Assistenza alla persona con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

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1 Assistenza alla persona con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) Applicazione delle PROCEDURE PIÙ RICORRENTI Infermieristica Clinica Medica Luciano Pettinacci Corso di Laurea in Infermieristica II anno Università degli studi di Perugia 1

2 Aspirazione tracheo-bronchiale Definizione Rimozione meccanica delle secrezioni dall albero tracheo-bronchiale per mezzo di una fonte di aspirazione e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca, naso) o artificiale (stoma, protesi respiratoria) 2

3 Aspirazione tracheo-bronchiale OBIETTIVI Mantenere pervie le vie aeree da secrezioni e/o materiale estraneo Migliorare gli scambi gassosi Prevenire gli effetti collaterali della ritenzione delle secrezioni Ottenere un campione da laboratorio per esame colturale 3

4 Aspirazione tracheo-bronchiale A CHI VA ESEGUITA Malati non in grado di espellere in modo efficace le secrezioni: Pz operati al torace ed all addome perché inibiscono il riflesso della tosse Pz con patologie neurologiche e/o muscolari con il riflesso delle tosse alterato (es. Guillain-Barré, distrofia muscolare) Pz in coma o con stato di coscienza alterato Pz intubati o trachestomizzati 4

5 Aspirazione tracheo-bronchiale Al bisogno previa valutazione: QUANDO VA ESEGUITA Uditiva (rantoli) Visiva (alterazione frequenza respiratoria, cianosi, respiro superficiale, saturazione ossigeno diminuita) Tattile (vibrazioni al passaggio dell aria attraverso le secrezioni) 5

6 Aspirazione tracheo-bronchiale MATERIALE: Guanti sterili Fonte di aspirazione (mobile o fissa). Le pressioni di aspirazione devono essere di mmhg per gli adulti Sondini di aspirazioni (per via naturale diametro Ch) Acqua sterile Lubrificante idrosolubile (broncoaspirazione nasotracheale) Presidi per ossigenoterapia Stetoscopio 6

7 Sondino per aspirazione/raccordo

8 Aspirazione per via nasotracheale: procedura Posizionare il malato semiseduto Se pz. privo di conoscenza far assumere posizione laterale di sicurezza, rivolto verso l operatore Collegare il sondino alla fonte di aspirazione Indossare i guanti sterili, lubrificare il sondino (il diametro esterno non deve superare la metà del diametro della narice dell assistito) Inserire il sondino in una narice fino alla prossimità della glottide. In questa fase l azione di aspirazione non va attivata Con una manovra decisa ma delicata inserire il sondino nelle vie aeree durante l inspirazione 8

9 Aspirazione per via naso tracheale: procedura Rendere attiva l aspirazione ed aspirare per un tempo che non superi i sec. Ritirare il sondino con movimenti rotatori ed aspirazione attiva Controllare i parametri vitali Riossigenare la persona Ripetere la manovra se necessario 9

10 Aspirazione tracheo-bronchiale 10

11 Aspirazione tracheo-bronchiale Infezioni COMPLICANZE Ipossia Fame d aria Stimolazione vagale (è il nervo principale dell albero trachoebronchiale) che determina bradicardia, aritmie Traumi della mucosa Aumento della pressione endocranica 11

12 Prelievo dell espettorato espettorato 1. Esame macroscopico Consistenza: liquido, viscoso Colore: trasparente, bianco, giallastro, striato di sangue 2. Esame microscopico Esame colturale per germi comuni Ricerca Bacillo di Koch Esame citologico 12

13 Il metodo per la raccolta delle secrezioni respiratorie è l espettorazione Se la persona non è in grado di espettorare si può aiutare con areosolterapia In alcuni casi è necessario ricorrere all aspirazione endotracheale (es. pz con protesi respiratorie) Il campione deve essere inviato entro due ore in laboratorio oppure entro 24 ore se conservato a +4 C. 13

14 Prelievo dell espettorato espettorato PREPARAZIONE DEL MATERIALE Contenitore sterile; Guanti monouso; Occhiali di sicurezza; Busta per il trasporto del campione; Etichetta con il nome della persona 14

15 Prelievo dell espettorato espettorato RACCOLTA DEL CAMPIONE SU PAZIENTE COLLABORANTE Informare il paziente circa la procedura; Assicurarsi che abbia compreso; Rinforzare il fatto che non deve toccare l interno del contenitore; Lasciargli il contenitore e riprenderlo appena pronto. 15

16 Prelievo dell espettorato espettorato RACCOLTA DEL CAMPIONE SU PAZIENTE CHE NECESSITA DI AIUTO Posizionare il paziente in posizione semi-fowler; Lavare le mani, indossare guanti puliti e occhiali; Far tossire e soffiare il naso; Lavare la bocca con acqua; Far inalare profondamente e far tossire ; Se il paziente produce espettorato farlo sputare nel contenitore; Chiudere il coperchio e preparare per l invio in laboratorio; Aiutare il paziente nell igiene orale; Romuovere guanti, occhiali e lavare le mani; Registrare l ora di raccolta del campione ed annotare l caratteristiche dell espettorato, 16

17 Prelievo dell espettorato espettorato RACCOLTA TRAMITE ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE: viene utilizzata quando la persona è portatrice di un tubo endotracheale NASOTRACHEALE: può essere necessaria per stimolare la tosse profonda e per aspirare le secrezioni che la persona non riesce a espellere spontaneamente con la tosse. Deve essere usata solo dopo che gli altri metodi siano risultati inefficaci. 17

18 SPIROMETRIA: Serve a valutare volumi polmonari e l ostruzione delle vie aeree Ricopre un ruolo importante nella diagnosi e nella classificazione della BPCO. 18

19 Come eseguire la spirometria: Spiegare lo scopo del test e descriverlo chiaramente al paziente. Può essere utile dimostrare o mimare la procedura. Enfatizzare la necessità di effettuare un respiro profondo e di soffiare il più veloce e forte possibile Registrare l età, il sesso, l altezza del paziente e l ora dell ultima somministrazione di broncodilatatore 19

20 Prove di funzionalità respiratoria 20

21 Procedura: Istruire il paziente a inspirare profondamente fino a ottenere il completo riempimento dei polmoni Il paziente deve respirare tenendo le labbra ben strette attorno al boccaglio Soffiare l aria il più forte e velocemente possibile finché i polmoni non siano completamente svuotati Ripetere la procedura sono necessarie tre prove Registrare i migliori valori di VEMS e CVF 21

22 Prove di funzionalità respiratoria (PFR): 22

23 PFR: PARAMETRI FONDAMENTALI MISURATI CVF Capacità vitale forzata (FVC in lingua anglosassone): é il volume totale di aria espulsa in un'espirazione forzata partendo da un'inspirazione massima. VEMS Volume espiratorio massimo nel 1 secondo (FEV 1 nel la terminologia anglosassone): é il volume di aria espulsa nel primo secondo di un'espirazione forzata, partendo da una inspirazione massima. VEMS/CVF Il rapporto tra VEMS e CVF (FEV1/FVC) I pazienti affetti da BPCO presentano una riduzione sia del VEMS che del rapporto VEMS/CVF. L'entità dell'alterazione spirometrica in genere correla con la gravità della BPCO. 23

24 Classificazione di gravità nella BPCO Linee Guida GOLD 24

25 Picco di Flusso Espiratorio (PEF) Definizione E il massimo flusso espiratorio durante un espirazione forzata eseguita dopo una inspirazione massimale. Indicazioni Monitoraggio quotidiano per i pazienti affetti da asma bronchiale moderata o grave per controllo della malattia dopo inizio di terapia. Non è raccomandato per la diagnosi di asma Esecuzione Si effettua mediante il Peak Flow Meter, uno strumento graduato, e un boccaglio monouso; La misurazione va effettuata in piedi, la mattina e la sera, ed in corso di crisi asmatiche; Dopo un inspirazione forzata si soffia con forza nel boccaglio dello strumento; Ripetere la prova tre volte e registrare il valore più alto. 25

26 Picco di Flusso Espiratorio (PEF) 26

27 Emogasanalisi Definizione Misurazione, su sangue arterioso, dei seguenti parametri: Pa O2 (V.N mmhg) PaCO2 (V.N mmhg) ph (V.N ) Indicazioni: Pazienti: con segni e sintomi respiratori (dispnea, cianosi, tachipnea, affaticamento dei muscoli respiratori), in O2-terapia, sottoposti a ventilazione artificiale. Esecuzione Si esegue su sangue arterioso, che può essere prelevato dall arteria radiale, brachiale, femorale oppure da un catetere arterioso a permanenza. 27

28 Prelievo da arteria radiale Prima di effettuare il prelievo eseguire test di Allen 28

29 Pulsossimetria Permette di misurare la saturazione di ossigeno (indicata con l abbreviazione Sp0 2 ) e la frequenza cardiaca Si effettua mediante un rilevatore che si applica al dito della persona, sul lobo dell orecchio I valori sono influenzati da: presenza di smalto, mano fredde, disturbi circolatori periferici Valori normali: SpO % 29

30 Pulsossimetria È utile per: monitorare pazienti che ricevono ossigenoterapia, monitorare pazienti a rischio di ipossia. Valori <85% indicano una ossigenazione dei tessuti inadeguata 30

31 Pulsossimetria I valori rilevati con il pulsossimetro non sono attendibili in caso di: Shock, Assunzione di farmaci vasocostrittori, Grave anemia 31

32 OSSIGENOTERAPIA Somministrazione di O 2 a concentrazioni maggiori di quelle presenti nell atmosfera Indicazioni: Ipossia da ipoventilazione Riacutizzazione della BPCO Obiettivi: Ripristinare e mantenere PaO 2 > 60 mmhg Il trasporto di O 2 ai tessuti dipende da: PaO 2 Gittata cardiaca Concentrazione di emoglobina Richieste metaboliche 32

33 Somministrazione dell O 2 Materiale: Flussimetro e umidificatore (con acqua distillata sterile) Fonte di O 2 centralizzata o bombola 33

34 Fonti per Ossigenoterapia 34

35 Sistemi di somministrazione di ossigeno BASSO FLUSSO: forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta quindi necessitano di una integrazione di volume da parte dell aria ambiente la FiO2 varierà molto in dipendenza con le modalità di ventilazione del soggetto è definibile in questi casi un limite massimo di FiO2 raggiungibile. questi sono apparecchi non adatti alla somministrazione di O2 a % controllata. SISTEMI A BASSO FLUSSO Cannule nasali, Maschera con reservoir, Maschera semplice. 35

36 Sistemi di somministrazione di ossigeno ALTO FLUSSO: I sistemi ad alto flusso riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente In questi casi quindi la FiO2 è garantita al valore prefissato indipendentemente dall attività respiratoria della persona SISTEMA AD ALTO FLUSSO Maschera facciale con sistema Venturi, che assicura una FiO2 dal 24 al 60% 36

37 Somministrazione dell O 2 37

38 Maschera con sistema Venturi Questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O2 costanti l effetto Venturi (l O2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il quale determina una pressione subatmosferica che risucchia l aria ambiente dentro il sistema) Variando la misura dell orifizio ed il flusso la FiO2 può essere impostata a 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50% e 60% (il kit è fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa FiO2) È in grado di erogare concentrazioni di ossigeno ridotte e precise evitando il rischio di sopprimere lo stimolo respiratorio ipossico La maschera deve essere applicata aderente al viso 38

39 Cannule nasali Impropriamente chiamati occhialini possono essere utilizzate per fornire concentrazioni di ossigeno a basso e medio dosaggio la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.24 e 0.44 possono essere usati flussi da 1 a 6 l/min. se si utilizzano flussi superiori ai 4 l/min è necessario umidificare l aria per evitare secchezza della mucosa nasale. questa metodica ha il vantaggio di essere ben tollerata dal paziente; Raccomandazioni: incoraggiare il paziente a respirare con il naso a bocca chiusa porre delle garze attorno al tubicino all altezza delle orecchie controllare spesso che i dentini della cannula siano posizionati nelle narici 39

40 Cannule nasali Vantaggi: Comfort (anche se una minoranza di pazienti non amano il flusso di ossigeno nel naso, specialmente di sopra di 4 l/min). Nessuna sensazione di claustrofobia. I pazienti riescono a mangiare e parlare. Non sono influenzate dal movimento del viso. Minore rischio di reinspirazione di anidride carbonica. Svantaggi: Possono causare irritazione nasale o indolenzimento. Non funzionerà se il naso è congestionato o chiuso o se il Pz respira con la bocca. 40

41 Maschere semplici la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.40 e 0.60 La FiO2 può essere modificata aumentando o diminuendo il flusso di ossigeno tra 5 e 10 l/min le maschere sono dotate di aperture laterali per evitare il rebreathing e per garantire l influsso di aria ambiente. con questo metodo è sempre necessario umidificare l aria inspirata questa maschera è adatta per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica, ma non è adatto per i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica. 41

42 Maschere a ricircolo parziale Maschere con reservoir a parziale ricircolo: la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.60 e 0.90 con un flusso di l/min. In fase di INSPIRAZIONE il paziente respira dalla maschera, dal reservoir e dall aria ambiente attraverso i fori dell espirazione Circa un terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre il restante fuori esce dalle aperture laterali della maschera; 42

43 Maschere senza ricircolo Maschere con reservoir senza ricircolo sono molto simili alle precedenti ma dotate in più di valvole unidirezionali sia sul serbatoio inspiratorio che sulle aperture laterali Possono raggiungere FiO2 maggiori delle maschere precedenti, 0.80 e 1.00 con un flusso di l/min. 43

44 Somministrazione dell O 2 Assistenza Infermieristica: Spiegare al paziente la procedura Applicazione corretta e controllo del sistema di erogazione Assicurare l umidificazione dell O 2 Regolare il flusso dell ossigeno Monitorare le funzioni vitali (specie se presente ipercapnia) Provvedere all igiene del materiale ed eventuale sostituzione 44

45 Ossigenoterapia a lungo termine (OLT) Indicazioni: PaO2 55 mmhg. PaO2 59 mmhg, cuore polmonare, insufficienza cardiaca destra o eritrocitosi (Htc > 55%) Risultati documentati: Aumento della sopravvivenza Riduzione della poliglobulia Riduzione periodi di ospedalizzazione Aumento della tolleranza allo sforzo Miglioramento qualita e durata del sonno 45

46 Ossigenoterapia a lungo termine (OLT) Tempi e modalità di somministrazione: I tempi devono essere vicini alle 24 ore e comunque non inferiori alle 18 ore/die Flussi adottati con cannula nasale (occhialini) Svantaggi: Costi elevati Problemi di sociali e psicologi correlati all uso continuativo dell O 2 46

47 Ossigenoterapia a lungo termine 47

48 Trattamento farmacologico BPCO e Asma Broncodilatatori come beta2-agonisti (es. Formoterolo Fumarato, Salbutamolo) e anticolinergici (es. Ipratropio bromuro) Corticosteroidi (es. Beclometasone, Budesonide) La via di somministrazione preferita è quella inalatoria, per ottenere il massimo beneficio con il minimo dosaggio; 48

49 Aerosolterapia La terapia aerosolica comporta il rilascio di farmaci direttamente nel sito di azione del farmaco

50 Aerosolterapia Vantaggi il rapido raggiungimento del sito di azione da parte dei farmaci ed una più rapida risposta terapeutica ridotto assorbimento sistemico Limiti i numerosi sistemi di erogazione dei farmaci disponibili dovrebbero essere accuratamente selezionati in base alla tipologia di paziente da trattare non tutti i dispositivi di inalazione sono appropriati per ogni paziente e ciò è dovuto sia alle diverse modalità di utilizzo dei dispositivi che alle abilità cognitive e di coordinazione del paziente

51 Dispositivi per terapia inalatoria I dispositivi per la terapia inalatoria possono essere distinti in: NEBULIZZATORI INALATORI a loro volta distinti in : Inalatore pressurizzato e predosato (pressurized metered dose- inhaler- p MDI); Inalatore di polvere secca( dry powder inhaler DPI).

52 Inalatore pressurizzato e predosato (p-mdi)

53 Inalatore di polvere secca (DPI)

54 Uso degli inalatori pressurizzati e predosati Alcuni errori più frequenti: dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso, dimenticare di espirare prima di erogare il puff, problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione, inalare troppo rapidamente, trattenere il respiro per un tempo insufficiente dopo l'erogazione. Per superare questi problemi sono stati introdotti i distanziatori, dei quali l infermiere dovrà spiegare il corretto uso 54

55 Uso dell erogatore erogatore spray con il distanziatore Agitare la bomboletta e togliere il cappuccio. Inserirla in posizione verticale nel distanziatore. Mettere il boccaglio del distanziatore tra i denti serrando le labbra ed espirare normalmente. Spruzzare una dose di farmaco nel distanziatore e inspirare lentamente ma il più profondamente possibile. Trattenere il respiro per circa 10 secondi, quindi respirare normalmente togliendo il distanziatore dalla bocca. 55

56 Uso di brocodilatatori tramite nebulizzatori I nebulizzatori disperdono piccole particelle di farmaco fino ai bronchioli terminali Mettere la soluzione di farmaco nell ampolla L ideale è l impiego di circa 4 ml di soluzione (solvente + farmaco) Quantità di soluzione, inferiori ai 2 ml, non possono essere nebulizzate efficacemente Una quantità superiore a 4 ml può determinare un eccessiva diluizione e un aumento del tempo necessario per la nebulizzazione Accendere il nebulizzatore o fonte di ossigeno e controllare che esca il liquido nebulizzato Nel caso si utilizzi l ossigeno come gas propellente, è necessario che venga mantenuto un flusso compreso tra 6-8 l/minuto. Porre particolare attenzione alle condizioni cliniche del paziente evitando l uso dell ossigeno in quelle situazioni cliniche che lo controindicano 56

57 Uso di brocodilatatori tramite nebulizzatori Durante la terapia inalatoria posizionare il paziente in una posizione seduta o semi seduta La massima efficacia del farmaco si ha inspirando a volume corrente lentamente con la bocca Se si usa la maschera, questa deve ben aderire al volto La terapia inalatoria con nebulizzatore va completata interamente pena una minore efficacia Nel caso di uso di kit monopaziente, dopo la somministrazione, è consigliabile lavare accuratamente l ampolla, il boccaglio o la maschera in acqua e sapone neutro, lasciandoli poi asciugare all aria 57