Formazione, ricerca e clinica in medicina interna: dalla teoria alla pratica. La gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato

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1 Formazione, ricerca e clinica in medicina interna: dalla teoria alla pratica La gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato

2 Le premesse. Educare all autogestione della malattia diabetica in ospedale é un compito difficile e impegnativo. I pazienti ospedalizzati sono sofferenti,stressati e, inoltre, si trovano in un ambiente che spesso non favorisce l apprendimento.

3 Le premesse. Durante la degenza è tuttavia necessario fornire un educazione di base, con informazioni sufficienti a rendere il paziente in grado di non correre rischi al rientro al proprio domicilio. I diabetici di nuova diagnosi e quelli che hanno iniziato il trattamento insulinico o l autocontrollo della glicemia devono essere addestrati in modo da garantirne una gestione sicura in ambiente extraospedaliero e avviati, al momento della dimissione, al servizio diabetologico di riferimento.

4 Le premesse. Quale educazione per quale paziente?

5 Un appropriata tecnica di iniezione è fondamentale per assicurare un controllo ottimale del diabete (Strauss et al, 2002). Questa tematica richiama l interesse degli infermieri che si occupano di diabete; ma diventa cruciale anche nei diversi setting assistenziali, e soprattutto per il processo di apprendimento dei pazienti nell autogestione e adattamento alla malattia.

6 Nella pratica le iniezioni vengono eseguite in differenti modi sia dai pazienti che dagli infermieri. Questo aumenta il rischio di lesioni cutanee e complicanze; la lipodistrofia, ad esempio, è stata rilevata essere superiore al 30% nei pazienti insulino-trattati (Hauner et al, 1996; Partanen and Rissanen, 2000; Vardar and Kizilci, 2007). E quindi importante che le iniezioni vengano somministrate sulla base della miglior evidenza scientifica.

7 Le indicazioni discordanti che spesso sono date ai pazienti sono quindi dovute al fatto che molte delle raccomandazioni esistenti hanno poco o nessun fondamento scientifico e sono basate tanto sulle tradizioni quanto sull evidenza. Raramente i pazienti sono istruiti sulla tecnica di iniezione più appropriata.

8 L educazione all insulina Un primo intervento educativo deve essere assicurato sin dall inizio della terapia insulinica (Annersten and Willman, 2005 (Livello di prova I)) Educare tutti i pazienti perché questo migliora il controllo glicemico (Robertson,2006(Livello di prova VI))

9 Quale educazione in reparto di degenza? L efficacia della terapia insulinica si basa anche su una corretta somministrazione, che deve tener conto dei seguenti fattori: - Scelta dell ago - sito di iniezione - tecnica di iniezione

10 Agenda Ago Lipodistrofia Sede di iniezione Tecnica di iniezione Strumenti di iniezione

11 Agenda Ago

12 In ospedale oggi Utilizzo di vecchi devices che necessitano dell inserimento preliminare dell ago nel flacone di insulina Le siringhe hanno solo aghi da 8-12,7 mm

13 Scelta dell ago Si raccomanda di usare aghi da 4,5 o 6 mm e comunque non maggiori di 8 mm. Essi sono ugualmente efficaci e meno dolorosi e più sicuri riguardo il rischio di iniezione nel muscolo. Gli aghi più corti si adattano meglio alla struttura anatomica della cute, in cui lo strato più superficiale (epidermide più derma) ha comunemente uno spessore di circa 2 mm, molto stabile, mentre il tessuto sottocutaneo varia in relazione al sesso, all età, al BMI, alla tipologia dell individuo e nei soggetti magri non supera i 6 mm, in particolare nelle cosce e nella regione deltoidea.

14 Lo spessore dei tessuti Spessore variabile in relazione a: Tessuto sottocutaneo BMI Sesso Età Distribuzione del tessuto adiposo (ginoide, androide, misto) Diverse zone del corpo

15 La lunghezza dell ago Soggetto Magro Ago da 12,7 mm Ago da 8 mm Ago da 4 mm Cosce Addome Braccia Gluteo

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17 Iniezione intramuscolare Ipoglicemia subito dopo l iniezione Pelle (cute) Ago corto Ago lungo Ago standard sottocute Muscolo

18 L ago di 4 mm è meno doloroso e quindi preferito dai pazienti. Garantisce un controllo glicemico equivalente a quello ottenuto utilizzando gli aghi da 5,6-8 mm 4 mm Hirsch et al, 2010: Livello di prova II

19 Agenda Ago Lipodistrofia

20 Lipodistrofia (ipertrofie e ipotrofie) Rilievi o avallamenti cutanei che disturbano il paziente dal punto di vista estetico Cinetica di assorbimento dell insulina imprevedibile Modificazioni inspiegabili delle glicemie

21 Somministrare l insulina sempre nello stesso punto perché più comodo e fa meno male.a volte con lo stesso ago

22 Rotazione dei siti - Stabilire con il paziente uno schema regolare di rotazione dei siti di iniezione -Educare il paziente a riconoscere le zone di lipodistrofia guardando e toccando la pelle Frid et al, 2010, Hauner et al, 1996: Livello di prova III Saez de Ibarra and Gallego, 1998: Livello di prova V Hauner et al, 1996: Livello di prova III Partanen and Rissanen, 2000 Livello di prova V

23 I Siti di iniezione Non massaggiare il sito di iniezione prima o dopo l iniezione per non aumentare la velocità di assorbimento dell insulina

24 Per evitare la Lipodistrofia -Non riutilizzare un ago già usato poiché provoca maggior dolore e aumenta l incidenza di lipodistrofia. - Chantelau et al, 1991: Livello di prova II - Frid et al, 2010: Livello di prova III - Vardar and Kizilci, 2007: Livello di prova V -L ago va buttato adeguatamente coperto. -Non lasciare l ago inserito per evitare l entrata di aria o di contaminanti oppure l uscita di insulina -Ispezionare il sito dell iniezione preliminarmente, per evitare di utilizzare aree di infiammazione o già lipodistrofiche

25 La somministrazione di insulina deve essere fatta in un luogo pulito, con mani pulite. Abitualmente, non è necessario disinfettare o lavare la cute prima della somministrazione, a meno che non la si ritenga sporca o l ambiente non si ritenga pulito

26 Agenda Ago Lipodistrofia Sede di iniezione Tecnica di iniezione

27 INIEZIONE DI FARMACI E CARATTERISTICHE DEL TESSUTO Epidermide Derma essuto sottocutaneo Nel derma il flusso sanguigno è poco abbondante, rapido e molto variabile. L iniezione di insulina nel derma può comportare: perdita di insulina, dolore ed un assorbimento variabile,solitamente ridotto Nel tessuto sottocutaneo il flusso è lento è stabile. L iniezione di insulina nel tessuto sottocutaneo: garantisce un assorbimento regolare e stabile nel tempo Nel muscolo, il flusso sanguigno è rapido, abbondante e molto variabile. L iniezione di insulina nel muscolo può comportare: accelerato assorbimento dell insulina ipoglicemia prima e, successivamente, iperglicemia

28 La tecnica di iniezione Tecnica di iniezione corretta La tecnica del pizzico è uno dei metodi per aumentare la possibilità di una efficace iniezione sottocutanea, minimizzando il rischio di iniettare nel muscolo Anche iniettare con un angolo di 45, soprattutto nei soggetti magri, può aiutare a ridurre il rischio di iniezioni intramuscolari

29 I siti di iniezione Si deve tenere in considerazione: Il tipo di insulina Il flusso del sangue nel sottocutaneo Se l iniezione è autosomministrata o effettuata da terzi La manualità del paziente La situazione in cu viene effettuata l iniezione ( a casa, in luogo pubblico ) L attività fisica svolta dal paziente

30 L ASSORBIMENTO DELL INSULINA addome e braccia : VELOCE glutei e gambe : LENTO Chiandetti Roberta 30

31 Perché il braccio rappresenta la zona meno adatta alle auto-iniezioni? Come la coscia, il braccio presenta degli strati molto sottili di tessuto sottocutaneo in molte persone Quindi per ogni iniezione e richiesta la pizzicatura E pero quasi impossibile eseguire una pizzicatura ed auto-iniettare allo stesso tempo

32 Tecnica d iniezione 1. Per l iniezione usare la tecnica perpendicolare (ago a 90 ) con aghi da 4,5 e 6mm. 2. Per aghi più lunghi di 6mm, le iniezioni devono essere effettuate utilizzando la plica cutanea o con un angolo di Nei pazienti magri, anche aghi di 4,5 o 6 mm potrebbero necessitare dell uso della plica 4. Una volta terminata la somministrazione, prima di togliere l ago, il paziente deve contare lentamente almeno fino a 10 per essere sicuro della completa emissione di insulina. Se la somministrazione prevede una grande quantità di insulina, si deve contare lentamente fino a 20

33 Agenda Ago Lipodistrofia Sede di iniezione Tecnica di iniezione Strumenti di iniezione

34 Chiandetti Roberta 34

35 le penne pre-riempite le penne ricaricabili siringhe e cartucce

36 AGHI PER PENNE

37 Penna o siringa? L efficacia e la sicurezza sono le stesse, con uguale controllo glicemico e complicanze, con siringa o penna. I pazienti tuttavia preferiscono la penna. [Jorgensen et al, 1988 Korytkowski et al, 2003 (Livello di prova II). Perfetti, 2010 (Livello di prova VI)]. Le penne possono dare meno dolore delle siringhe,perché non necessitano di inserimento dell ago nel flacone di insulina [Chantelau et al, 1991(Livello di prova II)].

38 La prima prescrizione di insulina da parte di uno specialista (piuttosto che durante un episodio di ospedalizzazione) è nella pratica fortemente associata alla prescrizione della penna anziché della siringa: pertanto in futuro saranno più numerosi i pazienti che ricorrono alla penna [Shagouli and Shah, 2009 (Livello di prova III). Lee et al, 2010 (Livello di prova IV)]. L utilizzo della penna è sicuro in pazienti con deficit visivi, non si sono dimostrate differenze nell accuratezza [Williams and Schnarrenberger, 2010 (Livello di prova III)].

39 Penna preriempita nella gestione ospedaliera precisione nella selezione della dose riduzione degli sprechi non si ha il rischio di inquinamento dell insulina

40 griglia di valutazione, come momento di verifica del percorso educativo AZIONE Si No Il paziente individua il proprio iniettore a penna e indica che tipo di insulina contiene Il paziente, prima di somministrarsi l insulina sceglie un luogo pulito e si lava le mani Il paziente non fa la plica se utilizza aghi fino a 5mm e inserisce l ago a 90, se utilizza aghi di 6 mm fa la plica o inserisce l ago a 45 Il paziente programma la dose di insulina prevista, ruotando il pulsante selettore della dose Il paziente inserisce sempre un nuovo ago e si preoccupa di verificarne la pervietà Il paziente sceglie il sito di iniezione sulla base della dinamica di rotazione delle sedi prescelte di somministrazione secondo quanto concordato con il team di cura Il paziente estrae il cappuccio esterno ed interno e procede alla introduzione dell ago per tutta la sua lunghezza nel tessuto sottocutaneo e inietta l insulina premendo il pulsante di iniezione, attendendo la fine dell erogazione ( per il tempo necessario) Terminata l erogazione il paziente conta lentamente fino a 10 o a 20 se la quantità di insulina è notevole Il paziente correttamente non massaggia il sito di iniezione prima o dopo la somministrazione di insulina Terminata l erogazione il paziente rimuove l ago previa riposizione del cappuccio esterno, svita l ago ruotando il cappuccio e getta l ago usato in modo sicuro Il paziente riposiziona il cappuccio della penna e la conserva in ambiente idoneo Il paziente mantiene l insulina in uso a temperatura ambiente ( ) e conserva le penne di scorta (non in uso corrente) in frigorifero a 2-8 C Il paziente sostituisce la penna o la cartuccia ogni giorni

41 E per gli operatori

42 Obiettivi assistenziali Accrescere la cultura: sul corretto uso dei dispositivi iniettivi Sulla consapevolezza del valore dell innovazione tecnologica per il miglioramento del controllo metabolico e della qualità delle cure Migliorare la capacità di: individuare gli errori più comuni sulla tecnica di iniezione comprenderne le ricadute cliniche e adottare i protocolli/le linee guida disponibili

43 In un contesto ospedaliero lo sviluppo di un protocollo dettagliato per la somministrazione dell insulina e workshop educativi per il personale migliorano il controllo glicemico dei pazienti [Schnipper et al, 2009 (Livello di prova III)].

44 La formazione dello staff infermieristico produce cambiamenti di comportamento con un migliore coordinamento dei tempi delle valutazioni glicemiche, delle somministrazioni e dei pasti dei pazienti [Craig et al,2004 (Livello di prova III)].

45 Nella scelta dei regimi terapeutici, i medici dovrebbero considerare i bisogni e le preferenze dei Pazienti [Hayes et al, 2006 (Livello di prova V)]

46 Conclusioni Per intraprendere la strada dell educazione terapeutica dei pazienti cronici è necessario comprenderne l importanza e considerare che i pazienti sono «prima della loro malattia» (Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico: le position statement OSDI)

47 Grazie per l attenzione Roberta Chiandetti Roberta Presidente Nazionale OSDI r.chiandetti@osdi.it