Azienda ASL 3 Pistoia. Procedura Aziendale per la sorveglianza su Enterobatteri produttori di Carbapenemasi PA.DS.28

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1 Azienda ASL 3 Pistoia 02/01/2014 Pag. 1/9 PA.DS.28 Sorveglianza su Enterobatteri produttori di Carbapenemasi REV. DATA 0 AUTORIZZAZIONI REDATTO VERIFICATO APPROVATO M.D Antonio C. Lavorini (referente) D.Mannelli C.Cecchini (referente) C.C.I.O. Aziendale C.C.I.O. Aziendale 1

2 INDICE 1. FINALITA 2. APPLICABILITA' 3. PREMESSA 4. MODALITA OPERATIVE 5. SISTEMA DI SORVEGLIANZA PASSIVA 6. SISTEMA DI SORVEGLIANZA ATTIVA 7. MATRICE RESPONSABILITA 8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI 9. ALLEGATO (Scheda di sorveglianza delle batteriemie da CPE _ Circolare M.S.26/02/13) 2

3 1. FINALITA Descrizione delle misure di controllo da adottare nelle strutture ospedaliere della ASL 3 di Pistoia per contrastare attivamente il fenomeno della diffusione dei CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae). 2. APPLICABILITA Il protocollo si applica a tutte le UU.OO. del Presidio Ospedaliero di Pescia e del P.O. di Pistoia. Le disposizioni del presente documento devono essere recepite e applicate, per quanto di loro competenza, anche dal personale delle ditte appaltatrici, lavoratori autonomi, tirocinanti o comunque dai soggetti che a qualsiasi titolo svolgono attività di assistenza sanitaria. 3. PREMESSA Si definiscono Infezioni Correlate all Assistenza le infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso e che non erano manifeste clinicamente ne in incubazione al momento dell ammissione. La diffusione di batteri resistenti agli antibiotici rappresenta un importante problema di Sanità Pubblica : questo fenomeno è infatti in aumento in molti Paesi, rendendo problematica la terapia di molte infezioni ed è aggravato anche dalla mancanza di nuovi antibiotici in commercio o in fase di sperimentazione. Negli ultimi anni in Italia si stanno diffondendo batteri Gram -, appartenenti soprattutto alla famiglia degli Enterobatteri e alla specie Klebsiella Pneumoniae, che risultano resistenti ai Carbapenemi, farmaci fondamentali per la cura delle infezioni gravi causate da batteri multi resistenti. La diffusione dei batteri resistenti ai Carbapenemi (Imipenem; Meropenem) avviene rapidamente per espansione clonale e, inoltre, la resistenza ai carbapenemi può essere trasmessa anche ad altre specie batteriche attraverso i plasmidi. L aumento della resistenza ai Carbapenemi è in gran parte attribuibile all emergenza e diffusione negli Enterobatteri delle carbapenemasi, enzimi appartenenti al gruppo delle betalattamasi, che riescono ad inattivare molti antibiotici beta-lattamici, tra cui i Carbapenemi, divenendo resistenti alla maggior parte di questi. I CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) inoltre hanno spesso acquisito resistenze verso altri antibiotici non beta-lattamici, rimanendo spesso sensibili soltanto a pochi antibiotici quali : la Tigeciclina, le Polimixine; la Fosfomicina e la Nitrofurantoina. Negli ultimi 10 anni si è assistito ad un aumento di CPE in tutto il mondo, con situazioni di diffusione di particolare entità e rilevanza in alcune aree quali Stati Uniti, Israele, Porto Rico, Colombia, Grecia, Subcontinente Indiano. 3

4 Anche se Klebsiella Pneumoniae rimane la specie maggiormente interessata, i vari tipi di carbapenemasi sono stati descritti in altre specie batteriche appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae : E. Coli, Serratia Marcescens, Citrobacter SPP, Enterobacter SPP etc La trasmissione secondaria di questi batteri nelle strutture sanitarie ha comportato l insorgenza di focolai epidemici in alcuni Paesi e lo stato di endemicità in altri. In Italia si è osservato un trend in drammatico aumento. Il controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero, si basa sui seguenti criteri, così riassumibili : Utilizzo di precauzioni da contatto da parte del personale sanitario (igiene delle mani prima e dopo il contatto con il paziente colonizzato o infetto da CPE; uso dei D.P.I.) e intensificazione delle misure di igiene ambientale. Privilegiare l utilizzo di materiale monouso; utilizzare attrezzature e dispositivi ad uso dedicato Isolamento dei pazienti colonizzati/infetti in stanza singola con bagno dedicato o loro raggruppamento in aree dedicate dell Ospedale ( cohorting) Ove possibile, assistenza dei pazienti colonizzati/infetti da parte di personale sanitario dedicato Formazione del personale sanitario sulle misure di sorveglianza e controllo delle infezioni da CPE Raccolta dei dati di monitoraggio sulle infezioni da CPE da parte della Direzione medica di P.O. e divulgazione nell ambito dell attività del C.I.O. (Comitato Infezioni Ospedaliere) 4

5 4. MODALITA OPERATIVE E fondamentale valutare i fattori di rischio per le infezioni da CPE, evidenziati da numerosi studi : La gravità delle condizioni cliniche del paziente. La presenza di dati anamnestici quali il trasferimento da altre strutture ospedaliere, la permanenza in unità di terapia intensiva, un precedente intervento chirurgico, i trapianti di midollo o organi solidi, la presenza di ferite chirurgiche, il cateterismo delle vie biliari e la ventilazione assistita Il trasferimento di pazienti ricoverati o che abbiano ricevuto assistenza medica in ospedali, anche di altri Paesi, con un alto tasso di infezioni da CPE L uso di antibiotici (cefalosporine, carbapenemici, penicilline antipseudomonas, metronidazolo, fluorochinoloni) E altrettanto importante attuare le misure preventive contro le infezioni da CPE suggerite come efficaci dalla letteratura scientifica e dalle relative Linee Guida : a) MISURE DI CARATTERE GENERALE La prevenzione della diffusione di CPE deve essere una priorità assoluta per l intera organizzazione aziendale, ospedaliera e di singolo reparto. Tutti i CPE devono essere presenti nella lista di segnalazione rapida dei microrganismi sentinella /alert. (vedi PA.DS.27 sorveglianza dei microrganismi sentinella) Gli operatori sanitari vanno sensibilizzati all adozione di precauzioni standard e, in aggiunta, di precauzioni da contatto oltre alla corretta igiene delle mani, per la prevenzione ed il controllo di tali microrganismi.. b) GESTIONE DEL PAZIENTE I pazienti infetti o colonizzati da CPE vanno isolati in stanze singole con bagno (isolamento per coorte in occasione di più casi). Considerare l opportunità di eseguire bagni con detergente liquido con clorexidina al 2% o con panni imbevuti di clorexidina giornalmente nei pazienti ad elevato rischio. 5

6 In presenza di più casi in un reparto, soprattutto se presenti pazienti a rischio elevato, è raccomandabile individuare uno staff cohorting (personale dedicato). In tutti i casi è raccomandabile individuare un operatore responsabile del caso all interno di ogni turno di lavoro per garantire costantemente la compliance delle precauzioni da contatto da parte di altri operatori, consulenti esterni al reparto, visitatori. Vanno predisposti i DPI (guanti, camice di protezione, mascherine) subito all esterno della porta della stanza; all interno della stanza, vicino alla porta, va predisposto un contenitore per rifiuti speciali a rischio infettivo, in modo da favorire l eliminazione dei DPI usati (far riferimento per ulteriori dettagli alla PA.DS.15 prevenzione della trasmissione degli agenti infettivi). c) INFORMATIVA Il paziente deve essere informato sullo stato di infezione o colonizzazione di CPE e sulle misure di prevenzione che dovrà adottare, con particolare attenzione all igiene delle mani (l informazione deve considerare almeno i seguenti aspetti : che cos è un CPE; che cosa significa essere portatori di CPE; come si trasmette/diffonde un CPE; come si previene la trasmissione di un CPE; quali sono i rischi per la salute del paziente con infezione da CPE). L informazione deve essere fornita da medici e infermieri durante l assistenza al paziente. Lo stato di infezione/colonizzazione del paziente va comunicato, anche attraverso contatto telefonico diretto, ad altri operatori sanitari che per continuità assistenziale prendono in carico il paziente, possibilmente prima del suo arrivo. In caso di trasferimento ad altra Azienda Sanitaria, informare anche il Referente per il rischio infettivo aziendale. Se il paziente è inviato a domicilio, informare il MMG attraverso la lettera di dimissione. d) COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI SANITARI L igiene delle mani è la più importante misura di prevenzione e controllo della diffusione dei microrganismi multi resistenti (per interrompere la trasmissione è necessario attenersi scrupolosamente alle indicazioni dei 5 momenti fondamentali dell igiene delle mani consigliati dall OMS). Indossare i guanti quando si entra nella stanza e si prevede il contatto con il paziente e/o l ambiente circostante il paziente. Sostituire i guanti quando si passa da un sito contaminato del paziente ad un sito pulito. Rimuovere i guanti e riporli nell apposito contenitore dei rifiuti speciali a rischio infettivo all interno della stanza, effettuare l igiene delle mani prima di lasciare la stanza del paziente. Dopo aver eseguito l igiene delle mani, assicurarsi di non toccare superfici od oggetti potenzialmente contaminati nella stanza del paziente. Rimuovere i guanti ed effettuare l igiene delle mani prima di passare ad un altro paziente. Rimuovere i guanti prima di togliere il camice di protezione. Il camice di protezione va indossato quando si entra nella stanza del paziente, va rimosso in modo da contenere la parte esterna che è entrata in contatto con il paziente o gli oggetti 6

7 potenzialmente contaminati e deve essere riposto nell apposito contenitore dei rifuti speciali a rischio infettivo all interno della stanza. Dopo aver rimosso il camice di protezione assicurarsi che gli abiti e la cute non entrino in contatto con superfici ed oggetti potenzialmente contaminati nella stanza del paziente. Riguardo alle attrezzature e ai dispositivi per l assistenza : privilegiare l utilizzo di materiale monouso; utilizzare attrezzature e dispositivi ad uso dedicato ( fonendoscopio, bracciale sfigmomanometrico, glucometro, ossimetro, lacci emostatici, materiali occorenti per il posizionamento degli accessi venosi, copri-cavi per monitor) e qualora non sia possibile l uso dedicato, decontaminare dispositivi e attrezzature secondo le procedure aziendali. Lo screening al personale non è indicato se non in presenza di out break non risolto nonostante l applicazione di tutte le misure di prevenzione e controllo. Non vi sono evidenze che lo stato di portatore del personale sanitario possa costituire un rischio per se stessi o per i familiari, a meno che non vi sia immunodeficienza o altri fattori di rischio. In caso di dimissione/trasferimento del paziente presso altra struttura per consulenza, prestazione strumentale, terapia specifica o riabilitazione, osservare le seguenti norme : svuotare la sacca delle urine; coprire le lesioni cutanee o le ferite con medicazione contenitiva; far indossare al paziente indumenti puliti; cambiare il pannolone o altri ausili per l incontinenza; segnalare lo stato di portatore di CPE in cartella clinica; chiedere al paziente di effettuare l igiene delle mani; fissare l appuntamento a fine turno (se possibile) e/o nei momenti di minor affluenza; adottare le precauzioni da contatto durante l assistenza al paziente; pulire e disinfettare i materiali riutilizzabili usati sul paziente ed eliminare subito dopo l utilizzo quelli monouso; informare il personale del Servizio di trasporto di adottare le precauzioni da contatto se durante il trasporto stesso si deve entrare a contatto con il paziente e pulire e disinfettare la barella che ha trasportato il paziente. e) IGIENE AMBIENTALE I CPE possono contaminare tutto il materiale presente nella stanza. Durante l isolamento del paziente assicurarsi di tenere nella stanza solo il materiale strettamente necessario. L ambiente del paziente deve essere pulito e disinfettato 2 volte al giorno (rispettando diluizioni e tempi di contatto del disinfettante), facendo particolare attenzione alle superfici orizzontali e a tutti i punti dove si può accumulare polvere e alle superfici più frequentemente a contatto con il paziente : utilizzare disinfettante preferibilmente con cloro ppm. (P.A.DS. 05) Rispettare il principio della progressione per la pulizia e la disinfezione dalle aree più pulite alle aree più probabilmente contaminate e dalle superfici più alte a quelle più basse. (Le apparecchiature elettromedicali che generano correnti elettrostatiche devono ricevere particolare attenzione per la pulizia della polvere che può accumularsi su di esse) 7

8 5. SORVEGLIANZA PASSIVA E richiesta la segnalazione dei pazienti con batteriemia causata da Klebsiella Pneumoniae ed E. Coli non sensibili ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi, che rispondono alla seguente definizione di caso : Paziente con una o più emocolture positive per Klebsiella Pneumoniae o E. Coli in cui il microrganismo isolato presenti una o entrambe le seguenti caratteristiche : 1. non sensibilità a Imipenem e/o Meropenem categoria interpretativa R o I nell antibiogramma 2. produzione di carbapenemasi dimostrata mediante test di conferma fenotipica e/o genotipica (per quanto riguarda le metodiche di laboratorio, è possibile fare riferimento ai documenti scientifici più recenti Il relativo flusso informativo è il seguente : a) il Referente del Laboratorio invia la notifica del caso isolato, entro 48 ore su apposita modulistica,parte A e B, (vedi allegati), alla Direzione del Presidio ospedaliero (il relativo referto è invece inviato al Setting che ha richiesto l accertamento diagnostico) b) La Direzione Sanitaria del Presidio ospedaliero completa la scheda di notifica per i dati eventualmente mancanti (es. luogo di insorgenza dei sintomi, origine della batteriemia, esito dell infezione etc..) e la invia, preferibilmente entro 48 ore, al Dipartimento della Prevenzione della ASL territorialmente competente c) Il Dipartimento della Prevenzione della ASL territorialmente competente invia la parte B dell apposita modulistica (vedi allegati), entro 7 giorni dall identificazione del caso, alla Regione, al Ministero della Salute e all Istituto Superiore di Sanità. (Circolare Ministero della Salute Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi 26 febbraio 2013, vedi riferimenti bibliografici) 8

9 6. SORVEGLIANZA ATTIVA I programmi di sorveglianza attiva hanno lo scopo di identificare i soggetti colonizzati (portatori) in assenza di segni e sintomi di infezione. La selezione dei pazienti da sottoporre a screening, come la sua frequenza, possono variare a seconda del programma di sorveglianza adottato, in funzione dei diversi contesti epidemiologici e organizzativi locali. Tali indagini sono coordinate dalla Direzione medica di P.O. /C.I.O. e concordate preventivamente o rientrare nell ambito di protocolli operativi autorizzati. In generale, la sorveglianza attiva si basa essenzialmente su screening specifico e controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero. Screening specifico con tampone rettale o copro coltura Pur essendovi la possibilità di colonizzazione anche a livello orale, respiratorio, urinario, lo screening specifico va eseguito con tampone rettale o copro coltura in : Tutti i contatti di pazienti con infezione o colonizzazione da CPE ( si definisce contatto ciascun paziente assistito dalla stessa equipe di un paziente infetto o colonizzato da CPE; il criterio è comunque adattabile alle singole realtà assistenziali) Pazienti precedentemente identificati come colonizzati o infetti che vengono di nuovo ricoverati in ospedale (informazione desunta dall anamnesi) Pazienti provenienti da altri Paesi dove la diffusione dei CPE è endemica : Grecia, Cipro, India, Pakistan, Colombia, Israele, Stati Uniti (informazione desunta dall anamnesi) 9

10 (ove possibile) Pazienti che vengono ricoverati o trasferiti in Reparti a rischio (UTI, Oncologia, ematologia, Neuroriabilitazione/Unità Spinale, Chirurgia dei Trapianti) (ove possibile) Pazienti provenienti da altro ospedale, o ricoverati in un altro ospedale negli ultimi 3 mesi o provenienti da Strutture Territoriali per Anziani (informazione desunta dall anamnesi o dall acquisizione della lettera di dimissione) In caso di contatto portatore di catetere vescicale va eseguita anche l urinocoltura. L esame di screening deve essere eseguito almeno settimanalmente fino a che non vi sia evidenza che nel Reparto sia stata interrotta la trasmissione attraverso il rispetto di entrambi i seguenti criteri : 1. Nessun nuovo caso di infezione o colonizzazione da 3 settimane 2. Adeguato isolamento in tutti i casi che sono o erano presenti in Reparto nelle ultime 3 settimane Casi particolari : a) Presenza simultanea di casi di infezione o colonizzazione da CPE in più Reparti di un Ospedale e in numero superiore alle capacità della Microbiologia di processare tempestivamente ed efficacemente i test di screening. In tal caso vanno selezionati i contatti a più alto rischio di infezione/colonizzazione : Se il caso è autosufficiente, sottoporre a screening solo o i pazienti che erano degenti nella stessa stanza del caso 10

11 Se il caso è allettato, sottoporre a screening i pazienti che sono o erano degenti nella stessa stanza del caso e tutti i soggetti allettati del Reparto b) Paziente ricoverato e identificato come contatto è già stato dimesso, per ragioni legate ai tempi di risposta della Microbiologia : Dimesso a domicilio: comunicazione al Medico curante (MMG) Dimesso in altra Struttura Sanitaria : comunicazione al personale medico di riferimento Paziente assistito in regime di post ricovero : eseguire tampone rettale al prossimo accesso utile (contattare MMG e/o Servizi di assistenza domiciliare) La colonizzazione in Ospedale tende ad essere persistente nel tempo. I criteri di follow up sono i seguenti : 1. Nei pazienti colonizzati o infetti è indispensabile proseguire la sorveglianza microbiologica per l intera durata del ricovero, una volta alla settimana, mentre si potranno interrompere le misure di isolamento dopo che, per 3 settimane consecutive, i tamponi rettali eseguiti siano risultati negativi (le misure di isolamento di quel paziente dovranno essere ripristinate in presenza di una nuova positività del tampone rettale) Per i pazienti ricoverati per periodi molto lunghi che risultino ripetutamente positivi allo screening (tamponi rettali positivi in 3 o più settimane consecutive) si potrà valutare l opportunità di proseguire la sorveglianza senza interruzioni oppure di considerare tali pazienti permanentemente colonizzati mantenendo le Raccolta dei dati di monitoraggio sulle infezioni da CPE da parte della Direzione medica di P.O. e divulgazione nell ambito dell attività del C.I.O. (Comitato Infezioni Ospedaliere) 11

12 7. MATRICE RESPONSABILITA DMP DUO CPSE CPSI/0SS Elaborazione procedura R Diffusione della procedura R C C Attuazione modalità operative previste R R R Verifica dell effettiva applicazione R R R C Revisione della procedura Archiviazione della procedura R R Soggetti coinvolti nella responsabilità: DMP: Direttore Medico di Presidio Ospedaliero DUO: Direttori UU.OO. /SS.AA. CPSE: Infermiere Coordinatore delle varie UU.OO. CPSI/OSS: Infermiere/OSS delle varie UU.OO. R : responsabile C: collaboratore 8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI, DOCUMENTI RICHIAMATI Circolare M.S. Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di Carbapenemasi (CPE) 26 febbraio 2013 Misure di prevenzione e controllo delle infezioni da CPE (M.G. Pompa- Direzione generale della Prevenzione, Ministero della Salute 5 giugno 2012) Infezioni ospedaliere : prevenzione e controllo (M.L. Moro) PA.DS.27 sorveglianza dei microrganismi sentinella PA.DS.15 prevenzione della trasmissione degli agenti infettivi 12

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