PATOLOGIA ORALE. Le più importanti e le più diffuse sono la palatoschisi (Figura 1) e il labbro leporino.

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1 Capitolo 10 PATOLOGIA ORALE La bocca è rivestita da epitelio squamoso non corneificato, con tessuto salivare sparso, localizzato nella sottomucosa, i cui dotti si aprono sulla superficie. La bocca comprende le labbra, la cavità buccale, il palato, la lingua, le arcate alveolari della mandibola e della mascella (in cui sono indovati i denti), i denti e l anello di Waldeyer, che è formato dal tessuto linfoide della lingua posteriore, delle tonsille e dell orofaringe. Malformazioni congenite Le più importanti e le più diffuse sono la palatoschisi (Figura 1) e il labbro leporino. Originano dallo stesso processo, cioè da un difetto di fusione delle strutture embriologiche della linea mediana a circa 8 settimane di gestazione. Di alcuni casi si conosce l associazione con anomalie cromosomiche (trisomia 13 o 18), di altri non si conoscono i fattori teratogeni. Queste malformazioni hanno un elevata incidenza familiare e sono malattie poligeniche, cioè derivano dall interazione di un numero di geni sparsi, ciascuno dei quali ha un effetto lieve sul fenotipo. Il quadro clinico finale è la sommatoria di tutti i singoli difetti genetici. Nei casi meno gravi di palatoschisi è fissurato solo il palato molle. Le forme più gravi interessano anche l osso del palato duro e la fessura può interessare l arcata alveolare. In questi casi è presente anche il labbro leporino. Infiammazione La mucosa orale è altamente resistente alla propria flora batterica locale, essendo dotata di diversi meccanismi di difesa: la soppressione di germi patogeni da parte di germi poco virulenti, la produzione di immunoglobuline di tipo secretorio (IgA) e di altre immunoglobuline da parte di linfociti e plasmacellule presenti sotto l epitelio, l azione antibatterica della saliva, gli effetti diluenti esercitati dal cibo e dalle bevande. 1

2 L abbassamento di queste difese,per immunodeficienza o per alterazione dell equilibrio microbiologico in seguito all utilizzo di antibiotici, può determinare l insorgenza di infiammazioni del cavo orale. Infezioni da Virus Herpes Simplex (HSV) La maggior parte delle infezioni erpetiche orofacciali sono causate dall HSV di tipo 1 (HSV-1). Sono caratterizzate dalla comparsa di ulcere a livello delle labbra. Nei bambini (2-4 anni) si può avere intenso arrossamento e gonfiore della mucosa orale e faringea, della lingua e delle gengive e comparsa subito dopo di vescicole (gengivostomatite erpetica). Le vescicole variano da pochi millimetri a grandi bolle, sono ripiene di liquido sieroso e spesso si rompono lasciando ulcere superficiali, a bordi iperemici molto dolorose. Le vescicole e le ulcere scompaiono spontaneamente dopo circa 3-4 settimane, ma il virus sale lungo i nervi fino ai gangli regionali (esempio, ganglio del trigemino), dove rimane a livello latente. I fattori che predispongono alla riattivazione sono poco conosciuti, ma si pensa comprendano: le infezioni delle vie aeree superiori, l eccessiva esposizione al freddo, al vento o ai raggi solari e le reazioni allergiche. Infezioni da Virus Herpes zoster Il virus herpes zoster può colpire la bocca quando la malattia interessa il nervo trigemino. Si hanno vescicole nella bocca sempre monolaterali. Infezioni da Virus di Epstein-Barr Questo virus causa la mononucleosi infettiva. Può colpire la parte posteriore della bocca, particolarmente nelle tonsille e nella faringe. Tuttavia anche la parte anteriore della bocca può mostrare petecchie in genere sulla mucosa palatina. Infezioni micotiche da Candida albicans Tali infezioni della bocca sono osservate con grande frequenza nei bambini (mughetto). Sono caratterizzate da placche bianche sul palato (Figura 2), bocca e lingua. Le placche bianche sono grovigli di ife fungine mescolate con cellule infiammatorie acute e con cellule epiteliali desquamate. L epitelio sottostante è rosso per la presenza del processo infiammatorio. 2

3 Nell adulto l infezione da candida è poco frequente a meno che non si tratti di pazienti con diabete mellito, in terapia immunosoppressiva, con la flora batterica della cavità orale alterata da terapie antibiotiche o depressi in conseguenza di tumori maligni avanzati o di infezione da HIV. Una certa frequenza di infezione da candida è evidenziata negli adulti con dentiera (stomatite da dentiera). Infezioni da batteri Le infezioni batteriche sono frequenti e importanti nella parte posteriore della bocca e nell orofaringe, mentre quelle della parte anteriore sono poco frequenti, sebbene la carie e le peridonziopatie siano la conseguenza della presenza di batteri sui denti e intorno ad essi. La gengivite ulcerativa necrotizzante acuta si manifesta nei giovani maschi per scarsa igiene orale. C è un ulcerazione delle papille interdentali che si diffonde ai margini gengivali. Attorno la mucosa è iperemica e spesso sanguina. Le gengive sono dolenti e l alito ha cattivo odore. L estendersi della necrosi e dell infiammazione provoca la distruzione del peridonzio. Le zone necrotiche sono colonizzate da microorganismi (Borrelia), che probabilmente sono gli agenti causali. Ulcere aftose Sono il tipo più frequente di infiammazione delle labbra, della lingua e della mucosa buccale. Sono ulcere sottili, superficiali, dolenti, su un fondo di mucosa arrossata (Figura 3). Il cratere dell ulcera è coperto da essudato con presenza di fibrina e cellule infiammatorie (neutrofili). Le ulcere sono ricorrenti, ma di breve durata. Occasionalmente possono formarsi ulcere grandi (circa 3 cm di diametro) che possono persistere per parecchie settimane e guariscono per fibrosi. Glossiti Sono infiammazioni della lingua. Alcune volte sono caratterizzate da ulcere in conseguenza di irritazioni croniche per denti cariati taglienti, dentiere mal poste, inalazione di sostanze irritanti o ingestione di sostanze chimiche corrosive. Con questo nome si chiama anche la lingua rossa carnosa che si ha in stati carenziali e che è dovuta all atrofia delle papille linguali e all assottigliamento della mucosa con esposizione della sottostante vascolarizzazione. In alcuni casi l atrofia può portare ad infiammazione e ad ulcerazioni. Gli stati carenziali sono: la mancanza di vitamina B 12, di riboflavina, di niacina o piridossina. 3

4 Malattie comuni della pelle che colpiscono la mucosa orale Le malattie della pelle che colpiscono frequentemente la mucosa orale sono: lichen planus eritema multiforme lupus eritematoso discoide lupus eritematoso sistemico pemfigo volgare pemfigoide Lichen planus orale E la più frequente. Non si conosce la causa. Si presenta con linee bianche su uno sfondo di mucosa orale arrossata (Figura 4) e con erosioni. Si ha danno dello strato basale della mucosa (degenerazione, necrosi e maturazione precoce) e acantolisi (perdita delle connessioni intercellulari dello strato spinoso, con diminuzione della coesione cellulare) con infiltrazione linfocitaria a livello della giunzione della sottomucosa con la mucosa. Questo quadro infiammatorio viene detto lichenoide. Con la distruzione dello strato basale la mucosa si stacca determinando un erosione e lasciando un area nuda di sottomucosa infiammata. La malattia può colpire anche la lingua e le gengive. Può diventare cronica con formazione di chiazze bianche ispessite. Eritema multiforme Spesso è causato da farmaci. Alcune volte segue infezioni virali. Le lesioni variano da piccole aree di mucosa arrossata con al centro vescicole a lesioni estese erosive vescicolose (Figura 5). 4

5 Le lesioni iniziano con un infiltrato infiammatorio di linfociti tra lo strato basale e la sottomucosa, edema ed aggressione dei linfociti, T-citotossici (CD8), della giunzione tra la sottomucosa e la mucosa, con degenerazione e necrosi delle cellule della mucosa. Successivamente si formano piccole aree di necrosi dell epitelio e compaiono le vescicole. La caduta dell epitelio necrotico porta alla formazione delle erosioni superficiali. Lupus eritematoso discoide e lupus eritematoso sistemico Producono lesioni erosive ed ulcerate della mucosa orale. Pemfigo volgare e pemfigoide Producono vescicole ed erosioni della mucosa. Il pemfigo è una malattia bollosa autoimmune, dovuta alla perdita delle normali connessioni intercellulari a livello dell epidermide e degli epiteli mucosi. I due sessi sono ugualmente colpiti e la maggior parte degli individui sono nella quarta-sesta decade di vita. Il Pemfigo volgare è il più comune. Colpisce sia la cute che le mucose. Le lesioni iniziali sono vescicole e bolle superficiali che si rompono facilmente lasciando un erosione ricoperta da una crosta di siero. Le cellule dell epitelio subito sopra lo strato basale vanno incontro ad acantolisi. Le cellule squamose non più adese tra di loro perdono la forma poligonale e diventano rotondeggianti. La bolla si trova in posizione soprabasale (Figura 6). 5

6 E presente un infiltrato di linfociti, eosinofili ed istiociti. Il siero dei pazienti con pemfigo contiene anticorpi contro un componente dei desmosomi. Il pemfigoide è una malattia che colpisce gli anziani. Ci sono forme localizzate e forme generalizzate con interessamento di cute e mucose. Le lesioni sono bolle di 4-8 cm, che difficilmente si rompono; per cui guariscono senza lasciare cicatrici, a meno che non si infettino. La bolla si trova in posizione subepiteliale e non c è acantolisi. Si ha infiltrato di linfociti, eosinofili e alcune volte di neutrofili, associato con edema e vacuolizzazione dello strato basale. Depositi di immunoglobuline e complemento si trovano a livello della membrana basale. Gli anticorpi sono rivolti verso i componenti della membrana basale. Pigmentazioni La maggior parte delle macchie pigmentate della mucosa della bocca sono provocate da un aumentata produzione di melanina nelle razze a pelle scura. Le neoplasie melanotiche sono rare nella bocca. Tatuaggi di amalgama si possono verificare in seguito alla deposizione di ossidi di metallo nella mucosa in seguito alla penetrazione di amalgama nella sottomucosa. Materiale nero si deposita sulle fibre collagene, nelle membrane vasali intorno ai vasi e ai nervi. Pigmentazioni intorno alla bocca si hanno nella sindrome di Peutz-Jeghers (amartomi nell intestino tenue, nel colon e nello stomaco). Proliferazioni reattive Alcune lesioni dei tessuti molli del cavo orale si manifestano con un aumento di volume e sono nella maggior parte dei casi lesioni reattive: fenomeni flogistici o iperplasia, causati da processi irritativi o da meccanismi sconosciuti. In ogni caso è bene procedere alla biopsia e al controllo istologico per escludere un tumore. Fibroma da irritazione Interessa la mucosa buccale per lo più a livello del margine gengivo-dentale. Si tratta di una massa nodulare di tessuto fibroso con rare cellule infiammatorie, rivestita da tessuto epiteliale squamoso. Granuloma piogenico E una lesione simil-vascolare comune, rilevata, rossa. E costituita da tessuto di granulazione intensamente vascolarizzato con uno stroma ricco di cellule infiammatorie. Spesso si ulcera. La lesione cresce rapidamente fino a raggiungere 1-2 cm di diametro in poche settimane e diventano noduli rossi peduncolati. Frequenti sulla testa, sul collo e 6

7 sulle gengive di bambini, giovani adulti e donne in gravidanza. Non si conosce la causa, alcune volte pare dovuta a un trauma. Guarisce spontaneamente oppure si trasforma in un nodulo fibroso. Granuloma a cellule giganti (epulide) E una rara lesione infiammatoria cronica che protrude dalla gengiva. E ricoperta da mucosa, che può andare incontro ad ulcerazione. E costituita da cellule giganti tipo corpo estraneo separate da uno stroma fibroangiomatoso. Si deve differenziare dai tumori a cellule giganti, che interessano la mascella o la mandibola. Lesioni precancerose Leucoplachia ed eritroplachia La leucoplachia (Figura 7) è caratterizzata da placche bianche dovute alla proliferazione della mucosa e alla sua evoluzione in epitelio cheratinizzato (Figura 8). Le cause sono: - uso di tabacco (sigarette sigari, pipa, tabacco da masticare) - traumatismi cronici della guancia - apparecchiature dentali mal poste - sostanze irritanti - alcool le placche bianche possono essere sopraelevate, lisce o rugose, indurite o verrucose. Possono evolvere in lesioni displastiche e in carcinoma in situ. L evoluzione in carcinoma in situ è del 5-6%. L eritroplachia è caratterizzata da aree rosse piane o depresse rispetto alla mucosa, costituite da epitelio ispessito. Tali lesioni vanno incontro facilmente ad erosione. Il colore rosso è dato da un intensa reazione infiammatoria sottoepiteliale con ectasia vascolare. La trasformazione maligna è valutata intorno al 50%. Le cause sono le stesse della leucoplachia. Tumori Tumori benigni: sono molto rari (papillomi, verruche, emangiomi). Tumori maligni: Il più frequente è il carcinoma squamocellulare (95% dei cancri della cavità orale). Il restante 5% è dovuto a adenocarcinomi delle ghiandole mucose, melanomi maligni, linfomi, sarcoma di Kaposi ed altri. 7

8 Il carcinoma squamocellulare (Tabella 1) si presenta come lesioni nodulari rilevate con ulcerazione centrale e margini rilevati. Tabella 10.1 Carcinoma a cellule Squamose della bocca Preponderanza maschile. Colpisce gli anziani (65+). Il labbro (particolarmente l inferiore) è la parte più colpita. Il danno attinico è un possibile fattore etiologico. La lingua è la seconda sede, per frequenza. Di solito la neoplasia interessa i due terzi anteriori o il margine laterale. Si può presentare in forma di chiazza bianca spessa, che infine si ulcera. Il palato è la sede meno frequente. Il pavimento della bocca e la guancia sono sedi meno frequenti in UK e negli USA ma sono frequenti nel subcontinente indiano. Per la maggior parte, i tumori sono ben differenziati e cheratinizzati. Possono insorgere in aree preesistenti di displasia. Infiltrano localmente e metastatizzano alle linfo-ghiandole regionali del collo. Insorge ovunque nella cavità orale con alcune sedi preferenziali in ordine decrescente: pavimento della bocca (A), lingua (B), palato duro (C), base della lingua (D) (Figura 9). I tumori del labbro (Figura 10) e della lingua sono diagnosticati in fasi molto precoci e trattabili chirurgicamente. Il carcinoma del pavimento può rimanere asintomatico fino a 8

9 diffusione molto avanzata, quando ci sono ormai metastasi. Anche il carcinoma della guancia si presenta tardivamente perché i pazienti attribuiscono la lesione a traumi da dentiera. Tutti i carcinomi della cavità orale impiegano anni per progredire dal carcinoma in situ al carcinoma invasivo. I soggetti più colpiti sono persone di età compresa fra i 50 e i 70 anni di età. Cause: - uso di tabacco (sigarette sigari, pipa, tabacco da masticare) - marijuana - masticazione della noce e della foglia di Betel in India e altri paesi dell Asia - Irritazioni protratte da apparecchiature dentali mal poste o da superfici dentali irregolari (danno prima leucoplachia) - Infezioni croniche (danno prima leucoplachia) - Virus HPV16 - Radiazioni attiniche (luce solare) per i tumori del labbro. Tutti questi fattori ambientali agiscono probabilmente su una predisposizione genica. Alterazioni genotipiche trovate in alcuni tumori sono: delezioni delle regioni cromosomiche18q, 10p, 8p, 3p, mutazione della p53,amplificazione degli oncogeni int-2 e bcl-1. I carcinomi infiltrano localmente e poi danno metastasi a: - Linfonodi regionali del collo - Linfonodi mediastinici - Polmone, fegato, osso. La Tabella 2 mostra la classificazione TNM. 9

10 TABELLA 10.2 STADIO TUMORE PRIMARIO (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 LINFONODI (N) Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3 METASTASI LONTANE (M) M0 M1 Stadiazione TNM per i tumori della cavità orale. DESCRIZIONE Tumori primari non possono essere individuati Non si evidenziano tumori Carcinoma in situ Tumore di dimensione 2 cm Tumore di dimensione compresa tra 2 cm e 4 cm Tumore di dimensione > 4 cm Tumore invade le strutture adiacenti (mandibola, muscolatura della lingua, cavità mascellari, pelle) Non possono essere individuate regioni linfonodali interessate No metastasi nelle regioni linfonodali Metastasi in singoli linfonodi isolaterali, 3 cm di dimensione Metastasi in singoli linfonodi isolaterali, di dimensione > 3 cm ma < 6 cm Metastasi in linfonodi multipli isolaterali, nessuno di dimensione > 6 cm Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno di dimensione >6 cm Metastasi in linfonodi, dimensione > 6 cm Nessuna metastasi lontana Metastasi lontane STADI Stadio I T 1 N 1 M 0 Stadio II T 2 N 0 M 0 Stadio III T 3 N 0 M 0 T 1 o T 2 Stadio IV T 3 N 1 M 0 T 4 N 0 o N 1 M 0 Alcuni T, N 2 o N 3 M 0 Alcuni T, alcuni N, M 1 Tumori derivati dai tessuti precursori dei denti Sono rari (Tabella 3). 10

11 Tabella 10.3 Tumori Odontogenici Benigni: Ameloblastoma Il più frequente Colpisce la mandibola di adulti di mezza età. Presenta una crescita lenta che invade l osso; separa i denti e li allenta. E costituito da epitelio odontogenico con stroma fibroso ed aspetto cistico; l epitelio forma delle isole di cellule epiteliali ameloblastiche che assomigliano al reticolo stellato del dente in sviluppo. Non dà metastasi. Cementoma Raro Quattro tipi principali:cementoblastona benigno, fibroma cementificante, cementoma gigantiforme, e displasia cementale periapicale. Dentinoma Rarissimo Giovani adulti; mandibola, associato con molari non erotti; costituito da ammassi di dentina displatica, con cordoni di epitelio odontogenico. Fibroma ameloblastico Raro Bambini e << teenagers>>; mandibola, regione molare/premolare; recidiva ma non da metastasi. Mixoma Raro Persone giovani; lesioni a crescita lenta della mandibola o del mascellare; spesso associato con denti mancanti o non erotti. Tumore odontogenico adenomatoide Raro Osso mascellare in << teenagers>>; regione dei canini e degli incisivi laterali; può essere cistico e con focolai di calcificazione Tumore odontogenico squamoso Raro Probabilmente derivato da cellule dei residui di Malassez; somiglia al carcinoma squamoso invasivo, con qui può essere confuso anche sul piano istopatologico; localmente invasivo ma non da metastasi. Maligni: Ameloblastoma maligno Carcinoma squamocellulare intraosseo Trasformazione maligna di cisti odontogeniche Estremamente raro Estremamente raro Estremamente raro I tumori possono apparire istologicamente maligni, ma le metastasi sono rare. Può essere derivato da residui dell epitelio odontogenico nell osso della mascella. 11

12 Il più frequente è l ameloblatoma. E benigno e quindi non metastatizza. Si sviluppa nella mandibola di adulti di mezza età. Cresce lentamente e può invadere l osso, separa i denti e li allenta. E costituito da epitelio odontogenico con stroma fibroso ed in genere ha aspetto cistico. L epitelio forma delle isole di cellule epiteliali ameloblastiche che assomigliano al reticolo stellato del dente in sviluppo. Cisti dentarie Ci sono due tipi di cisti: cisti malformative e cisti infiammatorie. Cisti malformative: - Cheratocisti odontogene. Colpiscono i giovani maschi e interessano la regione molare della mandibola. Sono rivestite da epitelio squamoso con cheratina. Una volta tolte possono recidivare. - Cisti dentigere. Interessano il terzo molare o il canino. La ciste avvolge la corona di un dente ritenuto ed è attaccata al suo collo. E coperta da epitelio squamoso con parete fibrosa. Contiene fluido giallo limpido o pastoso se viene prodotta cheratina e mucina. Deriva dal follicolo dentario del dente non erotto. - Cisti periodontali laterali. Giacciono lungo il dente. Sono di origine incerta, asintomatiche e scoperte casualmente con radiografie. Sono rivestite da epitelio squamoso non cheratinizzato con parete fibrosa. Cisti infiammatorie: - Cisti radicolare. E più frequente delle cisti malformative. E di solito associata a carie dei denti. Interessa frequentemente gli incisivi laterali superiori e segue lo sviluppo di un granuloma apicale conseguente a carie. Nella massa infiammatoria cronica crescono dei cordoni di cellule epiteliali squamose, la cui dissoluzione porta alla formazione della cisti. Le pareti sono infiammate. I denti associati muoiono, mentre la cisti può persistere. La cisti può ingrandirsi ed erodere l osso circostante. Anormalità delle ghiandole salivari Esistono tre ghiandole salivari maggiori: parotide, sottomandibolare e sottolinguale, e molte ghiandole salivari minori distribuite nella sottomucosa della cavità orale. Infiammazioni (sialoadeniti) L origine può essere virale (virus della parotite), batterica o autoimmune (sindrome di Sjogren, nella quale si ha bocca secca o xerostomia; è associata con infiammazione delle ghiandole mucosercenti del naso e delle congiuntive) Sialolitiasi Presenza di calcoli di origine oscura, che ostruiscono i dotti, determinando edema e diminuita secrezione salivare. Si può avere un infezione batterica secondaria con formazione di pus. Tumori Possono essere benigni o maligni (Tabella 4). Il 90% dei tumori delle ghiandole salivari sono di origine epiteliale e sono rari (2% di tutti i tumori). Il 65-80% insorge nella parotide, il 10% nella ghiandola sottomandibolare e i restanti nelle ghiandole salivari minori e nella ghiandola sottolinguale. Il 15-30% dei tumori della parotide sono maligni, il 40% di quelli della sottomandibolare, il 50% delle ghiandole salivari minori e il 70-90% della sottolinguale. Si sviluppano negli adulti con prevalenza del sesso femminile; un 5% si sviluppa anche in giovani al di sotto dei 16 anni. - Adenoma polimorfo o tumore misto della parotide. E benigno, è il più frequente ed è presente soprattutto nella parotide. Si presenta come una massa rotondeggiante incapsulata, costituita da cellule epiteliali che formano acini, dotti, tubuli, tralci. Questi elementi sono dispersi in una matrice mucoide, mixoide o condroide. Alcune volte la capsula non è completa e quindi si possono formare durante la crescita espansiva delle 12

13 protrusioni, che se non tolte possono riformare il tumore. Non si conosce la causa di origine, ma si conosce che le radiazioni possono favorire il rischio. - Tumore di Warthin (adenolinfoma). E benigno, è il secondo tumore della parotide ed è una massa rotondeggiante capsulata. E costituito da cisti rivestite da cellule epiteliali immerse in uno stroma linfoide. Il secreto è sieroso o mucinoso. - Carcinoma mucoepidermoide. Costituisce il 10-15% dei tumori delle ghiandole salivari. E il più frequente tumore maligno. Si sviluppa nella parotide e nelle ghiandole salivari minori. E correlato con le radiazioni. Sono costituiti da cisti a contenuto mucoide delimitate da cellule squamose, mucinose o intermedie. L aspetto cellulare può essere più o meno anaplastico. In base alle caratteristiche citologiche, il carcinoma mucoepidermoide si distingue in forme a basso, intermedio e alto grado di malignità. Le lesioni a basso grado sono per lo più composte da cellule mucosecernenti, quelle ad alto grado da cellule squamose. Le forme ad alto grado di malignità metastatizzano ad organi a distanza. - Carcinoma adenoido-cistico. E il tumore più frequente delle ghiandole salivari minori. E costituito da cellule piccole con nucleo scuro e poco citoplasma disposte in i tubuli solidi. Negli spazi tra le cellule c è del materiale ialino, che si ritiene sia membrana basale. Crescono lentamente, sono invasivi e invadono frequentemente gli spazi perineurali, dando dolore. Recidivano facilmente e possono dare metastasi dopo molto tempo ad ossa, fegato ed encefalo. - Tumore a cellule acinose. E costituito da cellule che ricordano quelle normali sierose. Tali tumori sono rari e si sviluppano per lo più nella parotide. Sono piccoli e possono essere capsulati. Possono essere benigni o maligni. I maligni metastatizzano nei linfonodi regionali. 13