Differenze socioeconomiche e geografiche nei tempi di attesa per la chirurgia elettiva

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1 Differenze socioeconomiche e geografiche nei tempi di attesa per la chirurgia elettiva Alessio Petrelli, Giuliana De Luca*, Tania Landriscina, Giuseppe Costa Servizio sovrazonale di Epidemiologia, Regione Piemonte Università della Calabria Università di Torino, Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica

2 Background Diseguaglianze nell uso dei servizi sanitari (Van Doorslaer et al, 2000; Petrelli et al., 2010) Deboli evidenze sull iniquità nell accesso negli studi condotti negli anni novanta (Shortt and Shaw, 2003; Hacker and Stanistreet, 2004; Arnesen et al., 2002; Alastair et al., 2000) Letteratura più recente evidenzia differenze socioeconomiche più marcate: a livello europeo con dati trasversali autoriferiti (Siciliani, Verzulli, 2009) in Inghilterra con dati individuali da basi dati amministrative (Laudicella et al, 2010).

3 Materiali Setting: Strutture di ricovero della Regione Piemonte Base dati: SDO Criteri di inclusione Dimissioni per ricoveri in elezione dal 1 gennaio 2006 al 31 dicembre 2008 per: Ricovero ordinario Riparazione o sostituzione dell anca (81.51, 81.52, 81.53) Colecistectomia (51.2) Tonsillectomia (28.2, 28.3) Day Surgery Artroscopia (80.2) Decompressione tunnel carpale (4.43) Emorroidectomia (49.46) Riparazione ernia inguinale (53.0, 53.1) Meniscectomia (80.6) Legatura e stripping di vene (38.5) Criteri di esclusione 1) Ospedali con volumi limitati; 2) Tempi di attesa superiori al 99simo percentile Outcome: numero di giorni dalla registrazione nella lista di attesa per l intervento chirurgico.

4 Dimensione delle coorti Intervento Dimensione Ospedali con Tempi attesa > 99 Dimensione finale iniziale volumi limitati (%) percentile Protesi anca (0.07) Colecistectomia (1.68) Tonsillectomia (0.37) Cataratta (0.002) Meniscectomia (0.16) Artroscopia (0.12) Vene (0.50) Emorroidectomia (2.70) Ernia inguinale (0.10) Tunnel carpale (0.33)

5 Materiali 2 Covariate Covariata Categorie Istruzione 1=scuola elementare; 2=scuola media; 3=scuola superiore o laurea Genere 1=maschi; 2=femmine Classe di età 1='<= 54 ; 2='55 64 ; 3='65 74 ; 4='>= 75'; Anno di registrazione <2006; 2006; 2007; 2008 Charlson comorbidity index 0,1,or 2 ( 2) ASL/AO 1=ASL Comune di Torino; 2= ASL Piemonte occidentale; 3= ASL Piemonte settentrionale; 5=ASL Piemonte meridionale; 5= ASL Piemonte orientale; 6= AO Torino; 7= AO Piemonte; 8=Altri ospedali.

6 Imputazione valori mancanti Attività di record linkage (RL): 1) l 8,7% dei valori mancanti èstato attribuito attraverso record linkage tra gli archivi SDO del periodo considerato 2) Il 5,5% èstato attribuito attraverso record linkage con l anagrafe del Comune di Torino Al termine del processo di RL i valori mancanti risultavano il 18.9% Analisi di sensibilità

7 Metodi Cox proportional hazard models (Cox, 1972) senza censored data h ( t, x) = h ( t) jx 0 exp β j j HR ( t ) () t h x 2 = = exp β 2 x h x 1 [ ( x )] 1 Valutazione proporzionalità rischi (1) Attraverso la rappresentazione grafica dei residui di Schoenfeld (2) Introducendo l interazione tempo*covariata e valutando la significatività del coefficiente attraverso il test di Wald Stima di modelli in cui il log (rate ratio) dipende linearmente dal tempo di follow up h 0 ( t ) = h ( t ) exp ( β x + γxg ( t )) 0 () HR t 1( t) () t hx = + = exp h x [( β + γxg() t )]

8 Statistiche descrittive Istruzione Media 95% CI Mediana 95% CI Protesi d anca Bassa [114.6,119.9] 83.0 [80.1,85.9] Media [108.0,115.1] 76.0 [72.4,79.6] Alta [96.5,106.3] 60.0 [54.7,65.3] Colecistectomia Bassa 53.0 [51.3,54.6] 32.0 [30.9,33.1] Media 50.4 [48.9,51.9] 32.0 [31.0,33.0] Alta 52.3 [50.4,54.2] 31.0 [29.7,32.3] Tonsillectomia Bassa 72.7 [71.0,74.4] 57.0 [54.9,59.1] Media 71.4 [68.6,74.2] 56.0 [52.9,59.1] Alta 67.5 [64.3,70.8] 52.0 [48.3,55.7 ]

9 Statistiche descrittive Istruzione Media 95% CI Mediana 95% CI Cataratta Bassa 82.7 [82.2,83.3] 60.0 [59.4,60.6] Media 76.1 [75.2,77.1] 54.0 [52.9,55.1] Alta 64.3 [63.2,65.4] 38.0 [36.9,39.1] Meniscectomia Bassa 59.0 [57.2,60.9] 40.0 [38.2,41.8] Media 55.9 [54.7,57.2] 37.0 [35.7,38.3] Alta 54.1 [52.6,55.5] 36.0 [34.3,37.7] Artroscopia Bassa 62.2 [60.6,63.9] 42.0 [40.3,43.7] Media 58.7 [57.6,59.8] 40.0 [38.9,41.1] Alta 57.7 [56.4,59.1] 38.0 [36.6,39.4] Legatura e stripping venoso Bassa 69.7 [67.7,71.8] 41.0 [39.4,42.6] Media 68.4 [66.6,70.3] 35.0 [33.6,36.4] Alta 64.4 [62.1,66.7] 29.0 [27.3,30.7]

10 Statistiche descrittive Istruzione Media 95% CI Mediana 95% CI Emorroidectomia Bassa 76.5 [71.4,81.7] 52.0 [46.0,58.0] Media 76.6 [72.9,80.3] 50.0 [46.3,53.7] Alta 73.1 [68.9,77.4] 45.0 [40.5,49.5] Ernia inguinale Bassa 65.5 [64.4,66.6] 48.0 [47.0,49.0] Media 65.4 [64.2,66.6] 46.0 [44.9,47.1] Alta 60.5 [59.1,61.9] 41.0 [39.6,42.4] Tunnel carpale Bassa 55.8 [54.5,57.2] 36.0 [34.9,37.1] Media 57.9 [56.6,59.3] 38.0 [36.7,39.3] Alta 52.7 [50.8,54.6] 33.0 [31.3,34.7]

11 Probabilità cumulativa stimata di intervento chirurgico

12 Log rank test e p values per l uguaglianza delle funzioni di sopravvivenza dei livelli di istruzione Intervento Valore del test p value Protesi anca < Colecistectomia Tonsillectomia Cataratta < Meniscectomia Artroscopia Vene < Emorroidectomia Ernia inguinale < Tunnel carpale <0.0001

13 Hazard ratios e p values per livello di istruzione Intervento Medio Medio*tempo Basso Basso*tempo HR p value HR p value HR p value HR p value Protesi anca < < < <0.001 Colecistectomia Tonsillectomia < < <0.017 Cataratta < < < <0.001 Meniscectomia < Artroscopia < Vene < < <0.001 Emorroidectomia Ernia inguinale < < < <0.001 Tunnel carpale < < <

14 Hazard ratios e corrispondenti p values per ASL/AO AO TORINO CITTA AO REGIONE PIEMONTE ASL TORINO PROVINCIA ASL PIEMONTE ORIENTALE ASL PIEMONTE MERIDIONALE ASL PIEMONTE SETTENTRIO NALE Protesi anca 0.370*** 0.409*** 0.637*** 1.359*** 0.387*** 1.377*** Tonsillectomia 0.791*** 2.070*** 0.663*** 1.503*** 1.127** 0.771*** Colecistectomia 0.863*** 0.718*** 1.150*** 1.599*** 1.313*** 1.614*** Cataratta 0.184*** 0.725*** 0.357*** 0.731*** 0.450*** 0.276*** Meniscectomia 0.174*** 0.543*** 0.350*** 1.724*** 0.381*** 0.367*** Artroscopia 0.250*** 0.523*** 0.451*** 2.213*** 0.506*** 0.516*** Stripping vene 0.197*** 0.300*** 0.827*** 0.491*** 0.251*** 0.369*** Emorroidectomia 0.705*** *** 1.582*** 1.329*** 1.201** Ernia inguinale Tunnel carpale 0.514*** 1.300*** 1.309*** 1.856*** 1.294*** 1.213*** 1.098*** 0.699*** 0.692*** 2.488*** 1.096*** 1.147*** Gruppo di riferimento: ASL Comune Torino ***p<0.01 **p<0.05 * p<0.1

15 Conclusioni Diseguaglianze nei tempi di attesa per la chirurgia elettiva: bassa istruzione associata con tempi di attesa più elevati. Le differenze tendono a ridursi con il tempo Possibili spiegazioni: Differenze nelle reti sociali Differenze nella capacità di esercitare pressione Differenze nella possibilità di presentarsi alla convocazione per il ricovero Forti variazioni geografiche

16 Limiti Disegno retrospettivo: rischi di bias per eventi determinanti la cancellazione dalla lista e correlati con livello socioeconomico Definizione di tempo di attesa Impossibilità di tenere conto dei ricoveri fuori regione