Malattia di Parkinson. Casi clinici

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1 Malattia di Parkinson Casi clinici

2 Caso #1 Uomo di 67 anni, affetto da PD da 7 anni. Riferisce un aumento della frequenza urinaria associata ad urgenza. L esame delle urine e l urinocoltura sono non significativi. Anche l ecografia dei reni, degli ureteri, della vescica e della prostata sono normali. Quale delle seguenti è la causa più probabile di questi sintomi? a. Iperplasia prostatica benigna b. Infezione delle vie urinarie c. Disautonomia d. Nefrolitiasi

3 Caso #1: risposta Risposta: C. Disautonomia. La PD è principalmente un disturbo della disfunzione motoria, tradizionalmente caratterizzata da tremore, bradicinesia e rigidità. Essendo una malattia neurodegenerativa, segue un percorso progressivo e protratto che dà origine a disabilità significative. Tuttavia, la malattia è anche caratterizzata da un ampio spettro di sintomi non motori, presenti in quasi tutti i pazienti. Il più comune di questi sintomi non motori è la depressione; altri sintomi includono deterioramento cognitivo, disturbi del sonno, disautonomia (ipotensione ortostatica, stitichezza e disfunzione urinaria), iposmia, dolore e affaticamento. Queste complicazioni contribuiscono alla gravità della malattia e portano a un deterioramento della qualità della vita del paziente. Di conseguenza, devono essere adeguatamente valutati e gestiti in modo appropriato.

4 Caso #2 Paziente di 62 anni, con una storia di 8 anni di PD trattata con levodopa; presenta un significativo wearing-off associato a discinesie, nonostante una iniziale buona risposta ai farmaci. All'esame neurologico il paziente ha una ipomimia ed un marcato tremore a riposo in entrambi gli arti superiori. Non c'è rigidità o deterioramento cognitivo. Per quale dei seguenti trattamenti dovrebbe questo paziente essere considerato un candidato? a. Stimolazione cerebrale profonda b. talamotomia c. pallidotomia d. Trapianto di cellule staminali

5 Caso #2: risposta Risposta: A. Stimolazione cerebrale profonda. Le opzioni chirurgiche nel PD comprendono talamotomia, pallidotomia e stimolazione cerebrale profonda (DBS). Tutte le caratteristiche cliniche del PD che rispondono alla l-dopa possono migliorare con la DBS; tuttavia, questa procedura non è curativa e non altera il decorso della malattia. I pazienti che hanno avuto un parkinsonismo idiopatico responsivo alla l-dopa per 5 anni o più e stanno sperimentando effetti collaterali disabilitanti dovrebbero essere considerati candidati per la DBS. La demenza e la depressione devono essere escluse clinicamente. Il dosaggio del farmaco può essere ridotto dopo l'intervento chirurgico. La DBS è una procedura stereotassica in cui elettrodi sono posizionati nei nuclei subtalamici o globus pallidus e sono collegati a un generatore di impulsi sotto le clavicole. L'elettrostimolazione viene utilizzata per superare le correnti anomale generate nei circuiti coinvolti nel PD.

6 Caso #3 Sindromi Parkinson-plus Una donna di 62 anni presenta una storia di 3 anni di bradicinesia e rigidità ai quattro arti. Le è stato diagnosticato un «parkinsonismo» ed ha assunto levodopa-carbidopa. Negli ultimi 6 mesi ha presentato iperidrosi ed incontinenza urinaria. All'esame clinico, la paziente presenta una significativaipotensione ortostatica (posturale). La RM cerebrale (immagini assiali T2-pesate) mostra il cosiddetto segno «hot cross bun» nel ponte. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile? a. Paralisi sopranucleare progressiva b. Sindrome di Shy-Drager c. Ictus d. Tubercolosi del sistema nervoso centrale

7 Caso #3: risposta Risposta: B. Sindrome di Shy-Drager. Le sindromi di Parkinson-plus sono un insieme di sindromi caratterizzate da segni parkinsoniani associati ad altri segni e sintomi aggiuntivi, come demenza, esordio precoce delle cadute ed alterazioni oculari. Un altro dato tipico è la scarsa risposta ai farmaci antiparkinsoniani standard come levodopa e ropinirolo. Clinicamente, ci sono cinque sindromi di Parkinson-plus, ognuna delle quali ha le sue caratteristiche: (1) atrofia sistemica multipla (MSA), (2) paralisi sopranucleare progressiva (PSP), (3) complesso parkinsonismo-demenzaamiotrofica sclerosi laterale, (4) degenerazione corticobasale (CBD) e (5) demenza a corpi di Lewy (DLB). La MSA è stata usata come termine comune per un insieme di sindromi che include l'atrofia olivopontocerebellare (OPCA), la degenerazione nigro-striatale (SND) e la sindrome di Shy-Drager. (Secondo un consenso corrente, la MSA può essere suddivisa in due categorie principali: MSA con parkinsonismo predominante [MSA-P] e MSA con caratteristiche cerebellari [MSA-C]. La sindrome di Shy-Drager è una combinazione di parkinsonismo con disfunzione autonomica (ad es. ipotensione ortostatica o iperidrosi). La RM cerebrale (T2) nei pazienti con MSA mostra il segno dell hot cross bun nelle sezioni assiali del ponte (la degenerazione selettiva dei tratti pontocerebellari dà luogo a una croce iperintensa).

8 Caso #4 Un uomo di 60 anni presenta una storia di 10 anni di rigidità generalizzata in progressivo peggioramento, cadute ricorrenti, alterazioni visive e disturbi del linguaggio. EON: oltre alla bradicinesia e alla rigidità, il paziente ha anche retrocollo e paralisi dello sguardo verticale. La sua faccia è amimica e la parola è monotona. E presente il riflesso Glabellare. Ha assunto levodopa-carbidopa per 5 aa senza alcun miglioramento significativo. La RM cerebrale (T1, sezione sagittale) mostra il cosiddetto segno colibrì (o pinguino). Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile? a. Paralisi sopranucleare progressiva b. Ictus c. Malattia dei motoneuroni d. Paralisi Agitans

9 Caso #4: risposta Risposta: A. Paralisi sopranucleare progressiva. La PSP (nota anche come malattia di Steele-Richardson- Olszewski) ha caratteristiche di un PD idiopatico con marcata instabilità posturale, rigidità assiale, disfunzione verticale dello sguardo (in particolare del downgaze) e paralisi pseudobulbare. I pazienti con PSP rispondono scarsamente al trattamento antiparkinsoniano. Hanno un aspetto caratteristico, con facies amimica, retrazione palpebrale e rigidità assiale che conferiscono al paziente un aspetto di «essere sorpreso». L'aspetto del tronco cerebrale sulla RM cerebrale pesata in T1 (vista sagittale) assomiglia a quello di un colibrì (o, secondo altri, un pinguino). E presente atrofia del mesencefalo con ponte conservato. L'atrofia del mesencefalo è vista, mentre il ponte è conservato.

10 Caso #5 Un uomo di 71 aa presenta una storia di 4 aa di perdita della memoria e allucinazioni visive ricorrenti. Da quando è stato posta una diagnosi, 5 aa prima, di PD con bradicinesia e tremore, ha assunto quotidianamente farmaci, tra cui levodopa-carbidopa e ropinirolo. Il punteggio MMSE (Mini-Mental Status Examination) è 14 (su un massimo di 30). La RM cerebrale rivela un'atrofia cerebrale globale. La somministrazione di rivastigmina produce miglioramenti rispetto alle allucinazioni visive e alla perdita di memoria. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile? a. Malattia di Alzheimer b. Demenza vascolare c. Demenza da morbo di Parkinson d. Idrocefalo normoteso

11 Caso #5: risposta Risposta: C. complesso Parkinson-demenza. La demenza è un'altra complicanza non motoria riscontrata nei pazienti con PD. Due forme di demenza sono osservate in associazione con la malattia di Parkinson: la demenza da malattia di Parkinson (PDD) e la demenza da corpi di Lewy. Nella PDD, i segni e i sintomi della PD precedono l'insorgenza della demenza di almeno 1 anno. Nella demenza del corpo di Lewy, l'insorgenza della demenza è quasi simultanea con l'insorgere delle caratteristiche parkinsoniane. Nel PDD, la RM cerebrale può mostrare atrofia corticale non specifica. Vengono utilizzate diverse scale per diagnosticare e valutare la gravità della demenza. Di questi, l'mmse (mostrato) è lo strumento più comunemente utilizzato.

12 Caso #6 Un uomo di 18 aa presenta una storia di episodi maniacali, tremori alle mani e disturbi dell'andatura. All'esame clinico: rigidità a ruota dentata, tremore a tipo «far pillole», e sclerei leggermente itteriche. L'esame con lampada a fessura rivela anelli Kayser- Fleischer (K-F) nei margini superiori di entrambe le cornee. Qual è la diagnosi probabile? a. Corea del Sydenham b. Malattia di Wilson c. Malattia di Huntington d. Lupus eritematoso sistemico

13 Caso #6: risposta Risposta: B. malattia di Wilson La malattia di Wilson generalmente si presenta in età giovanile ed è caratterizzata da alterazioni psichiatriche, neurologiche ed epatiche, da sole o in combinazione. È una delle cause di sindromi parkinsoniane nella fascia di età giovanile. L'andatura è irregolare e interrotta, come quella di una marionetta. Ogni passo è parassitato da diversi movimenti che coinvolgono gli arti, il tronco e il collo, con scatti e torsioni. c_manifestation_of_wilson_disease La RM cerebrale (immagini T2-pesate) mostrano il segno del "doppio panda«, caratteristico della malattia di Wilson. Le anormalità nel mesencefalo costituiscono la "faccia del panda gigante" (sinistra) mentre un secondo "panda in miniatura" può essere visto nell'anomalia di alto segnale nel ponte (destra).

14 Identificazione e gestione delle complicanze motorie nella malattia di Parkinson Caso Clinico

15 Caso Clinico Donna di 53 aa. Circa 3 aa fa è comparso un tremore alla mano destra ed è stata diagnosticata la malattia di Parkinson (PD). Poiché il tremore interferiva sia con l attività lavorativa (assistente amministrativo) sia con le attività quotidiane, è stata iniziata una terapia con ropinirolo a rilascio prolungato (RP); la dose è stata gradualmente aumentata fino a 12 mg/die; i sintomi sono migliorati e la paziente presentava un buon controllo dei sintomi. A causa dell età relativamente giovane della paziente è stata aggiunta Rasagilina 1 mg/die per il possibile rallentamento della progressione clinica. Un anno dopo il tremore peggiora, ma la paziente non ha tollerato dosi più elevate di ropinirolo (eccessiva sonnolenza diurna). È stata iniziata terapia con carbidopa/levodopa e la dose è stata gradualmente aumentata nei 2 aa successivi. La paziente si presenta a controllo dal suo Medico di Base per la visita annuale. I suoi farmaci attuali comprendono Ropinirolo RP12 mg/die, Rasagilina 1 mg/die e 2 compresse 3 volte al giorno di carbidopa/levodopa (Sinemet) 25/100. Riferisce di avere crescenti difficoltà sul lavoro a causa di movimenti incontrollati. Descrive i movimenti come uno scatto imprevedibile del braccio e della spalla destra.

16 Percentuale Quale delle seguenti è la spiegazione migliore per i movimenti involontari delle braccia e della spalla? A. E più probabile che siano causati da una acinesia di fine dose («wearing off») B. E più probabile che si tratti di discinesie indotte da L-dopa C. Acinesia di fine dose e discinesie indotte da L-dopa sono entrambe cause probabili D. Una causa metabolica è più probabile sia di un wearing-off sia di discinesie da L-dopa Sondaggio MMG I sintomi della paziente e la durata del trattamento con l-dopa rendono molto probabile che i suoi sintomi siano causati dalla LID. A B C D

17 Percentuale Quale delle seguenti affermazioni è esatta circa il rischio della paziente di sviluppare una LID? A. La sua età relativamente giovane all esordio della MP riduce il rischio di LID B. Il fatto di essere sovrappeso aumenta il rischio di LID C. La durata del trattamento con L-dopa (2-3 anni) è troppo breve perché si sviluppi una LID D. Il sesso femminile rappresenta un fattore di rischio per le LID Sondaggio MMG I fattori predittivi della LID includono la giovane età all'esordio della malattia di Parkinson, una maggiore durata della malattia di Parkinson, una maggiore dose di levodopa, un basso peso corporeo, sesso femminile e PD più grave. A B C D

18 Percentuale La paziente è indirizzata ad una visita neurologica: all EON il neurologo osserva movimenti casuali, semi-finalistici, non-ritmici del braccio e della spalla destra. Sulla base dell'osservazione clinica, quale dei seguenti termini descrive meglio i movimenti involontari? A. Corea B. Distonia C. Tremore essenziale D. Mioclono Sondaggio MMG I movimenti descritti sono più coerenti con la definizione di corea. 5 0 A B C D

19 Percentuale Il neurologo riduce il dosaggio di carbidopa / levodopa 25/100: 1,5 cpr t.i.d. Sebbene abbia un lieve miglioramento della discinesia, la paziente inizia ad avere episodi di tremore della mano e movimenti involontari generalizzati. Il neurologo aumenta la dose di carbidopa / levodopa 25/100: 1,5 cpr q.i.d. Questo riduce il tempo di OFF, ma la discinesia diventa più pronunciata. Quale dei seguenti farmaci rappresenta la scelta migliore per trattare la LID in questa paziente? A. Amantadina B. Entacapone C. Tolcapone D. Un beta-bloccante, ad es. propranololo Sondaggio MMG A B C D 8 20 La LID deve essere trattata con amantadina. Il tolcapone e l'entacapone potrebbero essere utili nel ridurre il tempo di Off, ma non sarebbero utili nel trattamento delle LID. I beta-bloccanti, come il propranololo, sono a volte usati per i pazienti con tremore essenziale, e vi sono alcune prove che il propranololo potrebbe essere utile per la discinesia, ma non è usato abitualmente per trattare la LID.

20 Conclusioni La paziente inizia il trattamento con compresse di amantadina, 100 mg due volte al giorno. Al controllo neurologico, dopo 3 settimane, sebbene i sintomi della discinesia siano diminuiti, non si sono completamente risolti e sono ancora fastidiosi per la paziente. Il neurologo aumenta la dose di amantadina a 100 mg 3 volte al giorno. La paziente ha presentato lievi vertigini all'inizio del trattamento ed all aumento della dose, associato ad un lieve edema distale agli AAII, che non era fastidioso. Durante i suoi appuntamenti di follow-up di 1 mese e 3 mesi, la paziente è tornata al lavoro ed i suoi movimenti sono ben controllati con amantadina 100 mg, 3 volte al giorno.