Eziopatogenesi, criteri diagnostici e linee di orientamento nella scelta del trattamento.

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1 La malnutrizione: un problema emergente. Eziopatogenesi, criteri diagnostici e linee di orientamento nella scelta del trattamento. Priverno, Relatore: Settimio Tempera

2 CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA MALNUTRIZIONE PER ECCESSO PER DIFETTO OBESITA 400 MILIONI DI ADULTI OMS 2005 USA 44%DELLA POPOLAZIONE WHO 2010 EUROPA 20% DELLA POPOLAZIONE CON 150 MILIONI DI ADULTI WHO 2009

3 Tipo Proteico-calorica CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA MALNUTRIZIONE PER DIFETTO Caratteristiche Progressiva riduzione riserve lipidiche e (marasma) massa magra. Difetto di proteine e calorie. Tipo Kwashiorkor Pazienti precedentemente ben nutriti. Brusco stress catabolico e inadeguato apporto proteico. Mista Possibile evoluzione delle precedenti se non trattate adeguatamente.

4 MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA (MPC) DEFINIZIONE: Stato morboso derivante dall apporto insufficiente di Stato morboso derivante dall apporto insufficiente di proteine e/o di calorie rispetto al fabbisogno nutrizionale del paziente. Rappresenta una malattia nella malattia in quanto in grado di influenzare la morbilità e la mortalità della malattia di base.

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6 MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA EPIDEMIOLOGIA EZIOLOGIA PATOGENESI CLINICA DIAGNOSI TERAPIA

7 PREVALENZA MALNUTRIZIONE La prevalenza della malnutrizione è molto alta anche nei Paesi sviluppati ed è legata a fattori per lo più dipendenti da stati patologici. Le categorie maggiormente a rischio sono: 1. Anziani; 2. Pazienti oncologici; 3. Pazienti Chirurgici.

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10 PREVALENZA MALNUTRIZIONE Lo studio nazionale PIMAI (Project Iatrogenic Malnutrition in Italy), terminato nel settembre 2005, ha coinvolto 13 strutture ospedaliere in 13 regioni per un campione totale di 1830 soggetti; la percentuale di soggetti malnutriti all ingresso in ospedale è risultata del 31%.

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12 PREVALENZA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN PAZIENTI ANZIANI

13 INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE NAZIONE PATOLOGIA INCIDENZA% Danimarca Olanda USA Gran Bretagna USA Svezia USA Svezia Spagna Gran Bretagna Chirurgia addominale 28 Neoplasia Neoplasia 44 Chirurgia generale Chirurgia generale 57 Chirurgia vascolare 37 Medicina Interna/Chirurgia 31 Medicina Interna/Psichiatria 30 Malattie infiammatorie intestinali 85 Chirurgia Ortopedica 19 Percentuale media 44

14 MALNUTRIZIONE IN ONCOLOGIA Incidenza della malnutrizione al primo consulto medico: Mammella, neoplasie ematologiche: 30-40%; Colon, polmone, prostata: 50-60%; Pancreas, stomaco: > 80%

16 CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

17 CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA 1) Riduzione dell apporto orale: a) anoressia b) nausea c) disfagia d) dolore e) ostruzione gastro-intestinale 2) Perdita di nutrienti: a) malassorbimento b) diarrea c) emorragie d) sindrome nefrosica e) drenaggio fistole

18 CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA 3) Aumento del fabbisogno nutrizionale: a) sepsi b) traumi c) ustioni d) neoplasie e) interventi chirurgici f) malattie infiamm. croniche 4) Alterata utilizzazione dei nutrienti: a) insufficienza epatica b) insufficienza renale c) neoplasie d) sepsi e) altre

19 SPESA METABOLICA A RIPOSO PERITONITE NORMALE 200% 190% 180% 170% 160% 150% 140% 130% 120% 110% 100% 90% USTIONI GRAVI, SEPSI FRATTURE MULTIPLE

20 PERDITA/24H PATOLOGIA AZOTO PROT MUSCOLO ERNIA APPENDICECTOMIA COLECISTECTOMIA TRAUMA CRANICO ILEO PARALITICO GASTRECTOMIA PARZIALE FRATTURA OSSA LUNGHE FISTOLA DIGIUNALE, PERITONITE ULCERA GASTRICA/DUODENALE FISTOLA BILIARE, PERITONITE INSUFFICIENZA RENALE SEPSI PNEUMECTOMIA RESEZIONE ESOFAGEA

21 CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA 3) Aumento del fabbisogno nutrizionale: a) sepsi b) traumi c) ustioni d) neoplasie e) interventi chirurgici f) malattie infiamm. croniche 4) Alterata utilizzazione dei nutrienti: a) insufficienza epatica b) insufficienza renale c) neoplasie d) sepsi e) altre

22 ANORESSIA NELL ANZIANO Anoressia fisiologica: la sensazione di fame è deficitaria negli anziani; gli anziani consumano il 55% in meno di grassi ed il 40% in meno di carboidrati; i livelli di colecistochinina sono aumentati; lo svuotamento gastrico è ritardato.

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24 FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 1) LEGATI A CAUSE CONCOMITANTI Dolore Ansia Disadattamento da ospedalizzazione Nuovo tipo di alimentazione Scarso standard qualitativo del vitto Cambiamento nell orario dei pasti

25 FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 2) IATROGENI Farmaci Mancata registrazione di peso/altezza al ricovero Rotazione del personale (medici-infermieri) infermieri) Dispersione di responsabilita Mancata registrazione dell assunzione di cibo Interventi chirurgici in paziente gia malnutriti Mancanza di adeguato supporto post-operatoriooperatorio Mancata considerazione di aumentati fabbisogni (trauma- sepsi..) Uso prolungato di soluzioni glucosate e fisiologiche nel periodo post-operatoriooperatorio Ritardo nell attuazione del supporto nutrizionale

26 FARMACO CARENZE NUTRIZIONALI INDOTTE DA FARMACI DI USO FREQUENTE NUTRIENTE Alcol Niacina, ac. Pantotenico, B1, B6, magnesio, fosforo, zinco Aminoglucosidi Antiacidi Colestiramina Estrogeni e progestinici Fenobarbital Lassativi Penicillamina Steroidi Tetracicline magnesio, zinco fosforo, fosfati trigliceridi, vitamine liposolubili ac. Folico, B6 vit. C, D sodio, potassio, magnesio vit B6 vit A, potassio vit. C

27 FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 2) IATROGENI Farmaci Mancata registrazione di peso/altezza al ricovero Rotazione del personale (medici-infermieri) infermieri) Dispersione di responsabilita Mancata registrazione dell assunzione di cibo Interveti chirurgici in paziente gia malnutriti Mancanza di adeguato supporto post-operatoriooperatorio Mancata considerazione di aumentati fabbisogni (trauma- sepsi..) Uso prolungato di soluzioni glucosate e fisiologiche nel periodo post-operatoriooperatorio Ritardo nell attuazione del supporto nutrizionale

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29 FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 2) IATROGENI Farmaci Mancata registrazione di peso/altezza al ricovero Rotazione del personale (medici-infermieri) infermieri) Dispersione di responsabilita Mancata registrazione dell assunzione di cibo Interveti chirurgici in paziente gia malnutriti Mancanza di adeguato supporto post-operatoriooperatorio Mancata considerazione di aumentati fabbisogni (trauma- sepsi..) Uso prolungato di soluzioni glucosate e fisiologiche nel periodo post-operatoriooperatorio Ritardo nell attuazione del supporto nutrizionale

30 MALNUTRIZIONE IN ONCOLOGIA Anoressia tumorale primaria: legata all attività bioumorale della neoplasia; Citochine (astenia, anoressia, cachessia, depressione.) Anoressia tumorale secondaria: Secondaria a problemi di digestione, transito, assorbimento.

32 QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA CALORICA (I) Riduzione della massa muscolare: - calo ponderale - astenia - gittata cardiaca - indice cardiaco - capacità vitale polmonare - volume corrente

33 QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA CALORICA (II II) Riduzione della sintesi proteica: - transferrina = anemia - fattori coagulazione = turbe coagulazione - albumina = edemi - sistema immune = CD4, C4 e attività globale emolitica complementare - motilità gastrica - rinnovamento epiteli - sintesi enzimi digestivi - ritardo della guarigione delle ferite

34 QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICACALORICA Riduzione della massa grassa: - calo ponderale Sistema endocrino: - riduzione insulina - aumento glucagone - aumento catecolamine - aumento GH - riduzione T 3 - riduzione T 4

35 EFFETTI DELLA PERDITA DI MASSA MAGRA STATO DI SALUTE 100% Deplezione massa muscolare Deplezione delle proteine viscerali MASSA MAGRA Diminuita risposta immunitaria Diminuita cicatrizzazione delle ferite Insufficienza d organo Diminuita risposta di adattamento MORTE METABOLICA 70%

37 DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO- CALORICA 1) ANAMNESI a) Abitudini alimentari (qualità,quantità) b) Patologia nota attuale o pregressa a carico del digerente c) Patologia rilevante sul piano metaboliconutrizionale (diabete, nefropatia, epatopatia, ecc.) d) Farmaci che direttamente o indirettamente influenzano lo stato nutrizionale (antibiotici, corticosteroidi, antiblastici)

38 DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA 2) ESAME OBIETTIVO Cute; annessi cutanei; valutazione del pannicolo adiposo; Edemi; Ascite; trofismo masse muscolari.

39 DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO- CALORICA 3) VALUTAZIONE INDICI ANTROPOMETRICI a) Peso corporeo; valutazione peso corporeo attuale (PCA), peso usuale (PCU) e percentuale di dimagramento rispetto al peso usuale ( PC) PC = PCA PCU / PCU = PC 10% + significativo specie in rapporto al peso corporeo ideale (PCI) b) Circonferenza braccio (indice delle riserve proteiche) c) Spessore plica tricipitale (indice delle riserve adipose; vn 12.5 mm circa)

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41 DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO- CALORICA 3) VALUTAZIONE INDICI ANTROPOMETRICI a) Peso corporeo; valutazione peso corporeo attuale (PCA), peso usuale (PCU) e percentuale di dimagramento rispetto al peso usuale ( PC) PC = PCA PCU / PCU = PC 10% + significativo specie in rapporto al peso corporeo ideale (PCI) b) Circonferenza braccio (indice delle riserve proteiche) c) Spessore plica tricipitale (indice delle riserve adipose; vn 12.5 mm circa)

42 DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICACALORICA 4) VALUTAZIONE INDICI BIOCHIMICI c) Proteine viscerali - albumina (emivita 20 gg), è utile come indice nutrizionale solo se si escludono le possibili cause di ipoalbuminemia; è scarsamente sensibile nei casi di deficit nutrizionale acuto - transferrina (emivita 7-10 gg) - Prealbumina (emivita 1-2gg) - pseudocolinesterasi (emivita 1gg); non è valida in caso di insufficienza epatica - proteina legante il retinolo (emivita 0.5g) Le ultime tre proteine per la la loro breve emivita sono molto affidabili come indici nutrizionali e per il monitoraggio della terapia

43 DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA 5) VALUTAZIONE INDICI IMMUNOLOGICI a) Conta dei linfociti totali; una riduzione a valori<1500, escludendo altre cause, è indice di malnutrizione b) Frazione C3 del complemento (emivita 1g) 6) IMPEDENZIOMETRIA 7) DEXA (dual exray absorbimetry) TC - Ecografia 8) VALUTAZIONE DELLA PROPRIA FORZA DI CONTRAZIONE MUSCOLARE

44 INSTANT NUTRITIONAL ASSESMENT INDEX (IMAI) (SELTZER) NORM MALN MALN MALN Albuminemia g/dl >3.5 >3.5 <3.5 <3.5 Linfociti mmc >1500 <1500 >1500 <1500

45 - albumina - Plica tricipitale - Transferrina - Tests cutanei PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX PNI (%) Rischio 40 lieve medio 50 elevato

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52 TERAPIA DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA SCOPO: recupero del normale stato di nutrizione con il ripristino delle riserve energetiche consumate, fornendo al paziente malnutrito i principi nutritivi di cui ha bisogno (glucosio, lipidi, proteine, vitamine, elettroliti, oligoelementi)

53 Alimentazione naturale ALGORITMO DECISIONALE IN NUTRIZIONE CLINICA Se non sufficiente Indicazioni nutrizionali Se non sufficiente Supplementazione nutrizionale Se non possibile la nutrizione per OS Con apparato digerente funzionante Nutrizione enterale Con apparato digerente non funzionante Nutrizione parenterale

54 GRAZIE PER L ATTENZIONE