Dott.ssa Patrizia Pace

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1 Dott.ssa Patrizia Pace La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un assenza di malattia o di infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (O.M.S., 1948)

2 MODELLO BIOMEDICO TRADIZIONALE SALUTE = CURA DELLA MALATTIA MODELLO BIOPSICOSOCIALE SALUTE = STATO DI BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE dalla lotta alla malattia alla costruzione della salute Il modello Biomedico è un modello riduzionista, a fattore unico della malattia che concettualizza la mente e il corpo come entità separate ed enfatizza i temi della malattia rispetto a quelli della salute. Il modello Biopsicosociale implica che malattia e salute sono causate da fattori multipli e che producono effetti multipli. Implica che mente e corpo non possono essere distinti su questioni di salute e malattia ed enfatizza sia la cura delle malattie che la promozione della

3 Salute come benessere biologico - psicologico sociale Approccio sistemico alla salute Ricerca dei fattori di rischio L intervento sociale assume il carattere preventivo Attenzione agli stili di vita e prevenzione dei comportamenti a rischio Centratura sulle responsabilità individuali DA Uno stato di assenza di patologie A Uno stato di ben essere che investe tutti gli aspetti della persona PROMOZIONE DELLA SALUTE = PROMOZIONE DEL BENESSERE 6

4 PREVENZIONE DELLA MALATTIA PROMOZIONE DELLA SALUTE Prevenzione Pre-venire Modello biomedico causa-effetto Fattori di rischio Soggetti a rischio Promozione Pro-muovere Modello ecologico Fattori di protezione Comunità

5 un azione politica, sociale ed educativa che rafforza la consapevolezza pubblica della salute, incentiva gli stili di vita sani e l azione della comunità in favore della salute, e rende le persone potenti nell esercitare i propri diritti e responsabilità nel modellare gli ambienti, i sistemi e le politiche che conducono alla salute e al benessere. (Aboud 1998) INCREMENTARE IL CONTROLLO E IL POTERE DELLE PERSONE SUGLI ASPETTI DELLA VITA CHE INFLUENZANO LA SALUTE COMPORTAMENT I SALUTARI: comportamenti messi in atto dalle persone per ottenere o mantenere la loro salute ADOZIONE DI COMPORTAMENTI SALUTARI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DI VITA RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA

6 Condizioni generali socioeconomiche, culturali e ambientali Condizioni di vita e di lavoro Influenze sociali e della comunità Stili di vita individuali Sesso, età e fattori ereditari

7 Abitudini e stili di vita influenzano in modo determinante le cause principali di morbilità e di mortalità. Diventa importante riuscire a individuare le abitudini salutari e quelle dannose, promuovere cambiamenti che aiutino le persone ad abbandonare le seconde e ad adottare le prime. SVILUPPARE LE CAPACITÀ PERSONALI

8 Lo stile di vita dei nostri giorni è caratterizzato da grande disponibilità di cibo e da una sempre più diffusa sedentarietà che portano a vivere una situazione di apparente benessere psico-fisico che spesso non corrisponde allo stato di salute. L assunzione di alimenti risponde ad uno dei bisogni elementari di ogni essere vivente, compreso l uomo. In condizioni di naturalità essa ha lo scopo di fornire l energia necessaria per la vita vegetativa e di relazione, nonché il materiale plastico per l accrescimento ed il ricambio dell organismo.

9 Disponibilità economica: quantità e tipo di alimenti a disposizione. Fattori psicologici correlati al cibo. Abitudini familiari, tradizioni culturali, pregiudizi. Fattori sociali. Interessi economici e commerciali.

10 Incapacità di riconoscere le proprie emozioni e la conseguente trasformazione in "fame" dei bisogni emotivi che la persona prova. Rinforzi" apparentemente positivi che la persona prova quando mangia (il gusto, la sensazione anche se temporanea di alleviamento della tristezza, dell'ansia, del senso di vuoto). La percezione che la persona ha del proprio corpo Il cibo come gratificazione, conforto, sostituto dell affetto, arma di ricatto, di offesa.

11 L obesità essenziale è una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. cause Fattori genetici Fattori ambientali Disturbi clinici Fattori individuali e sociali non è un disturbo psicopatologico non è un indicatore costante di disturbi psicopatologici Alcuni trattamenti dietetici, farmacologici o chirurgici possono determinare disturbi psicopatologici OBESITA Lo stigma sociale favorisce il disagio psicologico Può essere favorita da pscicofarmaci Può manifestarsi in seguito a eventi traumatici

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14 Fornisce al paziente un insieme di procedure e strategie per modificare le abitudini alimentari e i livelli di attività fisica Il trattamento è basato sui principi dell apprendimento e sull osservazione che i comportamenti implicati nello sviluppo dell obesità sono determinati: Alimentazione eccessiva Scarsa attività fisica Meccanismi fisiologici Educazione Stimoli ambientali Sviluppo di specifici programmi educativi per i pazienti affetti da obesità attraverso una modificazione degli stimoli ambientali e delle conseguenze dell assunzione di cibo L obesità non è un singolo disturbo, ma un gruppo eterogeneo di condizioni con origini multiple (genetiche, comportamentali ed ambientali) che agiscono attraverso l impatto dell introito calorico e del dispendio energetico molte ricerche hanno evidenziato che i soggetti che presentano un peso corporeo adeguato nel tempo, in genere 1) fanno costantemente attività fisica 2) consumano una dieta povera di grassi 3) controllano periodicamente il loro peso alcuni soggetti riescono quindi a mantenere il peso corporeo sotto controllo, nonostante potenti meccanismi biologici operino per favorire il recupero ponderale: ciò sembra essere reso possibile principalmente da fattori cognitivo-comportamentali

15 Dal punto di vista cognitivo l incremento ed il recupero del peso corporeo sono la conseguenza di due meccanismi fra loro collegati: 1)la diminuzione progressiva della convinzione di poter controllare il peso corporeo 2) l abbandonarsi ad abitudini alimentari caotiche o incongrue con aumento progressivo del peso Questi processi sono spesso la conseguenza di una o più delle seguenti situazioni: 1)mancanza di abilità nel fronteggiare situazioni ad alto rischio, che porta a mangiare in eccesso e a non fare attività fisica 2) utilizzo del cibo per far fronte alla frustrazione di uno stile di vita sbilanciato 3) mancato raggiungimento degli obiettivi di peso, o degli obiettivi che si pensa di poter raggiungere con il dimagrimento, con abbandono di ogni progetto Ingaggiare il paziente nella modificazione dello stile di vita Dieta moderatamente ipocalorica Stile di vita attivo Auto monitoraggio Controllo degli stimoli Supporto sociale

16 Condivisione delle informazioni utili al nostro Paziente riguardo l eziologia della sua obesità: fattori genetici fattori ambientali : sedentarietà,influenze sociali (industrializzazione, fast-food, marketing e pubblicità) periodi della vita (adolescenza, matrimonio, gravidanza, menopausa, sospensione fumo) eccessiva assunzione di alcool assunzione di farmaci (glucocorticoidi, antidepressivi, neurolettici, insulina ed ipoglicemizzanti) stress : lo stress emotivo, la depressione in particolare, contribuisce alla comparsa dell obesità.

17 Il modello del cambiamento di Prochaska e Diclemente Lo schema di Prochaska descrive le fasi attraverso cui la motivazione al cambiamento passa quando il Paziente, sia da solo sia con l aiuto di un terapeuta, affronta la soluzione di un problema comportamentale. Il modello è applicabile oltre che ai Disturbi dell Alimentazione anche all obesità. Comprende cinque fasi attraverso cui la motivazione passa (anche più volte) per raggiungere un cambiamento stabile. Le cinque fasi sono precedute da una fase di premeditazione in cui non è presente nessuna intenzione di cambiare (negazione del problema o non volontà di cambiamento) e seguite da una fase di uscita permanente dal problema 1. meditazione: emerge una consapevolezza del problema,ma il Paziente talora accetta il cambiamento, talora lo rifiuta (fluttuazione che può durare anche a lungo) 2. determinazione: fase limitata nel tempo in cui può comparire la decisione di cambiare (se ciò non avviene si ritorna alla meditazione) 3. azione: inizia il cambiamento (ma il cammino è costellato da passi indietro: minori = lapse o maggiori = relapse ) 4. mantenimento: inizia un lavoro attivo di consolidamento e di prevenzione delle ricadute 5. ricaduta: se non si ha l uscita dal problema, compare una ricaduta che spesso dà inizio ad un nuovo processo: meditazione.

18 Trovare la motivazione è un processo. Richiede tempo e passa attraverso varie fasi Iniziare un programma quando non si è preparati può portare all insuccesso Le motivazioni fluttuano: è necessario mantenerle durante il processo di cambiamento Nella gestione di una situazione come l obesità è inevitabile andare incontro a lapse e relapse. E importante continuare a girare nella ruota del cambiamento

19 Invitiamo il nostro paziente a compilare, nei giorni seguenti, un elenco dei vantaggi del dimagrimento ed un elenco degli svantaggi. In questa fase è importante essere realistici ed onesti con se stessi. Dopo una settimana rileggiamo col paziente le due tabelle e valutiamo assieme se è un buon momento per iniziare un programma di dimagrimento

20 Raggiungere e mantenere un dimagrimento del 10% è il goal terapeutico del nostro paziente obeso. Per molti pazienti questo obiettivo sembrerà insufficiente. Prima di determinarlo è utile soffermarsi con il paziente su: 1. quale peso minimo abbia mantenuto per più di un anno nell età adulta 2. quale sia il peso massimo in cui si sia sentito in forma 3. quale peso pensa di poter mantenere realisticamente per tutta la vita L adesione ad un programma di attività fisica è in genere molto bassa nei soggetti obesi, ma lo stile di vita attivo è uno dei tre comportamenti chiave per mantenere un peso adeguato E utile per il nostro Paziente: porsi degli obiettivi realistici porsi degli obiettivi specifici ( fare una camminata alle sei di sera ) pianificare per iscritto un progetto graduale ( la prima settimana ) collegare l attività fisica ad eventi attivanti (..il tg3 delle sette sul tapis roulant )

21 sintesi delle valutazioni fatte sinora: 1) BMI 2) fattori eziologici 3) patologie associate 4) situazione motivazionale 5) peso ragionevole 6) progetto realistico di attività fisica Gli stimoli che portano a mangiare in eccesso possono verificarsi in quattro situazioni:

22 è consigliabile fare la spesa a stomaco pieno, in base ad una lista, portando con se il denaro contato, evitare il banco dei dolci, acquistare cibi che necessitano di preparazione La spesa non lasciare il cibo in vista, in particolare dove si guarda la TV, conservare il cibo in contenitori opachi o coperti da stagnola, riporre i cibi tentatori in luoghi inaccessibili Riporre il cibo cucinare la quantità esatta, non assaggiare il cibo mentre si cucina, non cucinare quando si ha fame Preparare il cibo bocconi piccoli, masticare a lungo, appoggiare le posate fra un boccone e l altro, fare una pausa durante il pasto (iniziare da mezzo minuto per arrivare atre minuti) Mangiare lentamente evitare di mangiare in luoghi diversi, in piedi o sdraiati Mangiare a tavola lasciare una piccola porzione nel piatto Porzione nel piatto

23 sparecchiare dopo aver terminato di mangiare non conservare gli avanzi lasciare la tavola subito dopo aver mangiato non arrivare troppo affamati, attenzione a pane e grissini nell attesa (bere acqua in abbondanza),ordinare per primi scegliendo piatti poveri di grassi, lasciare una parte di cibo Al ristorante comunicare che si è a dieta, servirsi da soli limitando le porzioni A casa di amici Feste e vacanze assaggiare solo i piatti speciali evitando il pane, pianificare in anticipo le scelte che si faranno nel pranzo, durante le vacanze programmare un incremento dell attività fisica (nuoto, bici, camminate )

24 L obiettivo primario dell automonitoraggio è quello di rendere il paziente più consapevole del suo comportamento alimentare, dei fattori che lo possono influenzare e del suo livello di attività fisica non si tratta di un sistema di controllo l automonitoraggio riguarda quotidianamente il cibo assunto e l attività fisica svolta, settimanalmente il peso. Il diario alimentare evidenzia le situazioni ad alto rischio del Paziente situazioni emotive negative (noia,ansia, solitudine..) Le situazioni ad alto rischio sono diverse da paziente a paziente. Possono evidenziarsi: stati emotivi positivi (feste, vacanze ) situazioni sociali (pranzi di lavoro, cene con amici )

25 Appunti Automonitoraggio

26 per coping si intendono le diverse attività cognitive e comportamentali attraverso cui la persona cerca di gestire le situazioni problematiche incontrate il diario alimentare indica al Paziente le sue situazioni ad alto rischio e la loro frequenza. Il Paziente ha una ragionevole possibilità di prevedere il loro ripresentarsi per il futuro il Paziente può progettare soluzioni ( cose da fare cose da pensare ) alternative al ricorso al cibo da mettere in atto nelle sue situazioni a rischio Con la tecnica di soluzione dei problemi il Paziente può individuare delle soluzioni ad alcuni momenti di difficoltà nell alimentazione o nell aderenza ad un progetto di attività fisica Il Paziente può finalmente tentare di abbandonare i suoi stessi preconcetti moralistici ed affrontare le sue difficoltà come problemi e non come peccati

27 Individuare subito il problema Quando torno a casa dal lavoro mangio in eccesso Specificare dettagliatamente il Mi problema capita di aver voglia di mangiare troppo quando ho avuto una giornata molto pesante, sono stanca e non ho programmi per la serata Valutare quante più soluzioni possibili Fare un bagno caldo; Guardare la televisione; Telefonare a degli amici per vedere se sono liberi Fare le pulizie di casa Fare una passeggiata

28 Approfondire le conseguenze di ogni possibile azione Fare un bagno caldo: E una buona idea, mi rilasserà e allo stesso tempo mi allontanerà dalla tentazione del cibo Guardare la televisione: So per certo che la televisione non mi aiuta a distrarmi e che, anzi, in alcuni casi mi porta a mangiare in eccesso Telefonare a degli amici per vedere se sono liberi: E sicuramente un idea intelligente; per esperienza so per certo che, quando mi sento sola, se qualcuno mi chiama o viene a trovarmi mi aiuta a stare meglio. Fare le pulizie di casa: dopo una giornataccia di lavoro, non è una buona idea mettersi anche a pulire la casa; non farebbe altro che accrescere la m ia frustrazione e senso di solitudine Fare una passeggiata: Anche questa è una buona idea: mi aiuterà a stare lontana dal cibo, a rilassarmi e nello stesso tempo consumare calorie Scegliere una soluzione o la combinazione di Fare soluzioni un bagno caldo; Telefonare a degli amici e se non sono liberi Fare una passeggiata Applicare la o le soluzioni Tornata a casa da lavoro. Ho fatto prima un bagno caldo, poi ho chiamato due amici, nessuno dei quali era libero; quindi sono uscita e ho fatto una passeggiata di 45 minuti; ritornata acasa, la mia voglia di mangiare era scomparsa; ho guardato la televisione e poi sono andata a letto. Rivedere l intero processo Il lavoro fatto è stato discreto, ma devo crearmi qualche hobby, possibilmente che coinvolga altre persone, per la sera

29 La terapia dell obesità necessita di un processo a lungo termine come per tutte le malattie croniche Le evidenze scientifiche mostrano che coloro che riescono a stabilizzare il peso 1 si pesano regolarmente 2 svolgono una regolare attività fisica 3 assumono una alimentazione povera di grassi e di zuccheri e ricca di verdure il diario dell attività fisica : il monitoraggio dell attività fisica incentiva la sua regolarità il diario degli extra alimentari: il monitoraggio dei lapse e la loro analisi previene i relapse e le ricadute il diario del peso: pesarsi settimanalmente e segnare il proprio peso è un rinforzo positivo al mantenimento la prescrizione dietetica: Non è ragionevole rimanere a dieta tutta la vita, ma considerare come salutari la ripartizione in cinque pasti, l assiduità della prima colazione, la quotidiana assunzione di verdure e la misura dei condimenti

30 l obesità è una affezione cronica e multifattoriale che necessita di una gestione a lungo termine è utile coinvolgere il paziente nella diagnosi con il calcolo del BMI e della circonferenza addominale le patologie associate vanno indagate e comunicate al Paziente, così pure i rischi legati all obesità la valutazione della situazione motivazionale è il presupposto per iniziare un progetto il dimagrimento ragionevole è il 10% del peso attuale mantenuto nel tempo le diete fortemente ipocaloriche non sono vantaggiose: una prescrizione dietetica da 1200 a 1500 Kcal è indicata nelle femmine, da 1500 a 1800 Kcal nei maschi l automonitoraggio dell alimentazione, dell attività fisica e del peso sono utili sia durante il dimagrimento sia, (semplificati), durante il mantenimento le tecniche di controllo degli stimoli, il coping ed il problem solving sono procedure specifiche che facilitano il cambiamento la gestione di tipo cognitivo-comportamentale può essere utilmente applicata a tutte le patologie croniche con rilevanza comportamentale (diabete, ipertensione, sindrome metabolica )

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