSICHIATRI 1-2 PSICOLOGI 1-2 TECNICI RIABILITAZIONE PSICHIATRICA 1-2 ASSISTENTI SOCIALI 20 INFERMIERI +/- 6 OSS +/- 1 AMMINISTRATIVO Volontari (SCN) e tirocinanti, specializzandi Peer support Area abitanti 6-8 letti Lavoro d equipe / approccio condiviso Direzione: CTC gruppi dip. tematici CSM: Briefing- riunione equipe- riunioni sottozone/sottoequipe sottoequipe operative Gerarchia bassa / prevenzione e gestione dei conflitti / clima interno Valori/pratiche/teoria/ ricerca Formazione e pratica (nei diversi contesti/servizi DSM)

17 BISOGNI COMPLESSI RISPOSTE COMPLESSE Approccio globale «whole life» responsabilità, proattività, complessità Risposte/Progetti personalizzati - case management e team work Lavoro d equipe (responsabilità è dell equipe) Riunioni d equipe (equipe e sottozone) luogo di pratica riflessiva e programmazione Formazione sul campo (pratica, teoria) e formazione dipartimentale Coinvolgimento dell utente nel progetto personalizzato Integrazione sociosanitaria DSM (UVD) Dipartimenti Distretti, Microaree Dipartimento Emergenza -MMG-coinvolgimento di altre agenzie (forze dell ordine), Comune e Comuni Minori, Ater, Terzo settore Gruppi dipartimentali funzionali trasversali (carcere, genere, familiari, esordi, ecc ) «task force» (gruppo di operatori sovradipartimentale) per situazioni ad elevata complessità

18 Organizzazione del lavoro Tutti fanno tutto? IL CSM 24 ORE Focalizzare funzioni e compiti - modello a matrice / rapporto coi programmi dipartimentali Rotazione e turnazione Condivisione Ruoli ed équipe Responsabilità individuali e collettive Case management / presa in carico individuale o di gruppo (far funzionare l équipe) 18

19 Spazi del servizio Area di accoglienza / reception (telefono, walk-in) Area di colloquio / visita / incontro (incl. servizio sociale). Area di soggiorno: riunioni, intrattenimento, etc (---> socialità, collettivo, gruppo) Area notte: 6-8 letti Corridoi: incontri, scambi informali Cucina e guardaroba Giardino Area fumatori Spazi esterni: strada, bar, etc. 19

20 Tempi del servizio Apertura ed accoglienza domande 8-20 Accoglienza dopo le 20 IL CSM 24 ORE Incontro al mattino, revisione agenda servizio Lavoro esterno: accompagnamenti in DH, uscite programmate / non programmate (crisi ed urgenza, rapporto con SPDC o reparti), possibilmente multidisciplinari Lavoro interno con spazi e persone accolte 24 h o in DH (anche fuori dalla sede) Gruppo del mattino ---> autoaiuto, psicoeducativo, intrattenimento, creazione di rete 20

21 Tempi del servizio Attività ambulatoriale e di rete con altri servizi Scrittura diario clinic Pranzo Riunione d èquipe al cambio turno (14-15) Attività pomeridiane rifocalizzate Cena / accompagnamenti Notte / clima, telefonate, ospiti inattesi 21

22 FUNZIONI DEL CSM 24 ORE Accoglienza Gestione della crisi sulle 24 ore Ospitalità diurna Lavoro territoriale Lavoro sui casi difficili / continuità Funzioni comunitarie 22

23 Funzioni, programmi ed attività del CSM 24 ore Riconoscimento e gestione della crisi nel Centro di Salute Mentale sulle 24 ore Programmi terapeutici riabilitativi individualizzati Protagonismo, partecipazione e coinvolgimento dell utenza In/formazione per i familiari

24 I programmi del CSM Promozione di percorsi attivi di cittadinanza e protagonismo con attività abilitative e di socializzazione e promozione di eventi finalizzati all aggregazione socializzazione e inclusione (838 persone). Progetto di welfare comunitario «Microaree» che coinvolge 642 persone (12% dell utenza) Sviluppo di programmi di abitare supportato e/o domiciliarità avanzata per il superamento della residenzialità psichiatrica con la metodologia del Budget Individuale di Salute (44 abitazioni per 98 residenti) Sviluppo di programmi di integrazione sociosanitaria con i servizi sociali comunali per 448 persone (10% dell utenza)

25 Interventi nelle case di riposo e nelle residenze polifunzionali per 191 persone Collaborazione con l ICS per le persone asilanti (45 persone) e con il Progetto Stella polare a favore di persone straniere soggette a sfruttamento (5 persone) Presa in carico congiunta con il Dipartimento delle Dipendenze per 58 persone Lavoro terapeutico in carcere per 20 persone

26 ORGANIZZAZIONE OPERATIVA DEL CSM 24 ORE Riconoscimento e gestione dellacrisi nel centro sulle 24 ore Programmiterapeutici riabilitativiindividualizzati Protagonismo, partecipazione e coinvolgimentodell utenza In/formazioneper i familiari 26

27 ORGANIZZAZIONE OPERATIVA DEL CSM 24 ORE Promozione di attività di auto aiuto Facilitazione percorsi dell associazionismo Attività ricreative e ludiche Attività di formazione di base, professionale e di impresa sociale. Inserimentolavorativo Servizio di consulenzain carcere Integrazionecon Distretti Sanitari 27

28 ORGANIZZAZIONE OPERATIVA DEL CSM 24 ORE Coinvolgimento medico di famiglia (Tutor di salute) Prevenzione del disagio legato alla solitudine degli anziani (Progetto Amalia) Prevenzione suicidio (Progetto Telefono Speciale) Differenze di genere e salute mentale Rapporti con le agenzie culturali della città 28

29 Procedure semplici Non separare i ricoverati dagli altri (sciogliere la crisi nella quotidianità) Minimizzare le barriere operatori / utenti Ridurre la compartimentazione / la proprietà dei luoghi (no al nesso ruoli / spazi) Porta aperta, anche col TSO Fare cose normali in un ambiente normale Con-dividere, con-vivere 29

30 Procedure semplici Coinvolgimento degli utenti nella gestione del Centro (telefono, attenzione alla casa, alla cucina, accompagnamento e supporto all altro in crisi) Personalizzare il controllo sull utente problematico fino all assistenza personalizzata a letto. Non sistemi di contenzione Gestione collettiva dell informazione Case notes e lavoro d équipe: riporate alle storie, alla discussione comune, al senso di comunità del gruppo. Negoziare tutto, rendere conto di tutto. 30

31 Procedure semplici Contrattare le modalità di accoglienza, dal DH all ospitalità diurno-notturna notturna (ricovero) Status di ospitalità sanitaria Ricerca continua di adesione al trattamento attraverso la relazione di fiducia Inserimento degli utenti in crisi in attività strutturate e non 31

32 Presa in carico vs. ricovero / ambulatorio La presa in carico supera in concreto l'antinomia ricovero/ambulatorio tipica del modello medico. Il ricorso alla forma ricovero è in psichiatria di solito determinata, nelle situazioni di crisi, da una decisione tecnica (di gravità) e amministrativo-legale (pericolosità sociale e personale). Il ricovero sottrae la persona al suo contesto e la subordina a regole istituzionali fondate su un approccio medicalizzante; ad una osservazione clinica che limita il proprio interesse specifico all'area sintomatologica ed esclude la vita complessiva 32 del paziente.

33 Luoghi della presa in carico La presa in carico non presuppone un luogo definitivo dove essa"accade". Il luogo puo` essere il Centro di Salute Mentale o altri luoghi istituzionali (l'ospedale generale, il carcere, ecc.) ma anche e soprattutto l'ambiente di vita del paziente (la sua casa, il suo rione, il posto di lavoro ecc.) dove egli esprime, realizza o tenta di realizzare la sua socialità. 33

34 Contenuti della presa in carico Il primo contatto e i successivi momenti di verifica della realtà di vita del paziente compongono il quadro dei bisogni: dove vive, dove dorme, che cosa mangia, con quanti soldi vive, chi incontra, chi è intorno a lui, dove lavora. L'ascolto favorisce la collocazione di questa realtà di vita in una prospettiva storica, rende più consapevoli il paziente e i suoi familiari, esplicita le contraddizioni ed i conflitti che si vi agitano. La connessione di questi momenti conoscitivi, già di per sè terapeutici, articola, in naturale progressione con atti pratici, la risposta che definiamo "offerta 34 terapeutica" del servizio.

35 Contenuti della presa in carico Progressivamente si evidenzia all'attenzione del Servizio la situazione del paziente nella sua complessità, come insieme di soggettività, rapporti sociali, condizioni materiali di vita. 35

36 Risorse Direttamente conseguenti al lavoro di deistituzionalizzazione, risorse e prestazioni sono fornite dal Servizio direttamente o tramite attivazione di altri Servizi o Enti: strumenti prestazioni luoghi occasioni di aggregazione e di socializzazione. 36

37 STRUMENTI PER ATTIVARE LE RISORSE BUDGET INDIVIDUALE DI SALUTE Strumento economico a sostegno della realizzazione del PTRP per persone in carico al DSM con la co-gestione del partner private attraverso: Co-progettazione dell intervento Costruzione di opportunità nei tre assi di vita Sostegno competente alla fruizione di opportunità FAP salute mentale Strumento con le stesse finalità del budget di salute ma che prevede la compartecipazione del Comune al50% 37

38 Progettoterapeuticoriabilitativoriabilitativo individualizzato Progetto individuale che evidenzia i bisogni della persona in tutte le dimensioni della sua vita Implementazione del progetto attraverso l'uso di programmi einterventi: Conil soggetto: utilizzo del CSM programmiesterni sull'ambiente di vita Valutazione erimodulazione 38

39 Le risposte ai bisogni dell utenza nel CSM 24 ore Ascolto: decodifica dei bisogni Visita domiciliare Incontro con la persona, familiari e/o rete di riferimento Formulazione Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato OSPITALITA DIURNO-NOTTURNA OSPITALITA DIURNA ATTIVITA DI/IN GRUPPO SOSTEGNO AI DIRITTI DI CITTADINANZA ATTIVITA DI CONSULENZA

40 Approcci integrati Terapie individuali, familiari e di gruppo; TCC; Riabilitazione psicosociale e recovery; Considerazioni sulle dinamiche intrapsichiche; Basi biologiche della psiocfarmacologia e degli altri interventi medici e loro interazioni; Educazione sanitaria, psicoeducazione psicoeducazione ed insegnamento di abilità a utenti, carers, professionali principianti e pubblico; Empowerment socio-politico, strategie di de- marginalizzazione contro stigma e discriminazione; Gestione di risorse e leadership cooperativa 40 in un servizio interdisciplinare.

41 Doppia natura deicentriper la salute mentale comunitaria ria. I CSM risultano costituiti da due principali elementi fondanti: da un lato un aspetto comunitario,, legato a attività comunitarie o di rete, che li definiscono come piccola comunità e/o spazio sociale (di intermediazione, di protezione, di garanzia) dall'altro un aspetto che definiremo strategico e di intervento, più propriamente dettato dai gesti e dalle azioni della pratica psichiatrica (colloqui, somministrazione di farmaci, ecc.). 41

42 Vantaggi del CSM 24 ore Punto di riferimento aperto 24 /24 Il personale può essere impiegato in modo elastico Gli utenti possono ricevere un ampia gamma di risposte La crisi entra in contatto immediato con un sistema di risorse / opzioni anche di riabilitazione Un unica équipe assiste sempre l utente e contratta con lui Il ricovero può essere deciso e concordato immediatamente, senza burocrazie e rinvii, così come la dimissione Evita la perdita immediata di contatto con la rete ed il contesto di vita Evita la perdita immediata di ruolo di abilità, lasciando l utente libero ed attivo Riduce lo stigma del ricovero 42

43 Cosa non è il CSM 24 ore Un reparto, dove ci sono i rituali degli ospedali e la comunità non entra Una struttura residenziale, dove ci sono tempi diversi e modulati sulla quotidianitià Una disponibilità di letti all'internodiun servizio territorialeo in strutturead esso collegate Una semplice estensione dell'orario di apertura L aggiuntadiun servizio di reperibilitànotturna sulterritorio. 43

44 Il CSM è: una trasformazione profonda dell'operatività e della filosofia di un servizio territoriale: VISIBILITA DEI BISOGNI DI SALUTE MENTALE il tempo di vita e al suo interno i nessi tra "salute" e "malattia" (Basaglia, 1981), diventano così realmente centrali, e possono interagire in concreto. Il soggetto compare in uno scenario mobile, dove le relazioni che si strutturano tendono a fuoriuscire dalla rigidità dei ruoli istituzionali. 44

45 Le innovazioni Recovery House Empowerment College Peer-Support worker Open dialogue Budget di Salute Abitare Supportato Domiciliarità Avanzata STID Oggi: CSM 24 ore forte integrazione con altre risorse dipartimentali e del terzo settore 45

46 Assetto organizzativo dell abitare nei servizi di salute mentale territoriali Abitare supportato lltitolare del contratto di affitto e/o il proprietario può essere -ASUITS in comodato (4 case), -ASUITS per il tramite della L. 15 (9 case), -Il gestore dell abitazione (cooperazione sociale, associazione e privato per 4 abitazioni). Domiciliarità avanzata Il titolare del contratto di affitto e/o il proprietario è la persona stessa (27 abitazioni).

47 Processi ed Esiti Continuità / persi e fallimenti / deriva sul privato Prevenzione secondaria e terziaria Evitamento ricovero, durata ricoveri, crisi nel contesto di vita Accesso facile e risposta rapida Qualità della vita Integrazione comunitaria Valorizzare utenza e famiglie / empowerment Interconnessione con altre strutture Evitare TSO / violenza associata alla psichiatria Evitare suicidi Inserimenti lavorativi Evitare lundodegenze Ridurre prevalenza dist. mentali gravi 47

48 Dati funzionamento DSM in contatto con i servizi di salute mentale territoriali, età media 55 anni, 55% sono donne persone visitate in luoghi diversi dalla sede del servizio 26 persone in TSO (12/ abitanti adulti) di cui 2/3 attuati nei CSM 24 h Porte aperte ovunque e non uso di alcuna contenzione fisica 278 utenti impegnati nella formazione e nell inserimento lavorativo nelle cooperative sociali e nelle imprese for profit, di cui 25 assunti. 152 Budget di salute per programmi terapeutico riabilitativi individuali. 18 persone accolte con un programma semestrale nell esperienza innovativa della Recovery House.

49 DSM -Persone in contatto per genere e fasce d'età (N=4.890)

50 DSM -Persone in contatto per genere e valutazione diagnostica ICDX (N=4.890)

51 DSM -Persone in contatto per genere e punto di accesso alla rete dei servizi di salute mentale (N=4.890)

52 Persone in contatto per tipologia di utente e punto di accesso alla rete dei servizi di salute mentale (N=4.890)

53 Persone in contatto per cittadinanza e punto di accesso alla rete dei servizi di salute mentale (N=4.890) Le 10 cittadinanze più rappresentate 1. Serbia Pakistan Romania Croazia Albania Iraq Afghanistan Bosnia - Erzegovina 8 9. Colombia Slovenia 7

54 DSM -Persone in contatto con i servizi di salute mentale Trend storico

55 DSM -Persone in contatto con i servizi di salute mentale Trend storico

56 CSM Persone in contatto con i CSM per genere (n=3.864)

57 CSM Persone in contatto con i CSM per inquadramento diagnostico ICD10 (n= )

58 CSM Persone in contatto con i CSM per tipologia del contatto (n= )

59 CSM Persone in contatto con i CSM per tipologia del luogo del contatto (n=3.864)

60 CSM Persone in contatto con i CSM con una presa in carico sociosanitaria integrata (n=3.864)

61 Accoglienza sulle 24 ore Trend

62 Tassi di accoglienza sulle 24 ore nei CSM Trend

63 La gestione della crisi attraverso il Trattamento Sanitario Obbligatorio CSM 24 ore SPDC

64 TSO I TSO nel 2017

65 Luoghi dei ricoveri in TSO nel DSM Trend

66 Tassi dei TSO nel DSM dell ASUI di Trieste Trend

67 DSM -Trend storico personale Profili professionali Dirigente medico Dirigente psicologo Dirigente Infermieristica Coordinamento infermieristico Personale infermieristico TerP - Educatori professionali Assistenti sociali Personale tecnico - Altro ed educatori OTA - OSS Personale amministrativo e/o con funzioni amministartive Personale in servizio Calo % verso % 95% 94% 92% 92% 91% 88% 88% 91% Personale non operativo Attivazione REMS - 3 maggio 2015 con équipe composta da infermieri ed OSS Personale complessivo

68 Grazie per l attenzione

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