Genova Congresso ANEU Modelli organizzativi. Hub e spoke. Elio Agostoni

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1 Genova Congresso ANEU 2017 Modelli organizzativi Hub e spoke Elio Agostoni Direttore Dipartimento di Neuroscienze Direttore SC Neurologia e Stroke Unit ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

2 QUALI SONO I PROBLEMI RELATIVI ALL ATTUAZIONE DELLA TERAPIA TROMBOLITICA? Percorso extraospedaliero Percorso intraospedaliero

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4 PAZIENTI TRATTATI: PROIEZIONI 40% 35% 35% 30% 28% 25% 20% 21% 19% 15% 13% 10% 5% 0% Situazione attuale Uso del 118 Codice ictus triage Uso del Codice ictus triage Uso del Codice ictus triage + Conferma codice ictus al trage

5 METODI Definizione dei PDTA Regionali Certificazione del percorso ictus Accreditamento delle strutture Identificazione dei centri Hub e dei centri Spoke Istituzione della rete Hub e Spoke

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7 Int J Stroke 2012

8 2014 Int J Cardiol 2014

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10 Dove siamo. Punti chiave del «successo» dei trial del 2015: 1.CORRETTA SELEZIONE DEL PAZIENTE Identificazione dell occlusione di grosso vaso con imaging non invasivo (TC/RM). Identificazione di un pattern ischemico potenzialmente favorevole (ASPECTS). 2. USO DI DEVICE DI SECONDA GENERAZIONE 3. STRATEGIE DI RIDUZIONE DEL TEMPO DI TRATTAMENTO

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12 Acute Stroke Interventation: A Systematic Review JAMA. 2015;313(14): Rate of Reperfusion and Time to Reperfusion Compared With Percentage of Good Outcomes in the 6 Trials Comparing Endovascular Treatment to Medical Treatment AlonemRS indicates modified Rankin Scale; TICI, thrombolysis in cerebral infarction. The dotted lines indicate 95% CIs.

13 MODELLI ORGANIZZATIVI Nel percorso terapeutico è necessario considerare il livello della struttura ospedaliera (SU I livello qualificata per trombolisi sistemica o SU II livello qualificata per trombolisi sistemica e trombectomia meccanica) dove i pazienti giungono e vi è la possibilità di trasportare i pazienti da un centro ad un altro (modello hub & spoke ).

14 IL MODELLO HUB & SPOKE La teoria hub & spoke esprime un idea dinamica (prima che strutturale) dell assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di complessità viene superata, si trasferisce la sede dell assistenza da unità produttive periferiche (spoke) ad unità centrali di riferimento (hub).

15 IL MODELLO HUB & SPOKE A LIVELLO INTERNAZIONALE Una quota maggiore di pazienti che arrivano nella finestra terapeutica (Lahr et al 2012) Una diminuzione del tempo door-to-needle (Huddleston & Zimmermann 2014) Una maggior quota di pazienti sottoposti a terapia trombolitica (Sairanen et al. Zimmermann 2014) 2011; Huddleston & Una migliore identificazione di casi a maggiore complessità che necessitano di procedure neurochirurgiche o interventistiche presso gli ospedali hub (Huddleston & Zimmermann 2014) Una gestione potenzialmente maggiormente cost-effectiveness dal punto di vista degli ospedali e della società (Switzer et al. 2013; Demaerschalk et al. 2013)

16 ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE 1. MODELLO MOTHERSHIP Tutti i pazienti con ictus acuto da verosimile occlusione di grosso vaso vengono trasportati al centro di II livello dove viene effettuata la trombectomia meccanica. 2. MODELLO DRIP AND SHIP I pazienti con ictus acuto vengono trasferiti al centro di I livello di competenza, dove se c è indicazione viene effettuata la trombolisi farmacologica. I pazienti con documentata occlusione di grosso vaso vengono trasportati secondariamente al centro di II livello per effettuare la trombectomia meccanica.

17 RACECAT trial Direct Transfer to an Endovascular Center Compared to Transfer to the Closest Stroke Center in Acute Stroke Patients With Suspected Large Vessel Occlusion "RACECAT" NCT ARMS oactive Comparator: Transfer to an Endovascular Center Acute stroke patients with suspected acute large vessel occlusion identified by EMS at first assistance on the field will be directly transferred to the nearest Endovascular Center bypassing the Local Stroke Center. ono Intervention: Transfer to the Local Stroke Center Acute stroke patients with suspected acute large vessel occlusion identified by EMS at first assistance on the field will be transferred to the Local Stroke Center as done accordingly with the current stroke code protocol.

18 o La trombectomia meccanica è un opzione terapeutica per l ictus ischemico da occlusione prossimale del circolo anteriore. o Non è indicata in alternativa alla trombolisi sistemica. o Esistono diversi sottotipi di ictus ischemico che non sono passibili di intervento endovascolare. o E necessario garantire il potenziale accesso alla trombectomia meccanica a tutti i pazienti colpiti da ictus ischemico con un adeguata organizzazione territoriale, la collocazione strategica delle Stroke Unit di II livello e la garanzia di una rete in grado di farvi afferire il paziente nel minor tempo possibile.

19 Materiali e metodi Pazienti consecutivi con ictus acuto trattati con trombectomia meccanica presso la Neuroradiologia interventistica dell Ospedale Niguarda e provenienti o dal PS dell ospedale Niguarda (Centro Hub) o da uno dei seguenti centri lombardi: Ospedale di Desio Ospedale di Lodi Ospedale di Legnano Ospedale di Garbagnate Ospedale Sacco di Milano Istituto Clinico Città Studi Milano Confronto tra i due gruppi in termini di: Tempistiche di ospedalizzazione e trattamento (trombolisi ev e trombectomia meccanica). Outcome funzionale (mrs 0-2 alla dimissione e a 3 mesi). Mortalità intraospedaliera e a 3 mesi. Emorragie sintomatiche (PH1 e PH1 secondo SITS MOST). Tasso di ricanalizzazione (TICI score 2b-3).

20 POPOLAZIONE SERVITA DAL SERVIZIO SANITARIO EMERGENZA URGENZA

21 DISPONIBILITÀ NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA - REGIONE LOMBARDIA SITUAZIONE ATTUALE 7/7 h24 (2 operatori) Valduce 7/7 h24 (2 operatori+2 in formazione) 7/7 h24 (3 operatori) H Sant'Anna 7/7 h8-16 (1 operatore) H Manzoni 7/7 h 24 (3 operatori+1 in formazione) H Papa Giovanni 7/7 h 24 (3 operatori) H Civili 5/7 h8-16 (1 operatore) H di Circolo Poliambulanza 5/ (2 operatori) H S Gerardo 6/ (2 operatori + 1 in arrivo) 5/7 h8-16 (2 operatori) +( 1 in formazione) Cremona Humanitas 7/7 h24 (2 operatori) H. San Matteo 7/7 h 24 (3 operatori + 1 in formazione) H S. Carlo 7/7 h 24 (5 operatori) H Niguarda 5/7 h8-16 (2 operatori di cui 1 in aspettativa) Istituto Besta 7/7 h24 (3 operatori) H Policlinico Copertura Niguarda 7/7 h24 (3 operatori) H S. Raffaele

22 AREA DEI LAGHI AREA ALPINA AREA DELLA PIANURA AREA METROPOLITANA TOTALE Abitanti Ictus ischemici all anno DATI GENARLI Trattati (% Progetto Ictus reale) Trattati (% Progetto Ictus proiezioni) Trombectomie meccaniche potenziali (% Progetto Ictus reale) Trombectomie meccaniche potenziali (% Progetto Ictus proiezioni)

23 HUB & SPOKE IN LOMBARDIA HUB SPOKE TOTALE Ictus ischemici all'anno Trattati (% Progetto Ictus reale) Trattati (% Progetto Ictus proiezioni) Trombectomie meccaniche potenziali (% Progetto Ictus reale) Trombectomie meccaniche potenziali (% Progetto Ictus proiezioni)

24 Le Indicazioni Legislative Decreto Ministero della SALUTE n 70 del 2 Aprile 2015 All. 1 Il DM 70 introduce per alcune discipline e procedure standard di volume e di esito e enfatizza per le alte specialità l organizzazione in rete secondo il modello Hub & spoke

25 Le Indicazioni Legislative Decreto Ministero della SALUTE n 70 del 2 Aprile 2015 All Rete per l'ictus Per garantire il miglior approccio alle problematiche dell'ictus e pervenire ad una presa in carico complessiva del paziente, si individua un percorso che prevede 3 fasi: -fase pre-ospedaliera -fase ospedaliera -fase post-ospedaliera Vengono in questo decreto definiti gli standard delle Unita' ospedaliere per il trattamento dei pazienti con ictus (Stroke unit) e le strutture dedicate alla gestione dei pazienti con ictus cerebrale acuto, prevedendo 2 livelli.

26 AREU Dipartimento Regionale Emergenza Urgenza extra-ospedaliera ASST Niguarda ASST METROPOLITANE Dip. Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti Coordinamento funzionale Impiego risorse Dip Gest Alte Tecnol.: Radiologia PS Radiol. Interventistica Neuroradiologia Dip Gest Neuroscienze: Neurologia Neurochirurgia Neurorianimazione Unita Spinale Dip Gest EAS: PS/MURG Ortopedia Ch Gen Trauma Team Chirurgia Plastica Centro Gr. Ustionati Anestesia Rian.1 Centro Anti-Veleni SOREU AAT

27 Il Dipartimento Funzionale Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti Il Dipartimento Funzionale Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti (DRT) viene istituito da ASST Niguarda ed AREU, con l obiettivo primario di migliorare il governo clinico della rete ospedaliera per il trauma e per le altre patologie tempo dipendenti. Il DRT impiega principalmente risorse dei seguenti tre dipartimenti gestionali dell ASST Niguarda: EAS, Neuroscienze, Alte Tecnologie. Per la gestione extraospedaliera del trauma il personale di SOREU e AAT afferisce al dipartimento gestionale EAS e oltre alle turnazioni per l emergenza-urgenza extra-ospedalieria (SOREU Metropolitana e AAT Milano), viene impiegato nei vari servizi in funzione delle necessità e della specialità e competenza specifica. Il DRT istituisce un Comitato permanente con ATS, AREU e la partecipazione delle ASST dell area metropolitana per la programmazione delle attività della rete ed il suo monitoraggio, con particolare attenzione al tempo intercorso tra evento e accettazione del paziente nel luogo di cura definitivo ed ai percorsi intra ed interaziendali. Poiché la Rete Trauma e quella per lo Stroke condividono molte risorse tecnologiche e sono basate su meccanismi organizzativi similari, si è stabilito di indirizzare attenzione particolare all ottimizzazione di questi due percorsi con potenziale sviluppo verso altre patologie tempo dipendenti.

28 Finalità e strumenti 1. definizione e standardizzazione dei protocolli sanitari extra ed intra-ospedalieri per la gestione del trauma maggiore con particolare attenzione all assistenza sulla scena ed ai percorsi interaziendali in caso di primo arrivo in Ospedale spoke. 2. riconsiderazione dei criteri di triage pre-ospedalieri al fine di limitare l overtriage presso il CTS ed aumentare la centralizzazione primaria o secondaria dei casi più gravi. 3. istituzione di protocolli di back transfer verso gli Ospedali spoke al fine di ottimizzare l utilizzo delle risorse assistenziali del CTS, spesso impegnate nella gestione di pazienti a bassa intensità che, dopo un primo inquadramento potrebbero essere avviati ad altri centri 4. organizzazione e coordinamento di percorsi formativi specifici anche mediante meccanismi di scambio dei professionisti tra CTS e gli ospedali della rete. Tale modello promuoverebbe ulteriormente l uniformazione degli standard operativi ed assistenziali nelle strutture della rete. 5. applicazione alla Rete Stroke del modello hub and spoke e dei principi organizzativi intra ed inter-aziendali della rete trauma maggiore.

29 Key points approved by Italian Neurological Society Stroke is a medical emergency, requiring a quick and effective management Ischemic stroke is a time-dependent disease The best treatment for ischemic stroke patients is the endovenous thrombolysis For patients with ischemic stroke due to large vessel occlusion, the best treatment is the combination of endovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy The acute stroke management is divided into pre-hospital and in-hospital phases The transport to hospital by the use of Emergency Medical Service is recommended for all stroke patients In the case of stroke patients within time-window for reperfusion therapy, a stroke code is indicated to alert the receiving hospital Emergency Medical Services and hospitals have to implement and use shared protocols to reduce the avoidable time At hospital triages, the application of a stroke code is indicated in patients with suspected stroke and within the time-window for recanalization treatment, alerting neurologists and neurointerventionists, promptly

30 Key points approved by Italian Neurological Society Two levels of stroke centres have been identify by the Italian Government with different facilities for the execution of increasingly complex therapeutic procedures The Hub and Spoke model has the highest level of efficacy and cost-effectiveness in the constitution of a network for the acute stroke management Constituting / planning the network, the Hub hospitals should be identify by the presence of internal facilities and by the distance from Spoke centres within 60 minutes for road transport time The use of helicopter is recommended in the case of a road transport time over 60 minutes In the Hub and Spoke model, all transports between primary stroke centers to comprehensive stroke centres have to be considered as primary transports The transport to Hub centres should be organized and carried out during the infusion of thrombolytic therapy and with the assistance of a trained stroke team physician Patients should return to the spoke hospital after endovascular procedure, if clinical stable and without complications.

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