Rappresentano un problema sociosanitario molto importante per tutti i paesi sviluppati

Transcript

1 I disturbi del comportamento alimentare Rappresentano un problema sociosanitario molto importante per tutti i paesi sviluppati i Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici come la depressione, l abuso di sostanze e i disturbi d ansia dansia Sono frequenti le complicanze fisiche Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quello riscontrabile in soggetti sani confrontabili o per età

2 I disturbi del comportamento alimentare Netta prevalenza nel sesso femminile: il 15% delle persone con Anoressia o Bulimia sono maschi Esordio: più frequentemente anni Nessuna predilezione per il ceto sociale

3 I disturbi del comportamento alimentare Disturbi della Nutrizione e dell AlimentazioneDSM 5 1. Anoressia Nervosa 2. Bulimia i Nervosa 3. Binge Eating Disorder 4. Pica 5. Disturbo di Ruminazione 6. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder 7. Altri Specifici Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione 8. Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione Non Specificati

4 Epidemiologia dei DCA National Comorbidity Survey Replication DSM IV TR anorexia nervosa 0.9 9% 0.3 % bulimia nervosa 1.5 5% 0.5% binge eating disorder 3.5% 2.0%

5 I disturbi del comportamento alimentare La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 volte superiore a quella delle sindromi complete I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano un consistente grado di psicopatologia, p per cui necessitano di attenzione clinica anche in previsione della possibile evoluzione del loro disturboalimentare

6 I disturbi del comportamento alimentare 1. Anoressia Richard Morton (1689): Nervous Consumption William Gull (1873): Anorexia nervosa 2. Bulimia Gerard Russell (1979)

7 Anoressia Nervosa Il termine anoressia significa letteralmente mancanza d appetito ed è impropriamente utilizzato nella denominazione i dell anoressia nervosa in quanto i soggetti affetti da questa patologia non hanno affatto mancanza di appetito. Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi estremi per tenere sotto controllo la loro fame in quanto sono ossessionati dall idea di essere o diventare grassi.

8 Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione Il nucleo psicopatologico Disturbo dell immagine corporea Scarsa autostima Perfezionismo

9 Immagine corporea e disturbi del comportamento alimentare Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità... Bruch, 1984

10 Anoressia nervosa criteri diagnostici dell ICD Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello atteso in base all età ed alla statura, t o un indice di massa corporea di 17.5 o meno 2. La perdita di peso è autoindotta mediante l evitamento di cibi che fanno ingrassare e uno o più dei seguenti: Vomito autoindotto; Purghe autoindotte; Esercizio eccessivo; Uso di farmaci anoresssizzanti e/o diuretici 3. E presente una distorsione dell immagine corporea, sotto forma di una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grasso persiste come un idea prevalente intrusiva e il paziente si impone un limite di peso basso

11 Come definiamo l Immagine Corporea? L immagine corporea include la percezione, l immaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo L immagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: ti essa è incontinuo cambiamento in relazione con l umore, l ambiente e la nostra esperienza fisica. i E molto più influenzata dall autostima che da qualunque caratteristica ti estetica ti

12 DCA e Distorsione dell Immagine Corporea La distorsione dell immagine corporea rappresenta un fattore di rischio per l insorgenza dei DCA e predice un esito sfavorevole a lungo termine Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull 2004; Keel et al, Am J Psychiatry 2005

13 DCA e Distorsione dell Immagine Corporea L influenza di fattori socioculturali sullo sviluppo dell immagine corporea è spesso ritenuta responsabile della maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra le donne, in particolare nei Paesi occidentali Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una serie di disturbi dell immagine corporea e comportamenti e attitudini problematiche nei confronto dell alimentazione A d & DiD i i 1992 F ll 1990 F ll K t & W l 1994 R k & C h 1992 Anderson & DiDominico, 1992; Fallon, 1990; Fallon, Katzman, & Wooley, 1994; Rucker & Cash, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990; Schlundt & Johnson, 1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990

14 Modelli sociali e immagine coporea L esposizione alle immagini di corpi femminili proposte dai media e il confronto tra la propria e l altrui forma del corpo elicitano insoddisfazione per il proprio corpo e stress emotivo (Groesz, Levine, & Murnen, 2002) Le pazienti con AN, nonostante il basso peso corporeo, riportano elevati levelli di ansia alla vista di modelle magre o di disegni di corpi magri (Friederich et al., 2006; Uher et al., 2005)

15 DCA e Distorsione i dell Immagine Corporea Come proposto da Hilde Bruch (1962), il miglioramento della disfunzione dell immagine corporea è necessario per un efficace trattamentott t del disturbo alimentare I disturbi dell immagine corporea possono produrre abbandono dei programmi di trattamento e la loro persistenza, a seguito di trattamenti per altri versi efficaci, è un attendibile predittore di ricadute Attie & Brooks-Gunn, 1989; Leon, Fulkerson, Perry, & Cudeck, 1993; Rosen, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, Frensch, & Rodin, 1989; Thompson, 1992; Thompson, Coovert, Richards, Johnson, & Cattarin, 1995; Fairburn, Peveler, Jones, Hope, & Doll, 1993; Freeman, Beach, Davis, & Solyom, 1985; Rosen, 1990

16 In che cosa consiste l alterazione dell Immagine Corporea nei DCA? Distorta percezione della dimensione del corpo Difficoltà nel valutare accuratamente la dimensione del proprio corpo Le persone con DCA sembrano stimare la dimensione del proprio corpo come maggiore del reale Insoddisfazione cognitiva Insoddisfazione e/o denigrazione nei confronti del proprio corpo Le persone con DCA possono anche valutare in modo accurato la dimensione del proprio corpo, ma mostrano insoddisfazione per la forma o altri aspetti dell apparenza fisica

17 Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione Il nucleo psicopatologico Disturbo dell immagine corporea Scarsa autostima Perfezionismo

18 Childhood negative self evaluation, loneliness, shyness, and feelings of inferiority have been implicated in the onset of the illness Experiences of negative social evaluation, such as teasing and bullying and fat talk are often reported and linked to the precipitation of shape and weight concerns, through h the internalization of sanctioned cultural standards of acceptance (e.g. thin ideal) and heightened tendency to social comparison Fairburn et al, Arch Gen Psychiatry 1997; 1999; Menzel et al, Body Image 2010; Sharpe et al, Int J Eat Disord 2013

19 People with EDs have heightened sensitivity to social rank related cues and impaired self evaluation evaluation at an automatic level of processing Some of these biases remain in people who haverecovered Interventions which aim to remediate self concept deficits and social threat sensitivity might beof benefitin EDs Cardi et al, Int J Eat Disord 2014

20 Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione Il nucleo psicopatologico Disturbo dell immagine corporea Scarsa autostima Perfezionismo

21 Perfectionism has long been linked to eating disorders. Hilde Bruch characterized young anorexia nervosa (AN) )patients as fulfilling every parent's and teacher's idea of perfection and demonstrating pleasing superperfection. While the link with AN is longstanding and broadly accepted, the relation of perfectionism to bulimia nervosa (BN) is less clear. recent proposal in the treatment of eating disorders has identified perfectionism as a key maintenance mechanism that may help account for thepersistence t of severe eating disordersd Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)

22 The empirical literature to date suggests that eating disorders are characterized by high level perfectionism which endures after recovery High levelsand of maladaptive appears to perfectionism be familial involve nature doubts about and the to quality have predispositional of one's iti behavior, significance excessive ifi for concerns the development over mistakes, of eating and disorders. heightened d Also, sensitivity although to therelatively expectations limited, of others. therethese is some characteristics evidence of may specificity lead to a search for more objective or external sources of self validation. Such in which certain dimensions of perfectionism appear particularly sources may include social feedback in the form of comparisons on easily elevated in the eating disorders, but there is little evidence to suggest quantifiable dimensions like body weight. that perfectionism characterizes any particular eating disorder Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)

23 Comorbilità psichiatrica nei DCA OPPOSITIVITA DOC DIST. EVITANTE ANORESS IA DISTURBI DELL UMORE BULIMIA USO DI SOSTANZE BORDERLINE ANTISOCIALE Castellini et al, Psychosom Med 2011; Wu et al, J Psychiat Res 2013: Milos et al, BMC Psychiatry 2013

24 Comorbilità nei DCA Comorbilità D.Umore D.Ansia Abuso Sostanze Blinder et al, Psychosomatic Medicine 2006

25 Significato della comorbilità L associazionecasuale i è improbabile bil Il digiuno protratto e la malnutrizione, anche in soggetti sani, producono una sequela di sintomi ed alterazioni della personalità, caratterizzate da disforia ed instabilità dell umore, ansia, impulsività, iperattività e ossessività (Vitousek et al, 1994; Zandian et al, 2007) Tuttavia in molti pazienti in remissione permangono sintomi psichiatrici e disturbi di personalità (Steinhausen, 2002; Klump et al, 2004; Kayeetal, 2004; Berkman et al, 2007)

26 Significato della comorbilità Gli studi più recenti convergono nell individuazione di una comune vulnerabilità biologica i di base tra DCA, Disturbi dell Umore, Disturbi d Ansia: Genetica Disfunzione serotoninergica Sistemi i regolatori idiimpulsivitài i i ericompensa Ruolo complesso del sistema neuroendocrino (O Brien et al, 2002; Bulik, 2005; Monteleone et al, 2005, 2006; Fassino et al, 2007)

27 DCA e gravidanza Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferire con la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti che richiedono un trattamento per l infertilità e presentano irregolarità mestruali l incidenza di DCA è del 58%. Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il rischio di partorire un bambino sottopeso.

28 Anoressia nervosa criteri diagnostici del DSM 5 A. Limitazione dell assunzione di cibo rispetto al fabbisogno calorico, che porta al mantenimento di un peso corporeo significativamente basso per età, sesso e salute fisica e per quanto previsto durante il periodo di crescita. Il peso significativamente basso è definito come un peso che è inferiore i al minimo i normale, o, per i bambinibi i egli adolescenti, inferiore a quello minimo previsto B. Intensa paura di acquistare peso o un comportamento persistente che interferisca con l aumento di peso, anche se il peso è significativamente basso C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare l autostima e/o distorsione della percezione corporea Sottotipi: Restrittivo Restrittivo Purging

29 Anoressia nervosa criteri diagnostici del DSM IV A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (per esempio con un peso inferiore all 85% di quello atteso) B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare l autostima e/o distorsione della percezione corporea. D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi) Sottotipi: Restrittivo Restrittivo Purging

30 Anoressia Nervosa Inizio in coincidenza con una dieta Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale (distorsione dell immagine corporea, negazione dellamalattia) ltti) Scelta di cibi non pericolosi a basso contenuto energetico Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio circolatori, ecc )

31 Segni precoci di Anoressia Nervosa Quando preoccuparsi Notevole perdita di peso Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in genere Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi grassi o in sovrappeso nonostante la perdita di peso Negazione della fame Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piatto)

32 Segni precoci di Anoressia Nervosa Quando preoccuparsi Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in cuisimangia Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo, della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc. Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perdita di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principale preoccupazione della persona

33 Decorso Episodio singolo Anoressia Nervosa Episodi ricorrenti con intervalli liberi Decorso cronico Prognosi Sfavorevole nel 40% dei casi Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a trattamento tt t integrato t Mortalità: 6 20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie cardiache; suicidio iidi nel 2 5% dei casi) CMR (crude mortality rate numero di morti in una popolazione rapportato alle dimensioni di quella popolazione per unità di tempo) : 5% circa per decade

34 Bulimia nervosa criteri diagnostici del DSM 5 A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di cibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spesso precedute da sensazioni spiacevoli) B. Presenza di ricorrenti e inappropriati metodi compensativi per controllare il peso (vomito, abuso di lassativi e/o diuretici, i i digiuno,esercizioi ii fisicoi eccessivo) C. Frequenza di almeno una volta la settimana, negliultimitre mesi D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel determinare l autostima E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa

35 Bulimia nervosa Età d esordio di più tardiva rispetto all AN Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica Peso corporeo variabile ibil tra una condizione i di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso

36 Bulimia nervosa Decorso Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti Decorso cronico Episodio singolo Prognosi Favorevole nella maggior parte dei casi che completano un trattamento integrato CMR (crude mortality rate) : 2% circa per decade

37 Binge eating (Alimentazione incontrollata) Criteri diagnostici del DSM 5 Crisi bulimiche che creano marcato disagio e si manifestano almeno una volta alla settimana in un periodo di tre mesi L alimentazione incontrollata non è associata a metodi compensativi per controllare il peso e non si verifica esclusivamente in corso di AN o BN

38 Binge Eating Disorder Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazione incontrollata con: 1) ingestione di grandi quantità di cibo 2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare Assenzadicomportamentisistematicidicompenso(vomito autoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo) Aumento del peso corporeo (non raramente con weight cycling ) Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se stessi in rapporto con le abbuffate

39 Binge Eating Disorder Epidemiologia Prevalenza nella popolazione generale adulta negli USA: 1.6% (F), 0.8% (M): 0.7% 4% Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi di controllo del peso: 15% 50% (in media: 30%) Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra i maschi (rapporto 3:2 3:1.5) Insorgenza più spesso nell adolescenza o nella prima età adulta, ma anche nella tarda età adulta, nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita

40 Rapporto tra Binge Eating Disorder e Obesità Le persone con binge eating disorder che si rivolgono alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita ; non raramente sono grandi obesi La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dell obesita (dropout più frequente, minore perdita di peso, più rapido recupero del peso)

41 Pica Criteri diagnostici del DSM 5 (già in Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione dell Infanzia o della Prima Fanciullezza) A. Persistente ingestione di sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno un mese B. L ingestione è inappropriata rispetto al livello di sviluppo C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente o socialmente sancita D. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica

42 Disturbo di Ruminazione Criteri diagnostici del DSM 5 (giàin in Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione dell Infanzia o della Prima Fanciullezza) A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il ciborigurgitatopuò essere rimasticato, reingerito o sputato B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o a un altra condizione medica C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate il decorso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge eating Disorder o Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder D. Se il comportamento si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente grave dagiustificare dipersé attenzione clinica

43 Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Cit Criteri idiagnostici i del ldsm 5 Persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali e/o energetiche associata ad un significativo calo ponderale (o all incapacità i di raggiungere l aumento di peso atteso o una crescita instabile nei bambini) e/o ad una significativa carenza nutrizionale e/o alla dipendenza da supplementi nutrizionali orali o enterali e/o ad una marcata interferenza sul funzionamento psicosociale. Il comportamento non è meglio spiegato dalla mancata disponibilità di cibo o da una pratica culturalmente sancita

44 Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Criteri diagnostici del DSM 5 Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate il decorso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non c è cè evidenza di un disturbo dell esperienza del peso o della forma corporea Il disturbo non è attribuibile ad una condizione medica concomitante o non è meglio spiegabile da unaltro disturbo mentale. Quando associato ad un altra condizione clinica o disturbo, giustifica di per sé attenzione clinica

45 Altri Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione 1. Tutti i criteri per l Anoressia Nervosa soddisfatti ad eccezione del peso, che rimane al di sopraoall interno del range di normalità 2. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa ma non quello della frequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre mesi) 3. Tutti i criteri del Binge Eating Disorder ma non quello della frequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre mesi) 4. Consumo di eccessive quantità di cibo solo quando la persona sisveglia dal sonno

46 Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione Non Specificati Presentazioni cliniche nelle quali predominano i sintomi caratteristici di un Disordine della Nutrizione e dell Alimentazione che causano un disagio clinicamente significativo o una compromissione sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento ma che non soddisfano i criteri diagnostici per uno degli specifici Disordini della Nutrizione e dell Alimentazione

47 L indice di massacorporea (IMC) L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: l Body Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa in metri. L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie nutrizionali.

48 Calcolo dell indice di massa corporea (IMC) Per calcolare l il vostro IMC: 1) Prendete il vostro peso in chilogrammi. 2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato. 3) Il risultato sarà il vostro IMC. La formula è: IMC= Peso (kg) (g)_ Altezza (m) 2 IMC= _ 45 = 45_ = 15, ,70 x 1, ,89 Normale se compreso fra 18,5 e 25.0 Normale se compreso fra 8,5e 5.0 Ai limiti se fra 17,5 e 18,4 Sottopeso se < 17,5 Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. Obesità > 30.

49 La Classificazione dei Disturbi Alimentari BMI (1) Sottopeso Normopeso Soprappeso pp BMI Kg/m 2 Assenza di cicli mestruali (Milos 2006)

50 Problemi diagnostici nei disturbi dell alimentazione (Fairburn & Harrison, Lancet, 2003) Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS

51 Remissioni 1 anno Follow-up annifollow-up AN: 9% AN: 22% BN: 24% BN: 31% p <.05 p <.05 EDNOS: 31% EDNOS: 52% (Milos et al, 2006)

52 DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: malnutrizione sia quantitativa i (restrizione i alimentare) sia qualitativa (incorretta scelta degli alimenti)

53 DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: comportamenti compensatori (vomito, abuso di diuretici e/o lassativi) i) posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo

54 Tipo Restrittivo Anoressia Nervosa Complicanze Mediche Cardiovascolari Neurologiche Endocrino-metaboliche Muscolo scheletriche Gastro-intestinali Cutanee

55 Anoressia Nervosa Complicanze Mediche Tipo Bulimico/purgativo Idroelettrolitiche Renali Cardiache Gastroesofagee Dentarie

56 Bulimia Nervosa Complicanze Mediche Con Condotte d eliminazione Idroelettrolitiche Cardiovascolari Renali Gastro-esofagee Dentarie

57 Correlate con l Obesità Diabete mellito Patologie cardiovascolari Dislipidemia Osteoartrosi Colelitiasi Insufficienza respiratoria Malattie neoplastiche BingeEating g Disorder Complicanze Mediche L incidenza aumenta parallelamente al grado d obesità

58 Frequenza e Mortalità La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l età di insorgenza del DCA La mortalità per complicanze mediche nell AN è di circa il 15%

59 Continuum tra le Complicanze Mediche Alterazioni Renali Alterazioni Cardiache Alterazioni Idroelettrolitiche

60 Alterazioni Cardiovascolari Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti): Bradicardia (da ipertono vagale) Ipotensione arteriosa (da ipovolemia) Secondarie alla malnutrizione: riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), Riduzione della massa ventricolare Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare) valvolare) Stravasi pericardici asintomatici Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia): Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio Segni elettrocardiografici più comuni: riduzione del voltaggio allungamento del QRS e del tratto QT depressione dell onda T e del tratto ST e inversione dell onda T con occasionali onde U

61

62 Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni Cardiovascolari Durata, severità e rapidità del calo ponderale Soprattutto riduzione >25% del peso ideale Tipo di comportamenti purgativi i( (gravità ascendente): Vomito autoindotto Abuso di lassativi Abuso di diuretici Durata e intensità dei comportamenti purgativi Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti) Malattie organiche concomitanti (diabete mellito) Età avanzata o preesistente malattia cardiaca

63 Alterazioni della cute e degli annessi Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione) Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe Capelli fragili e cadenti Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee

64 Alterazioni della cute e degli annessi Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o emorragie congiuntivali Lesioni infiammatorie in regione periorale Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione) Edema severo, secondario all abuso cronico di lassativi con conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito)

65 Alterazioni Gastro-enteriche Secondarie al vomito Secondarie all abuso di Lassativi Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti carie dentali e gengiviti irritative ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias) aumento dell amilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente pev e e e edo di origine salivare) Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria Lesioni coliche: o infiammazione o melanosi (dovuta all antrace presente nei lassativi) o colon catartico, caratterizzato da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa

66 Alterazioni Gastro-enteriche Anoressia Atonia e atrofia muscolatura gastrica Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce senso di ripienezza gastrica) Stipsi o drastica restrizione alimentare o rallentamento del transito nel colon o peggiorata dall abuso abuso di lassativi Compromissione della funzionalità epatica con elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi Alterazioni pancreatiche o morfologiche (riduzione delle cellule acinari, aumento del tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti) o funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli enzimi pancreatici) Pancreatiti o più frequenti nel corso della rialimentazione o secondarie al ristagno duodenale con conseguente reflusso duodeno-pancreatico. Bulimia Disfagia o odinofagia da alterata motilità esofagea o da lesioni infiammatorie Aumento della capacità gastrica in relazione alla cronicità delle abbuffate Rotture esofagee secondarie all ingestione di massive quantità di cibo (rare)

67 Alterazioni Metaboliche Ipoglicemia i (asintomatica) ti con alterata t sensibilità all insulina (?) Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia Iperazotemia (da catabolismo proteico) Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni aminoacidi (TRP) Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee) Ipercarotinemia i

68 Alterazioni Elettrolitiche Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi Rare nell AN di tipo restrittivo o Alcalosi metabolica (27.4%) o Ipocloremia (23.8%) o Ipopotassiemia (13.7%) o Iponatremia (5.4%) o Ipomagnesemia a (25%) o Ipofosfatemia

69 Alterazioni Ematologiche Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica e normocromica in circa 1/3 delle anoressiche Occasionalmente, si può osservare un anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12 un anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN N.B. Nella malnutrizione l emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore, in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di stare bene

70 Complicanze endocrine Nell anoressia è presente amenorrea che non sempre si corregge con il recupero ponderale. Essa è dovuta a ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica Ipercortisolemia e in presenza pese di livelli normali di ACTH per ridotta clearance ed aumentata emivita nell anoressia Riduzione e disregolazione della secrezione di vasopressina con lieve poliuria i Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 p (non ha significato clinico, è compensativa)

71 Alterazioni Ossee nell Anoressia Nervosa ipoestrogenismo Deficit proteico ipercortisolismo Alterato equilibrio Acido-base Ridotti Livelli di Somatomedina C OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI FRAGILITA OSSEA E FRATTURE

72 Alterazioni Muscolari L apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l iperattività fisica delle pazienti anoressiche Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II A livello ematico, si può avere un aumento della creatina- fosfochinasi

73 Alterazioni imorfofunzionali f lidel lcervello nell Anoressia Nervosa TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o di dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale e loro completa reversibilità dopo il recupero dl del peso corporeo (pseudoatrofia ) PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e delle aree frontali inferiori durante la fase di emaciazione - Normalizzazione col recupero di peso corporeo

74 Alterazioni imorfofunzionali f lidel lcervello nella Bulimia Nervosa TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattia PET: inversionei dell asimmetria i fisiologicai i in base alla quale il metabolismo relativo dll dell emisfero if destro e superiore a quello dell emisfero sinistro

75 La Sindrome da Rialimentazione RIALIMENTAZIONE Preesistente Compromissione Massa muscolare cardiaca Glucosio introdotto con gli alimenti Promuove il passaggio dei fosfati nello Spazio intracellulare AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO Collasso Cardiocircolatorio POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E IPOFASFATEMIA

76 L Equipe terapeutica Medico di Base Dietologo Nutrizionista Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA Diagnosi differenziale con patologie organiche Riconoscimento delle possibili complicanze mediche Trattamento adeguato delle complicanze mediche Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali Psichiatra Internista

77 Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Disturbi ad eziologia complessa Fattori genetici e ambientali interagiscono l uno con l altro nella patogenesi

78 Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Genetici Biologici Psicosociali Altro (età, sesso)

79 Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Genetici Studi sui gemelli hanno stimato che circa il 50% del rischio può essere attribuito a fattori genetici Gli studi su possibili geni candidati G p g hanno portato a risultati contraddittori

80 Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Alcune complicanze perinatali aumentano il rischio di sviluppare una AN in modo significativo e indipendente o Anemia, diabete, pre-eclampsia eclampsia in gravidanza o Problemi cardiaci neonatali o Infarti placentari o Iporeattività neonatale Alcune di queste complicanze sono le stesse implicate nella schizofrenia

81 Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Nella bulimia le complicanze che sembrano avere un ruolo significativo sono: o basso peso neonatale per età gestazionale o presenza di infarti placentari o iporeattività neonatale o difficoltà alimentari precoci. Il basso peso neonatale aumenta il rischio di sviluppare depressione, obesità e malattie cardiovascolari

82 Disturbi del comportamento alimentare Caratteristiche della personalità che predispongono allo sviluppo dei DCA: scarsa autostima ti incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni tendenza al perfezionismo

83 L insicurezza circa le proprie capacità in numerosi campi conduce questi pazienti a valutarsi in larga misura in base all aspetto fisicoi ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che l aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della vita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono rinforzati socialmente (Fairburn, b 1997)

84 Il trattamento dei Disturbi dell Alimentazione

85 Il trattamento dell Anoressia Nervosa (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002) Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica dei trattamenti farmacologici sulle dimensioni psicopatologiche specifiche S hi li t di h d t Sono ancora pochi gli studi che documentano l efficacia della psicoterapia

86 Il trattamento dell Anoressia Nervosa (Serfaty et al, 1999; Wilson, 2002; Pike et al, 2003) Il counselling nutrizionale tii è efficace nel promuovere l incremento di peso e nel migliorare lo stato nutrizionale nel breve periodo La psicoterapia cognitiva è superiore al counselling nel prevenire le ricadute e migliorare gli aspetti psicopatologici e medici della sindrome

87 Il trattamento della Bulimia Nervosa (BN) Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano la superiorità (in termini di efficacia e di prevenzione dll dellericadute) dll della psicoterapia i cognitiva rispetto al trattamento farmacologico e ad altre forme di psicoterapia (Walsh et al, 1997; Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay e Bacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn, 2002)

88 Limiti degli studi di efficacia della psicoterapia i nei idisturbi bidel lcomportamento Alimentare (DCA) I soggetti arruolati per gli studi di efficacia o di confronto di interventi psicoterapeutici sono selezionati (assenza di significative alterazioni delle condizioni mediche e motivazione al trattamento psicologico) Nella realtà clinica l'evenienza di complicanze mediche è frequente, può essere necessario il ricovero, non sempre si osserva una motivazione al trattamento psicologico

89 Il trattamento della bulimia nervosa (BN) Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al 40%) di interruzione prematura del trattamento (Blouin et al, 1995; Waller et al, 1997; Steel et al, 2000) Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano il pattern alimentare rappresentano circa il 50% di coloro che completano il trattamento, e solo il 29% di tutti i pazienti reclutati (Agras et al, 2000; van Furth, 2003)

90 Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) La necessità di integrare diverse tecniche d intervento terapeutico nel trattamento dei DCA ha ricevuto crescente attenzione nella letteratura internazionale (Garner e Garfinkel, 1986; Kaplan, 2002; Matusevich et al, 2002; Touyz et al, 2003; Sorrentino et al, 2005; Mucci et al, in corso di stampa)

91 Trattamento integrato dei disturbi del comportamento alimentare Se vi sono emergenze mediche o o ricovero presso un reparto specializzato se disponibile, per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; Kcal/Kg nelle bulimiche) Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione del problema (attraverso un training ad hoc e l invito ad attenersi ad una serie di norme comportamentali, quali evitare di persuadere l utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senza atteggiamenti inquisitori)

92 Trattamento integrato dei disturbi del comportamento alimentare Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico o BMI < 14 per l anoressia restrittiva o o o o o o BMI < 15 per l anoressia nervosa con abbuffate e purging Frequenza cardiaca < bpm a riposo Ipotensione grave Grave riduzione di K, Na, Ca Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl) Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica

93 Trattamento integrato dei disturbi del comportamento alimentare Se non vi sono emergenze mediche o La prima fase di trattamento consiste in un counseling nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le convinzioni erronee relative all alimentazione, al peso e all aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla restrizione tii alimentare ed alle condotte compensative o o Viene sempre associato un counseling familiare, i che ha l obiettivo i di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e sull andamento della terapia, alla fine della prima seduta e poi con cadenza mensile La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti

94 Articolazione i e integrazione i degli liinterventi i Non semplice somma degli interventi L intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale e la psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unico Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione dell équipe terapeutica) )per o stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti o consentire una riformulazione psicologica del problema durante le fasi iniziali del trattamento

95 Ridotta autostima e deficit e deficit delle relazioni delle relazioni interpersonali Ipervalutazione dell importanza del peso del peso e della e della forma forma corporea Pi Psicoterapia i cognitiva strutturata Prevenzione delle ricadute Digiuno Perdita di peso Sintomi della disregolazione alimentare e focalizzazione su cibo/binge eating Counselling nutrizionale Correzione dei pattern alimentari Ulteriore digiuno/purging g g