L ansia e i suoi disturbi. prof. Daniele La Barbera

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1 L ansia e i suoi disturbi prof. Daniele La Barbera

2 Definizione Con il termine ansia si connota uno stato emotivo a contenuto spiacevole, associato ad una condizione di allarme e di paura che insorge in assenza di un pericolo reale e che, comunque, è sproporzionata rispetto ad eventuali stimoli scatenanti.

3 Stato di tensione psichica Allerta = stato psichico che normalmente accompagna l attesa di un evento e le aspettative ad esso associate. Paura = l emozione provocata dalla consapevolezza di un pericolo imminente o presente alla quale si accompagna il desiderio di fuggire. Ansia = stato emotivo spiacevole caratterizzato dal presentimento di un pericolo imminente e inevitabile. Spesso costituisce una risposta abnorme a situazioni di pericolo irreali, immaginari e non ben definiti. Angoscia = uno stato psichico caratterizzato da una sensazione di impotenza, uno stato di allarme logorante e molto pervasivo. L intensità di questo stato emotivo è tale da portare l individuo a una situazione marcata di afinalismo comportamentale. Panico = stato di arrivo della situazione di angoscia e quindi uno stato di totale paralisi delle funzioni psicofisiche

4 Per una giusta valutazione: gli stimoli scatenanti l esperienza soggettiva la risposta psicofisiologica e comportamentale Le prime osservazioni sull ansia sottolineavano la stretta relazione tra esperienza psicologica e correlato somatico. Il termine stesso, dal greco anchein e dal latino angere (stringere, soffocare) ci riporta ad un concetto di sofferenza fisica riferita agli organi vitali con senso di oppressione, soffocamento, impossibilità alla respirazione.

5 Come si manifesta l ansia Attraverso sintomi di varia natura: sintomi somatici sintomi comportamentali sintomi psichici

6 Sintomi fisici attraverso varie zone del corpo, con comparsa improvvisa o presenti in modo costante con periodi di remissione e di riacutizzazione: Disturbi cardiovascolari: tachicardia con palpitazioni, senso di costrizione al petto, extrasistoli (battiti del cuore che possono dare la sensazione di una specie di frullio nel petto) Disturbi respiratori: sensazione penosa di mancanza di respiro o di soffocamento, dolore in sede toracica, tosse stizzosa. Sintomi gastrointestinali: dolori e bruciori e senso di costrizione in sede gastrica o addominale; secchezza della bocca, nausea, vomito, diarrea; Sintomi genitourinari: pollachiura, impotenza transitoria e disturbi del ciclo mestruale. Frequenti: tremori, stanchezza, sensazione di un nodo alla gola, testa confusa, formicolii alle mani e ai piedi.

7 Sintomi psichici Sensazione di pericolo: sentirsi come se ci si trovasse in una situazione di imminente pericolo ( Mi sento come se dovesse succedermi qualcosa da un momento all altro ma non so cosa ) Preoccupazioni immotivate: preoccupazioni per la salute propria e altrui, per il futuro, visto in modo pessimistico e problematico, per la propria famiglia o i propri affetti, per il lavoro che tendono a presentarsi in modo iterativo e a volte con tonalità drammatiche senza che vi siano reali o apparentemente giustificati motivi per il manifestarsi. Sintomi fobici: paure persistenti di oggetti, animali, persone o situazioni di per sé non pericolosi di fronte ai quali si sperimenta di terrore immotivato con possibili crisi acute di ansia. Deficit prestazionali: riduzione della capacità di rendimento, difficoltà di concentrazione, problemi di memoria, senso di affaticamento, astenia, facile stancabilità fisica e psichica.

8 Sintomi comportamentali irrequietezza motoria: l ansioso è inquieto, non riesce a mantenere la medesima posizione per lungo tempo, spesso si stringe o si torce le mani, talvolta si morde le unghie o si tormenta le labbra con i denti, qualche volta ha movimenti mimici stereotipati o dei tics. irritabilità: negli stati d ansia la tolleranza agli stimoli è ridotta e basta a volte uno stimolo acustico o visivo che in condizioni normali sarebbe ben tollerato per produrre reazioni motorie scarsamente controllate. Analogamente stimoli verbali specialmente caratterizzati da una forte carica emotiva possono provocare reazioni aggressive sproporzionate all entità dello stimolo. Disturbi dell alimentazione: l ansia può essere all origine di 2 comportamenti opposti come l inappetenza o l iperfagia. Disturbi del sonno: insonnia con difficoltà ad addormentamento e sonno disturbato con sogni a contenuto angoscioso o terrifico.

9 L ansia ed il sonno Lo stato di arousal psicologico e fisiologico proprio dell ansia disturba il sonno, impedendo l abbassamento generale del funzionamento psico-fisico dell uomo (condizione indispensabile nella fase dell addormentamento). A sua volta il sonno disturbato (o così riferito) accentua lo stato d ansia cosicché, una volta che l insonnia si è determinata, non è agevole distinguere cause ed effetti ed identificarne il primum movens.

10 ANSIA NORMALE Secondo una concezione evoluzionistica «non è verosimile che l ansia debba essere così universale e importante nel comportamento umano, se essa non avesse conservato funzioni adattive». Essa è una reazione preformata della specie, che consente all uomo di utilizzare al meglio le proprie capacità psicofisiche.

11 La sua intensità è proporzionata allo S, la durata è limitata, si mantiene un buon livello di efficienza personale, nel lavoro e nei rapporti interpersonali. ANSIA NORMALE stato psicologico che si sperimenta in condizioni normali come dispositivo naturale di allarme, di natura psicofisiologica (corpo e psiche), di risposta a determinate sollecitazioni esterne per mobilitarsi e fronteggiarle. Grazie all ansia si risponde alle sollecitazioni esterne, ci si adatta ai cambiamenti, si affrontano situazioni difficili, si raggiungono dei traguardi. Un po d ansia serve a farci funzionare meglio

12 ANSIA PATOLOGICA È difficile tracciare il confine tra normalità e patologia delle manifestazioni ansiose! Possiamo considerare patologico tutto ciò che impedisce all individuo di vivere in armonia con sé stesso e con il mondo esterno; quando, cioè, non riesce ad adeguarsi realisticamente a situazioni nuove ed impreviste, perdendo così il controllo sulle proprie emozioni e provando sentimenti di impotenza, associati ad elevati livelli di sofferenza.

13 ANSIA PATOLOGICA uno stato emotivo spiacevole caratterizzato da inquietudine, senso di allarme, di paura, di pericolo che insorge in assenza di uno stimolo adeguato a provocarlo. la sua intensità è sproporzionata rispetto allo S e la durata è protratta è presente una sensazione di sofferenza che può essere invalidante (l ansia diventa un ostacolo e un elemento di paralisi ) Si riduce il livello di efficienza personale, la prestazione lavorativa e di rapporto con gli altri con una compromissione significativa del benessere e del funzionamento quotidiano.

14 L ansia patologica Ansia generalizzata Ansia eccessiva Ansia protratta Ansia tipo fobico Ansia disadattiva Ansia di tipo panico Ansia persistente Ansia sproporzionata Ansia indotta da una Ansia che riduce condizione Ansia legata ad ossessioni l efficienza personale Ansia legata ad un trauma Perdita del controllo delle emozioni, sentimenti di impotenza, inadeguatezza delle risposte adattive, elevato stato di disagio clinicamente significativo o compromissione della sfera relazionale, sociale, lavorativa.

15 L ansia come: Tratto caratteristica stabile e permanente di personalità (Cluster C Disturbi di Personalità) Stato condizione emotiva vissuta in un momento particolare e circoscritto Sintomo nei Disturbi dell Umore, nella Schizofrenia, nei Disturbi dell Adattamento, nell Ipocondria, nel DOC e nel Borderline di Personalità Sindrome Disturbi D Ansia, Disturbo d Ansia secondario a condizioni mediche generali, Disturbo d Ansia indotto da sostanza

16 Altra classificazione: Ansia anticipatoria Ansia sociale Ansia da prestazione

17 Tipi d Ansia Disturbi d Ansia Disturbi di Personalità Cluster C Ansia secondaria a condiz.medica

18 L ansia nei Disturbi di Personalità nel 3 Cluster (Ansioso) Disturbo Ossessivo-compulsivo (ansia legata alla costante esigenza di perfezionismo e alla meticilosità) Disturbo Evitante (ansia sociale-evitamento fobico: ritiro sociale, vita routinaria) Disturbo Dipendente (vissuto d ansia di attesa apprensiva se il sogg. Si trova solo)

19 1. Modello dimensionale (continuum ansia normalefisiologica versus patologica) 2. Modello categoriale (i tipi d ansia, i disturbi d ansia)

20 Le manifestazioni cliniche dell ansia

21 I DISTURBI D ANSIA (disturbi clinici Sez. II DSM 5) Disturbo di panico Disturbo d Ansia Non Altrimenti Specificato Agorafobia Disturbo d ansia da separazione Disturbo d Ansia Generalizzato Disturbo d Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Disturbo d Ansia Indotto da Sostanze Mutismo selettivo Disturbo Fobico (Agorafobia; Fobia Specifica; Disturbo d ansia sociale)

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26 Il Mutismo Selettivo è un disturbo ansioso infantile caratterizzato dall' "incapacità" del bambino di parlare in determinate situazioni sociali. Il Mutismo Selettivo non è causato da ritardo mentale, handicap uditivo o altri disturbi organici. E' caratterizzato dall'uso appropriato della lingua parlata in alcune situazioni, con una totale e persistente assenza dell'uso del linguaggio altrove. Molto spesso il bambino parla liberamente a casa mentre è muto a scuola e in altre situazioni. La maggior parte dei bambini parla più con altri bambini che con adulti. Il Mutismo Selettivo compare nei bambini piccoli. Di solito i primi sintomi compaiono tra 1 e 3 anni di età. Essi sono la timidezza, il rifiuto di parlare in alcune situazioni, un comportamento riservato, etc.

27 Sebbene il disturbo si instauri prima dei 5 anni di età, esso è riconosciuto in modo chiaro solo dopo questa età, quando il bambino inizia la scuola materna o la scuola elementare, situazioni in cui ci si aspetta che i bambini usino il linguaggio verbale. Prima della scuola, i genitori del bambino e le figure che lo circondano non notano di solito alcun problema significativo nel comportamento relativo al linguaggio, poiché il bambino parla normalmente in casa. Se il bambino rimane silenzioso oppure ha un atteggiamento riservato in presenza di adulti esterni alla famiglia, raramente questo comportamento viene considerato anormale o allarmante. Il bambino è considerato "timido".

28 Disturbo d Ansia da Separazione CHE COS E'? Il Disturbo d ansia da Separazione è un disturbo d ansia, il cui esordio si manifesta tipicamente in età scolare con una prevalenza pari al 2-6%. La caratteristica principale del Disturbo d Ansia da Separazione è la manifestazione di un marcato livello d ansia manifestata dal bambino quando si deve separare da una o entrambe le figure genitoriali.

29 COME SI RICONOSCE? I bambini che soffrono di questo disturbo hanno solitamente un comportamento normale finché sono in presenza del genitore, tuttavia tendono ad esprimere paure irrealistiche e persistenti riguardo al possibile verificarsi di eventi catastrofici che li possano separare per sempre dai genitori, evitando di rimanere soli anche per pochi minuti. I bambini con questo disturbo spesso hanno difficoltà all ora di andare a letto e possono insistere perché qualcuno stia con loro finché non si addormentano. Possono manifestare sintomi fisici quali mal di testa, vomito, mal di stomaco, dolori addominali. Lontani da casa, tendono ad essere tristi, chiedono di telefonare ai genitori e di essere riportati a casa. A volte possono manifestare un intensa riluttanza ad andare a scuola, in quanto ciò comporta un distacco dalle figure genitoriali.

30 For the various forms of phobias and anxiety disorders, DSM-5 removes the requirement that the subject (formerly, over 18 years old) "must recognize that their fear and anxiety are excessive or unreasonable". Also, the duration of at least 6 months now applies to everyone (not only to children). Panic attack became a specifier for all DSM-5 disorders. Panic disorder and agoraphobia became two separate disorders. Specific types of phobias became specifiers but are otherwise unchanged. The generalized specifier for social anxiety disorder (formerly, social phobia) changed in favor of a performance only (i.e., public speaking or performance) specifier. Separation anxiety disorder and selective mutism are now classified as anxiety disorders (rather than disorders of early onset).

31 Ansia di tipo panico presenza di attacchi di panico Disturbo da attacchi di panico (DAP) ricorrenti improvvisi con persistente paura che si verifichi un altro attacco e delle sua implicazioni e conseguenze e con modificazioni del comportamento età di esordio varia considerevolmente ma si colloca più tipicamente tra la tarda adolescenza e i 35 anni. (paura di trovarsi in situazioni in cui non sia possibile la fuga o aiuto in caso di un attacco)

32 ATTACCO DI PANICO periodo di crisi acuta di panico, con inizio improvviso e durata limitata nel tempo (picco max dopo 10 min.) condizione di paura molto intensa e violenta, spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente sintomi somatici e psichici (palpitazioni, sudorazioni, tremori, sensazioni di soffocamento, fastidio al petto, nausea, disturbi addominali, vertigini, parestesie e brividi o vampate di calore, derealizzazione, depersonalizzazione, paura di perdere il controllo o di impazzire, di morire)

33 inaspettati = viene avvertito come spontaneo.a ciel sereno. Attacchi di Panico causati dalla situazione = si manifesta quasi invariabilmente, subito durante l esposizione a, o nell attesa di, uno S o fattore scatenante situazionale (es., un soggetto con Fobia Sociale che ha un Attacco di Panico che inizia pensando di parlare in pubblico). sensibili alla situazione = non sono invariabilmente associati allo S e non si manifestano necessariamente subito dopo l esposizione (es., è più probabile che gli attacchi si manifestino durante la guida, ma alcune volte l individuo guida e non ha un Attacco di Panico).

34 Condizione depressiva Frequenti complicanze Ansia anticipatoria: paura che la crisi acuta di panico si possa ripresentare con modificazioni del comportamento Condotte di evitamento: il soggetto tenderà ad evitare luoghi e circostanze per il timore che ritrovarsi nelle stesse situazioni possa scatenare un altra crisi. Progressiva diminuzione dell autonomia: con restringimento dell orizzonte relazionale ed esperienziale (ricorso al compagno accompagnatore)

35 Ansia Generalizzata Ansia eccessiva e persistente e preoccupazione costante Disturbo da Ansia Generalizzato (GAD) nei riguardi eventi o attività quotidiane L ansia si accompagna a difficoltà a controllare la preoccupazione, irrequietezza (sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle), facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare e sonno disturbato. Il soggetto si preoccupa per circostanze quotidiane, abitudinarie, come responsabilità lavorative, problemi economici, salute dei familiari, disgrazie per i propri figli o piccole cose (come faccende domestiche, far tardi agli appuntamenti). Età di esordio si colloca tra la tarda adolescenza e i 35 anni

36 Una persona con GAD può sentirsi sempre tesa, preoccupata, "sul filo del rasoio", senza che vi sia una causa che giustifichi questo stato. Vive sempre come se stesse per accadere un dramma e si preoccupa in modo esagerato per la salute o il lavoro o i propri familiari: ogni volta che squilla il telefono è un sobbalzo perché potrebbe annunciare un incidente ad un familiare oppure un ritardo di pochi minuti di un amico è vissuto con un apprensione francamente ingiustificata. Se il disturbo si aggrava, perde totalmente la tranquillità, è sempre "in pensiero", in stato di vigilanza ed allarme, in costante attesa di un evento negativo. La sirena di una ambulanza, un banale ritardo, la notizia di un incidente stradale costituiscono la certezza di una disgrazia occorsa a qualcuno dei familiari. Questo stato di tensione perenne interferisce col funzionamento generale

37 Ansia fobica Fobia Disturbi fobici paura irrazionale e persistente di un oggetto o una situazione che il soggetto tenta in tutti i modi di evitare pur potendo riconoscere tale timore come eccessivo e non realistico. L esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata. La situazione fobica viene evitata. L evitamento, l ansia anticipatoria o il disagio nella situazione temuta interferiscono in modo significativo con la normale vita del soggetto. 3 tipologie Agorafobia Fobia specifica Fobia sociale

38 Agorafobia Timore di trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di bisogno (ad es. nel caso di un attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione). I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli, essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte viaggiare in treno, autobus, automobile. Le situazioni vengono evitate, oppure sopportate con molto disagio e ansia intensa.

39 Fobia Specifica: timore marcato e persistente, eccessivo e sproporzionato provocato dalla presenza o dall attesa di un oggetto o una situazione specifici (per es. volare, altezza, animali, aver fatta un'iniezione, vedere il sangue, ecc.)". Si ha la consapevolezza che il pericolo è minimo o inesistente, ma ciò non riduce la paura. Il solo pensiero di un possibile contatto con la situazione o con l'oggetto fobico scatena una risposta ansiosa.

40 Diversi sottotipi: tipo animali: Se la paura è provocata da animali o insetti. tipo ambiente naturale: Se la paura è attivata da elementi dell'ambiente naturale (ad es. temporali). tipo sangue-iniezioni-ferite: Se la paura viene provocata dalla vista di sangue o di una ferita, o dal ricevere un'iniezione o altre procedure mediche invasive. tipo situazionale: Se la paura è provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, volare, guidare, oppure luoghi chiusi.

41 Disturbo d ansia sociale: paura marcata e persistente e relativo evitamento di trovarsi in situazioni sociali o prestazionali in cui il soggetto è esposto a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L individuo teme di agire in modo umiliante o imbarazzante e di apparire ridicolo (es.iniziare o mantenere la conversazione, parlare o mangiare in pubblico, rilasciare un intervista, partecipare a feste firmare un modulo in banca, lavorare o scrivere quando si è osservati, sostenere un esame, esprimere disaccordo).

42 TIMIDEZZA Spesso si associa ad abuso di sostanze o alcool, a scopo autoterapico, per tentare di alleviare l'ansia per le situazioni temute. Una persona timida può provare tensione prima e durante le situazioni di socialità, ma è in grado di percepire negli altri un'accettazione positiva. ANSIA SOCIALE il soggetto è incapace di cogliere segnali positivi dal prossimo e si sentirà comunque deriso o rifiutato. Presenta eccessiva sensibilità al giudizio altrui, bassa autostima, vive gli altri come critici e disapprovanti), tende a divenire ansioso anche solo immaginando la situazione temuta (ansia anticipatoria). La paura è eccessiva e incontrollabile e le situazioni sociali o prestazionali temute sono sopportate con intensa ansia o disagio (rossore al volto, sudorazione, palpitazioni, vertigini, tremori, con gravi difficoltà sul piano relazionale e socio-lavorativo e condotte di evitamento.

43 Disturbo Ossessivo-Compulsivo OSSESSIONI idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, vissute come intrusive e inappropriate (egodistoniche), riconosciute come eccessive ed irrazionali che causano ansia o disagio marcati. Pensieri ripetitivi di contaminazione, dubbi ripetitivi, necessità di avere le cose in un certo ordine impulsi aggressivi o terrifici, fantasie sessuali Dubitative, Interrogative, di Danno, di Contagio, Mnestiche, di Conteggio etc. COMPULSIONI comportamenti ripetitivi o azioni mentali con lo scopo di prevenire o ridurre l ansia o il disagio. Il soggetto si sente spinto a mettere in atto la compulsione per neutralizzare l ansia che accompagna un ossessione (lavarsi e pulire, contare, pregare, controllare, richiedere o pretendere rassicurazioni, ripetere azioni e riordinare).

44 Disturbo ossessivo-compulsivo e Disturbi correlati Disturbo ossessivo compulsivo Tricotillomania Disturbo da accumulazione Autoferirsi

45 In genere insorge nell adolescenza e nella prima età adulta DOC con scarso insight Mancato riconoscimento da parte del paziente della irragionevolezza o del carattere eccessivo dei sintomi ossessivo-compulsivi

46 Disturbo Post-traumatico da Stress Si presenta dopo l esposizione ad un evento stressante (fattore traumatico estremo) in cui la persona: ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento che ha implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all integrità fisica propria o di altri eventi traumatici ha risposto con una reazione paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. attacco terroristico, aggressione personale violenta, rapimento, tortura, disastri naturali, grave incidente automobilistico, ricevere una diagnosi infausta

47 Presenza di sintomi di tipo ansioso e di tipo dissociativo. Sintomi legati al rivivere l evento traumatico (es. ricordi ricorrenti ed intrusivi come immagini, pensieri, sogni spiacevoli, flashbacks, agire o sentire come se l evento traumatico si stesse ripresentando) Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma (sforzi per evitare pensieri, sensazioni, attività, situazioni che evocano il il trauma), attenuazione della reattività generale (riduzione dell affettività e dell interesse o della partecipazione ad attività significative) sintomi persistenti di aumento dell arousal (disturbi del sonno; irritabilità o scoppi di collera; difficoltà a concentrarsi; ipervigilanza; esagerate risposte di allarme)

48 Disturbo Acuto da Stress caratterizzato da sintomi di tipo ansioso e dissociativo (distacco affettivo-emotivo, riduzione della capacità critica, depersonalizzazione, amnesia dissociativa) che insorgono e si risolvono entro un mese dall esposizione ad un evento traumatico.

49 Disturbo d Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione organica endocrina, cardiovascolare, respiratoria, metabolica, neurologica, etc.). Nel quadro clinico posso prevalere ansia generalizzata, attacchi di panico o sintomi ossessivo-compulsivi.

50 Nel quadro clinico possono predominare: ansia generalizzata, attacchi di panico, sintomi ossessivo-compulsivi, sintomi fobici. Disturbo d Ansia Indotto da Sostanze caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di: una droga di abuso, di un farmaco o dell esposizione ad una tossina. Può insorgere in associazione con stati di intossicazione o di astinenza.

51 Disturbo d ansia non altrimenti specificato (NAS) Il disturbo d ansia non soddisfa criteri diagnostici di nessun specifico Disturbo d Ansia. Ad esempio. Disturbo misto ansioso-depressivo: sintomi clinicamente significativi di ansia e depressione, ma non risultano soddisfatti i criteri per uno specifico disturbo dell umore o Disturbo d Ansia.

52 Il disturbo d ansia può quindi essere associato al disturbo depressivo Aspetti psicologici disturbi fisici = disturbi psicosomatici

53 Tra i disturbi diagnosticati nella prima infanzia, nella fanciullezza o nell adolescenza Il disturbo d ansia da separazione Ansia eccessiva e inadeguata rispetto al livello di sviluppo raggiunto e che riguarda la separazione da casa o da coloro a cui il bambino è attaccato. Malessere eccessivo quando avviene la separazione o solo anticipata la possibilità (anche con lamentale di sintomi fisici), preoccupazione persistente di poter perdere i genitori o che accada loro qualcosa, paura di essere smarrito o rapito, riluttanza o rifiuto di andare a scuola o altrove o a stare da solo, ripetuti incubi sul tema della separazione.

54 Disturbo d ansia e depressione: nei bambini possono comparire problemi emozionali che si ritrovano negli adulti ma con caratteristiche specifiche. Le paure sono tipiche dello sviluppo, con il tempo il bambino impara a gestirle.

55 Problema d ansia eccessiva risposta emotiva a situazioni che non la giustificano (= errata valutazione cognitiva) reazione fisiologica malattie psicosomatiche, ansia, disturbi della pelle

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57 Psicodonzia Branca della moderna odontoiatria che raggruppa tutto il complesso dei rapporti tra l organo della masticazione con la sfera psichica dell individuo (Bruno Ach, Scuola di Specialità di Odontoiatria dell Università di Milano) Il digrignamento, la suzione del pollice, il mordersi della lingua e delle labbra, l intolleranza delle protesi, la paura del dentista sono cause dirette o indirette di patologie dentali e possono rappresentare frequenti espressioni di tensioni nevrotiche di cui lo stomatologo deve avere conoscenza

58 L ansia odontofobica Una ricerca dell University Dental School di Belfast: Il 60% delle persone sono ansiose quando devono andare dal dentista Il 15% afferma che preferisce sopportare il mal di denti piuttosto che andare dal dentista

59 L esperienza di ogni dentista può confermare il primo dato mentre difficilmente può confermare il secondo in quanto il pz odontofobico normalmente: non va dal dentista; se ha un urgenza cerca di risolverla assumendo antibiotici ed antinfiammatori; se si reca dal dentista tende a non ammettere, per vergogna, la propria paura ma spesso, risolta l urgenza, non si presenta all appuntamento successivo.

60 Il paziente ideale per l odontoiatra Sarebbe colui che riesce ad esercitare un controllo sulle proprie emozioni, capace di inibire le proprie reazioni emotive e che lascia lavorare in tranquillità l operatore.non è questa la situazione più tipica nella pratica clinica spesso il paziente odontoiatrico è poco collaborante e manifesta ansia, angoscia, paura durante il trattamento e tutto ciò può essere avvertito dall operatore come un ostacolo a corretto svolgimento degli interventi.

61 Paura del dentista Andare dal dentista è un esperienza spesso vissuta con rassegnazione e spirito di sopportazione. Per molte persone sottoporsi a cure odontoiatriche è motivo di ansia e di paura. Per alcune persone, in particolare per i bambini, l esperienza del dentista può essere vissuta come momento di disagio Timore di sentirsi male Terrore del trapano Paura dell anestesia Panico all idea di una estrazione Tachicardia, pallore, sudorazione accompagnano l approccio alla visita e alla cura odontoiatrica

62 Tale paura è responsabile della scarsa attenzione che molti soggetti pongono alla prevenzione delle patologie orali, recandosi dall odontoiatra quando un dente non è più curabile o quando le condizioni della bocca sono seriamente compromesse. Soprattutto i bambini possono manifestare una reazione psicogena con espressioni di ansia e paura, fino a vero e proprio terrore, quando accedono ad uno studio dentistico. Comportamenti del tutto irrazionali possono divenire in parte comprensibii alla luce del significato fantasmatico ed emozionale che implica la manipolazione della bocca, della lingua e delle labbra, oggetto del primo investimento libidico. Da qui anche le angosce di violazione di questa parte del corpo che si traducono nella paura del dentista, oggetto di proiezione di angosce e fantasie inconsce.

63 Si ha paura perché le cure sono dolorose? L'odontoiatria moderna utilizza sistemi avanzati per il controllo del dolore: anestetici molto efficaci, apparecchi computerizzati per eliminare il fastidio dell'iniezione, strumenti indolori sostitutivi del trapano e i dentisti sono molto più preparati e disponibili nei confronti dei pazienti; pertanto, oggi la percentuale degli soggetti odontofobici dovrebbe essere molto minore rispetto ad alcuni decenni fa, quando curarsi i denti era veramente doloroso, invece non è cambiata di molto

64 Significato psicologico e simbolico della bocca e dei denti La bocca è la sede del primitivo investimento libidico del bambino Freud: lo sviluppo psichico comincia con la fase orale (tipica del 1 anno di età) dove la fonte del piacere per il bambino è ricavato dalla stimolazione della bocca, quale zona erogena prevalente e sede delle pulsioni libidiche del lattante. Prima con la suzione e successivamente con il piacere ricavato dal mordere dove i denti sono investiti di una valenza sadico-orale, strumenti per mangiare e per divorare che evocano anche le angosce di essere divorati. Se la suzione dal seno materno è all origine della dipendenza e della ricettività, successivamente con la comparsa dei denti, il mordere ed il masticare sono alla base della pulsione attivaaggressiva

65 Svezzamento è un evento vicino alla prima dentizione che si manifesta con sensazioni di fastidio e di dolore in una zona del corpo sino ad allora sentita come fonte di sicurezza, piacere e gratificazione. È un periodo della vita importante per lo sviluppo psichico del bambino che vive un momento denso di cambiamenti (il confronto con la frustrazione per la fine dell allattamento al seno, il passaggio dalla suzione alla masticazione e all assunzione di cibi solidi, l acquisizione di maggiore autonomia: il camminare, il masticare, il parlare) che segnano il passaggio dalla totale dipendenza dalla figura materna a margini più ampi di autonomia nel rapporto con gli altri e con il mondo circostante.

66 Anche nell adulto si mantiene una gratificazione di bisogni orali con manifestazioni quotidiane (mangiare, baciare) che possono essere messe anche in atto in riposta a situazioni di stress e tensione emotiva (mangiarsi le unghie, rossicchiare la penna, fumare, il succhiamento del pollice, il mordicchiare le labbra).

67 soggetti più esposti a resistenze al trattamento odontoiatrico Soggetti particolarmente ansiosi che somatizzano l ansia, hanno scarsa tolleranza al dolore, agli stress e alle situazioni potenzialmente frustranti e che mettono in atto difese che collocano nella realtà esterna e sul proprio corpo i propri conflitti psichici.

68 il paziente odontoiatrico Sta solitamente disteso (posizione ansiogena per alcuni) in una poltrona reclinabile e regolabile. Il dentista siede prevalentemente dietro; ogni volta che si avvicina al viso del paziente per osservare ed intervenire, può essere avvertito come una figura estremamente incombente che viola la distanza fisica di sicurezza ottimale. Il paziente può sentirsi inerme, impotente, nelle mani del dentista, impossibilitato a reagire, fuggire, gridare o esprimere il suo stato d ansia e con la sensazione di non poter controllare l altro e il proprio corpo. I pazienti più paurosi, spesso veramente difficili da curare, è come se avvertissero inconsciamente l odontoiatra come una sorta di torturatore pronto ad esercitare il suo sadismo sul paziente.

69 Una ricerca italiana: In media solo il 45% degli italiani vanno almeno una volta l anno dal dentista, nonostante che, dal 60 al 90% della popolazione, sia infantile che adulta, abbia problemi alla bocca. L OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) avverte: per una corretta igiene orale, sono necessari almeno due controlli l anno dal dentista Eppure la disaffezione della popolazione alle cure odontoiatriche è un problema sentito sia in Italia sia all estero (es. Stati Uniti ed Inghilterra). Questa disaffezione solo in parte è dovuta a pigrizia e trascuratezza oppure a problemi economici o ad impregni professionali. In genere queste sono solo scuse che nascondono una paura del dentista

70 «Uno studio pubblicato dall'american Journal of Health Behavior nel 1998 ha evidenziato che in America 45 milioni di persone, circa il 15% della popolazione, sopportano il mal di denti e si lasciano rovinare la bocca per la paura di sedersi sulla poltrona del dentista. E' anche emerso che gli uomini soffrono di più l odontofobia rispetto alle donne».

71 Alcuni sono talmente impauriti, e manifestano una vera e propria fobia tanto da evitare di rivolgersi all'odontoiatra anche in situazioni di forte mal di denti : il pz si imbottisce di antidolorifici, magari va dal medico di famiglia e si fa prescrivere un antibiotico, ma non varca la soglia dello studio odontoiatrico e, se è costretto, una volta arrivato sopra la poltrona, può manifestare, oltre ai sintomi sopra descritti, anche un attacco di panico e fuggire. Come si manifesta la paura del dentista L avversione verso le cure odontoiatriche si manifesta in varie forme: molti pazienti provano nervosismo e disagio durante la seduta odontoiatrica, ciò non impedisce loro di recarsi dal dentista, ma lo fanno malvolentieri Altri pazienti vanno dal dentista solo in situazioni d'emergenza provando ansia e paura

72 Per risolvere completamente questo tipo di paure non è sufficiente che il dentista abbia conoscenze di psicologia, ma ci vuole anche il supporto dello psicologo e il dentista dovrebbe sapere indirizzare verso questo esperto. Questa particolare paura può anche essere lo spostamento di paure più profonde e di altra natura che sono mascherate Nei casi più gravi dove si parla di vera "fobia", la paura del dentista è spesso associata ad altre paure, ad esempio alla "claustrofobia" che complicano ulteriormente il disagio del paziente, il quale si sente prigioniero del dentista senza possibilità di fuga e questo può scatenare un attacco di panico. In altri casi esistono situazioni psicologiche più complesse, generate da cause diverse dalla esperienza odontoiatrica, rimosse nell'inconscio, e che il paziente manifesta in varie forme, una delle quali è la paura odontoiatrica.

73 il bambino come paziente Il bambino in genere è impaurito perché gli hanno raccontato che il dentista usa il trapano e fa le punture in bocca, oppure perché ha avuto già un'esperienza spiacevole con qualche odontoiatra poco disponibile..ha solo imparato ad avere paura I bambini temono soprattutto la siringa, il trapano e i sapori cattivi. il bambino piccolo manifesta la paura con pianti e strilli quando è il momento di staccarsi dai genitori per salire sulla poltrona del dentista; il bambino più grande serra completamente i denti, copre la bocca con la mano e con prepotenza impedisce all'odontoiatra di lavorare.

74 In bambini difficili, l incontro con l odontoiatra attiva sentimenti di ansia, paura e di persecuzione che sottendono angosce più profonde, ritualizzate nel corso della visita odontoiatrica. Prevalentemente ansiosi ed insicuri, rispondono con aggressività ad ogni tentativo di entrare in rapporto con loro. L odontoiatra attento può osservare come, nella maggior parete dei casi, il rapporto di questi bambini con i genitori, è difficile e spesso conflittuale. Non è insolito osservare che allontanando gli stessi dallo studio è possibile tranquillizzare il bambino e sedare la sua ansia

75 Spesso sono gli stessi genitori che proiettano le loro angosce sul bambino che così non può contare su nessun aiuto dell adulto per superare il disagio di fronte ad eventi ansiogeni. Non è raro, inoltre, che i piccoli pazienti sono bambini che rispondono con paura, angoscia ed aggressività, portati a confondere la realtà con la fantasia, soprattutto quando questa assume significati paurosi e minacciosi. In ogni caso è meglio astenersi dall iniziare una terapia odontoiatrica quando non ci sono e condizioni obiettive di collaborazione del paziente o l odontoiatra non si sente in grado di sopportare con sufficiente controllo, l ansia e le reazioni del bambino.

76 L odontoiatra che si occupa di odontoiatria infantile deve essere capace di instaurare con il piccolo paziente un rapporto di simpatia e di collaborazione che aiuti il bambino a superare la paura del dentista. Ciò richiede all odontoiatra di assumere una momentanea funzione genitoriale che gli permetta di accogliere e rispondere in modo adeguato, con un comportamento rassicurante, alle ansie del bambino. Ciò significa sapersi relazionare al bambino sapendo instaurare un clima di fiducia e di simpatia al fine di ottenere la collaborazione senza la quale non si può portare a termine una terapia odontoiatrica e neppure la stessa osservazione della bocca.

77 il paziente adulto Gli adulti hanno prevalentemente paura della siringa, del trapano, del sangue, delle infezioni, di svenire, di possibili reazioni allergiche all'anestetico, di essere derisi per la cattiva igiene orale e dei costi la paura si manifesta rimandando il più possibile l appuntamento fino a che non sopraggiunge un dolore insopportabile, a quel punto prende l'appuntamento, ma si presenta in anticipo, tanto è impaziente di togliersi lo stato d'ansia, è irrequieto già in sala d'attesa, poi quando sale sulla poltrona e l'odontoiatra comincia ad iniettare l'anestetico, suda abbondantemente, è tachicardico e ha sbalzi di pressione diventa iperteso e rosso in volto oppure ipoteso e pallido e a volte sviene.

78 .. L evitamento della visita aumenta il rischio di possibili danni alla bocca e ai denti. Il sorriso e l alito sono rovinati e, ciò crea qualche problema nelle relazioni sociali e diminuisce la fiducia in sé stessi. Inoltre con i pazienti ansiosi o fobici che tendono a rimandare l'appuntamento odontoiatrico fino a che sopraggiunge il mal di denti, la cura odontoiatrica può provocare dolore, perché a volte l anestetico non ha l effetto desiderato su un dente infiammato. In questo modo si rinforza ulteriormente il sentimento negativo nei confronti delle cure e il paziente non torna fino alla successiva urgenza, generando cosi un circolo vizioso.

79 Il dentista nell immaginario collettivo Si comincia ad aver paura del dentista già da bambini per esperienze dirette non piacevoli, o semplicemente per racconti di amici o parenti che descrivono la loro esperienza odontoiatrica come qualcosa di molto traumatico. La figura del dentista viene da sempre associata ad esperienze negative, dolorose e a volte terrificanti, lo possiamo riscontrare nei film, in TV e nei giornali.

80 Nel film "Denti" di Gabriele Salvatores: le terribili esperienze odontoiatriche vissute dal protagonista sono una metafora e rappresentano "il doloroso passaggio dalla giovinezza all'età adulta, alla maturità" e comunque ci dimostrano come l'immagine del dentista è percepita dall'inconscio collettivo. Il film dimostra anche l'importanza dei propri denti a livello psicologico: a volte gli adulti hanno paura del dentista non per la paura del dolore, ma perché non sopportano le terapie in bocca, un apparato con molteplici significati psicologici.

81 I dentisti sono preparati ad affrontare questi problemi? Oggi i dentisti sono più preparati di un tempo e molto più disponibili nei confronti dei problemi anche psicologici dei pazienti. È importante che un neolaureato in odontoiatria conosca alla perfezione come si devitalizzi un dente con canali molto difficili, oppure che sappia estrarre un dente del giudizio incluso e, nel caso dei bambini, sappia correggere con l'ortodonzia una grave malocclusione di terza classe. Ma è altresì importante, oltre queste perfezioni tecniche, conoscere e sapere adottare un approccio psicologico corretto altrimenti i bambini paurosi e gli adulti odontofobici, le cui bocche rovinate ne avrebbero ancor più bisogno, non potrebbero mai usufruirne.

82 Qual è il rischio? Quello di trovare bravissimi dentisti ma che affermano: Io non ho alcuna difficoltà ad inserire un impianto e a fare il grande rialzo del seno mascellare, ma se mi portano un bambino che piange e strilla perché ha paura del dentista e devo curargli un dente da latte, mi metto le mani nei capelli e non so da dove cominciare Per prima cosa bisogna essere appassionati alla odontoiatria pediatrica come si è appassionati ad altre branche dell odontoiatria, poi si devono studiare le tecniche di approccio psicologico come si studiano le altre tecniche odontoiatriche e per finire ci vuole esperienza».

83 Le strategie disponibili per affrontare questa paura Per trattare questi pazienti spesso sono stati utilizzati farmaci ansiolitici; tecniche sedative più potenti per via endovenosa e l'anestesia generale, spesso invocata dallo stesso paziente, queste tecniche sono utilizzabili solo alla presenza dell'anestesista e presentano rischi non trascurabili; tecniche psicologiche di tipo comportamentale (spesso utilizzate nella terapia delle fobie): tecniche comunicative verbali e non verbali, "desensibilizzazione sistematica", "Training Autogeno, etc.

84 Il bambino come paziente È importante costruire un ambiente ed un atmosfera a misura di bambino I piccoli pazienti non sono adulti in miniatura, sono bambini e come tale vanno considerati: tutto deve sembrare un gioco, quale strumento creativo e trasformativo. La migliore prevenzione si ottiene quando il paziente va con piacere ai controlli dal dentista!

85 Creare un ambiente ludico e confortevole, a misura di bambino: es. magicoterapia (metodo siniscalchi) caratterizzata dall uso di giochi di prestigio e bacchette magiche, di ombre cinesi e palloncini a forma di animaletti allo scopo di accogliere e mantenere i piccoli pazienti, prima e dopo la seduta, in un ambiente ludico e affettuoso in un clima giocoso che facilita l esperienza (es. tranquillizza il bambino e facilita il lavoro del dentista).