Protocollo terapie iniettive attraverso le diverse vie PA.GRC.1.16.F6 PROCEDURA AZIENDALE PER LE TERAPIE INIETTIVE ATTRAVERSO LE DIVERSE VIE

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1 1 di 14 PROCEDURA AZIENDALE PER LE TERAPIE INIETTIVE ATTRAVERSO LE DIVERSE VIE Indice delle revisioni Codice Documento Revisione Data emissione Firme Redatto Verificato Approvato U.O. Assicurazione Qualità Dott. Luisa Vecchione Coordinatori aziendali Dr. Alessia Santini Infermiere: Isiguzo Edwin Okezie Fisioterapista: Alessandra Mancini Direttore Sanitario Dr.Ivan Casagrande Raffi pag. 1 di 14

2 2 di 14 PROTOCOLLO TERAPIE INIETTIVE ATTRAVERSO LE DIVERSE VIE LA VIA SOTTOCUTANEA La somministrazione sottocutanea è generalmente utilizzata per farmaci non assorbibili a livello gastrointestinale, rientrando quindi tra le somministrazioni parenterali come la somministrazione intramuscolare, endovenosa, transdermica o tramite aerosol. La via sottocutanea viene utilizzata per farmaci che richiedono somministrazioni in piccole quantità, come ad esempio insulina, anestetici o eparina a basso peso molecolare (Ebpm), che necessitano di una diffusione lenta ma continua nel tempo. La somministrazione sicura ed attenta rientra certamente tra le responsabilità dell'infermiere, per cui è necessario eseguire una tecnica di iniezione sottocutanea che riduca gli effetti avversi come ecchimosi, ematomi, dolore, lipodistrofie. In occasione del Third Injection Technique Workshop in Athens (TITAN 2009) sono state presentate linee guida che racchiudono raccomandazioni pubblicate nel 2010 e revisionate nel 2014, che prendono in considerazione alcuni punti ritenuti fondamentali per una tecnica iniettiva eseguita senza errori e in sicurezza: ruolo degli operatori sanitari aspetto psicologico relativo all'iniezione siti di iniezione del farmaco, il suo assorbimento, preparazione dell'iniezione e sicurezza del paziente dispositivi di iniezione scelta della lunghezza dell'ago e tecnica di iniezione complicanze legate all'iniezione. L'intervento educativo, quando possibile, riveste un ruolo nodale nella pratica delle iniezioni sottocutanee. Infatti, se da un lato l'infermiere ha la responsabilità di garantire la corretta applicazione della prescrizione terapeutica, dall'altro l'implementazione di una guida all'auto-somministrazione per pazienti e caregiver potrà rendere più completo il suo ruolo di educatore. Il suo obiettivo deve essere quello di favorire l'empowerment della persona assistita secondo le sue capacità e propensioni, favorendone così la compliance, il comfort e il benessere. Nella gestione pratica, una valida modalità di somministrazione sottocutanea deve tener conto di tre fattori essenziali: pag. 2 di 14

3 3 di 14 il sito di iniezione la tecnica iniettiva la scelta dell'ago. Iniezione sottocutanea, le sedi di somministrazione dei farmaci Il sottocute è quella porzione adiposa compresa tra derma e muscolo. Ha uno spessore variabile di circa 2mm. La velocità di assorbimento di una iniezione sottocutane varia in base alla sede: l assorbimento più rapido avviene nella zona addominale, un po meno rapidamente avviene nelle braccia, lentamente nelle cosce e, ancor più lentamente, nei glutei. I siti raccomandati per le iniezioni sottocutanee sono: addome cosce glutei anche se per comodità e per facilità di raggiungimento del sito (soprattutto in pubblico) molti pazienti utilizzano la parte superiore del braccio, in particolar modo per la somministrazione di insulina per i pazienti diabetici. Recenti immagini ottenute tramite Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) hanno permesso di osservare una sezione longitudinale e trasversale del tessuto sottocutaneo, mostrando come la parte adiposa aumenti man mano che si scende lungo l'omero lateralmente e posteriormente. Questo ci permette di eseguire un iniezione sottocutanea con un ago da 4 e 5 mm senza effettuare il cosiddetto pizzicotto, contrariamente a quanto ritenuto necessario fin a poco tempo fa, in soggetti adulti e non particolarmente magri. Allo stesso modo il sito migliore per la somministrazione sottocutanea (soprattutto di insulina) nella coscia è quello subito sotto il grande trocantere e non a metà del femore. Questo perché è stato osservato che lo strato adiposo si assottiglia scendendo lungo la coscia. La tecnica iniettiva: stessa ora stesso sito Per le iniezioni sottocutanee ripetute più volte durante la giornata può essere utile e semplice attuare la regola stessa ora stesso sito. L'obiettivo è quello di preservare l'integrità dei vari siti di iniezione, evitando lipodistrofie, ematomi o irritazioni. È un sistema semplice, facilmente inseribile anche in un programma di educazione terapeutica, che consiste nell'abbinare ogni momento della somministrazione ad un sito specifico; ad esempio la somministrazione della mattina con l'addome, la somministrazione serale con le cosce e così via. pag. 3 di 14

4 4 di 14 La suddivisione in quadranti Risulta utile anche dividere ogni sito in quadranti e ogni giorno ripetere la regola spostando il punto di inserzione di qualche centimetro in senso orario all'interno del quadrante. È inoltre sempre consigliabile alternare il lato destro e quello sinistro. Ricordiamo che è indispensabile ispezionare accuratamente il sito sia visivamente che con la palpazione per evitare zone eventualmente lipodistrofiche e garantire l'assorbimento ottimale del farmaco. Le zone lipodistrofiche, secondo recenti studi, risultano però essere le sedi preferenziali delle autosomministrazioni di iniezioni sottocutanee poiché ritenute zone associate a minor dolore. La scelta dell'ago per l iniezione sottocutanea L'iniezione sottocutanea ottimale viene eseguita quando un ago affilato e corto penetra velocemente la cute tesa, evitando disagio e dolore. La scelta dell'ago deve essere fatta tenendo conto di più fattori: il fisico del paziente il tipo di farmaco il fattore psicologico. Il tessuto sottocutaneo varia in relazione a: sesso età body mass index (Bmi) Quindi, a seconda dell'ago utilizzato, bisogna adattare la tecnica di iniezione alla tipologia di paziente per evitare una somministrazione intramuscolare. Gli aghi più comuni sono quelli da 4,5 e 6 mm, utilizzati soprattutto nelle siringhe pre-riempite o nelle penne insuliniche. L'utilizzo della lunghezza superiore è sconsigliato. Sono generalmente di lunghezza superiore (16 mm) quelli delle classiche siringhe da insulina. Gli aghi da 4 e 5 mm possono essere inseriti nella cute a 90, mentre per gli aghi da 6 mm o più va eseguita la tecnica della plica (o del pizzicotto ) oppure inseriti con un angolatura di 45. Per i pazienti particolarmente magri, nelle somministrazioni sull'addome o sugli arti è consigliabile la plica o l'angolatura a 45 anche utilizzando un ago di 4 mm. La plica va tenuta per tutta la durata della somministrazione, che deve essere lenta per evitare la sensazione dolorosa e al termine, soprattutto nelle auto-somministrazioni, è buona norma aspettare almeno 10 secondi prima di estrarre l'ago (Raccomandazione di Tipo IIIC). pag. 4 di 14

5 5 di 14 Non va mai eseguita la manovra di Lesser. La procedura dell iniezione sottocutanea Materiale occorrente Farmaco prescritto Siringhe sterili Tampone disinfettante Guanti Scheda terapia (o cartella somministrazione farmaci). Azione Motivazione Identificare il paziente utilizzando i metodi identificativi in uso nella propria u.o. Evitare il rischio di errore nella somministrazione Informare il paziente sulla procedura (ove possibile) Rendere il paziente consapevole e collaborante Lavarsi le mani Ridurre il rischio di contaminazione Eseguire il controllo prescrizione-farmaco, verificare la data di scadenza e l integrità del contenuto. Preparare il farmaco, se necessario aspirando dal flacone o dalla fiala (non necessario in caso di siringhe preriempite) Assicurare la correttezza della somministrazione Sostituire l'ago (se possibile scegliere l ago in base alle caratteristiche del paziente, o adattare la tecnica iniettiva alla lunghezza dell ago a disposizione e al paziente) Il passaggio dell'ago nel diaframma del flacone o nella fiala può provocare uno smussamento nell'affilatura della punta accentuando la sensazione dolorosa Eliminare eventuali bolle d'aria (tenere la siringa rivolta verso l'alto e picchiettare sulla camicia) Evitare di introdurre aria nel sottocute pag. 5 di 14

6 6 di 14 N.B. La bolla d aria presente nelle siringhe pronte preaspirate va mantenuta! Ispezionare l'integrità del sito scelto per l'iniezione e assicurare la rotazione delle sedi e nelle sedi Preservare l'integrità dei vari siti di iniezione, evitando lipodistrofie, ematomi o irritazioni Invitare o aiutare il paziente ad assumere la corretta posizione Per introdurre più facilmente l'ago e far avvertire meno dolore al paziente Scoprire solo la zona scelta Garantire la privacy Procedere all antisepsi locale con movimenti decisi e circolari Evitare la contaminazione e ridurre la sensibilità alla puntura dell'ago Se necessario (paziente molto magro o ago lungo) pizzicare la cute afferrando una plica tra il pollice e l indice della mano non dominante Evitare di somministrare il farmaco intramuscolo Introdurre l'ago con la mano dominante tenendolo a 90 rispetto la cute con un colpo deciso NB se il paziente è troppo magro o l ago troppo lungo l angolatura deve essere di 45 Eseguire una corretta tecnica iniettiva Iniettare lentamente il farmaco tenendo l eventuale plica per tutta la durata della somministrazione Evitare la fuoriuscita del farmaco dal tessuto e la formazione di ematomi Una volta terminata la somministrazione del farmaco estrarre l'ago velocemente, rilasciare il tessuto ed esercitare una leggera pressione (senza eseguire il massaggio post-iniezione) Sostenere i tessuti durante l'estrazione dell'ago riduce il dolore pag. 6 di 14

7 7 di 14 Osservare che non siano comparsi effetti indesiderati Garantire la sicurezza al paziente Smaltire i taglienti nell'apposito contenitore Proteggere da danni accidentali Lavarsi le mani Evitare contaminazione Registrare l'avvenuta somministrazione Garantire una corretta trasmissione delle informazioni LA VIA INTRADERMICA Le iniezioni intradermiche hanno lo scopo di somministrare per via perenterale un liquido che debba essere assorbito il più lentamente possibile. Poche sono le applicazioni usate con questa via di somministrazione, per lo più somministrazione di tubercolina, reagente usato per la verifica di tubercolosi. Valutazione iniziale Verificare la prescrizione ed eventualmente che il pz non sia allergico al farmaco da somministrare o che il farmaco stesso non sia scaduto; Scegliere la sede idonea: la parte interna dell avambraccio è la più usata, in alternativa la zona del pettorale superiore. Materiale necessario Guanti, siringa ipodermica o da tubercolina, medicinale, tampone imbevuto di antisettico. Procedura 1. Lavarsi le mani ed indossare i guanti. 2. Preparare la siringa con la quantità di farmaco prescritta. 3. Disinfettare la zona scelta. pag. 7 di 14

8 8 di Somministrare: inserire l ago con un angolazione del piano della superficie corporea di 15 (tendere la pelle aiuta la penetrazione della cute), somministrare lentamente cercando di formare un ponfo (una vescicola cutanea). 5. Estrarre l ago e smaltire in sicurezza. 6. Tamponare delicatamente con l antisettico senza frizionare per non disperdere il farmaco nei tessuti. 7. Togliere i guanti e lavarsi le mani. 8. Verificare se vi siano segni di allergia. In caso di uso della tubercolina, spesso viene richiesto di usare un pennarello per evidenziare la zona in cui si è somministrato il farmaco per valutazioni future di risposte allergiche. LA VIA INTRAMUSCOLARE Eliminazione di bolle d'aria, uno dei passaggi della procedura dell'iniezione intramuscolare. La "questione intramuscolo" spesso fa discutere per la facilità con cui nell'opinione comune la si creda una manovra banale, quando nella realtà così banale non è. Saper scegliere la sede giusta in cui effettuare l intramuscolo, ad esempio, è fondamentale. In letteratura sono descritte 5 sedi di somministrazione delle iniezioni intramuscolari: Muscolo deltoide: le iniezioni devono essere praticate nel medio muscolo deltoide e nella parte più compatta del muscolo. Date le ridotte dimensioni del muscolo, il volume e il numero delle somministrazioni devono essere limitati Sede dorsogluteale: è la sede più utilizzata, ma allo stesso tempo anche la meno raccomandata considerando la presenza di grossi nervi, vasi sangugni e tessuto adiposo che rendono questa sede quella maggiormente correlata a complicanze. Inoltre il paziente deve assumere una posizione prona o di decubito laterale con il femore ruotato che permette il rilassamento del gruppo muscolare affinché si minimizzi il dolore nel punto di inserzione dell'ago Sede rettofemorale: è forse la sede più dolorosa. Localizzata a metà tra la cresta iliaca superiore e la rotula, nel medio anteriore della coscia. Viene utilizzata solitamente per l'auto somministrazione o quando le altre sedi sono controindicate. L'assorbimento è più lento rispetto al braccio, ma più rapido rispetto al gluteo pag. 8 di 14

9 9 di 14 Sede vastolaterale: localizzata tra il grande trocantere del femore e il condilo femorale laterale del ginocchio, nel terzo medio della coscia. In questa sede non sono presenti grandi vasi o complessi nervosi Sede ventrogluteale: è considerata la sede di elezione delle iniezioni intramuscolo, poiché è libera da nervi penetranti e vasi sanguigni. Lo spessore dello strato adiposo è minore rispetto alla zona dorsogluteale e il muscolo gluteo medio e il gluteo minore assicurano il massimo spessore. Si può localizzare ponendo una mano opposta sul trocantere del paziente (cioè mano sinistra su trocantere destro e viceversa), l'indice sulla spina iliaca anteriore e il medio divaricato verso la cresta iliaca, ma al di sotto di essa. L'area triangolare delimitata dalle due dita risulterà il punto esatto. Le sedi di elezione per l'iniezione intramuscolare sono: deltoidea, vastolaterale e ventrogluteale. Le altre non sono raccomandate salvo diversa indicazione specifica per tipologia di farmaco. Bisogna avere una adeguata conoscenza delle sedi e procedere ad un uso appropriato per poter minimizzare i danni associati alle iniezioni intramuscolari. Minimizzare i rischi è diretta responsabilità dell'infermiere. I danni maggiori sono rappresentati da ematoma, formazione di tessuto cicatriziale, infezione o ascesso, danno nervoso. Le tecniche per eseguire l iniezione intramuscolare Il metodo standard di iniezione intramuscolare prevede di eseguire un movimento rapido e deciso (tipo tardo) con la mano dominante che introduce l'ago a 90 rispetto al sito scelto, dopo aver steso la cute tra le dita della mano non dominante. La best practice viene invece eseguita con la tecnica del tratto Z. Essa consiste nell'utilizzare la mano non dominante per tirare di circa 3-4 centimetri la cute e il tessuto sottocutaneo da un lato rispetto al punto di inserzione. La mano dominante invece introduce l'ago tenendolo a 90 rispetto la cute. Una volta terminata la somministrazione del farmaco, estrarre l'ago velocemente rilasciare il tessuto ed esercitare una leggera pressione (senza eseguire il massaggio postiniezione). Questa tecnica permette di creare un percorso non rettilineo impedendo cosi al liquido di risalire nei tessuti sottocutanei. Il movimento deciso anche in questo caso permette di minimizzare il dolore. pag. 9 di 14

10 10 di 14 Il volume del liquido Il volume del liquido iniettabile varia a seconda della sede. In ogni caso non si dovrebbero superare i 5ml negli adulti. In sede ventrogluteale possono essere iniettati da 2 a 5 ml, nel dorsogluteale 4ml, in sede vastofemorale e rettofemorale 5 ml. Misura di ago e siringa e velocità di somministrazione La siringa deve essere la più piccola possibile, ma deve ovviamente contenere tutto il volume richiesto. L'ago utilizzato per la preparazione del farmaco va sostituito prima di pungere la cute. L'ago utilizzato per l'aspirazione deve essere inoltre di piccolo calibro, per ridurre la possibilità che microparticelle estranee possano essere aspirate insieme al farmaco e poi viene sostituito per evitare che quelle residue al suo interno vengano a contatto con la cute. La lunghezza dell'ago, invece, è scarsamente rilevante se consideriamo che i recettori del dolore sono tutti concentrati sulla cute, quindi una volta perforata con la punta, la restante lunghezza non influisce sulla percezione del dolore. Deve essere invece appropriata per assicurare che il farmaco si depositi nel muscolo. Per un iniezione intramuscolare bisogna prevedere un tempo minimo di somministrazione di 5 secondi. La velocità di iniezione del liquido deve essere lenta per favorire l'assorbimento e ridurre il dolore. Manovra di Lesser: L'aspirazione è ritenuta ancora una pratica corretta? La manovra di aspirazione (manovra di Lesser) durante l'esecuzione dell'iniezione intramuscolare è una tecnica fortemente radicata e consiste nell'esercitare una pressione negativa prima dell'iniezione retraendo lo stantuffo per circa 5-10 secondi, al fine di garantire che il farmaco non sia inavvertitamente somministrato per via endovenosa. pag. 10 di 14

11 11 di 14 Dunque se durante la manovra appare sangue, secondo la manovra di Lesser si ritrae l'ago e si sospende l'intera procedura, poiché si sospetta la compromissione di un vaso. In realtà la letteratura non fornisce evidenze specifiche sull'attendibilità della manovra e sul fatto che il mancato ritorno del sangue confermi il corretto posizionamento dell'ago. Inoltre la maggior parte degli infermieri esegue la manovra di aspirazione in modo scorretto, troppo velocemente affinché sia efficace (la survey di Thomas, 2015 riporta che solo il 3% degli infermieri esegue la manovra secondo il tempo raccomandato). E ancora: si è notato come la tecnica rapida senza aspirazione routinaria nella terapia IM vaccinale sia meno dolorosa, riduca il tempo della procedura e aumenti la compliance del paziente/genitore rispetto alla terapia vaccinale. Se si utilizza la sede dorso gluteale l'aspirazione è invece raccomandata. Intramuscolo: Istruzione operativa Materiale occorrente registro della terapia (cartaceo o informatizzato); farmaco prescritto; soluzione disinfettante più batuffoli di cotone o garze; siringhe e aghi;l contenitore per taglienti; Azione Motivazione pag. 11 di 14

12 12 di 14 Identificare il paziente utilizzando i metodi indentificativi in uso nella propria u.o. Evitare il rischio di errore nella somministrazione Informare il paziente sulla procedura (qualora fosse possibile) Rendere il paziente consapevole e collaborante Lavarsi le mani Ridurre il rischio di contaminazione Preparare il farmaco (diluire se la tipologia di farmaco lo richiede) utilizzando un ago di calibro molto piccolo (21 G o minori) Evitare di aspirare particelle estranee (es. vetro della fiala) Sostituire l'ago Il passaggio dell'ago nel diaframma del flacone o nella fiala può provocare uno smussamento nell'affilatura della punta e inoltre bisogna evitare che eventuali micro particelle residue vengano a contatto con la cute del paziente Eliminare eventuali bolle d'aria (tenere la siringa rivolta verso l'alto e picchiettare sulla camicia) Evitare di introdurre aria in muscolo Ispezionare le dimensioni e l'integrità del muscolo scelto per l'iniezione Evitare zone con flogosi, lesioni, cicatrici, edemi, ustioni, ridotta massa o ipotonia. Nell'adulto normopeso il volume da iniettare non deve superare i 4-5 ml pag. 12 di 14

13 13 di 14 Invitare o aiutare il paziente ad assumere la corretta posizione per ottenere il maggior rilassamento muscolare Per introdurre più facilmente l'ago e far avvertire meno dolore al paziente Scoprire solo la zona scelta Garantire la privacy Disinfettare eseguendo una leggera pressione per qualche secondo Evitare la contaminazione e ridurre la sensibilità alla puntura dell'ago Eseguire la tecnica del tratto Z (utilizzare la mano non dominante per tirare di circa 3-4 centimetri la cute e il tessuto sottocutaneo da un lato rispetto al punto di inserzione) Creare un percorso non rettilineo impedendo cosi al liquido di risalire nei tessuti sottocutanei Introdurre l'ago tenendolo a 90 rispetto la cute con un colpo deciso Aspirare lo stantuffo qualora si ritenga necessaria la manovra di Lesser o per indicazione della zona scelta Escludere che sia somministrato il farmaco in vena o che sia stato leso un vaso Se non c'è presenza di sangue procedere con la somministrazione L'aspirazione di sangue può indicare che è stata punta una vena Una volta terminata la somministrazione del farmaco estrarre l'ago velocemente, rilasciare il tessuto ed esercitare una leggera Sostenere i tessuti durante l'estrazione dell'ago riduce il dolore pag. 13 di 14

14 14 di 14 pressione (senza eseguire il massaggio postiniezione) Suggerire al paziente, qualora fosse possibile, di muovere l'arto nel quale è stata iniettato il farmaco Favorire l'assorbimento Osservare che non siano comparsi effetti indesiderati Garantire la sicurezza al paziente Smaltire i taglienti nell'apposito contenitore Proteggere da danni accidentali Lavarsi le mani Evitare contaminazione Registrare l'avvenuta somministrazione Garantire una corretta trasmissione delle informazioni pag. 14 di 14