Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo

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1 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Informazione per Tecnici e Terapisti

2 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Premessa Free Walk - che significa cammino libero, rappresenta l aspettativa più importante che si può avere da un ortesi. L ortesi deve infatti supportare il peso del paziente completamente per un momento in fase statica, e, al tempo stesso, deve consentire la mobilità del ginocchio durante la fase dinamica. Negli ultimi anni lo sviluppo delle articolazioni di ginocchio libere in fase dinamica ha inaugurato una nuova era per le ortesi. L ortesi Free Walk è il primo sistema ortesico intelligente che offre molteplici possibilità di impiego e di esperienze. La realizzazione di ortesi individuali richiede dispositivi per arto inferiore che favoriscano la stabilità dei pazienti in fase statica e che diano sollievo per patologie come artrosi e malattie neuromuscolari. Mary Jerell nella sua ricerca nel 2004 ha riportato i seguenti risultati: il 20% dei pazienti affetti da sindrome post-polio sono i candidati per ortesi con controllo in fase statica. Questo caso di patologia neuromuscolare dimostra che l ortesizzazione di pazienti con ortesi con bloccaggio svizzero collocato posteriormente, o con anelli di bloccaggio, rappresenta una soluzione non più accettabile al giorno d oggi, dato che tali componenti immobilizzano il ginocchio senza necessità. La ricerca ha dimostrato piuttosto che 1/5 dei pazienti poteva utilizzare un ortesi con articolazione di ginocchio libera in fase dinamica, con notevole miglioramento dello schema del cammino a livello neuromuscolare e in termini di energia muscolare. I pazienti con ortesi libere in fase dinamica consumano inoltre minore energia rispetto ai pazienti con dispositivi rigidi e sono colpiti in misura minore da danni all apparato locomotore e alle articolazioni principali.

3 L ortesi migliore è comunque inutile se non è corredata da istruzioni d uso e corsi qualificati e professionali. Questa brochure non è un manuale completo di istruzioni d uso; è rivolto sia ai terapisti esperti sia ai meno esperti e fornisce consigli e indicazioni per un ortesizzazione ottimale con Free Walk. Per non incorrere nella contraddizione Correttamente realizzato, ma scarsamente utile, l ortesizzazione deve avvenire in accordo con i requisiti e i parametri fissati dall industria ortopedica, dai tecnici ortopedici, dai fisioterapisti e dai medici. La nostra esperienza con Free Walk negli ultimi 3 anni ha dimostrato che i pazienti apprezzano immediatamente l ortesi per la sua forma e per il suo peso. Tuttavia il fattore cruciale per la mobilità del paziente è la convizione e la qualifica del fisioterapista. Non ha senso valutare ed eventualmente non incoraggiare un prodotto tecnico medico costoso per ragioni economiche, offrendo un training terapeutico scarso o inesistente. Si consiglia ai pazienti di testare i limiti della fase dinamica con l ortesi coscia-gamba-piede nella vita quotidiana, per es. in attività come stare seduti, salire le scale, sedersi, salire in macchina o praticare sport. In tal modo, i pazienti comprenderanno i vantaggi dell ortesi Free Walk nella vita di tutti i giorni. Questa fase di test include anche l applicazione, l utilizzo e il cammino con l ortesi ed è fondamentale per avere successivamente un risultato ottimale. è un riferimento valido sia per i pazienti che per i terapisti, aiutandoli nella fase di transizione fino all uso indipendente e quotidiano di Free Walk, una volta che l ortesizzazione è terminata da parte del tecnico ortopedico e del fisioterapista. Auguro a tutti i terapisti e ai pazienti un grande successo. Infine, vorrei invitarvi ad essere fiduciosamente tenaci nel perseguire un importante obiettivo terapeutico con l utilizzo di Free Walk. Dr. med. Axel Ruetz Responsabile di fisioterapia del reparto di Ortopedia Tecnica Hufeland-Klinik Bad Ems Con grande piacere vi presento questa brochure, che auspico dia benifici ai pazienti che utilizzano già un ortesi Free Walk e a chi, per via dei progressi e delle nuove indicazioni e controindicazioni, richiede l esperienza di fisioterapisti esperti. Questa brochure

4 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Contenuto: Premessa Pag. 2 Capitolo 1 Introduzione Pag. 5 Capitolo 2 Funzionamento Pag. 6 Biomeccanica del passo fisiologico Pag. 8 Ciclo del passo con la Free Walk Pag. 9 Capitolo 3 Indicazioni terapeutiche Pag. 7 Capitolo 4 Requisiti e terapia per l applicazione della Free Walk Pag. 10 Capitolo 5 Utilizzo dell ortesi ed esercizi iniziali Pag. 20 Capitolo 6 Training specifico del passo con la Free Walk Pag. 23 Capitolo 7 Attività di vita quotidiana Pag. 28 Capitolo 8 Domande frequenti Pag. 31 4

5 Introduzione Con Free Walk il passo è armonico e la fase statica è sicura: questa particolare ortesi Otto Bock blocca l articolazione di ginocchio durante la fase statica e si sblocca durante la fase dinamica; ciò consente al paziente di flettere la gamba, utilizzando minore energia durante il cammino. L ortesi leggera e stabile Free Walk, grazie al suo funzionamento, riduce il carico sulla colonna vertebrale, sulle articolazioni d anca e di ginocchio. Si applica e si toglie con facilità ed assicura ai pazienti sicurezza, stabilità e soprattutto mobilità. L ortesi Free Walk è stata ideata per pazienti che, a causa di paralisi parziali o deficit muscolari completi degli estensori del ginocchio, non sono in grado di stabilizzare il ginocchio senza movimenti di compensazione. Per esempio, le articolazioni di ginocchio vengono spesso stabilizzate mediante iperestensione eseguita da un movimento di compensazione dei glutei (per es. quando il piede tocca il suolo, l estensione dell anca comporta l estensione del ginocchio). Come conseguenza, insorgono col passare del tempo gravi instabilità dei legamenti e artrosi all articolazione del ginocchio. L ortesi Free Walk coadiuva la correzione di questi movimenti non fisiologici, consentendo al paziente di riacquistare un passo più naturale possibile. 5

6 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Funzione e benefici terapeutici Con l ortesi Free Walk il passo è armonico e molto vicino a quello fisiologico. Al tempo stesso viene garantita la sicurezza e la massima stabilità in fase statica. Uno speciale sistema controlla l articolazione meccanica di ginocchio, attraverso il movimento dell articolazione tibiotarsica. L ortesi si sblocca automaticamente quando il paziente, durante il cammino, estende il ginocchio poco prima di staccare l avampiede dal terreno; ciò provoca un estensione dorsale dell articolazione malleolare, permettendo al paziente di flettere la gamba e di deambulare liberamente. Una volta che il ginocchio è esteso nuovamente, proprio prima del contatto del tallone col suolo, l articolazione dell ortesi si blocca automaticamente ed il paziente è in grado di camminare con sicurezza e di stare in piedi con stabilità. Inoltre, l ortesi Free Walk è dotata di uno sbloccaggio manuale che si può utilizzare per es. per sedersi. In tal modo, anche i pazienti con paresi e paralisi di arto inferiore con Free Walk possono avere maggiore mobilità. Free Walk offre anche molteplici vantaggi terapeutici per i pazienti affetti da paralisi: previene le contratture e i danneggiamenti delle articolazioni a seguito di immobilizzazione e riduce l atrofia muscolare. Tra i benefici, abbiamo anche il mantenimento dell efficienza cardiovascolare per le attività quotidiane. In caso di patologie che colpiscono il sistema nervoso centrale, viene assistita la trasmissione delle funzioni tra le aree del cervello non colpite nel ripristino delle funzioni (neuro-plasticità, riorganizzazione della corteccia cerebrale). In tal modo, l ortesi Free Walk favorisce la (re)-integrazione sociale e professionale del paziente. 6

7 Indicazioni cliniche Il trattamento con l ortesi Free Walk è indicato in caso di paresi o paralisi muscolari di gruppi di muscoli di arto inferiore. Queste possono emergere a seguito delle seguenti patologie: Disordini del sistema nervoso centrale: Stroke Esiti di tumore cerebrale Sindrome post-encefalica Esiti di trauma cranico Sclerosi multipla Atassia cerebro spinale Miopatie: Distrofia muscolare Esiti di polimiosite/dermatomiosite Altre miopatie (anche in relazione ad altre patologie come ad esempio miopatia-cushing) Patologie del sistema nervoso periferico: Patologie del midollo spinale: Paraplegia incompleta Sindrome da lesione midollare incompleta (Sindrome Brown-Séquard) In seguito a tumore al midollo spinale e alle meningi Stato post-mielite trasversa Paralisi spinale spastica progressiva (Erb-Charcot-Strümpell) Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) Atrofia muscolare spinale progressiva Esiti di poliomielite Sindrome post-polio Malattie degenerative (per esempio stenosi del canale rachideo, stenosi del foro intervertebrale, spondilolistesi) Anomalie del midollo spinale (per es. danneggiamenti dell arco vertebrale con spondilolistesi, spina bifida aperta, meningocele, mielomeningocele) Mielosi funicolare Siringomielia Atrofia muscolare neurale Sindrome arteria spinale anteriore Sindrome radicolare e mono radicolari (per es. stato seguente ad ernia del disco intervertebrale, radicolite e polineuroradicolite, sindrome Guillain- Barré) Esiti di lesione del plesso lombare e sacrale Lesione dei nervi periferici (per es. N. femorale, N. ischiatico, N. tibiale, N. otturatorio, Nn. gluteo superiore e inferiore) Polineuropatie (per esempio polineuropatia diabetica asimmetrica, neuropatia da alcool, polineuropatie parainfettive e paraneoplastiche) 7

8 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Biomeccanica del passo fisiologico Il ciclo del passo comprende la fase statica e dinamica. La fase statica inizia quando il tallone tocca il suolo e termina quando l avampiede si stacca dal terreno. La fase dinamica inizia dal distacco dell avampiede dal suolo e termina quando il tallone tocca il suolo. La fase statica ha inizio quando il tallone viene a contatto con il terreno. In questo momento, il ginocchio viene controllato dai muscoli antigravitari. Quando l arto inizia a sorreggere il peso, il ginocchio viene stabilizzato dai muscoli estensori della coscia. Nella fase di mid-stance, la coscia e i muscoli della gamba stabilizzano la gamba fino al termine della fase statica. Durante quest ultima fase, il ciclo del passo viene portato a completamento esclusivamente dai muscoli della gamba. Nel passo normale, gli estensori della coscia hanno un importante funzione di supporto durante la fase statica. Se questa funzione di supporto viene a mancare o è indebolita in modo significativo, la fase statica normale viene alterata. Al termine della fase statica, con il sollevamento dell avampiede dal suolo, fase di pre-lancio, inizia la fase dinamica. Questa fase di pre-lancio utilizza principalmente i muscoli pretibiali e i flessori dell anca. La fase dinamica iniziale viene controllata dai flessori dell anca, dagli estensori del ginocchio e dai muscoli anteriori della gamba. Durante il passaggio nella fase dinamica intermedia, la flessione del ginocchio non è più necessaria per il trasferimento del carico verso la parte finale della fase dinamica. La fase dinamica finale termina direttamente al contatto del tallone, dove l intera catena muscolare è necessaria per stabilizzare l articolazione di ginocchio. La fase dinamica non è molto compromessa dai deficit degli estensori del ginocchio. Di conseguenza, le ortesi convenzionali che promuovono la stabilizzazione in fase statica, e che sono pertanto bloccate, immobilizzano troppo durante la fase dinamica. Contatto del tallone col suolo, piede destro L arto in posizione statica sorregge il carico Fase di midstance Contatto tallonesuolo piede sinistro, fase statica al termine del piede destro Fase di pre-lancio, l arto viene sgravato dal carico e inizia la fase dinamica Fase dinamica arto destro 8

9 Ciclo del passo con l ortesi Free Walk A differenza del ciclo del passo fisiologico, l articolazione del ginocchio dei pazienti con deficit deve essere invece stabilizzata dall ortesi. L ortesi Free Walk dà stabilità solo quando è necessaria, pur tuttavia senza compromettere la fase dinamica. Tra il contatto del tallone col suolo e il distacco dell avampiede, per es. quando il piede supporta il carico sul terreno, l ortesi Free Walk stabilizza l articolazione di ginocchio e vicaria la muscolatura del ginocchio. Durante l intera fase statica l ortesi rimane bloccata. L articolazione ortesica viene quindi sbloccata tra la fine della fase statica e la fase di pre-lancio, permettendo all articolazione di ginocchio del paziente di muoversi liberamente durante la fase dinamica. Il paziente ha un elevato grado di mobilità che si avvicina molto a quello del passo di una persona normodotata. Ricerche cliniche hanno messo in evidenza che a confronto con un ortesi bloccata, l ortesi Free Walk offre notevoli vantaggi in termini di dispendio energetico, velocità del cammino e riduzione del carico sull arto controlaterale. Contatto del tallone col suolo con ginocchio in sicurezza L arto con l ortesi Free Walk sorregge il carico, il ginocchio è in sicurezza. Fase di mid-stance con ginocchio in sicurezza Contatto tallone -suolo piede sinistro Il corpo si muove davanti al piede, completa estensione del ginocchio nel distacco dell avampiede dal suolo (estensione dorsale), il bloccaggio si libera Fase di pre-lancio: l arto viene sgravato dal carico, la Free Walk è libera con l articolazione sbloccata 9

10 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Requisiti per l applicazione dell ortesi Free Walk Analisi della forza muscolare: In fase di pre-lancio, per ottenere lo sbloccaggio del ginocchio è necessaria una contrazione attiva dei muscoli flessori dell anca e/o degli estensori del ginocchio (se pur deficitari). Se non è presente nè una sufficiente forza dei flessori dell anca nè del ginocchio, può essere sufficiente una iperestensione passiva del ginocchio, associata ad una traslazione anteriore del baricentro. Al termine della fase statica, è necessaria anche una funzione attiva dei flessori dell anca e del ginocchio per il lancio della fase dinamica. Prima del contatto iniziale del tallone, l estensione dell articolazione del ginocchio deve essere attivata, per far sì che l articolazione di ginocchio dell ortesi si blocchi automaticamente. Se ciò non è possibile, un movimento di compensazione dell anca riesce a risolvere il problema. L effetto pendolo causato dal movimento dell anca potrebbe essere sufficiente per estendere completamente l articolazione di ginocchio. Per verificare che il paziente sia indicato o meno è necessario eseguire un test della forza muscolare ed una misurazione della mobilità del movimento. Classificazione della forza muscolare: 0= nessuna contrazione muscolare visibile e/o palpabile 1= contrazione muscolare lieve e/o palpabile 2= contrazione muscolare visibile, il movimento completo è eseguibile in assenza di forza di gravità 3= movimento completo del muscolo contro la forza di gravità 4= mantenimento della posizione di prova contro una resistenza da bassa a media 5= mantenimento della posizione di prova contro una resistenza massima Verifica della forza muscolare Estensione del ginocchio: Il paziente è seduto sul bordo di un lettino e cerca di estendere il più possibile l arto da testare. Il terapista fissa prossimalmente la coscia del paziente con la sua mano mentre, con l altra mano, offre resistenza all estensione a livello della tibio-tarsica. Testare il grado di forza muscolare inferiore a 3, con il paziente sdraiato sul lato per ridurre la forza di gravità. Forza estensione del ginocchio 10

11 Estensione dell anca: Il paziente cerca di sollevare l arto flesso sopra il lettino. Il terapista con una mano adagiata sul gluteo ne percepisce la contrazione, con l altra offre resistenza all estensione. Testate la forza muscolare al di sotto del grado 3 tenendo il paziente sdraiato sul fianco per ridurre la forza di gravità. Forza estensione dell anca Flessione del ginocchio: Il paziente cerca di flettere il tallone verso i glutei. Il terapista esercita una pressione con il ginocchio flesso in direzione dell estensione. Testate la forza muscolare al di sotto del grado 3 tenendo il paziente sdraiato sul fianco per ridurre la forza di gravità. Forza flessione del ginocchio Flessione dell anca: Al paziente viene chiesto di sollevare la coscia con il ginocchio flesso verso la sua spalla sullo stesso lato. Alla fine del movimento, il terapista offre resistenza nella direzione opposta al movimento sulla parte ventrale della coscia. Testate la forza muscolare al di sotto del grado 3 tenendo il paziente sdraiato sul fianco per ridurre la forza di gravità. Forza flessione dell anca 11

12 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Estensione dorsale: Al paziente viene chiesto di muovere il dorso del piede in alto e verso l interno ( estensione dorsale e supinazione ). Alla fine del movimento, il terapista offre resistenza nella direzione della flessione plantare. Verificare la forza muscolare dell estensione dorsale. Testare il grado di forza muscolare inferiore a 3, con il paziente sdraiato sul lato, per ridurre la forza di gravità. Forza estensione dorsale della T.T. Il fisioterapista controlla la massima abilità del ginocchio in estensione passiva. Controllo dell iperestensione del ginocchio Sono necessari i seguenti requisiti per l utilizzo dell ortesi Free Walk: Forza muscolare dei muscoli estensori dell anca da 3 a 5 oppure Forza muscolare dei muscoli estensori del ginocchio da 3 a 5 oppure iperestensione passiva nel ginocchio Forza muscolare dei muscoli flessori dell anca da 3 a 5 oppure I suddetti requisiti sono necessari all utilizzo dell ortesi e divengono sufficienti qualora siano associati a movimenti di compensazione dell anca. 12

13 Escursione articolare attiva Per poter utilizzare l ortesi Free Walk in modo ottimale, è necessario soddisfare determinate condizioni di escursione articolare attiva. Valutare se il paziente soddisfi o meno queste condizioni, è compito del terapista e del medico i quali devono anche verificare, qualora sia eventualmente necessario dopo la terapia, e migliorare queste condizioni. Escursione articolare della tibiotarsica minima di 10 Ginocchio esteso, limitazione articolare in flessione non superiore a 10 Valgismo/ varismo della T.T. max. di 10 ( non in figura ) Valgismo/ varismo di ginocchio; max.10 No anca flessa strutturata Carico possibile all arto controlaterale Differenza della lunghezza della gamba di max. 7 cm Assenza di spasticità Escursione articolare della T.T. min. di 10 Ginocchio esteso, limitazione articolare in flessione non superiore a 10 No anca flessa strutturata Valgismo-varismo di ginocchio di max

14 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Max. differenza lungh. degli arti 7 cm Training per il rinforzo muscolare Se le condizioni sopra descritte non vengono soddisfatte completamente, il deficit muscolare può diminuire con un training per il rinforzo muscolare. L utilizzo dell ortesi Free Walk è quindi possibile successivamente. Il terapista potrebbe fornire ai pazienti un programma da svolgere a casa per aumentare i risultati terapeutici. Rafforzamento degli estensori del ginocchio: Gli esercizi consigliati sono i derivati dalla tecnica P.N.F.: facilitazione neuromuscolare propriocettiva, rappresentata in figura con il paziente a sedere. 14

15 Rafforzamento degli estensori e dei flessori dell anca: Per facilitare l estensione dell anca e l abduzione, gli esercizi della gamba si possono eseguire con il paziente sdraiato sul fianco con il ginocchio esteso o flesso o in posizione quadrupede. Aumento dell articolarità Per aumentare l articolarità, sono indicate le tecniche fisioterapiche della terapia manuale. (in fig: mobilizzazione passiva dell articolazione oppure tecniche di stretching muscolare, a seconda della diagnosi). Se le contratture muscolari sono la causa di una ipomobilità, si consigliano le tecniche di stretching dei muscoli per aumentare il range di movimento. ( Fig. 1-4 ) Aumento della mobilità muscolare nell articolazione di ginocchio, di caviglia e di piede. 15

16 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Aumento dell escursione articolare nell articolazione di ginocchio e d anca. Aumento dell escursione articolare nel piede, nel ginocchio e nell articolazione d anca Si consiglia di eseguire tecniche di mobilizzazione passiva dell articolazione, se le capsule articolari e/o i legamenti impediscono la mobilità necessaria degli arti. 16

17 Esercizi domiciliari per aumentare la forza muscolare e la mobilità Oltre agli esercizi eseguiti con un terapista, il paziente dovrebbe eseguire esercizi a casa per garantire un effetto duraturo. Qui di seguito vengono descritti alcuni esercizi per aumentare la mobilità che i pazienti possono svolgere a casa con estrema facilità (solo nelle patalogie che possono correttamente trarne vantaggio). Quanto prima il paziente eseguirà gli esercizi di rafforzamento e di mobilizzazione, tanto prima egli sarà in grado di camminare con sicurezza e efficacia con l ortesi Free Walk. Si prega di notare che gli esercizi riportati servono come linea guida e devono essere adattati al paziente in modo individuale. Rafforzare l estensione del ginocchio utilizzando una banda elastica. L arto controlaterale dovrebbe supportare il movimento. ATTENZIONE: La terapia si può eseguire solo se il fisioterapista/medico ha preso in considerazione tutte le controindicazioni per il trattamento fisioterapeutico!!!! 17

18 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Rafforzamento dell estensione dell anca con una banda elastica. Rafforzamento dei muscoli estensori di anca e ginocchio: modificando il grado di flessione del ginocchio, gruppi muscolari diversi nell articolazione del ginocchio e nell articolazione dell anca vengono sollecitati in modo diverso. Rafforzamento dei muscoli abduttori dell anca 18

19 Stretching del tricipite surale per migliorare l estensione dorsale nell articolazione malleolare. Autostretching dei flessori dell anca e degli estensori del ginocchio per migliorare l estensione dell anca. Eventuali ulteriori esercizi del terapista Spazio per disegni Spazio per disegni 19

20 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Utilizzo dell ortesi e esercizi iniziali Applicazione dell ortesi La struttura aperta dell ortesi Free Walk consente una facile applicazione in completa sicurezza. E molto importante che l ortesi abbia sempre un buon allineamento e che sia consona alla morfologia del paziente, grazie alle chiusure pre- regolate che si possono chiudere ed aprire con un sistema di bloccaggio veloce. La forma aperta dell ortesi, con le pelotte frontali nell area della coscia, consente un applicazione sicura e confortevole mentre il paziente è a sedere. La parte inferiore flessibile facilita l applicazione, determina il corretto adattamento dell ortesi sul centro articolare del ginocchio e controlla il bloccaggio dell articolazione. 5 20

21 Come alzarsi e bloccare l ortesi Free Walk I primi esercizi, da eseguire sotto controllo del terapista/tecnico, sono i seguenti: alzarsi da una sedia, bloccare l ortesi, sbloccarla e mettersi a sedere. Questi esercizi di base servono per sviluppare la percezione della funzione di bloccaggio dell ortesi e facilitano lo sbloccaggio quando il paziente esegue i primi passi. 1 Alzarsi Quando il paziente si alza da una sedia deve sorreggersi con entrambe le mani. Per avere una maggiore stabilità è necessario muovere l arto controlaterale più in avanti. Alzarsi e posizionare il tallone dell arto con ortesi davanti all arto esteso e flettere l anca estendendo il ginocchio. Dopo il bloccaggio dell ortesi, cercare di stare in piedi in modo uniforme su entrambi gli arti con l aiuto del terapista. 21

22 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo 2 Sedersi E possibile scegliere un modo per sedersi tra i seguenti: A: Viene utilizzato un pulsante collocato direttamente sul ginocchio per sbloccare meccanicamente il bloccaggio del ginocchio. Questo metodo è particolarmente sicuro ed indicato per situazioni in cui il paziente deve concentrarsi sulla superficie di seduta. Flettendo la parte superiore del corpo in avanti, il paziente può estendere il ginocchio con facilità. Con il braccio del lato controlaterale il paziente si appoggia ad un supporto (braccioli, sportello dell auto ). Con la mano dal lato dell arto con ortesi, il paziente è in grado di sbloccare il ginocchio, premendo il tasto direttamente su quest ultimo. B: Sbloccaggio dinamico del ginocchio Il paziente sposta il peso in avanti sull arto controlaterale, in modo tale da avere una pre-tensione del ginocchio e della caviglia dell arto con ortesi che si trova in estensione e estensione dorsale. Mediante una leggera oscillazione, il paziente può sbloccare il ginocchio e sedersi. Tutti questi esercizi dovrebbero essere ripetuti molte volte con l aiuto del terapista. Dopo pochi giorni la sequenza degli esercizi diventa una routine. Notate che sedersi in modo dinamico potrebbe essere non indicato o adatto per alcuni pazienti. Tuttavia, questi movimenti hanno vantaggi in termini di sicurezza. 22

23 Training del passo con l ortesi Free Walk Parte I: Esercizio per dividere il carico sugli arti in modo uniforme Prima che il paziente esegua i primi passi, bisogna dare la massima priorità al carico corretto sull ortesi. Per prevenire movimenti scorretti durante i primi passi, è necessario eseguire esercizi di trasferimento di carico per ottenere il miglior carico possibile sull arto con ortesi. Per verificare il carico corretto, il L.A.S.A.R. Posture è un alternativa ideale alle bilance tradizionali, con le quali errori di imprecisione sono inevitabili. Con l aiuto della linea di carico visibile ed il dispositivo di controllo manuale, il terapista o il tecnico possono dare al paziente istruzioni precise su come muoversi per trovare la posizione di carico ottimale. Il paziente in questo esercizio deve effettuare un carico bilaterale simmetrico. A questo scopo si possono eseguire vari esercizi. Esercizio di stabilizzazione: il terapista effettua manovre di destabilizzazione all altezza dei cingoli (scapolare e pelvico), alle quali il paziente cerca di opporsi, mantenendosi in posizione di ortostatismo in carico bilaterale. 23

24 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Esercizi di stabilizzazione al di fuori delle parallele Questi esercizi vanno eseguiti con gli arti in posizione parallela o con un arto davanti all altro, per coinvolgere vari gruppi muscolari del tronco e degli arti inferiori. Questi esercizi favoriscono il senso dell equilibrio e il supporto del carico dell ortesi. Eventuali ulteriori esercizi del terapista: Spazio per disegni Spazio per disegni 24

25 Parte II: esercizio del contatto iniziale del tallone fino alla fase statica Se possibile, gli esercizi dovrebbero essere eseguiti tra le parallele. Le parallele danno al paziente un maggiore senso di sicurezza, permettendogli di concentrarsi meglio sulla perfomance motoria. Le sequenze del passo dovrebbero essere ripetute molte volte individualmente l una dall altra, fino a che il paziente ha acquisito una buona familiarità nel movimento. Il primo esercizio insegna al paziente a riporre fiducia nella funzione dell ortesi in fase statica. Il paziente si sorregge con entrambe le mani sulle parallele, e fa oscillare l arto con ortesi bloccata dalla posizione statica parallela, fino alla fase dinamica finale, utilizzando le funzioni residue dei flessori dell anca oppure un movimento di rotazione del bacino. Segue il contatto iniziale del tallone con una transizione diretta al trasferimento del carico (fig. 1). Dopo aver caricato l arto con l ortesi, il paziente deve cercare di scaricare completamente l arto controlaterale (fig. 2). Infine, il paziente esegue il passaggio dalla fase di mid-stance alla fine della fase statica per sbloccare l ortesi (fig. 3) Contatto iniziale (l esercizio inizia con entrambi gli arti in posizione parallela) Contatto-passaggio nella fase di trasferimento del carico Termine fase statica (sbloccaggio) 4 All inizio dell esercizio, il terapista dovrebbe guidare l arto con ortesi durante la fase dinamica per far sì che il paziente si eserciti ad eseguire il passo correttamente (fig. 4). Esercitarsi con la fase di pre-lancio del lato con ortesi 25

26 Ortesi Free Walk: applicazione terapeutica e training del passo Parte III: Esercizio per lo sbloccaggio per la fase dinamica La fase dinamica rappresenta un aspetto critico nell utilizzo dell ortesi Free Walk. Da un lato la fase dinamica libera serve per la mobilità e l attività del paziente, dall altro la funzione deve essere ben compresa e utilizzata con sicurezza. Movimenti sbagliati possono causare un errato funzionamento dell ortesi. All inizio della fase di pre-lancio, come nel primo contatto del tallone con il suolo, si devono eseguire movimenti corretti, affinchè l ortesi funzioni in maniera appropriata. Durante il passaggio dalla fase statica finale alla fase di pre-lancio, l ortesi viene sbloccata per la fase dinamica. Ciò si può verificare solo in circostanza di ginocchio non caricato e sufficiente flessione dorsale della T.T. Il bloccaggio del ginocchio è esente dal carico durante il momento di estensione del ginocchio. Quest ultimo si ottiene o tramite sufficiente forza muscolare degli estensori dell anca o del ginocchio, oppure attraverso l iperestensione del ginocchio. Una sufficiente estensione dorsale avviene con un passo sufficientemente lungo. 26

27 Parte IV: Esercizio del passo alternato nelle parallele e sulla pedana mobile Dopo aver terminato il training con le singole sequenze del passo, vengono eseguiti esercizi per il passo alternato tra le parallele. Per aumentare il grado di difficoltà, si può modificare l esercizio eseguendolo al di fuori delle parallele, con solo una mano appoggiata alla barra e l altra che si sorregge su un bastone antibrachiale (non in fig.). La distanza che si può percorrere tra le parallele è relativamente breve, poichè il paziente è costretto a girarsi continuamente; è quindi consigliabile, se possibile, utilizzare una pedana mobile, come strumento per il training. Sulla pedana è possibile anche influenzare la velocità e la lunghezza del passo. Il paziente impara il movimento corretto con l ortesi Free Walk mediante cicli del passo ripetuti e continui. Il training con la pedana mobile, per la sua ripetitività, contribuisce notevolmente ad automatizzare i movimenti. 27