Le nascite nel Lazio

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2 Le nascite nel Lazio, Le nascite nel Lazio anno 2003 a cura di: A. SPINELLI, A. POLO, D. DI LALLO, P. PAPINI, G. GUASTICCHI Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio Luglio 2005

3 2 Le nascite nel Lazio, 2003 RINGRAZIAMENTI Si ringraziano tutti gli operatori dei reparti ostetrici e neonatali del Lazio per l accurata compilazione delle schede RAD-neonato ed i responsabili dei Servizi SIO ospedalieri ed aziendali per l attività di controllo ed invio dei dati all ASP. Un ringraziamento va inoltre ad Alessandro Natali, Riccardo Salvatori ed Alessandra Sperati, dell Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, per il supporto tecnico e a Sonia e Luca Antonio per essersi gentilmente offerti per la foto di copertina.

4 Le nascite nel Lazio, INDICE Prefazione pag. 5 Sintesi di risultati principali pag. 7 Summary of results pag. 9 Introduzione pag. 11 Metodi pag. 11 Risultati pag Andamento della Natalità e della Fecondità pag Caratteristiche dei neonati e delle mamme pag Luogo di nascita pag Caratteristiche del parto pag Nati da donne straniere pag Mortalità infantile pag. 44 Allegato 1 pag. 47 Allegato 2 pag. 53

5 4 Le nascite nel Lazio, 2003

6 Le nascite nel Lazio, PREFAZIONE In questa monografia dell ASP presentiamo il dodicesimo rapporto sulle nascite nel Lazio. Si tratta di una pubblicazione ormai storica per la nostra regione che analizza dal 1982 un fenomeno così importante per le sue implicazioni demografiche, sociali e sanitarie. Il rapporto dell Agenzia di Sanità Pubblica, relativo al 2003, ha come scopo principale quello di fornire, a tutti coloro che sono impegnati nel settore della salute materno-infantile, un insieme di dati perinatali affidabili ed aggiornati, presupposto indispensabile per la conoscenza delle aree dove è maggiormente necessario un impegno di ricerca epidemiologica e di interventi di programmazione sanitaria. Ci dà l opportunità, inoltre, di evidenziare i miglioramenti che si sono ottenuti nella nostra Regione e i settori critici su cui ancora lavorare. Dalla metà degli anni 90, la natalità nel Lazio è in leggera ripresa. Attualmente nascono 50mila bambini ogni anno e i miglioramenti dell assistenza in gravidanza, al parto e nel periodo neonatale hanno portato ad una marcata diminuzione della morbosità e mortalità materna ed infantile. Sempre più le gravidanze a rischio vengono indirizzate verso le strutture dove sono presenti attrezzature per un assistenza adeguata per la mamma ed il neonato. Inoltre si è assistito alla chiusura di alcuni punti nascita con un volume di attività troppo ridotto per gli standard raccomandati a livello nazionale ed internazionale. Tuttavia, permangono ancora disuguaglianze negli esiti alla nascita associate con condizioni socioeconomiche più disagiate. Più alta è la percentuale di neonati pretermine e di basso peso alla nascita tra i neonati riconosciuti da nessuno o da un solo genitore, o da quelli con madri con bassi livelli di istruzione o straniere. Inoltre è continuato negli anni l aumento del ricorso al taglio cesareo, nonostante l impegno da parte della Regione di attuare iniziative per un suo uso appropriato. Il mio ringraziamento va a tutti gli operatori e operatrici del Sistema Sanitario Regionale che giornalmente si impegnano nell assistenza ostetrico-neonatale alle mamme e ai bambini della Regione Lazio. Mi auguro che questi dati possano essere loro utili alla verifica del lavoro svolto ed al conseguente miglioramento dei servizi. Il Direttore Generale Prof. Franco Splendori

7 6 Le nascite nel Lazio, 2003

8 Le nascite nel Lazio, Sintesi dei risultati principali Nel 2003 risultano esserci stati nati vivi nelle strutture pubbliche e private della regione Lazio, di cui riguardavano madri residenti in regione. I tassi di natalità (9,7) e di fecondità (39,9) sono simili ai valori nazionali. Da metà degli anni 90 il costante decremento della natalità e della fecondità sembra essersi arrestato, anche grazie ad un aumento del fenomeno migratorio. Dal 1994, infatti, la quota di nati da donne nate all estero è aumentata da 6% a 18% del La maggioranza di queste donne proviene da Paesi ad economia in via di sviluppo, con una forte prevalenza di donne dell Europa dell Est. L andamento del basso peso alla nascita (<2500 gr.) fra i nati vivi singoli è rimasto costante dal 1982 al 1994, intorno a valori del 4%, seguito da un leggero aumento (5,2% nel 2003). Anche la percentuale di pretermine (<37 settimane gestazionali) è aumentata nel tempo (da 5,5% di tutti i nati vivi negli anni 80 a 7,4% nel 2003). L andamento nel tempo di questi due importanti indicatori di esito neonatale può essere il risultato di fenomeni talvolta di segno opposto. Da una parte un aumento della quota di nati vivi di basso peso e pretermine che sopravvivono grazie ai miglioramenti nell assistenza neonatale, dall altra una loro riduzione come conseguenza di un miglioramento complessivo della salute delle donne in gravidanza e della loro assistenza, dall altra ancora l incremento della quota di parti pretermine dovuta a cesarei pianificati. Nel tempo si è anche osservato un aumento dei parti plurimi: da 1,4% del 1982 a 2,5% del Si assiste nel Lazio, così come in altre regioni e paesi, ad un cambiamento delle abitudini riproduttive. Se negli anni 80 erano circa il 10% le donne che alla nascita dei loro figli avevano un età superiore a 34 anni, esse ora rappresentano il 27% del totale; contemporaneamente si sono ridotte le nascite da donne sotto i 20 anni (da 5% nel 1982 a 1,4% nel 2003). Aumenta, inoltre, in modo consistente la quota di donne con età superiore o uguale a 30 anni alla nascita del loro primo figlio (17% nel 1984 e 55% nel 2003). Tener conto di questi cambiamenti epidemiologici risulta di estrema utilità per la modulazione di interventi di promozione della salute in gravidanza. Esiste una chiara relazione fra alcuni indicatori di svantaggio sociale (neonato riconosciuto da nessuno o da un solo genitore o con madre cittadina straniera) o di scarse risorse culturali (basso titolo di studio materno) con il basso peso alla nascita, la prematurità e lo scarso accesso alla cure prenatali. Donne e neonati che vivono in condizioni di svantaggio sociale, pur rappresentando un gruppo di consistenza limitata, sono quelli su cui è prioritario indirizzare programmi di sanità pubblica per l elevata probabilità di esiti di salute sfavorevoli. Negli ultimi anni si è assistito ad una riduzione del numero di punti nascita (57 nel 2003); nonostante ciò ancora un quinto delle maternità aveva un volume di attività ancora molto basso (< 300 nati l anno) mentre solo 9 superavano la soglia dei 1500 nati l anno (erano 8 nel 2002 e 7 nel 2001). Tutti questi istituti con alto volume si trovano nel comune di Roma. Un altro elemento indicativo della scarsa regionalizzazione della rete dei servizi ospedalieri è rappresentato dalla bassa percentuale di nati di peso molto basso in maternità con più di 1500 nati, con una tendenza comunque all aumento (75% nel 2003 rispetto a 70% nel 2002 e al 62% del 2000). Tuttavia va sottolineato che l 89% dei nati di peso <1500 grammi è stato partorito in strutture di III livello, anche se alcune di queste strutture sono piccole (4 su 11 non raggiungono i 1500 nati). La riorganizzazione della rete di assistenza ospedaliera al parto ed al

9 8 Le nascite nel Lazio, 2003 neonato necessita quindi di una sistematica collaborazione fra strutture con competenze assistenziali differenti (I, II e III livello) e deve essere indirizzata verso una centralizzazione delle gravidanze a rischio e riconversione delle maternità con un volume di attività inadeguato sia per gli standard regionali che nazionali. Si conferma l elevato ricorso al taglio cesareo: fra i nati vivi singoli la proporzione è passata da 22,3% del 1985 a 38,6% del 2003 (39,8% se si considerano anche i plurimi). L aumento del tasso di tagli cesarei si osserva in tutte le tipologia di maternità (pubbliche, universitarie, private accreditate e non accreditate) ma in misura maggiore in quelle private non accreditate (da 32,1% nel 1985 a 69,7% nel 2003). Si osserva inoltre un ampia variazione fra i tassi anche fra strutture con la stessa tipologia a dimostrazione di una variabilità nelle pratiche assistenziali indipendente da fattori clinici. Questi dati evidenziano la necessità di attivare programmi di riduzione del tasso di cesarei. Si è infine osservato nel tempo aumento delle degenze brevi, sia per i nati da parto vaginale che da taglio cesareo. In parte tale andamento può essere stato prodotto dall introduzione del sistema DRG per il pagamento delle prestazioni ospedaliere. Questo fenomeno va attentamente valutato rispetto ad un possibile incremento della quota di riammissioni ospedaliere successive ad una dimissione troppo precoce. Va comunque sottolineato, come raccomandato da tutte le Società scientifiche, che bisogna evitare le dimissioni separate della madre o del bambino e cercare di attivare dimissioni appropriate e concordate.

10 Le nascite nel Lazio, Summary of results The information system for births started in the Lazio region in 1982 and was implemented by the Agency for Public Health of Lazio. Lazio is a region in central Italy, it has over five million inhabitants and its main city is Rome. The system covers all births occurring in the region. Information on every newborn is drawn from the hospital discharge record that is filled in by the midwife and/or the obstetrician attending the delivery. The validity and reliability of some of the items (sex ratio, birthweight, gestational age, maternal age, twin rate) are routinely checked. The data presented in this report refer to the year 2003 and for selected variables secular trends are shown. All the tables and figures are provided with an English translation of the titles. In 2003 there were live births, of which were to women resident in Lazio. Birth and fertility rates were 9.7 and 39.9 per 1000, respectively. A decreasing trend in the birth rates was observed until 1995 (16.5 in 1973 and 8.9 in 1995). From 1995 the rates have stabilised probably due to the fact that the immigrant population has increased and the proportion of all births to immigrants rose from 6% in 1994 to 18% in Among live births, the proportion of babies with Very Low Birthweight (<1500 grams) and Low Birthweight (<2500 gr) was 0.8% and 6.4%, respectively; the rate of very premature (<32 weeks) and premature babies (<37 weeks) and of postmature babies (>41 weeks) were 0.8%, 7.4% and 2.5%, respectively. The proportion of births to teenage (<20 years) mothers has decreased over time (5.1% in 1982 and 1.4% in 2003), while that of women older than 34 years has increased (from 9.1% in 1982 to 27.3% in 2003). This last value was particularly high in the metropolitan area of Rome (32.4%), suggesting the presence of differences in reproductive behaviors between women living in metropolitan and non-metropolitan areas. The mean age at first birth has increased over time. In 1984, 17% of first live babies had a mother older than 29 years, while it was 55% in Some social indicators (e.g. if the baby was legally accepted by only one parent or none, low education and foreign citizenship of the mother) were associated with low birth weight, preterm birth and inadequate access to prenatal care. In 2003 there were 60 maternity units in Lazio; 36 of these units were directly run by the National Health Service (NHS), 3 were teaching hospitals, 9 were privately run under special agreements with the NHS, and 9 were completely private. Twelve maternity units performed less than 300 deliveries; in these, 4.8% of the total births occurred. Only 9 units, all of them in the city of Rome, had more than 1,500 deliveries per year (41% of total births). No regional referral system for high risk pregnancies currently operates within the region, although a phenomenon of spontaneous migration was observed: 75% of VLBW births occurred in maternity units with high obstetric volume (more than 1,500 births per year) in 2003, with a slight increase from the previous year. Breech presentation was observed in 4.2% of singleton and in 24.9% of multiple live births. The rate of cesarean section among singleton live births increased from 22.3% in 1985 to 38.6% in The rate of Cesarean sections varies highly according to the type of maternity unit: 36.8% in NHS public units, 40.0% in NHS private units and 69.7% in completely private units. The rate of vaginal birth after previous cesarean delivery was 4.4%. The introduction of the DRG payment system for hospitals since 1995 has produced an increase of early discharge for babies delivered vaginally (18.8% within 2 days from admission) or by cesarean section (25.8% within < 3 days).

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12 Le nascite nel Lazio, Introduzione Nel rapporto sono presentati i risultati del sistema informativo sulle nascite nel Lazio riferite al La fonte dei dati è il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO), che dal 1995 è entrato in funzione in tutti gli istituti di ricovero della regione (DGR 9158/93). Scopo della pubblicazione è quello di descrivere le caratteristiche dei nati, gli andamenti temporali di alcune variabili di particolare interesse (ad esempio peso alla nascita) e le modalità di assistenza al parto. Per permettere il confronto con statistiche simili presenti in altri paesi, i titoli delle tabelle e figure ed un breve riassunto dei risultati sono riportati anche in lingua inglese. Metodi Precedentemente al 1995 i dati sui nati derivavano dal flusso informativo basato sul Certificato di Assistenza al Parto (CedAP). Il documento, compilato al momento della nascita, veniva consegnato ai genitori e da questi dato all ufficio di stato civile del comune di nascita il quale provvedeva ad inviarlo all Azienda Sanitaria Locale (ASL) di residenza. La ASL riportava su di una scheda riassuntiva le informazioni relative a ciascun nato e provvedeva ad inviarle alla Regione la quale aveva la responsabilità del controllo di qualità ed analisi dei dati e della produzione di rapporti periodici. Dal 1995, per tutte le nascite avvenute presso istituti di ricovero, pubblici e privati, accreditati e non, viene prevista la compilazione della scheda RAD-neonato. La scheda contiene, oltre alle informazioni sul ricovero, tutte quelle che erano presenti nel CedAP più alcune informazioni aggiuntive di interesse ostetrico e neonatale. I dati presenti nella scheda vengono inseriti in un database ed inviati, a scadenza trimestrale, all Agenzia di Sanità Pubblica da parte delle Direzioni Sanitarie degli istituti dove si sono verificate le nascite. Alcune variabili relative ai nati sono derivate da informazioni presenti nella scheda RAD-neonato: l'età materna dalla data di nascita della madre e del neonato; il giorno della settimana di nascita dalla data di nascita del neonato; la dimensione della maternità dal numero di nati nell'anno; il comune di nascita dal codice dell istituto; l età gestazionale in settimane compiute dalla data dell ultima mestruazione e dalla data di nascita, laddove l informazione in settimane fosse mancante. Nella fase di controllo di qualità dei dati i record sono stati automaticamente esaminati per la presenza di codici errati, di eventuali doppioni o di valori agli estremi del range di plausibilità e, quando possibile, corretti. E stato fatto anche un controllo manuale su alcune informazioni, in particolare è stato confrontato il peso alla nascita del bambino con l età gestazionale. Le correzioni sono state fatte laddove l errore era evidente. La plausibilità dei valori, comunque, è stata valutata con le diagnosi principali e secondarie del nato. Anche la degenza è stata sottoposta a controllo. L eventuale correzione dell informazione riportata è stata fatta controllando la plausibilità del dato basandosi soprattutto su tutte le diagnosi del neonato. I CedAP sono stati accoppiati con le schede di dimissione (RAD) delle madri per verificare eventuali problemi di sottonotifica in alcune strutture e per confrontare l indicazione di taglio cesareo riportato nel CedAP con le procedure chirurgiche presenti nel RAD della madre.

13 12 Le nascite nel Lazio, 2003 Come per gli anni precedenti, non sono stati inclusi ed analizzati i nati morti a causa di una notevole sottonotifica di questi eventi da parte dei singoli istituti di nascita, pertanto tutte le tabelle e figure che utilizzano le informazioni presenti nel file RAD-neonato fanno riferimento solamente ai nati vivi. I nati vivi presenti nell archivio del 2003 erano (includendo madri residenti nel Lazio e non). Le tabelle e figure, contenenti alcune informazioni relative a caratteristiche individuali della madre o del bambino fanno riferimento ai soli nati vivi residenti ( nel 2003); le tabelle e figure contenenti informazioni su variabili assistenziali (istituto di nascita e modalità del parto) fanno invece riferimento al totale dei nati vivi presenti. Nella tabella 24 vengono presentati i dati riferiti ai decessi nel primo anno di vita dal Sistema Informativo di Mortalità (SIM, precedentemente chiamato ReNCaM). Si tratta di una semplice descrizione degli eventi per raggruppamento diagnostico in quanto, la mancanza di informazioni utili ad un record linkage con l archivio delle nascite, ci impedisce di calcolare i tassi di mortalità infantile per singolo anno di nascita. L allegato 1 riporta, sotto forma di tabelle, alcune analisi più dettagliate per provincia di residenza. Nell allegato 2 sono invece presentati, per ciascuna struttura, una serie di dati di popolazione, di indicatori di assistenza e di esito. I risultati presentati in questo rapporto sono sotto forma di distribuzioni di frequenza semplici, tabelle di contingenza multiple e tassi grezzi. Risultati 1. Andamento della Natalità e della Fecondità I dati nelle tabelle 1 e 2 e in figura 1 provengono dall ISTAT che, disponendo delle informazioni di tutte le regioni, può calcolare il numero di nati da mamme residenti nel Lazio che hanno partorito in strutture della Regione o fuori. Per tale motivo il numero di nati vivi da residenti riportato dall Istat ( nel 2003) non corrisponde perfettamente al numero notificato al Sistema Informativo Ospedaliero (S.I.O.) del Lazio (49.762). In tabella 1 e figura 1 sono presentati i tassi di natalità (N. nati vivi per 1000 abitanti) nel Lazio ed in Italia per il periodo L andamento nel Lazio è simile a quello osservato in tutto il Paese: il tasso di natalità è diminuito in modo significativo fino a metà degli anni 80 (dal 1973 al 1986 la riduzione è stata del 42,2%); dalla metà degli anni 80 ai primi anni 90 il tasso è rimasto sostanzialmente stabile intorno a valori del 9,5-10 per mille; dal 1992 si è osservato un ulteriore decremento del tasso di natalità, fino a raggiungere, nel 1995, il valore di 8,9 nati per mille. Negli ultimi anni i valori sono rimasti invece costanti intorno al 9 per 1000, con una tendenza all aumento. Questo andamento può in parte essere dovuto all aumento delle donne straniere che partoriscono nel Lazio, alcune delle quali sono anche residenti. Questa tematica è valutata più nel dettaglio in un capitolo seguente. Si conferma, come per gli anni precedenti, una certa variabilità fra le regioni nei tassi di natalità e tassi di fecondità (N. nati vivi per 1000 donne di età anni). In Liguria si è osservato il tasso di natalità più basso (7,3 per 1000), e quelli più alti, superiori a 10 per mille, in Campania (11,3), Trentino Alto Adige

14 Le nascite nel Lazio, (10,7) e Sicilia (10,4). Il tasso di fecondità variava da 32,4 per 1000 in Sardegna a 45,6 in Trentino Alto Adige nel Il Lazio si posiziona in una situazione intermedia con un valore pari a 39,9 nati vivi per 1000 donne in età feconda. Tabella 1 Nati vivi, popolazione residente e tassi di natalità'. Italia e Lazio, (Fonte: ISTAT). Live births, resident population and birth rates. Italy and Lazio, Anno Nati vivi Popolazione residente Tasso di natalità x 1000 ab Italia ,0 Lazio , Italia ,8 Lazio , Italia ,0 Lazio , Italia ,2 Lazio , Italia ,4 Lazio , Italia ,7 Lazio , Italia ,0 Lazio , Italia ,5 Lazio , Italia ,1 Lazio , Italia ,2 Lazio , Italia ,8 Lazio , Italia ,5 Lazio , Italia ,3 Lazio , Italia ,8 Lazio , Italia ,8 Lazio ,5 segue

15 14 Le nascite nel Lazio, 2003 Tabella 1 (continua) Nati vivi, popolazione residente e tassi di natalità'. Italia e Lazio, (Fonte: ISTAT). Live births, resident population and birth rates. Italy and Lazio, Anno Nati vivi Popolazione residente Tasso di natalità x 1000 ab Italia ,0 Lazio , Italia ,9 Lazio , Italia ,1 Lazio , Italia ,9 Lazio , Italia ,1 Lazio , Italia ,7 Lazio , Italia ,4 Lazio , Italia ,2 Lazio , Italia ,3 Lazio , Italia ,4 Lazio , Italia ,2 Lazio , Italia ,3 Lazio , Italia ,4 Lazio , Italia ,3 Lazio , Italia ,4 Lazio , Italia ,4 Lazio ,7

16 Le nascite nel Lazio, Figura 1 Tassi di natalità. Italia e Lazio, (Fonte: ISTAT) Birth rates. Italy and Lazio, Tasso per 1000 abitanti residenti Italia Lazio Anno Tabella 2 Nati vivi, tassi di natalità e fecondità per regione di residenza. Italia, (Fonte: ISTAT). Live births, birth rate and fertility rate by region of residence. Italy, Regione Nati vivi Tasso di natalità Tasso di fecondità x 1000 abitanti x 1000 donne anni* Piemonte ,5 38,1 Val d'aosta ,4 40,7 Lombardia ,5 40,6 Trentino Alto Adige ,7 45,6 Veneto ,5 40,3 Friuli V.G ,2 37,2 Liguria ,3 34,9 Emilia R ,8 39,4 Toscana ,1 36,8 Umbria ,4 38,0 Marche ,6 38,0 Lazio ,7 39,9 Abruzzi ,5 36,3 Molise ,1 34,6 Campania ,3 44,5 Puglia ,8 39,2 Basilicata ,8 36,1 Calabria ,4 37,5 Sicilia ,4 42,1 Sardegna ,3 32,4 ITALIA ,4 39,7 * Tasso calcolato sulla popolazione femminile anni stimata al 2003.

17 16 Le nascite nel Lazio, Caratteristiche dei neonati e delle mamme Nella tabella 3 è riportata la distribuzione delle nascite per sesso e tipo della gravidanza, singola o plurima. La frequenza di nati plurimi (nati da parto plurimo sul totale dei nati residenti) risultava pari al 2,5%, valori identico a quello osservato nel biennio precedente e leggermente superiore a quello del (2,2%). Tuttavia l andamento nel tempo, dal 1982 al 2003 (dati non presentati in tabella), mostra un incremento significativo (test per il trend p< 0,0001) dei nati da parti plurimi che passano da 1,4% nel 1982 a 2,5% nel Va detto che la modalità di registrazione dei dati precedente al 1995 non permetteva di valutare quanto di questo incremento fosse dovuto ad un aumento dei parti gemellari o a quelli di ordine superiore. Per quanto riguarda il 2003, sul totale di 1237 nati da parto plurimo (da madri residenti), il 3,7% era riferito a nati da gravidanza trigemina o con numero superiore. Il rapporto tra i sessi (maschi su femmine) fra i nati singoli era 1,06, mentre fra i plurimi la frequenza di nascite di sesso femminile era maggiore di quella di sesso maschile (0,98), come già osservato negli anni precedenti. Tabella 3 Nati vivi, singoli e plurimi, per sesso (residenti). Lazio, Singleton, multiple and total live births by sex. Sesso* Nati vivi Singoli Plurimi Totale Maschi Femmine Totale Rapporto fra sessi (M/F) 1,06 0,98 1,06 * Ci sono 15 nati con sesso non definito Nella figura 2 è riportato l andamento temporale del rapporto fra i sessi nel periodo C è da sottolineare che le oscillazioni osservate fanno riferimento alla seconda cifra decimale e che i rapporti dei sessi sono sempre risultati maggiori di 1 (più nati vivi maschi che femmine). Nella tabella 4 e nella figura 3 sono riportati alcuni dati sul peso alla nascita. La frequenza di nati vivi singoli di peso molto basso (<=1499 grammi) era 0,6% e quella di nati di basso peso (<= 2499 grammi) il 5,2% nel 2003, rispetto al 5,0% del 2002 e il 4,9% del Fra i plurimi, naturalmente le percentuali di bambini nati di basso peso erano più elevate: 6,4% con peso <=1499 grammi e 53,9% con peso <2500 grammi. L andamento temporale della frequenza dei nati vivi singoli con peso inferiore a 2500 grammi nel periodo è presentato nella figura 3; va rilevato, a fronte di un andamento costante fino al 1993 (intorno al 4%), un lieve incremento negli anni successivi (5,2% nel 2003).

18 Le nascite nel Lazio, Figura 2 Rapporto fra sessi (M/F). Lazio *. Sex ratio (M/F). 1,09 1,08 1,07 Rapporto M/F 1,06 1,05 1,04 1,03 1,02 1,01 1, Anno *Fonte ISTAT dal 1982 al 1996; fonte SIO dal 1997 Tabella 4 Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di peso alla nascita (residenti). Lazio, Singleton, multiple and total live births by birthweigh. Nati vivi Peso alla nascita Singoli Plurimi Totale (grammi)* N. %** N. %** N. %** < ,0 3 0,2 10 0, ,2 22 2, , ,6 54 6, , , , , , , , , , , , , , ,9 6 99, , , , ,4 > , , ,0 Totale *Ci sono 2 nati con peso alla nascita sconosciuto. ** Percentuale cumulativa

19 18 Le nascite nel Lazio, 2003 Figura 3 Incidenza di basso peso alla nascita (nati vivi singoli residenti). Lazio, Incidence of low birthweight (singleton live births). % 6 Peso alla nascita: 1499 gr gr gr Anno I nati vivi pretermine (<=36 settimane di età gestazionale) sono risultati complessivamente il 7,3%, mentre la quota di nati con meno di 32 settimane risultava 0,8. Così come per il peso, nei nati plurimi si osserva una quota significativamente più elevata di nascite pretermine (tabella 5). In figura 4 sono riportati i dati dal 1982 al 2003, che evidenziano un aumento della percentuale di pretermine da circa 5,5% negli anni 80 a circa 7% dal 1998 (il valore relativo al 1984 è stato ricalcolato utilizzando i dati dell Istat). L andamento nel tempo di questi due importanti indicatori di esito neonatale può essere il risultato di fenomeni talvolta di segno opposto. Da una parte un aumento della quota di nati vivi di basso peso e pretermine che sopravvivono grazie ai miglioramenti nell assistenza neonatale, dall altra una loro riduzione come conseguenza di un miglioramento complessivo della salute delle donne in gravidanza e della loro assistenza, dall altra ancora l incremento della quota di parti pretermine dovuta a cesarei pianificati.

20 Le nascite nel Lazio, Tabella 5 Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di età gestazionale (residenti). Lazio, Singleton, multiple and total live births by gastational age. Nati vivi Età gestazionale Totale Singoli Plurimi (settimane) N. %* N. %* N. %* < ,1 15 1,2 60 0, ,2 11 2,1 65 0, ,7 73 8, , , , , , , ,5 > , , ,0 Totale * Percentuale Cumulativa Figura 4 Nati vivi pretermine (età gestazionale e settimane) residenti. Lazio, Preterm live births (22-31 and weeks of gestation). % 8 7 Età gestazionale: settimane settimane * Anno *Dati fonte ISTAT La tabella 6 riporta la distribuzione, in valori assoluti, dei nati vivi per classe di età materna e parità tra i nati vivi singoli o plurimi del Considerando il dato relativo alla sola parità, si osserva che le nascite da donne alla prima gravidanza rappresentavano, sul totale dei nati vivi singoli, il 55%, quindi più della

21 20 Le nascite nel Lazio, 2003 metà erano primi figli, come nei due anni precedenti. Fra i nati plurimi la quota di donne nullipare era il 58%. Naturalmente la percentuale di donne al primo figlio diminuisce al crescere dell età della donna: ad esempio, tra quelle di età anni il 78% era al primo figlio, mentre tra quelle con più 39 anni questa percentuale era pari al 34%. Riguardo l età materna, sul totale delle donne che hanno partorito un nato vivo nel Lazio nel 2003, l 1,4% aveva meno di 20 anni, l 8,1% tra 20 e 24 anni, il 25,1% tra 25 e 29 anni, il 38% tra 30 e 34 anni, il 22,9% tra 35 e 39 anni e il 4,4% oltre 39 anni. Nelle figura 5 viene presentato l andamento temporale nelle due classi estreme, inferiore o uguale a 19 anni e superiore o uguale a 35 anni. Si osserva un incremento costante della quota di donne con più di 34 anni che passa dal 9% nel 1982 al 27% nel 2003; viceversa si riduce dal 5% a 1,4% la quota di nati da donne con età inferiore a 20 anni. Tabella 6* Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di età materna e parità (residenti). Lazio, Singleton, multiple and total live births by maternal age and parity. Età materna Numero parti Nati vivi precedenti Singoli Plurimi Totale <19 Totale > Totale > Totale > Totale > segue

22 Le nascite nel Lazio, Tabella 6* (continua) Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di età materna e parità (residenti). Lazio, Singleton, multiple and total live births by maternal age and parity. Età materna Numero parti Nati vivi precedenti Singoli Plurimi Totale Totale > >40 Totale > Totale Totale > * Ci sono 302 casi con parità ed età della madre mancanti Figura 5 Nati vivi singoli in particolari classi di età materna (residenti). Lazio, Singleton live births in selected maternal age classes. % età della madre: 19 anni 35 anni * 96* * Dati da fonte ISTAT Anno

23 22 Le nascite nel Lazio, 2003 Nella figura 6, per lo stesso periodo, è mostrata la frequenza dei nati da donne con più di 34 anni residenti a Roma città, nel resto della provincia e nel resto delle altre province del Lazio. Le tre aree geografiche hanno un andamento simile se pur con valori differenti. Nell anno 2003 la quota di madri con età superiore a 34 anni era pari al 32% nella città di Roma, al 23%, nel resto della provincia ed al 21% nelle altre province. Figura 6 Nati vivi singoli con età materna > 35 anni per area di residenza. Lazio Singleton live births at maternal age > 35 years by area of residence. 35 % 30 Residenza: Roma Comune Roma Provincia Resto del Lazio * 96* Anno * Dati fonte Nella figura 7 è rappresentato l andamento temporale di partorienti al primo figlio con età anni e 35 o più anni. La percentuale di primi figli la cui madre aveva un età compresa tra i 30 e i 34 anni è aumentata principalmente nel periodo (da 13,1% a 32,7%), con una stabilità negli ultimi anni (36,5% nel 2003); anche per l età superiore ai 34 anni si è osservato un aumento, da 4,1% nel 1984 a 10,6% nel 1995 e a 18,6% nel 2003, con incrementi maggiori negli ultimi 10 anni. In totale è aumentata in modo consistente la quota di primogeniti la cui madre aveva un età superiore o uguale a 30 anni (17% nel 1984 e 55% nel 2003). Ormai quindi in un primo nato su due la madre risulta avere più di 29 anni. Tener conto di questi cambiamenti epidemiologici risulta di estrema utilità per la modulazione di interventi di promozione della salute in gravidanza.

24 Le nascite nel Lazio, Figura 7 Percentuale di partorienti al primo figlio per età della madre> 30 anni (nati vivi). Lazio Percentage of first baby (live births) with mothers aged > 30 years. % età della madre: anni 35 anni Anno Il ricorso a test di diagnosi prenatale per età della madre è riportato in tabella 7. Il test più citato è risultato essere l amniocentesi (22,0%). Il ricorso all amniocentesi aumenta con l aumentare dell età della donna: nel 2003 da 2,5% tra le giovanissime (<20 anni) a 53,2% tra le partorienti di età >39 anni (figura 8). Il 15,8% delle donne ha anche riportato di aver effettuato altri accertamenti prenatali in gravidanza. Tabella 7* Nati vivi per classi di età materna e per accertamenti prenatali. Lazio, Live births by maternal age and by prenatal diagnostic tests. Accertamenti prenatali Età materna Nessuno Amniocentesi Villi Coriali Altro Totale N. % N. % N. % N. % N. % < ,2 19 2,5 6 0, , , , ,9 30 0, , , , ,2 59 0, , , , ,3 90 0, , , , ,3 75 0, , ,0 > , ,2 19 0, , ,0 Totale , , , , ,0 *Ci sono 34 donne con accertamenti prenatali sconosciute e 9 con età mancante.

25 24 Le nascite nel Lazio, 2003 Figura 8 Ricorso all'amniocentesi per classi di età materna (nati vivi). Lazio, Percentage of mothers undergoing amniocentesis by maternal age (live births). % ANNO 2000 ANNO 2001 ANNO 2002 ANNO < Età della madre Nella tabella 8 la condizione di riconoscimento del neonato, il titolo di studio e la cittadinanza della madre (disponibile dal 2000) sono messi in relazione con alcune caratteristiche riferite al neonato (basso peso ed età gestazionale <37 settimane), all accesso alle cure (1 visita in gravidanza dopo le 12 settimane e ricorso all amniocentesi nelle donne con età superiore a 34 anni) ed al tasso di taglio cesareo. In questo caso sono stati analizzati tutti i nati vivi e non solo i residenti. Esiste una chiara relazione fra alcuni indicatori di svantaggio sociale (neonato riconosciuto da nessuno o da un solo genitore o con madre cittadina straniera) o di scarse risorse culturali (basso titolo di studio materno) con il basso peso alla nascita, la prematurità e lo scarso accesso alla cure prenatali. Infatti, le frequenze più alte di basso peso e nascite pretermine si osservano per i nati riconosciuti da uno solo o da nessuno dei genitori e per i nati da madri con livello di istruzione basso (nessuno, elementare o media) e con cittadinanza straniera. Anche la frequenza di nati da donne che hanno effettuato la prima visita in gravidanza dopo le 12 settimane è risultata più elevata nel gruppo dei riconosciuti da un solo o da nessun genitore e fra i nati da donne con grado di istruzione basso o con cittadinanza straniera. L amniocentesi, eseguita dal 44,1% di tutte le madri con più di 34 anni, è risultata effettuata in misura lievemente maggiore dalle donne con un bambino riconosciuto da entrambi i genitori, o con madre con diploma di scuola superiore o laurea o con cittadinanza italiana. Il tasso di cesareo è stato minore nei nati riconosciuti da uno solo o da nessuno dei genitori, in quelli da madri con cittadinanza straniera. Per quanto riguarda l istruzione, le differenze sono minori, con valori leggermente inferiori tra le donne con diploma di scuola media inferiore. Questi dati evidenziano che le donne e i neonati che vivono in condizioni di svantaggio sociale, pur rappresentando un gruppo di consistenza limitata, sono quelli su cui è prioritario indirizzare programmi di sanità pubblica per l elevata probabilità di esiti di salute sfavorevoli.

26 Le nascite nel Lazio, Tabella 8 Riconoscimento legale del neonato, titolo di studio e cittadinanza della madre per alcuni indicatori di esito e di assistenza (nati vivi). Lazio, Parents' legal acceptance of the newborn, mothers educational level and citinzenship by selected variables (live births). N. Peso < 2499 grammi Età gestaz. < 36 settimane 1 a visita > 12 settimane Amniocentesi > 35 anni Cesarei N. % N. % N. % N. % N. % Riconoscimento legale* Legittimo , , , , ,1 Riconosciuto da entrambi i genitori , , , , ,9 Altro** , , , , ,9 Titolo di studio della madre* Nessuno/Elementare , , , , ,7 Medie , , , , ,2 Diploma , , , , ,0 Laurea , , , , ,4 Cittadinanza della madre* Italiana , , , , ,6 Straniera , , , , ,6 *Ci sono 10 nati con riconoscimento legale sconosciuto, 74 con titolo di studio della madre sconosciuto e 3 nati con cittadinanza della madre sconosciuta. ** Non riconosciuto o riconosciuto da un solo genitore

27 26 Le nascite nel Lazio, Luogo di nascita Il risultati riportati in questa sezione fanno riferimento a tutti i nati notificati al Sistema Informativo Ospedaliero regionale e non ai soli residenti nel Lazio. Nel 2003 erano presenti nel Lazio 57 maternità: 36 erano pubbliche o classificate, 3 universitarie, 9 private accreditate e 9 private (tabella 9). Negli ultimi anni si è assistito ad una riduzione del numero di punti nascita (infatti erano 73 nel 1997 e 60 nel 2002). Tabella 9 Nati vivi per tipologia amministrativa della maternità e luogo di nascita. Lazio, Live births by type of maternity unit and area of birth. Tipo di maternità Roma Comune N= Roma Provincia N=6.266 Luogo di nascita Viterbo N=1.819 Rieti N=736 Latina N=4.213 Frosinone N=3.968 Lazio N= Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Pubb./Class , , , ,0 4 88,1 5 93, ,1 Univ. 3 17, ,5 Priv.accr. 7 17, ,9 1 7,0 9 13,3 Priv.non acc. 9 6, ,1 Totale , , , , , , ,0 Il 71,1% delle nascite ha avuto luogo in maternità pubbliche, l 11,5% in maternità universitarie, il 13,3% in strutture private accreditate ed il 4,1% in case di cura private non accreditate, queste ultime tutte concentrate nelle città di Roma (figura 9). L'analisi per dimensione della maternità (numero di nati l anno) conferma, rispetto agli anni precedenti, la presenza di una quota consistente di reparti con un basso volume di attività (meno di 300 nati l anno), con una leggera tendenza alla diminuzione. Nell anno 2003, 12 maternità su 57 effettuavano un numero inferiore o uguale a 300 parti l'anno ed in queste ha avuto luogo il 4,8% delle nascite; viceversa, solo 9 maternità pubbliche ed universitarie, collocate tutte a Roma città, hanno effettuato più di 1500 parti l'anno ed in queste ha avuto luogo il 41,3% delle nascite (tabelle e figura 10). Rispetto agli anni precedenti si osserva un incremento delle nascite nelle maternità con più di 1500 parti (41,3% rispetto a 37,5% del 2002 e a 34,0% del 2000) ed una diminuzione nel tempo dell attività dei piccoli reparti che hanno assistito meno del 5% delle nascite nel 2003, il 6,2% nel 2000 ed il 10% nel 1998.

28 Le nascite nel Lazio, Figura 9 Nati vivi per tipologia amministrativa della maternità e luogo di nascita. Lazio, Live births by type of maternity unit and area of birth. % Roma Com. Tipo maternità: Roma Prov. Pubb./Class. Universitaria Privata accr. Priv. non accr. Viterbo Rieti Latina Frosinone Lazio Luogo di nascita Tabella 10 Nati vivi per dimensione della maternità e luogo di nascita. Lazio, Live births by annual number of births in the maternity unit and area of birth. Luogo di nascita Dimensione Roma Lazio maternità Roma Comune Viterbo Rieti Latina Frosinone Provincia (n. nati per anno) N. % N. % N. % N. % N. % N. % N. % < , , ,1 0 0,0 0 0, , , , , ,1 0 0, ,0 0 0, , , ,0 0 0, , , , , , , ,8 0 0, , , ,2 > ,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0, ,3 Totale , , , , , , ,0

29 28 Le nascite nel Lazio, 2003 Tabella 11 Numero di istituti e di nati vivi per tipologia amministrativa e dimensione della maternità. Lazio, Distribution of maternity units and live births by type of maternity unit and annual number of births in the unit. Tipo maternità Dimensione della maternità (numero nati per anno) < >1500 Totale Media Ist. Nati Ist. Nati Ist. Nati Ist. Nati Ist. Nati Ist. Nati Nati Pubblica/Class Universitaria Privata accr Privata non accr Totale n. medio nati vivi % maternità 21,1 22,8 24,6 15,8 15,8 % nati vivi 4,8 10,7 22,0 21,2 41,3 Figura 10 Distribuzione delle maternità e dei nati vivi per dimensione della maternità. Lazio, Distribution of maternity units and live births by annual number of births in the unit. % Maternità Nati vivi < >1500 Dimensione della maternità (numero nati per anno) Nella figura 11 viene mostrata la frequenza di nati di peso molto basso (<1500 grammi) nelle maternità a più alto volume di attività ostetrica (>1500 nati l anno) nel periodo Si ricorda che questo indicatore descrive il livello di centralizzazione delle gravidanze, dei parti e dei neonati a rischio verso strutture con più elevate competenze assistenziali. Si osserva un costante incremento della frequenza dei nati di peso molto basso nelle strutture più grandi della regione fin al 1998 (dal 51% nel

30 Le nascite nel Lazio, al 68,4% nel 1998), una diminuzione al 62% nel biennio e un aumento che raggiunge il 75% nel La riduzione osservata nel può essere in parte dovuta alla chiusura del reparto universitario del Policlinico Umberto I nel secondo semestre del 1999 ed alla sua lenta ripresa nell anno successivo. Si ricorda che in aree dove è stata attuata un sistematica collaborazione fra strutture con competenze assistenziali differenti (I, II e III livello) si osservano valori vicini al 90% di nati di peso molto basso in strutture con più di 1500 nati l anno. Nel Lazio, come si evince anche dalla figura 17, la situazione risulta soddisfacente per quanto riguarda il livello della struttura (infatti nel 2003 l 89% dei nati di peso <1500 grammi è stato partorito in strutture di III livello), anche se alcune di queste strutture sono piccole (4 su 11 non raggiungono i 1500 nati). La riorganizzazione della rete di assistenza ospedaliera al parto ed al neonato necessita quindi di essere ancor più indirizzata verso la centralizzazione delle gravidanze a rischio e la riconversione delle maternità con un volume di attività inadeguato sia per gli standard regionali che nazionali. Figura 11 Nati vivi di peso molto basso (<1500 gr.) in maternità con>1500 nati per anno. Lazio Very low weight live births (<1500 gr.) in large maternity units (>1500 births/year). % Anno

31 30 Le nascite nel Lazio, Caratteristiche del parto Nella tabella 12 viene mostrata la presentazione al parto per i nati vivi singoli e plurimi. Anche in questo capitolo i dati fanno riferimento a tutti i nati vivi nel Lazio. Nel 2003, il 94,6% dei nati singoli aveva una presentazione di vertice, il 4,2% di podice e l 1,2% un altra presentazione; i nati da parto plurimo si distinguono dai singoli per avere una frequenza di nati di podice molto più alta, pari al 24,9%. Tabella 12 Nati vivi, singoli e plurimi, per presentazione al parto. Lazio, Singleton, multiple and total live births by presentation at delivery. Nati vivi Presentazione Totale Singoli Plurimi al parto N. % N. % N. % Vertice , , ,0 Podice , , ,7 Altro 625 1,2 67 5, ,3 Totale , , ,0 Per quanto riguarda la modalità del parto (tabella 13) i nati con forcipe o ventosa sono risultati essere in totale il 2,0% fra i nati vivi singoli e lo 0,1% fra i plurimi; sul totale dei parti operativi, la modalità più frequente è rappresentata dalla ventosa. Il taglio cesareo è stato utilizzato nel 38,6% dei nati vivi singoli. Il ricorso al cesareo è stato naturalmente più elevato tra i nati plurimi: 87,2; questi due valori insieme portano a un valore totale regionale pari a 39,8 per il Tabella 13 Nati vivi, singoli e plurimi, per modalità del parto. Lazio, Singleton, multiple and total live births by type of delivery. Nati vivi Modalità Totale Singoli Plurimi del parto N. % N. % N. % Vaginale , , ,2 Forcipe 115 0, ,2 Ventosa 902 1,8 1 0, ,7 Cesareo , , ,8 Altro 25 0, ,0 Totale , , ,0 Si osserva inoltre un aumento del ricorso al cesareo con l età della madre: nel 2003 tra le partorienti con meno di 20 anni il 24,0% ha avuto un taglio cesareo, mentre questa percentuale passa al 55,7% tra le donne con più di 39 anni (tabella 14).

32 Le nascite nel Lazio, Tabella 14 Nati vivi per classe di età materna e modalità del parto. Lazio, Live births by maternal age and type of delivery. Modalità del parto Età della Totale Vaginale Cesareo Forcipe Ventosa Altro madre* N. % N. % N. % N. % N. % N. < , ,0 3 0,4 16 2, , ,1 16 0,4 65 1,5 4 0, , ,1 27 0, ,6 7 0, , ,7 50 0, ,1 8 0, , ,1 17 0, ,5 6 0, > , ,7 2 0,1 31 1, Totale , , , ,7 25 0, * Ci sono 9 dati mancanti Il ricorso al taglio cesareo non differisce molto per parità (tabella 15), mentre vi è un maggior utilizzo della ventosa per le donne nullipare (2,7% rispetto allo 0,5% tra le pluripare). Tabella 15 Nati vivi per modalità del parto e parità. Lazio, Live births by type of delivery and parity. Numero di parti precedenti Modalità Totale 0 >1 del parto N. % N. % N. % Vaginale , , ,4 Cesareo , , ,6 Forcipe 105 0,4 10 0, ,2 Ventosa 777 2, , ,7 Altro 19 0,1 6 0,0 25 0,0 Totale , , ,0 * Ci sono 313 dati mancanti In figura 12 è riportato l andamento delle nascite con taglio cesareo fra i nati vivi singoli dal 1985 al Si osserva un aumento generale del fenomeno che è passato dal 22,3% del 1985 al 38,6% del 2003 (39,8% se si considerano anche i plurimi). Questo tipo di andamento si osserva in tutte e tre le tipologia di maternità (nelle pubbliche sono considerate anche le universitarie e classificate), con un aumento nel tempo della differenza fra maternità private e altre maternità. Infatti nelle strutture private non accreditate si osservano i valori più elevati con un tasso che varia dal 32,1% nel 1985 al 69,7% nel 2003; nelle maternità pubbliche si è passati invece da 20,6% (1985) a 36,8% (2003), valore quest ultimo simile a quello dell anno precedente (36,3%). Nel 2003 il tasso di taglio cesareo nelle private accreditate è risultato pari a 40,0% (figura 12).