Edizione per pazienti 1,50

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1 Interessanti novità nella ricerca e nella scienza Edizione per pazienti Anno IV, Numero 4 1,50 1 ottobre 2005 In questo numero: Il mal di schiena. Pag. 1 Categoria 1: La lacerazione del disco intervertebrale. Pag. 3 Categoria 2: Penetrazione nel nucleo. Pag. 3 Nelle pagine seguenti vi presento le diverse cause che possono portare al mal di schiena. Spesso e volentieri vi sono combinazioni delle singole cause. In caso di dolori cronici alla schiena sono compartecipi in molti casi almeno parzialmente le condizioni psicologiche come dimostrano diversi studi recenti. La componente psicologica sembra essere responsabile del fatto che in un paziente gli stessi cambiamenti patologici portano in parte a dolori rilevanti, mentre in altri momenti gli nuociono appena, oppure che gli stessi cambiamenti patologici arrecano dolore a un paziente, mentre un altro soggetto è privo di disturbi. Questo spiega il fatto che la tensione della muscolatura dipende dal nostro stato psicologico. Nei momenti di armonia siamo rilassati, mentre quando siamo sotto stress la nostra muscolatura si irrigidisce. La colonna vertebrale è stabilizzata dalla muscolatura. Se questa è molto tesa, si giunge a un aumento della pressione nelle articolazioni della colonna vertebrale e quindi, dopo un certo periodo, a cambiamenti patologici di articolazioni e disco intervertebrale. La suddivisione in 15 categorie proviene dallo specialista americano della schiena Cox. Io l ho ampliata aggiungendo la categoria 16, la decalcificazione delle ossa, che è spesso una causa di mal di schiena nella seconda metà della vita. Categoria 3: La protrusione del disco intervertebrale pag. 3 Categoria 4: L ernia del disco Pag. 3 Categoria 5: L artrosi al disco intervertebrale. Pag. 3 Categoria 6: L artrosi all articolazione vertebrale. Pag. 4 Categoria 7: La spondilolistesi. Pag. 4 Categoria 8: Il canale stretto del midollo spinale. Pag. 5 Categoria 9: Mal di schiena Categoria 10: Il mal di schiena emotivo. Pag. 6. Categoria 11: Mal di schiena dovuto a incidente. Pag. 6. Categoria 12: Il blocco. Pag. 6 Categoria 13: Disturbi transizionali Pag. 8 Categoria 14: La cavità articolare asimmetrica. Pag. 8. Categoria 15: Il mal di schiena infiammatorio. Pag. 8 Categoria 16: L osteoporosi. Pag. 8 Impressum: Pag. 8

2 P A G. 2 La maggior parte di voi saprà, per esperienza personale, cosa significa avere mal di schiena. Questo può pregiudicare quasi ogni ambito della vostra vita. Stare seduti, in piedi, camminare o lavorare diventano dolorosi e spesso sono possibili solo molto limitatamente. Secondo uno studio recente il rischio di ammalarsi almeno una volta all anno di un serio mal di schiena ammonta all 80% per le persone oltre i 30 anni. Il 6,8 % della popolazione soffre sempre di mal di schiena. Una volta che uno si è beccato il mal di schiena la prognosi successiva non sarà tanto rosea. È vero che circa il 90% di chi ne è colpito torna al lavoro dopo sei settimane, però dopo un anno circa il 40-60% continua a soffrire di mal di schiena. In caso di insorgenza di mal di schiena si distingue quello acuto, che si manifesta all improvviso e non dura più di 3 mesi, da quello subacuto, che insorge lentamente e u- gualmente non dura più di 3 mesi e dal dolore cronico, il cui insorgere può essere improvviso o aumenta lentamente, che però procura dolori per più di 3 mesi. Se andate con i vostri dolori di schiena dal medico, la diagnosi sarà per lo più lombalgia. La lombalgia definisce un dolore localizzato nella parte posteriore inferiore della schiena (come si vede nella fig. 1). Se i dolori si irradiano anche alla gamba, la diagnosi può essere ischialgia, oppure, come dice il profano, sciatica. Anche in questo caso si tratta solo di una descrizione del luogo del dolore, ossia lungo il nervo sciatico (v. fig. 1). Il nervo sciatico esce dalla regione glutea, percorre la regione posteriore della coscia e si divide all altezza del ginocchio in due nervi che proseguono. Le diagnosi lombalgia o sciatalgia descrivono solo uno stato dolorifico e non le cause! È come quando si fa la diagnosi tosse. La tosse è solo un sintomo e può avere diverse cause, dal semplice raffreddore al cancro ai polmoni. Per il mal di schiena semplice queste diagnosi all inizio possono anche bastare, anche se un inquadramento più preciso e precoce dei disturbi migliora le strategie di trattamento. L inquadramento diagnostico dei dolori alla schiena è un ambito molto difficile e dipende essenzialmente dall esperienza del medico. In molti casi, soprattutto all inizio, una prognosi si può fare solo con un certo grado di probabilità, tuttavia, per lo più sono sufficienti precedenti clinici o reperti medici per formulare la diagnosi corretta con una percentuale dell R Ü C K E N - N E W S Fig. 1 Il sistema nervoso del corpo umano Il nervo sciatico 80%. Se si osserva l ulteriore decorso della malattia, in particolare la reazione del paziente alla terapia, cresce ancora la precisione della diagnosi. In determinati casi è necessaria un ulteriore diagnostica con procedimenti che riproducono immagini, come la tomografia computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica nucleare (RMN). I reperti ottenuti devono però essere conformi al quadro clinico. Molte ernie del disco accertate dalle tomografie non hanno nulla a che fare con il mal di schiena sussistente. Nel testo seguente vi saranno presentate le diverse cause del mal di schiena profondo. Il grado d informazione, che vi viene qui trasmesso, corrisponde allo stato più recente della medicina della schiena. 2

3 CAUSE DI MAL DI SCHIENA PROFONDO 1ª Categoria : La lacerazione del disco interverte- brale Protrusione del nucleo La lacerazione del disco intervertebrale si fa sentire con un mal di schiena violento, profondo, che si manifesta all improvviso. Per lo più compare in flessione e spesso anche in combinazione con rotazione laterale. Chi ne è colpito si ritrova incapace di muoversi da un momento all altro. La colonna vertebrale può bloccarsi in una posizione flessa in avanti. La lacerazione colpisce, per lo più, giovani adulti. La cura consiste nell evitare ogni sforzo della schiena. In particolare bisognerebbe evitare per una settimana la posizione seduta, cioè bisognerebbe prendere anche i pasti stando in piedi. Trattamenti di estensione secondo Cox e la somministrazione di condroitina e di farmaci antiinfiammatori possono accelerare l andamento di guarigione. Nel decorso ottimale i dolori regrediscono lentamente nel giro di qualche giorno. Dopo circa quattro settimane la lacerazione è guarita, tuttavia questo punto non è più così resistente. In caso di nuova sollecitazione errata può lacerarsi più facilmente. Le norme della Back School dovrebbero essere rispettate. Se, soprattutto nella prima settimana, il paziente si sovraccarica il nucleo penetra nella lacerazione. La malattia a seconda di quanto il tessuto del nucleo si sposta verso l esterno passa allora alle categorie 2, 3 o 4. 2ª Categoria: Penetrazione del nucleo Questa può svilupparsi dalla categoria 1 oppure originarsi direttamente dalla lacerazione del disco intervertebrale. Se entro una settimana da quando sono insorti i primi dolori non si giunge a un netto miglioramento, si può presumere che si tratti della categoria 2. Le misure terapeutiche corrispondono a quelle descritte sopra nella categoria 1. 3ª categoria: Protrusione del disco intervertebrale Se il nucleo preme ulteriormente verso l esterno, si sviluppa una protrusione del disco intervertebrale. Si manifesta con il fatto che ora risulta doloroso anche il tossire e l alzarsi da seduti. In parte i Fig. 2: Il disco intervertebrale malato col nucleo (internamente) e l anello (esternamente) 4ª categoria: L ernia del disco Lacerazione del disco intervertebrale (completa o parziale). dolori si irradiano anche alla gamba. La posizione distesa è per lo più possibile quasi senza dolori. Spesso la deambulazione è considerata piacevole. I dolori sono generici ma molto meno pronunciati rispetto alla categoria 1. A scopo terapeutico bisognerebbe ora introdurre inoltre esercizi stabilizzanti per la schiena. Se parti del nucleo fuoriescono dall anello c è un ernia del disco. Si distingue dalla protrusione principalmente per il fatto che dolori nella gamba e/o nei glutei determinano il quadro clinico. Questi in parte possono essere insopportabili. La cura corrisponde a quella delle prime categorie. In alcuni casi è necessaria un operazione (v. anche anno IV, Numero 4). 5ª categoria: Artrosi discale Il concetto di artrosi indica il processo di usura di un articolazione. La crescente perdita cartilaginea costituisce la parte principale dei cambiamenti. Se tale degenerazione ha luogo nel disco intervertebrale, si parla di un artrosi all articolazione del disco intervertebrale (v. fig. 3). Colui che è colpito dall artrosi all articolazione del disco intervertebrale soffre, piegandosi o sollevando pesi imprudentemente, di un leggero mal di schiena che dopo alcuni giorni scompare completamente. Questi fatti compaiono a volte di nuovo. Solamente quando il paziente ha impara- 3

4 A N N O I V, N U M E R O 4 to ad evitare la sollecitazione errata delle articolazioni attraverso il rinforzo della muscolatura e il controllo del movimento, gli episodi dolorosi diminuiscono. In questo caso è essenziale l apporto di condroitina. 6ª categoria: artrosi dell articolazione vertebrale 1.Vertebra con cavità articolare. P A G. 4 In presenza di un artrosi dell articolazione vertebrale (v. fig. 3/1) l interessato soffre di dolori alla schiena principalmente in posizione eretta e in parte anche in posizione supina. Quando si sta piuttosto a lungo in posizione eretta, i dolori si irradiano all inguine, lateralmente all anca e ai glutei. Il dolore è piuttosto sordamente pungente e diminuisce rapidamente quando ci si siede, mentre camminare piuttosto a lungo può intensificarlo. Il camminare per quanto doloroso non deve però essere interrotto nonostante il dolore. Solitamente l estate è piuttosto priva di dolore e col bel tempo il dolore, in parte, non si avverte più. Per migliorare sono utili il rinforzo muscolare, l assunzione di condroitina e trattamenti di estensione secondo Cox. All occorrenza si può fare uso di sedativi. Il paziente non dovrebbe assumere la postura lombare. Se si deve stare a lungo in piedi si dovrebbe tenere un piede sollevato, per esempio posato su uno scalino. 2. Nervo uscente 3 Disco intervertebrale con l anello fibroso. Articolazione del disco intervertebrale della colonna vertebrale. Fig. 3: L articolazione della vertebra con il suo disco intervertebrale tra due vertebre lombari. Fissurazione nella vertebra. 7ª categoria: la spondilolistesi o scivolamento In questa malattia a causa di una fissurazione nella vertebra il corpo vertebrale si sposta in a- vanti (v. fig.4). Solitamente tale fissurazione è presente già nell età dei lattanti. Negli anni seguenti si arriva lentamente allo scivolamento in avanti del corpo vertebrale. Lo spostamento può essere di tale portata che la vertebra superiore scivola su quella sottostante! A 7 anni il 4,4% dei bambini ha sviluppato una spondilolistesi, fino all età di 18 anni si aggiungono ancora l 1,4% dei casi, dopodiché, non compaiono più nuovi casi. La spondilolistesi comporta disturbi per lo più solamente dopo i 14 anni. Tra i 14 e i 26 anni la spondilolistesi è la causa più frequente del mal di schiena. Dopo il quarantesimo anno di età solamente in pochi casi è responsabile di lombalgie. Per prevenire i disturbi bisognerebbe allenare costantemente la muscolatura del dorso. La muscolatura posteriore delle cosce Fig. 4: Lo scivolamento vertebrale. Con una fissurazione nella vertebra la vertebra superiore scivola in avanti (in questo caso solo di pochi millimetri). Sono possibili anche scivolamenti di diversi centimetri. 4

5 A N N O I V, N U M E R O 4 P A G. 5 non può essere accorciata. In posizione supina la gamba con l articolazione del ginocchio tesa dovrebbe poter esser piegata a 90 C º (nell articolazione dell anca). In casi estremi è necessaria una stabilizzazione chirurgica. 8ª categoria: Il canale stretto del midollo spinale Se si arriva a un restringimento del canale del midollo spinale, per esempio per un ernia del disco, un artrosi dell articolazione della vertebra o per un ispessimento dei legamenti della colonna vertebrale (v. fig. 5), il midollo spinale viene compresso. Successivamente compaiono i sintomi della stenosi lombare. Chi ne è colpito non ha per lo più dolori né in posizione distesa né in posizione seduta. In posizione eretta la schiena comincia presto a dare problemi, anche la deambulazione diventa problematica. Per lo più si può percorrere solo un breve tratto di strada. Dopo tale tratto, l interessato a causa di dolori alla schiena e spesso anche alle gambe, deve fermarsi. Se si piega in avanti in questa situazione nell arco di pochi minuti il dolore regredisce, in modo da poter proseguire la strada. Dunque i tragitti piuttosto lunghi possono essere percorsi solo in tappe piuttosto brevi. A volte il tratto di strada è in parte talmente limitato che l interessato non può più uscire di casa. A livello terapeutico vi sono in primo piano i trattamenti di estensione secondo Cox (v. Rücken Fig. 5: Restringimento del canale del midollo spinale causato da un ernia del disco, ispessimento dei legamenti del canale vertebrale e allargamenti delle ossa determinati da artrosi. 9 ª categoria: Il mal di schiena postoperatorio Circa il 10% dei pazienti operati al disco intervertebrale soffrono dopo l operazione di dolori alla schiena e alle gambe talvolta accompagnati da crampi ai muscoli e da disturbi sensitivi. Tali dolori compaiono spesso solamente settimane o mesi dopo l operazione e progrediscono lentamente. La causa spesso è tessuto cicatriziale formatosi dopo l operazione che preme sui nervi, midollo spinale e legamenti. Come terapia si può optare per una seconda operazione, anche se molti interessati continueranno ad avere disturbi. In alternativa possono essere impiegati trattamenti di estensione. Se i disturbi compaiono nei primi giorni dopo l operazione si è formata con molta probabilità una nuova ernia del disco. In questo caso è indicata una seconda operazione. -News anno IV, Numero 1) e nel caso in cui con questo metodo non si ottengano risultati soddisfacenti, l operazione. Con il trattamento di estensione gli ispessimenti dei legamenti e l ernia del disco possono spesso essere ridotti al punto che il midollo spinale ha di nuovo più spazio a disposizione e i dolori diminuiscono. Ernia del disco (parte tratteggiata) Legamenti ispessiti della colonna vertebrale in sezione trasversale. Midollo spinale Cavità articolare Esostosi causata da artrosi. 5

6 10ª categoria: Il mal di schiena dovuto a fattori emotivi Come già detto nell introduzione a pagina 1, la componente psicologica è una causa frequente di mal di schiena cronico. Modi di dire come: mi si spezza la schiena, il problema me lo porto sempre dietro, sono espressioni del nostro patrimonio linguistico che mostrano il collegamento tra dolore alla schiena e stress psicologico. Gli approcci terapeutici sono, in questo caso, esercizi di distensione (v. Anno III, Numeri 2 e 3, sulla psicoterapia energetica e sulle terapie dei campi mentali), psicoterapia e assunzione di magnesio. 11ª categoria: Il mal di schiena dovuto a inci- dente Stiramenti e contusioni possono portare a mal di schiena che possono perdurare per un periodo lunghissimo (circa 4-6 settimane). Terapia consigliata è la mobilizzazione crescente. Ernie nella colonna vertebrale possono essere escluse con sicurezza solo con la risonanza magnetica nucleare o la tomografia computerizzata. Piccoli principi di fratture al corpo vertebrale non riconosciute dalle radiografie standard non hanno, secondo gli studi più recenti, un importanza rilevante per il genere di trattamento. Si preferisce lasciare andare in giro l interessato. 12ª ª categoria: I blocchi In particolare l articolazione sacroiliaca (v. fig. 6) tende a bloccarsi spesso. L articolazione sacroiliaca, (chiamata articolazione ileosacrale nel linguaggio tecnico) è un importante articolazione della colonna vertebrale. Collega l osso iliaco con l osso sacro e trasferisce il peso della colonna vertebrale sulle articolazioni dell anca. Viene sostenuta passivamente da legamenti sacroiliaci e attivamente dalla muscolatura. Se si arriva a un blocco, analogamente a un cassetto che si inceppa, compaiono dolori. Circa il 30 % di tutti i mal di schiena profondi sono dovuti a blocchi dell articolazione. Blocchi delle vertebre lombari sono sostanzialmente più rari. Le cause che portano al blocco le trovate nella tabella seguente. Movimenti di flessione laterali, come per esempio quando ci si asciuga, chi guida si china verso il vano portaoggetti lato passeggero, quando si apparecchia o si passa l aspirapolvere. Starnutire in torsione. Posizione laterale a letto col ginocchio superiore posato in avanti piegato ad angolo e gamba sottostante distesa (posizione dello schermatore), passo nel vuoto, come saltare uno scalino. Tabella1: Sollecitazioni errate minime che in presenza di articolazione danneggiata possono portare a blocchi dell articolazione ileosacrale. Fig. 6: il bacino con l articolazione sacroiliaca. Osso iliaco Osso sacro Articolazione sacroiliaca Se l articolazione sacroiliaca viene sottoposta spesso a sollecitazione errata (per le cause v. la tabella 1) si ha una mobilità superiore alla norma. In seguito si arriva più facilmente a blocchi. Il blocco dell articolazione ileosacrale compare per lo più all improvviso in caso di movimento errato, talvolta è accompagnato da uno scrocchio, dopo di che insorge un forte mal di reni, che all inizio è per lo più monolaterale, ma può irradiarsi nelle ore successive anche all altra parte. Per lo più si arriva anche a una contrazione concomitante dei muscoli della schiena, che fa rimanere l interessato fermo in una postura rigida. 6

7 Tipi di sport, nei quali si salta e si cade ripetutamente su una sola gamba, come per esempio pallavolo, pallamano, skating. Sport accompagnati da uno sforzo monolaterale di una gamba come per esempio il calcio (la gamba con cui si effettua il tiro), il kickboking. Allenamento alla corsa su superfici irregolari (spiaggia) o in curve strette (correre su pista circolare). Differenza in lunghezza delle gambe. Gravidanza. Mobilità eccessiva. 5ª vertebra lombare Osso sacro Fig. 7: Dolori che si irradiano nell articolazione ileosacrale in caso di blocco dell articolazione ileosacrale (qui articolazione ileosacrale destra). L intensità del dolore corrisponde all intensità del Tabella 1: Cause che possono indurre a un indebolimento dell articolazione ileo sacrale. Questa postura può essere fissata sia piegati che distesi. Il profano chiama di norma questa sintomatologia colpo della strega. Il dolore può irradiarsi attraverso i glutei fino al polpaccio (v. fig. 7), però al contrario dell ernia del disco si tratta di un dolore sordo, né acuto né lancinante! In questo caso non compaiono paralisi. Nello stare disteso, l interessato trova una posizione senza dolore, mentre rotazioni sono collegate coi dolori. Alzarsi da seduti è facilitato impiegando le braccia (puntellamento e spinta sulle cosce). Terapia: Terapia il metodo consigliato è la chiroterapia, con l aiuto della quale si può nuovamente sciogliere il blocco dell articolazione ileosacrale. Questo trattamento non ha a che fare con la riduzione supposta dai profani! Il chiroterapeuta non riduce nulla, bensì scioglie i blocchi! Il dolore diminuisce notevolmente di solito nell arco di 2-3 giorni. Tecniche terapeutiche non invasive come le tecniche di trazione alla gamba (v. fig. 8) oppure la posizione sui cunei fanno della chiropratica una forma di trattamento priva di effetti collaterali e ben tollerabile per il paziente. (v. fig. 9). I timori dei profani che qualcosa possa sformarsi col trattamento sono assolutamente insensati. Questi timori si basano sull idea antiquata che nel caso di questo disturbo si tratti di una slogatura, cosa che però è stata confutata con certezza. Se un trattamento chiroterapico non è possibile, l intervento successivo dipende dalla sintomatologia concomitante. Fig. 8: Sblocco dell articolazione ileosacrale destra col supporto di una tecnica di trazione. Fig. 9: Sblocco dell articolazione ileosacrale col supporto di una tecnica di posizionamento sui cunei. 7

8 13ª categoria: Disturbi transizionali L osso sacro (v. fig.6) si sviluppa, come struttura ossea coerente scudiforme, con concrescita di cinque vertebre sacrali. Se tale concrescita non ha luogo completamente (per lo più la vertebra sacrale superiore si collega solo monolateralmente o per nulla con la vertebra sottostante, oppure la quinta vertebra lombare si salda parzialmente con l osso sacro), allora sussiste un disturbo transizionale. Questo può provocare dolori alla schiena nella mezza età. 14 ª categoria: La cavità articolare asimmetrica Se le superfici articolari tra la quinta vertebra lombare e l osso sacro, non sono allineate simmetricamente sui due lati (in circa il 6% della popolazione), si sviluppano dopo un certo periodo di tempo danni ai dischi intervertebrali tra la 4ª e la 5ª vertebra lombare, che compaiono spesso già nella mezza età. La terapia dipende dalla gravità del danno al disco intervertebrale. 15 ª categoria: Il mal di schiena infiammatorio È causato come postumo di: 1 malattie reumatiche, 2 infezioni batteriche o virali, 3 malattie tumorali nella regione della colonna vertebrale. Questa categoria è caratterizzata dal fatto che il dolore maggiore insorge principalmente di notte in posizione distesa. L interessato a volte a causa del dolore, dal momento che non resiste più a letto, deve alzarsi e muoversi un po. Anche cambiamenti di posizione alleviano appena il dolore. Di giorno i dolori diminuiscono per lo più nettamente. In parte i pazienti possono anche non avere alcun dolore. I dolori che corrispondono a queste caratteristiche fanno parte di questa categoria. La presenza di una malattia diedrich@wtnet.de da morsi di zecche (borreliosi) si dovrebbe poter escludere. 16ª categoria: La decalcificazione delle ossa (l osteoporosi) L osteoporosi è una causa del mal di schiena che compare in età senile. Compare più spesso nelle donne che negli uomini. Il corpo vertebrale perde la sua stabilità e lentamente si affloscia. Può crollare improvvisamente per piccole pressioni come starnutire, tossire o sollevare. Il più delle volte la conseguenza sono forti dolori. Mal di schiena leggeri, continui, sordi, profondi sono segnali di osteoporosi. Un osteodensimetria con metodi radiografici (QCT, Quantitative Computerized Tomographyoppure Dexa, densitometria assiale a raggi x) indica lo sviluppo della malattia. Tali metodi dovrebbero essere preferiti a una misurazione per ultrasuoni, poiché presentano in maniera più precisa il grado dell osteoporosi. Se si manifestano forti mal di schiena mettetevi in una posizione il più possibile priva di dolori e cominciate con una applicazione di calore. Bisognerebbe rispettare una temperatura gradevole (sui 40 gradi) e una durata di applicazione sufficiente (complessivamente circa 8 ore suddivise su 24). Se non si manifesta un miglioramento evidente, alternate impacchi di ghiaccio (per circa 10 minuti) con applicazioni di calore (circa 20 minuti). Nel tempo restante dovreste stare seduti il meno possibile, ma piuttosto dovreste muovervi molto. Ulteriori riposi a letto portano piuttosto a peggioramenti! (v. Studie 2002:1). Ripetete il trattamento con il calore nei giorni successivi in caso di miglioramento insufficiente. Se non trovate una posizione priva di dolori, se il dolore acuto si irradia fino a sotto le ginocchia, o ancora se notate fenomeni di paralisi nella gamba, contattate il vostro medico. Impressum Direttore Dott. Uwe Diedrich Hempberg Norderstedt (Amburgo) Redazione Hannelore Lange Grafica Andrea Buer Edizione per pazienti ISSN Pubblicazione: Trimestrale Copyright: La rivista con tutti gli articoli e le immagini è tutelata da copyright. 8