SORVEGLIANZA ATTIVA per CPE: UN ESPERIENZA DI SUCCESSO

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1 SORVEGLIANZA ATTIVA per CPE: UN ESPERIENZA DI SUCCESSO Carlo Gagliotti - ASSR Emilia-Romagna Mario Sarti AUSL di Modena Montesilvano 21 maggio SIMPIOS Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi Diffusione del fenomeno in Emilia-Romagna (flusso informativo laboratori anno ) Materiale sangue 8 61 mat. resp urine n. pazienti per semestre e tipo di materiale sangue mat. resp urine I semestre 2010 II semestre

2 GENNAIO 2011 CLUSTER di Kp KPC IN UNA TERAPIA INTENSIVA RER 3 PAZIENTI DECEDUTI Raccomandazione ai Laboratori di Microbiologia di segnalare tempestivamente questi isolamenti alla Area Rischio Infettivo 6 giugno 2011 BOLOGNA Workshop: Controllo della multiresistenza agli antibiotici in Emilia Romagna Presentazione di una esperienza pilota di sorveglianza attiva per CPE in atto presso un AUSL Discussione della proposta di avvio della sorveglianza attiva a livello 2

3 Colonizzazione/infezione da microrganismi resistenti (Harris AD et al, CID 2006) Ricerca attiva dei pazienti colonizzati? Contatti di caso Pazienti ad alto rischio (al ricovero) Personale sanitario CMI CDC HPA Canada SI sì (non meglio specificato) no (con eccezioni) SI sì (solo in alcune aree del paese) no (con eccezioni) SI sì (positivi noti, ricoverati in strutture con trasmissione) no (con eccezioni) SI sì Solo in presenza di alto indice di sospetto no (con eccezioni) 3

4 Infection Control and Hospital Epidemiology July 2011, vol. 32, no. 7 Intervento 1: isolamento e precauzioni da contatto per casi clinici Intervento 2: coorting dei casi e dello staff e screening attivo (contatti) Intervento 3: screening all ingresso in Terapia Intensiva e settimanalmente Intervento 4: screening attivo dei pazienti al Pronto Soccorso Importanza della tempistica di intervento in corso di epidemia Un azione tempestiva mirata ad interrompere la catena di trasmissione aumenta le probabilità di contenere l epidemia e riduce l entità delle risorse necessarie per l implementazione degli interventi (Schwaber MJ et al, CID 2011) 4

5 Enterobatteri produttori di carbapenemasi Come affrontare il problema in ospedale? Interventi aggressivi di controllo ricerca attiva dei pazienti colonizzati adozione delle precauzioni da contatto verifica dell adesione alle raccomandazioni Strategie di screening dei contatti Strategia A Tutti i pazienti assistiti dalla stessa equipe Caso di infezione/colonizzazione da CRE: misure di isolamento Individuazione dei contatti Strategia B Se il caso è autosufficiente, i compagni di stanza Se il caso è allettato, i compagni di stanza più tutti i pazienti allettati del reparto Altre categorie di pazienti da valutare Pazienti provenienti da altro ospedale o da strutture sociosanitarie territoriali, pazienti recentemente ricoverati Pazienti in reparti a rischio (terapia intensiva, oncologia, ematologia, trapianti) 5

6 Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) Cosa fare in ambito territoriale? Il documento raccomanda misure di controllo della trasmissione di minor intensità rispetto a quelle utilizzate in ospedale Scenari Dimissione dall ospedale di un paziente colonizzato: -ritorno in struttura socio-sanitaria -ritorno nella propria abitazione Nuova diagnosi a domicilio di infezione/colonizzazione Enterobatteri carb-r: andamento dei casi clinici in Israele (gennaio maggio 2008) Picco incidenza pre-intervento Israele (marzo 2007) 55.5 casi/100,000 gg-deg Tasso incidenza RER (agosto 2011) Schwaber MJ, CID

7 Luglio 2012 BOLOGNA Incontro componenti rete CIO per discutere risultati e criticità della azione intrapresa 7

8 Screening dei pazienti ad alto rischio, al momento del ricovero RACCOMANDATO! infetti/colonizzati noti provenienti da paesi endemici trasferiti da ospedali per acuti (pubblici o privati) e da centri neurologici per la riabilitazione provenienti da strutture territoriali ricoverati in chirurgia trapianti Screening dei pazienti ad alto rischio, al momento del ricovero CONSIGLIATO pazienti con recente ricovero in ospedale per acuti (nei 3 mesi precedenti; ove ciò sia possibile considerare i 6 mesi precedenti) pazienti ricoverati in terapia intensiva o in altri reparti a rischio (lungodegenza, ematologia, oncologia) 8

9 Applicazione delle precauzioni da contatto sino a quando si sia dimostrata una negativizzazione persistente (tre TR negativi per 3 settimane consecutive) in caso di sospensione delle precauzioni riprendere la sorveglianza sul paziente Applicazione delle precauzioni da contatto in considerazione della elevata persistenza della colonizzazione e della durata media dei ricoveri è accettabile sospendere lo screening sul paziente dopo due positività consecutive e mantenere le precauzioni da contatto per tutta la durata del ricovero 9

10 57,3% 68,3% 65% Applicazione delle precauzioni da contatto qualora il ricovero di un paziente colonizzato per il quale è stata interrotta la sorveglianza si protragga molto a lungo potrebbe risultare utile rivalutare la persistenza della colonizzazione con ulteriori tre controlli 10

11 Misure organizzative Impiegare personale dedicato (referente di caso o staff-cohorting Misure igieniche Considerare misure supplementari per l igiene dei pazienti in particolari contesti a rischio o in corso di epidemie (bagni o panni imbevuti di clorexidina 2%) 11

12 Misure generali Antimicrobial stewardship e appropriato utilizzo di device invasivi Sorveglianza della sorveglianza Raccomandazioni per la sorveglianza 12

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14 OSPEDALE 1 OSPEDALE 2 OSPEDALE 3 OSPEDALE 4 14

15 Sorveglianza aggiuntiva in 5 aziende Distinzione dei casi nuovi da quelli già noti e dei casi importati da quelli con probabile acquisizione in corso di ricovero I risultati 15

16 Enterobatteri carb-r: andamento dei casi clinici in Israele (gennaio maggio 2008) Picco incidenza pre-intervento Israele (marzo 2007) 55.5 casi/100,000 gg-deg Tasso incidenza RER (agosto 2011) Schwaber MJ, CID 2011 Se l incremento fosse continuato allo stesso ritmo dei mesi precedenti, nella seconda metà del 2011 vi sarebbero stati molti più casi di quelli osservati

17 K. pneumoniae isolati clinici: casi segnalati per mese (RER giugno febbraio 2014) GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR tot_clin mediana mat. clin. Media Mobile su 3 per. (tot_clin) APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB K. pneumoniae batteriemie: casi segnalati per mese (RER giugno febbraio 2014) GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB sangue mediana sangue Media Mobile su 3 per. (sangue) 17

18 Incidenza di batteriemia da K. pneumoniae carbapenemasi + (Emilia-Romagna ) 4,3 4,6 3, tasso di incidenza (casi/ ab - anno) 204 casi nel 2012 vs 130 casi nel 2013 Riduzione del 36% 18

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20 Infezioni da K. pneumoniae carbapenemasi+ Trend in 5 aziende (periodo lug 2011 feb 2014) cases per 100,000 hospital patient-days coeff. regress.= valore p=0.018 Incidenza totale jul-11 jul-12 jul-13 feb-13 month-year HT1 HT2 HT3 cases per 100,000 hospital patient-days HT4 HT5 jul-11 jul-12 jul-13 Incidenza per azienda jul-11 jul-12 jul-13 jul-11 jul-12 jul-13 month-year inc_rate Fitted values Graphs by HT 20

21 Infezioni invasive da K. pneumoniae carbapenemasi+ Trend in 5 aziende (periodo lug 2011 feb 2014) n. casi i ncidenti per mese lug-11 gen-12 lug-12 gen-13 giu-13 gen-14 mese-anno sangue mat. resp. Numero di casi (batteriemie e infezioni respiratorie) cases per 100,000 hospital patient-days coeff. regress.= valore p=0.001 Incidenza di infezione jul-11 jul-12 jul-13 feb-13 month-year Questionario alle aziende - annuale Ricerca attiva dei pazienti colonizzati (CPE) Criteri di selezione dei pazienti contatti di caso (priorità) provenienti da ospedale o strutture socio-san. altri pazienti a rischio Adesione ai criteri indicati in tutti i reparti costante nel tempo 21

22 Questionario alle aziende - annuale Implementazione delle precauzioni da contatto (CPE) Aspetti strutturali disponibilità di stanze singole (o aree per cohorting) Aspetti organizzativi referente di caso (o staff cohorting) monitoraggio periodico e programmato dell adesione Implementazione raccomandazioni in 8 aziende RER (CPE: questionario maggio 2012) Screening contatti di caso Ratio TR/altri isolati ( 2) Referente di caso o staff dedicato Monitoraggio adesione pr. da contatto 22

23 Implementazione raccomandazioni in 8 aziende RER (CPE: questionario maggio 2012) Screening contatti di caso Ratio TR/altri isolati ( 2) Az1 2.0 Az2 2.0 Az3 2.0 Az4 2.0 Az5 1.7 Az6 0.9 Az7 0.9 Az8 0.7 Referente di caso o staff dedicato Monitoraggio adesione pr. da contatto Implementazione raccomandazioni in 8 aziende RER (CPE: questionario maggio 2012) Az1 Az2 Az3 Az4 Screening contatti di caso Ratio TR/altri isolati ( 2) Az5 1.7 Az6 0.9 Az7 0.9 Az8 0.7 Referente di caso o staff dedicato Monitoraggio adesione pr. da contatto Controllo dei CPE 23

24 Consumo di prodotti idroalcolici per igiene delle mani (Emilia-Romagna ) 5,1 6,8 9, litri/1000 gg-deg Significativo incremento ma.. ancora lontani da standard dei paesi nordeuropei e grande etereogeneità tra aziende Consumo di carbapenemi in Italia 2011 vs. 2010: +32% 2012 vs. 2011: +125% RapportiOSMED 2011 e ed2012.pdf slide G.M. Rossolini 24

25 Consumo di carbapenemi in ospedale DDD/100 gg-deg (Emilia-Romagna ) 7,5 7,5 5,0 3,34 3,50 3,34 3,56 3,56 2,5 0, Consumi regionali sostanzialmente stabili nel triennio ma.. grande etereogeneità tra aziende in termini di consumi e di trend In sintesi 25

26 sangue mediana sangue Media Mobile su 3 per. (sangue) Controllo CPE in Emilia-Romagna L azione - approccio integrato (Regione/Aziende) ricerca attiva dei pazienti colonizzati adozione delle precauzioni da contatto verifica dell adesione alle raccomandazioni n. cases weekly (12-wks moving average) (26) 2009(52) 2010(26) 2010(52) 2011(26) 2011(52) 2012(26) 2012(52) year (week) I risultati dell intervento Contenimento della trasmissione Riduzione delle infezioni ad elevata letalità Eterogeneità dei risultati nelle diverse aziende 06/ /2014 GIU LUG AGO SET OTT NOV D IC GEN FEB MA R A PR MAG GIU LUG A GO SET OTT NOV D IC GEN FEB MA R A PR MAG GIU LU G A GO SET OTT NOV D IC GEN FEB Un esperienza di successo. su dei MDR di successo!! 26