ALCUNE INFORMAZIONI UTILI PER LA GRAVIDANZA

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1 Dott Giuseppe Regaldo - Specialista Ginecologia ed Ostetricia Coordinatore Ostetricia e Sale Parto SC Ostetricia e Ginecologia Ospedale Cirie (To) Docente Facolta Medicina Università di Pavia Didatta Centro Italiano Ipnosi Clinica e sperimentale di Torino Via Repubblica 15 - Tel Cirie (To) Cell ALCUNE INFORMAZIONI UTILI PER LA GRAVIDANZA SITO questo documento è una versione cartacea e ridotta rispetto alle informazioni che puoi trovare sul mio sito che ti consiglia di consultare. PRIMA DEL CONCEPIMENTO Anche se in Italia l incidenza delle malformazioni del tubo neurale legate una carenza di acido folico nell alimentazione è molto bassa, si consiglia di assumere un prodotto base di acido folico (400 microgrammi al giorno) nei tre mesi prima del concepimento e di proseguire anche nei primi tre mesi di gravidanza. In caso di sospetto di malattie genetiche ereditarie è consigliabile eseguire prima della gravidanza un consulto con il proprio medico che può eventualmente inviare ad un genetista. Eseguire prima del concepimento gli esami per la rosolia e la toxoplasmosi consente di affrontare la gravidanza con maggiore tranquillità, ma questi esami non sono indispensabili. È molto importante affrontare la gravidanza in peso forma eliminando tutti i fattori di rischio legati ad esempio alla assunzione di farmaci e sospendendo il fumo APPENA TI ACCORGI DI ESSERE IN GRAVIDANZA -1 prenota una visita a 6-7 settimane. -2 Se assumevi folina (400 microgrammi al giorno) in fase preconcezionale, proseguila (sino a 12 settimane) -3 Osserva subito alcune indicazioni alimentari. Se non sei sicura di essere immune verso la toxoplasmosi evita le carni crude (bistecca al sangue, albese, bresaola, prosciutto e salame crudo, ecc) e lava con particolare cura ortaggi o verdure che possano nascondere tracce di terra, in alternativa consumale cotte; lavati le mani dopo aver maneggiato carne cruda in cucina, se hai ha un gatto evita scrupolosamente il contatto con le sue feci (pulizia della cassettina) ed evita di portarti alla bocca le mani dopo averlo accarezzato; usa i guanti per i lavori di giardinaggio. Non occorrono altre precauzioni; se al primo esame del sangue risulterà immune verso la toxoplasmosi potrai sospendere tali precauzioni. E opportuno seguire dieta ricca di folati (frutta, verdura, spinaci e se e gradito fegato una volta la settimana). Ogni settimana (2-3 volte per un totale di grammi) mangiare pesce : trota, salmone, pesce azzurro (aringhe, sardine), gamberi, sgombro dell atlantico, tonno in scatola al naturale (non il pinna gialla), merluzzo; -evita invece ventresca, pesce spada, sgombro reale, pesce crudo. -4 Sospendi subito fumo ed alcoolici e non assumere nessun farmaco senza prima aver sentito il ginecologo. Evita tutte le forme di tinture, colpi di sole o permanenti anche se apparentemente solo naturali. Comincia subito a controllare il peso una volta la settimana: l aumento complessivo andrebbe contenuto nei 12 kg; e normale nei primi tre mesi non aumentare o addirittura diminuire. -5 Nausea e vomito sopportabili sono normali e non richiedono terapie particolari. In caso di nausea e vomito importanti EMEGRAV (a base di zenzero) 1-2 capsule al giorno, non occorre ricetta. Una alternativa omeopatica : R52 gocce gtt ogni minuti poi proseguire con gtt ogni 1-2 ore. Nei casi gravi di vomito continuo occorre contattare il medico. -6 Piccole fitte sui lati della vescica e addome gonfio sono normali e non richiedono terapie. Circa il 15% delle gravide possono presentare piccole perdite di sangue (alcune macchie scarse e scure che durano poche ore) intorno a 8 e 12 settimane senza che questo comprometta la gravidanza, consiglio di segnalare l episodio senza drammatizzare. In caso invece le perdite continuassero o verso un colore rosso vivo o fossero di quantità simil mestruale o più è consigliabile un controllo medico. -7 puoi recarti al consultorio familiare della tua zona per ritirare L AGENDA DELLA GRAVIDANZA un dossier che raccoglie le informazioni sulla gravidanza predisposto dalla Regione Piemonte e che contiene le impegnative già predisposte per molti degli esami in gravidanza. Ritirare l agenda non ti obbliga ad effettuare visite o controlli in consultorio ma semplicemente dovrai firmare per ricevuta. L Agenda contiene tutti gli esami indispensabili e soltanto quelli. Ogni professionista poi può decidere, anche in base all ospedale presso cui lavora, di proporre esami supplementari o in tempi diversi rispetto a quelli proposti dalla agenda della gravidanza. In tal caso occorre integrare le ricette contenute nell agenda con ricette prescritte dal medico di famiglia. Nel caso la paziente non possieda l agenda perché non era disponibile o per altri motivi, le impegnative possono essere comunque tutte compilate dal medico di famiglia. Regaldo Giuseppe Studio Medico

2 COME SI CALCOLA IL PERIODO DI GRAVIDANZA La gravidanza non dura 9 mesi di calendario ma 10 mesi lunari ossia 40 settimane dall inizio dell ultima mestruazione alla data più probabile del parto, ma e normale se si conclude tre settimane prima e due dopo (da 37 a 42 settimane). Esiste quindi una grande variabilità nel momento del parto. Le rotelle ostetriche che vedrete spesso nelle mani dei medici e delle ostetriche non sono precise al 100% e possono differire di 1-2 giorni l una dall altra. E pertanto consigliabile utilizzare un calcolo matematico o usare un programma computerizzato. Se ne trovano quanti se ne vogliono sul web con molte applicazioni per gli smartphone. Alle pazienti seguite nel mio studio, in occasione della prima visita in gravidanza, dopo aver verificato ecograficamente la datazione, stampo un calendario personalizzato che serve a collocare correttamente nel tempo tutti gli eventi della gravidanza. Nella pratica con le ecografie eseguite nei primi tre mesi, misurando la lunghezza del feto prima (CRL) e il diametro della testa poi (BPD) sarà definita con maggior precisione la data prevista del parto (EPP). Talvolta questa EPP calcolata ecograficamente differisce da quella calcolata in base all ultima mestruazione (UM) solitamente per ritardi o anticipi nel concepimento. La regola assoluta e inderogabile che viene universalmente applicata è che se lo scarto tra le due date è di 7 o piu giorni nel PRIMO trimestre allora la data del parto verrà spostata in avanti o indietro (RIDATAZIONE) e da quel momento occorrerà basarsi sulla data del parto calcolata con l ecografia (EPP US) invece che sulla data del parto calcolata in base alla mestruazione (EPP UM). Sarebbe un grave e pericoloso errore spostare la data del parto nell ultima parte della gravidanza perchè le misure del feto non corrispondono a quelle attese. In tal caso si tratta di anomalie dell accrescimento e NON si deve piu spostare la data attesa per il parto. Non è poi possibile stabilire con le visite o con le ecografie negli ultimi due mesi se il parto avverrà in un certo periodo; si può solo riconoscere un parto imminente nel momento in cui il travaglio si sta avviando. STILE DI VITA E CONSIGLI PER LA GRAVIDANZA. La gravidanza è una condizione fisiologica, pertanto seguendo le regole del buon senso non si dovrebbero commettere errori importanti. L alimentazione deve essere varia e corretta ricordandosi di osservare le regole per non contrarre la toxoplasmosi (vedi pagina specifica). Normalmente non occorrono supplementi particolari a meno che degli esami non risulti una carenza in particolare quella del ferro. Fa eccezione l acido folico da 3 mesi prima del concepimento sino a 12 settimane. Un supplemento di fluoro a partire dalle 20 settimane garantisce la formazione di denti nel feto che saranno più resistenti alla carie quando compariranno sia per quanto riguarda la dentatura da latte che quella definitiva; il supplemento di fluoro va proseguito anche in allattamento. Il Ferro : va assunto solo se il ginecologo lo consiglia in base agli esami (non farsi impressionare dai valori di sideremia o ferritinemia che possono essere normalmente ridotti in gravidanza e neanche preoccuparsi se i valori dell emocromo evidenziati come se fossero alterati perché i valori di riferimento non sono per la gravidanza) : quello che si valuta per decidere sono i valori di HBg (normali se sopra 12, 11,10 grammi rispettivamente nel 1, 2 e 3 trimestre. Se il ginecologo lo consiglia assumere Ferrograd 1 compressa al giorno possibilmente a stomaco vuoto per tutto il resto della gravidanza. In alternativa per altre forme di lieve anemia il medico potrebbe prescrivere folina. Non si tratta di un farmaco ma di un elemento naturale presente negli alimenti che potrebbe pero diventare carente in gravidanza. Ad esempio Folina 1 compressa al giorno, meglio al mattino. NB) Per la prevenzione dei rischi di malformazioni della colonna vertebrale e di palatoschisi invece l assunzione di folina deve essere avvenuta per almeno tre mesi prima del concepimento e proseguita sino alle 8 settimane. L azione dannosa del fumo è documentata da dati incontrovertibili anche a dosi minime e va pertanto evitato qualunque uso di tabacco proteggendosi anche dal fumo passivo. Il feto non ha enzimi per smaltire l alcool pertanto anche piccole quantità di alcol non sono ammesse. Controlli pressione : è bene controllare la pressione una volta al mese sino a 20 settimane, ogni 15 giorni sino a 32 settimane e poi ogni settimana sino al parto. La pressione va presa dopo essere state a riposo per qualche minuto mai seduti in avanti ma in posizione semisdraiata. I valori soglia da non superare sono 140 per la massima e 90 per la minima. E bene controllare il peso ogni settimana sulla stessa bilancia e informare il medico in caso di evidenti anomalie Solo in caso di particolari situazioni ti consiglierò di acquistare in farmacia senza ricetta Albustix strisce reattive per controllare la presenza di albumina nell urina. Al mattino si immerge la striscia nella prima urina e si confronta il valore ottenuto con quelli sul flacone. I primi due colori sono normali ed equivalenti (negativo e tracce). In caso di colori più scuri ripetere l esame per sicurezza, controllare la pressione e poi telefonare al ginecologo. Il controllo va eseguito con frequenze sempre maggiori: ogni settimana al 6 mese, ogni 4 giorni al 7 e 8, a giorni alterni prima del parto. I farmaci genericamente possono essere pericolosi nella prima parte della gravidanza sino alle 12 settimane circa per l azione malformativa che possono esercitare sull embrione, è bene attenersi alle istruzioni ricevute dal proprio medico prima di assumere qualunque farmaco. Occorre però evitare di cadere in una paranoia poiché i farmaci realmente pericolosi sono molto pochi e quando necessario assumerli valutando bene il rapporto rischio beneficio, compito che spetta al medico, si possono prendere con tranquillità. La maggior parte dei farmaci, nei giusti dosaggi, non ha particolari effetti sul feto. Una particolare cautela va posta per alcuni farmaci dopo le 32 settimane per la loro particolare azione sul cuore del feto. In ogni caso sempre consultare il medico o le sue istruzioni prima di assumere farmaci in gravidanza. Regaldo Giuseppe Studio Medico

3 Il mercato dei cosmetici e in particolare delle tinture è coperto da brevetti commerciali e pertanto non è facile comprendere se le sostanze proposte dalla vostra pettinatrice sono realmente sicure in gravidanza. Smagliature: non vi è dimostrazione scientifica che le varie creme che si trovano in commercio e l olio di mandorle possano prevenirle, unica misura preventiva certa è non distendere troppo la cute e quindi non aumentare troppo di peso. Sicuro invece è che queste creme rendono più difficoltosa l ecografia per alcuni giorni dopo l applicazione. Per la preparazione del capezzolo si può massaggiarlo e stimolarlo delicatamente con olio di mandorle o con impacchi caldi e freddi alternati. Se la gravidanza normale non c è motivo per evitare rapporti sessuali o per privarsi di una sana attività fisica praticata con buon senso e senza mai esagerare. Per i viaggi occorre tenere presenti i rischi della condizione sanitaria del paese in cui si intende soggiornare, mentre per quanto riguarda i viaggi in aereo occorre attenersi alle condizioni specifiche di ogni compagnia che richiedono un certificato redatto dallo specialista nei giorni immediatamente precedenti la partenza. In auto è consigliabile indossare sempre la cintura di sicurezza assicurandosi che le due cinghie siano posizionate correttamente sul bacino e sul torace e non sull addome. I movimenti del feto normalmente si avvertono la prima volta a 22 settimane nella prima gravidanza e a 20 per le gravidanze successive. L aumento ponderale ottimale in gravidanza è di 9-12 kg. L accrescimento del feto è generalmente indipendente da quanto la madre mangia, pertanto non è vero che occorre mangiare per due. Il sovrappeso materno è tra le principali complicazioni della gravidanza e del parto. Una donna in peso forma e che abbia una preparazione fisica adeguata partorisce piu facilmente di una donna fuori forma. E normale non aumentare di peso nelle prime settimane di gravidanza o addirittura, se presente nausea e vomito importante, perdere alcuni kg; dalle 12 settimane il peso comincia a salire regolarmente. L aumento ponderale ottimale cambia a seconda del BMI (indice di massa corporea della gravida). Formula per il calcolo del BMI : peso/(altezza in metri al quadrato). Se non si riesce a controllare il peso sono con il proprio buon senso è consigliabile prenotare una consulenza dietologica: -ambulatorio ospedale: le gravide hanno percorso preferenziale e possono prenotare di persona o anche solo telefonicamente al numero dalle 9 alle 15 -Dietista: Elisa Mazzetto presso Centro Apollonia Ciriè Tel Dietologo: Dott Bellomo Gabriele Specialista in Scienza dell Alimentazione. Studio Via Roma,76 Ciriè (TO) Orario su appuntamento tel SETTIMANE Viene eseguita nel mio studio la prima visita con rilevazione delle notizie utili, la visita ginecologica e la prima ecografia transvaginale. Il feto misura circa 6-15 mm Si può osservare agevolmente il battito cardiaco ma è prudente non ascoltarlo con il sonoro o visualizzarlo a colori per non esporre le valvole cardiache in formazione all effetto termico del doppler. Vengono rilasciate fotografie dell ecografia. Prescriverò i primi esami: EMOGRUPPO (il gruppo del sangue e il fattore RH, solo se non già eseguito in precedenza), TEST DI COOMBS INDIRETTO E RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI, (per valutare se esistono anticorpi contro il gruppo del sangue del feto), EMOCROMO (serve a valutare se è presente anemia), GLICEMIA (per escludere il diabete pregravidico), CREATININEMIA (per valutare la funzione renale), TRANSAMINASI (valutano la situazione del fegato), TSH (per trovare un eventuale ipotiroidismo e correggerlo tempestivamente), ES URINE ED UROCOLTURA (una infezione delle vie urinarie non riconosciuta può causare problemi seri alla gravidanza, per l urocoltura occorre comprare in farmacia un barattolo sterile, lavarsi, urinare gettando il primo getto e poi divaricando le piccole labbra emettere il campione nel barattolo sterile che va subito richiuso), TOXOTEST E RUBEOTEST (per toxoplasmosi e rosolia, solo se non si è già risultate munite di anticorpi protettivi in precedenza ; far segnare su impegnativa data ultima mestruazione), TPHA (test per la sifilide, obbligatorio per legge), TEST HIV (L esame per AIDS puo essere eseguito facoltativamente), ELETTROFORESI EMOGLOBINA (per escludere l anemia mediterranea). Prescriverò un supplemento di folina se non già in uso (FOLINA compresse 400 microgrammi, una tutti i giorni sino a 12 settimane). Non occorrono altre vitamine o supplementi o sali minerali, tranne casi particolari valutati di volta in volta. Occorre farsi prescrivere dal medico alcuni farmaci che non vanno usati ma e bene tenere in casa per situazioni di emergenza come ad esempio un influenza o la febbre; in tal caso previa telefonata al medico si avrà già tutto in casa. Tachipirina compresse: per la febbre una compressa ogni 4-6 ore se supera i 38 gradi esterni. Velamox compresse 1 grammo: antibiotico una compressa ogni 12 ore (salvo allergie che emergono dal colloquio con il medico) Regaldo Giuseppe Studio Medico

4 8-10 SETTIMANE Esegui i primi esami; l ospedale di Ciriè non richiede prenotazione, basta presentarsi dalle 7.45 alle 930 muniti di impegnativa e del campione di urina in barattolo sterile in laboratorio e prendere un numero (molte persone però iniziano a prendere il numero dalle 7). Quando gli esami sono ritirati se ci sono valori fuori della media o non comprensibili è bene contattarmi telefonando in studio oppure li potete mandare direttamente via fax o via posta elettronica. Se non ci sono indicazioni specifiche si possono avere rapporti e condurre una vita normale evitando con il buon senso attività fisiche molto impegnative e sport agonistici SETTIMANE Viene eseguita nel mio studio la seconda visita, la rilevazione del peso e della pressione. L ecografia eseguita per via transvaginale ed esterna consente di osservare il feto di 5-6 centimetri in movimento. Sono visibili: testa, occhi, naso, bocca, gambe, braccia, mani, piedi, colonna vertebrale, stomaco, vescica, cuore. Si misurano la lunghezza da testa a sederino (50-60 mm), il diametro della testa (18-20 mm) e la translucenza nucale (vedi più avanti). L'osservazione in 4-D permette di osservare meglio l aspetto del feto ed i suoi movimenti in tridimensionale in movimento. Vengono rilasciate fotografie sia stampate che in formato digitale e un DVD con la registrazione di tutto l esame. Il costo dell ecografie è sempre compreso nel prezzo della visite per tutta la gravidanza. Si concorda insieme quale test di diagnosi prenatale eseguire, solitamente il test integrato. In questo caso l ecografia appena eseguita ti permetterà di eseguire in ospedale soltanto il prelievo di sangue che penserò io a prenotare nei due o tre giorni successivi all ecografia. Al termine della ecografia viene calcolato anche il giorno ottimale per eseguire il secondo prelievo di sangue del test integrato intorno alle 15 settimane. 12 SETTIMANE Eseguirai in ospedale il prelievo di sangue per la parte biochimica del test integrato Non occorre essere digiune. 15 SETTIMANE Eseguirai alla data prestabilita in ospedale il secondo prelievo per il test integrato : non occorrono impegnative, non occorre essere digiune. In tale occasione puoi approfittare di questo prelievo per eseguire insieme anche gli esami per la toxoplasmosi e la rosolia se necessari. Solitamente si ricontrollano anche l esame urine l urocultura 17 SETTIMANE -1 Viene eseguita nel mio studio la terza visita, la rilevazione del peso e della pressione. L ecografia eseguita per via transvaginale consente di osservare la lunghezza e le condizioni del collo dell utero e alcune parti del feto, ma la metodica principale è l ecografia esterna con sonda 4D. Sono visibili: testa, occhi, naso, bocca, gambe, braccia, mani, piedi, colonna vertebrale, stomaco, vescica. Si misurano la lunghezza del femore (circa 20mm), il diametro della testa (circa 35mm) Il cuore viene visto ed ascoltato. L osservazione in 4-D permette di osservare meglio l aspetto del feto ed i suoi movimenti in tridimensionale in movimento. Vengono rilasciate fotografie sia stampate che in formato digitale e un DVD con la registrazione di tutto l esame. Il costo dell ecografie è sempre compreso nel prezzo della visite per tutta la gravidanza. -2 Se non si hai eseguito la diagnosi prenatale occorre fare un prelievo di sangue supplementare per escludere le patologie di chiusura della colonna vertebrale. Fatti prescrivere ed esegui in laboratorio AFP. Il valore va corretto in base al peso e alle settimane, quindi quando è disponibile il risultato conviene farmelo avere (sms o mail) senza cercare di interpretarlo. Regaldo Giuseppe Studio Medico

5 21 SETTIMANE -1 Viene eseguita nel mio studio la quarta visita : rilevazione del peso e della pressione. L ecografia eseguita per via transvaginale consente di osservare la lunghezza e le condizioni del collo dell utero, ma la metodica principale è l ecografia esterna con sonda 4D. questa ecografia è chiamata MORFOLOGICA perché si osserva la morfologia di tutto il feto: testa, occhi, naso, bocca, cervelletto, ventricoli cerebrali, morfologia del cuore, delle sue valvole e dei vasi che escono dal cuore, addome, gambe, braccia, mani, piedi, colonna vertebrale, stomaco, vescica, placenta, liquido e cordone. Si misurano il cranio, cervelletto, ventricoli cerebrali, addome, femore, tibia, omero, radio. L osservazione in 4-D è molto soddisfacente. Vengono rilasciate foto sia stampate che in formato digitale e un DVD con la registrazione di tutto l esame. Il costo dell ecografie è sempre compreso nel prezzo della visite per tutta la gravidanza. -2 inizia la assunzione di Fluoro (Zymafluor 1 mg un confetto tutti i giorni). Il fluoro e l unico supplemento indispensabile in gravidanza e serve a rendere i denti del feto che si stanno formando resistenti alle carie. Si assume un confetto tutti i giorni sino al parto (o al termine dell allattamento). Si acquista senza ricetta. Supplementi di calcio vengono somministrati solo se mancanza assoluta nella alimentazione di latticini. Una assunzione non necessaria può addirittura essere dannosa perchè riduce l assorbimento intestinale del ferro. In caso di bisogno Calcium Sandoz forte 1 compressa effervescente al giorno. -3 vengono richiesti gli esami da eseguire a settimane: utilizza le ricette del medico di famiglia oppure quelle dell agenda della gravidanza. In alcuni casi, se sono presenti fattori di rischio può essere richiesto anche una curva carico di glucosio (OGTT). -4 se lo desideri puoi testare la tua predisposizione all ipnosi medica (vedi pagina piu' avanti) per la preparazione al parto con l auto ipnosi. -5 Puoi prenotare il corso di preparazione al parto: (vedi pagina piu' avanti) SETTIMANE Esegui gli esami del sangue e delle urine. Al ritiro dei risultati se ci sono dubbi mandali via o fax o telefonami, se se invece sembrano tutti normali potremo vederli nel corso della visita successiva. In alcuni casi si esegue l esame per il diabete gestazionale, situazione frequente e temporanea della gravidanza legata agli ormoni placentari. L esame si chiama OGTT (si esegue un prelievo a digiuno per la glicemia, si assumono 75 grammi di glucosio e si ripetono prelievi a 1 ora, 2 ore dopo). L esame è da considerarsi normale se i 3 valori sono rispettivamente inferiori a 92, 180 e 153 ; in caso almeno uno di questi valori risultasse alterato occorre contattarmi per concordare come proseguire gli accertamenti SETTIMANE -1 Viene eseguita nel mio studio la quinta visita: rilevazione del peso e della pressione. L ecografia eseguita per via transvaginale consente di osservare la lunghezza e le condizioni del collo dell utero, ma la metodica principale è l ecografia esterna con sonda 4D. Si ricontrollanno le principali misure del feto per valutarne la crescita corretta e si ricontrolla l anatomia di tutti gli organi interni. L osservazione in 4-D è molto soddisfacente. Vengono rilasciate foto sia stampate che in formato digitale e un DVD con la registrazione di tutto l esame. Il costo dell ecografie è sempre compreso nel prezzo della visite per tutta la gravidanza. -2 se lo desideri si può eseguire la preparazione al parto in ipnosi (vedi più avanti) -3 Se lavori occorre preoccuparsi del certificato INPS (vedi piu' avanti) -4 inizierai il corso di preparazione al parto in ospedale -5 Vengono prescritti gli esami per il parto : Regaldo Giuseppe Studio Medico

6 PER IL PARTO PRESSO L OSPEDALE DI CIRIE OCCORRE AVERE: -A ESAMI DI LABORATORIO da eseguirsi a 35 settimane --A1 compresi nella agenda della gravidanza: ---EMOCROMO, HBSAG, TEST DI COOMBS, TOXOTEST SE RECETTIVA, RUBEOTEST SE RECETTIVA ES URINE, UROCOLTURA --A2 non compresi nella agenda della gravidanza: ---PT, PTT, CHE, DN -B ECG (ELETTROCARDIOGRAMMA) da eseguirsi a 35 settimane Non compreso nella agenda della gravidanza -C VISITA ANESTESIOLOGICA da eseguirsi a 35 settimane Non compresa nella agenda della gravidanza -D TAMPONE VAGINALE E RETTALE RICERCA STREPTOCOCCO da eseguirsi a 36 settimane compreso nell agenda della gravidanza -E BILANCIO DI SALUTE (prima chiamato Booking) da eseguirsi a 38 settimane PROCEDURA DA SEGUIRE PER PRENOTARE ED ESEGUIRE GLI ESAMI DI FINE GRAVIDANZA Si consiglia di attivare questa procedura a partire da settimane: -1 in corso di visita medica il ginecologo consegna il MODULO ESAMI EXTRA AGENDA che occorre compilare con i propri dati; questo modulo serve da impegnativa per gli esami : A2 (pt, ptt, che, dn), B (ecg) C (visita anestesiologica) -2 in corso di visita medica se si possiede l agenda della gravidanza compilare insieme al ginecologo le ricette relative agli esami : A1 : emocromo, hbsag, test di coombs indiretto e ricerca anticorpi irregolari, es urine, urocoltura toxotest solo se recettiva, rubeotest solo se recettiva, -2 se non si possiede l agenda della gravidanza recarsi dal proprio medico di famiglia e farsi compilare le impegnative che sarebbero state comprese nell agenda della gravidanza: A1 : emocromo, hbsag, test di coombs indiretto e ricerca anticorpi irregolari, es urine, urocoltura toxotest solo se recettiva, rubeotest solo se recettiva, -3 avendo sotto mano il modulo esami extra agenda contattare il centro prericoveri da lun a ven : -di persona h telefonicamente h tel il centro prericoveri in base alla data prevista del parto da appuntamento per il giorno degli esami -4 prenotare il tampone vaginale e rettale per la ricerca dello streptococco che dovrà essere eseguito a 36 settimane --ospedale Lanzo senza prenotazione mercoledì ore ospedale Valdese Torino senza prenotazione con impegnativa lun-ven ore 8 --ospedale Venaria : prenotazione telefonica dalle 14 alle o con impegnativa e codice fiscale a portata di mano -5 procurarsi in farmacia un barattolo sterile per urine -6 il giorno stabilito dal centro prericoveri per gli esami: --appena svegli raccogliere il campione di urine in barattolo sterile Regaldo Giuseppe Studio Medico

7 --mantenere il digiuno --presentarsi alle h730 presso il laboratorio analisi ospedale Cirie digiuna con campione di urine in barattolo sterile --prendere un numero dal distributore --al momento del prelievo consegnare le ricette della agenda della gravidanza se la si possiede o le impegnative equivalenti compilate dal medico di famiglia e riferire di avere un appuntamento fissato dal centro prericoveri: verranno eseguiti tutti gli esami di laboratorio --completato il prelievo si può fare colazione e poi occorre recarsi al centro prericoveri dove verranno date istruzioni per proseguire in quella stessa mattina sia l elettrocardiogramma che la visita anestesiologica -7 prenotare telefonicamente al numero dalle 14 alle 16 il bilancio di salute che dovrà essere eseguito a 38 settimane (anticipare a 37 settimane se è previsto un taglio cesareo) CONGEDO DI MATERNITA' E MATERNITA' ANTICIPATA Il congedo obbligatorio inizia 2 mesi prima del parto (32 settimane) e prosegue tre mesi dopo il parto. Se si desidera è possibile lavorare un mese in più in gravidanza, sino a 36 settimane, e protrarre di un mese il congedo dopo la nascita, occorre certificato specifico del ginecologo curante. Per Maternità anticipata, si intende invece la procedura che ti consente di rimanere a casa prima delle date appena citate, ma occorre distinguere due situazioni: -la prima è quella di reali problemi di salute: in questo caso sei tu a richiedere il congedo. -la seconda è quella per cui il datore di lavoro non può garantire condizioni di lavoro compatibili con la gravidanza : in questo caso è il datore di lavoro a fare la richiesta. Trovi sul mio sito le procedure complete per tutte le evenienze: Il sito dell inps : Regaldo Giuseppe Studio Medico

8 32-34 SETTIMANE -1 Viene eseguita nel mio studio la sesta visita : rilevazione del peso e della pressione. L ecografia eseguita per via transvaginale consente di osservare la lunghezza e le condizioni del collo dell utero, ma la metodica principale è l ecografia esterna con sonda 4D. Si ricontrollano le principali misure del feto per valutarne la crescita corretta e l anatomia di tutti gli organi interni. L osservazione in 4-D è può essere ancora molto soddisfacente. Vengono rilasciate foto sia stampata che in formato digitale e un DVD con la registrazione di tutto l esame. Il costo dell ecografie è sempre compreso nel prezzo della visite per tutta la gravidanza. Se il feto risultasse ancora podalico (7-10% dei casi) è importante eseguire il controllo successivo a 36 settimane invece che a 37 settimane. -2 se lo desideri puoi eseguire la preparazione al parto in ipnosi (vedi piu' avanti) 35 SETTIMANE -1 Esegui gli esami prescritti per il parto (esami di laboratorio, elettrocardiogramma e visita anestesiologica) -2 In caso il feto fosse stato podalico a settimane e se sei alla prima gravidanza viene eseguita la sesta visita in gravidanza (vedi dopo) in modo da poter illustrare la metodica del rivolgimento (vedi sul sito) 36 SETTIMANE -1 Eseguire tampone vaginale e rettale : Serve a ricercare la presenza dello Streptococco nella vagina. Questo microbo può dare durante il parto una grave infezione al neonato. L esame va eseguito a settimane di gravidanza, meglio a 36 se possibile In caso di allergie conosciute alle penicilline e simili (Amplital, Velamox, Zimox, ecc) occorre ricordarsi di aggiungere alla richiesta : eseguire antibiogramma per clindamicina e eritromicina. In caso di positività del tampone (1 volta ogni 10 gravide) non ci sono pericoli né per te né per il bambino. Non serve fare terapie in gravidanza, ma è invece importante praticare una profilassi antibiotica endovenosa alla mamma durante il parto per proteggere il feto ed evitare così di fare al neonato nei primi molti antibiotici intramuscolari, ma ripeto non ci sono pericoli. Quindi nella pratica l unica cosa importante se tampone positivo è di non aspettare a ricoverarsi, andare in ospedale alle prime contrazioni o in caso di rottura delle membrane per poter iniziare tempestivamente la terapia antibiotica. Importante: questo esame non serve all anestesista quindi si può fare o ritirarne l esito anche dopo la visita anestesiologica -2 Prenota il BILANCIO DI SALUTE per 38 settimane, telefonando allo 011/ LUN-VEN ore In caso il feto fosse stato podalico a settimane e se sei alla seconda gravidanza viene eseguita la sesta visita in gravidanza (vedi dopo) in modo da poter illustrare la metodica del rivolgimento (vedi piu' avanti) 37 SETTIMANE Viene eseguita nel mio studio la settima visita : rilevazione del peso e della pressione. L ecografia eseguita per via transvaginale consente di osservare la lunghezza e le condizioni del collo dell utero, ma la metodica principale è l ecografia esterna. Si ricontrollanno le principali misure del feto per valutarne la crescita corretta e con una visita si escludono problemi per il parto spontaneo. 38 SETTIMANE Esegui il BILANCIO DI SALUTE in un orario che verrà concordato con le ostetriche. Durante tale incontro potrai prendere confidenza con la struttura del reparto e con parte del personale; un ostetrica controllerà le tue ecografie per confermare la correttezza della datazione, controllerà la completezza degli esami consigliati per il parto (ematologici, ecg, vis anestesiologica, tampone per streptococco), controllerà la pressione arteriosa, la presenza di albumina nelle urine e lo sviluppo dell addome materno e sentirà il battito cardiaco fetale. Verranno inoltre preimpostati la cartella clinica e il modulo CEDAP (certificato assistenza al parto). In caso di dubbi o patologie un medico affiancherà l ostetrica nel colloquio. Al termine del controllo viene fissato cautelativamente un appuntamento a 41+0 sett. per eseguire il primo controllo nel caso la gravidanza procedesse sino a quel momento. 39 SETTIMANE Viene eseguito, quando necessario, il taglio cesareo programmato. Regaldo Giuseppe Studio Medico

9 41 SETTIMANE Ti ricordo innanzitutto che la gravidanza dura in perfetta normalità da 37+0 a 42+0 settimane, quindi non allarmarti se passi il termine stabilito.comunque durante il Bilancio di Salute viene già programmata la serie di controlli: a 41+0 settimane primo controllo con misurazione pressione arteriosa, registrazione per circa 20 minuti del battito cardiaco fetale e valutazione della quantità di liquido amniotico con un ecografia. In tale occasione è consigliabile eseguire lo swippig delle membrane, eseguire c era una visita ostetrica normale durante la quale si scola delicatamente con il dito il sacco amniotico dal collo dell utero. Questa manovra prevista da tutte le linee guida è in grado di favorire l inizio del travaglio nelle ore successive sono i soggetti che sono pronti al parto. La visita è appena più fastidiosa delle classiche visite in gravidanza ma è sicuramente vantaggiosa. Ciò nonostante questa procedura viene offerta e sarà il tuo decidere se la vuoi effettuare. In caso di normalità l esame sarà ripetuto a 41+2 e il ricovero per l induzione del parto avverrà a 41+4 settimane. In caso di anormalità del tracciato o del liquido si procederà invece al ricovero il giorno stesso dell esame. L induzione del travaglio avviene normalmente inserendo alle ore 20 un sottile cateterino nel collo dell utero per poi gonfiare un piccolo palloncino tra il collo dell utero e il sacco delle membrane amniotiche. Questa manovra che non comporta rischi per la mamma ed il feto favorisce una naturale maturazione del collo uterino e facilita gli interventi successivi per stimolare il parto. Infatti dopo 12 ore di riposo il dispositivo viene rimosso ed eventualmente si procede applicando in vagina gel di prostaglandine in vagina per stimolare il travaglio vero e proprio riducendo però il disagio e i rischi. DOPO IL PARTO Alla dimissione dall ospedale, che avviene circa tre giorni dopo il parto, verrai controllata e ti verrà consegnato un foglio di informazioni sia per te che per gestire il neonato e l allattamento. Ti consiglio di effettuare il primo controllo dopo il parto nel mio studio dopo circa 40 giorni. Per questo primo periodo è opportuno astenersi dai rapporti, preferire la doccia al bagno in vasca, lavarsi frequentemente e ogni volta che si va in bagno. Quando sarà il momento di sospendere l allattamento se vuoi puoi anche evitare l uso di farmaci: svuota completamente le mammelle un ultima volta, fasciale strette un paio di giorni o con una fascia o con reggiseno molto stretto, e non attaccare più il neonato. Solo in casi eccezionali si rende necessario usare un farmaco: Dostinex ½ compressa mattina e sera per due giorni (il farmaco è mutuabile). In caso di problemi legati all allattamento (mastiti, ingorghi, difficoltà varie, è attivo un servizio tutti i giorni feriali coordinato dalla Ostetrica Alba Usai al numero dal lun al ven In caso di difficoltà usate il numero Il mio pediatra di riferimento è un neonatologo dell ospedale di Ciriè: Dott Giovanni Agriesti- Studio Corso Martiri Libertà 7- Ciriè (To) Prenotazioni Lun-Ven ore Tel Cellulare per urgenze CORSO DI PREPARAZIONE AL PARTO IN OSPEDALE 9-10 incontri, alcuni con il proprio partner, nelle fasce orarie e 14-16, più un incontro serale dalle 20 alle 22. Il corso inizia mediamente tra 27 e 30 settimane. Chi ne fa richiesta ha l opportunità di fare nell ambito del corso un incontro in piccoli gruppi per imparare l autoipnosi per il parto. Per prenotare : telefona alla ostetrica Alba Usai al numero dal lun al ven ore Un libro utile per chi non seguirà corsi e Manuale del parto attivo di Janet Balaskas, Edizioni RED. APPRENDIMENTO DELL AUTOIPNOSI PER IL PARTO : vedi la pagina specifica sul mio sito Regaldo Giuseppe Studio Medico

10 COSA PORTARE IN OSPEDALE PER LA MAMMA: -DOCUMENTO IDENTITA' -CODICE FISCALE -ESAMI ESEGUITI IN GRAVIDANZA -LIBRETTO SANITARIO=CODICE FISCALE -OCCORRENTE IGIENE PERSONALE -PANNOLONI LUNGHI (TIPO INCONTINENTE) -MUTANDINE RETE MONOUSO FACOLTATIVE -UN PAIO CALZE COTONE FACOLTATIVE -NON SONO NECESSARIE FASCE O GUAINE -BACINELLA PICCOLA PER BIDET -ROTOLO CARTA IGIENICA -COPRIWATER DI CARTA MONOUSO -POSATE,BICCHIERE,ZUCCHERO,MIELE,SUCCHI DI FRUTTA, COCA COLA -MAGLIETTA DI COTONE O T-SHIRT ABBONDANTE PER IL PARTO -IN CASO DI VARICI IMPORTANTI O DI TAGLIO CESAREO PROGRAMMATO CALZE ANTITROMBO PER IL BIMBO -NON PANNOLINI, NON CALZINE, NON SCARPINE -6 TUTINE OPPURE GHETTINE CON COPRIFASCE -SEI BAVAGLINI DI COTONE -3 MAGLIETTE INTIME COTONE O LANA (MANICA CORTA O CANNOTTIERA SECONDO LA STAGIONE) OPPURE BODY NEONATO PROMEMORIA: Notizie utili Per tutte le prestazioni sanitarie comprese il ricovero occorre il codice fiscale. Orario CUP centro unico prenotazioni ospedale : (sabato ) Per il ricovero recatevi direttamente in reparto al 1o piano, non e' necessario passare dal pronto soccorso accompagnate da una sola persona. ORARI VISITA PARENTI: ma un solo parente per letto e visita fratellini Telefoni ospedale: centralino , reparto / , sala parto , ecografia Come contattarmi : Se non urgenze : in studio (solitamente dalle 14 alle 18 dal lunedì al venerdì). Solo se si tratta di problemi realmente urgenti che richiedono soluzione immediata ( se trovate spento lasciate un messaggio, vi richiamo appena possibile). Esiti di esami possono essere inviati via fax o via posta elettronica solitamente rispondo alle mail in diretta dallo smartphone. In caso di urgenze indifferibili in ospedale sono presenti 24 ore su 24 un ostetrica ed uno specialista ginecologo, il telefono è Regaldo Giuseppe Studio Medico

11 SINTOMI E PROBLEMI PIU' FREQUENTI DISTURBI TIPICI DEL PRIMO TRIMESTRE Nausea e vomito sopportabili sono normali e non richiedono terapie particolari. In caso di nausea e vomito importanti EMEGRAV (a base di zenzero) 1-2 capsule al giorno, non occorre ricetta. Una alternativa omeopatica : R52 gocce gtt ogni minuti poi proseguire con gtt ogni 1-2 ore. Nei casi gravi di vomito continuo tale che non si riesca a trattenere né cibo né i liquidi occorre contattare il medico e può essere necessario un breve ricovero per potersi reidratare con liquidi endovena. Piccole fitte sui lati della vescica e addome gonfio sono normali e non richiedono terapie. Circa il 15% delle gravide possono presentare piccole perdite di sangue (alcune macchie scarse e scure che durano poche ore) intorno a 8 e 12 settimane senza che questo comprometta la gravidanza, consiglio di segnalare l episodio senza drammatizzare. In caso invece le perdite continuassero o avessero un colore rosso vivo o fossero di quantità simil mestruale o più è consigliabile un controllo medico ed una ecografia. DISTURBI TIPICI DI TUTTA LA GRAVIDANZA La stitichezza e normale. Si può aumentare la quantità di liquidi assunti, seguire una alimentazione ricca di fibre, eventualmente assumere della crusca. Se non sufficiente e possibile assumere Fibrolax 2/3 bustine al di (sono mucillagini che aumentano la massa fecale) o Laevolac 1/3 cucchiai al mattino (sciroppo a base di zuccheri). In caso di acidita si puo provare con un bicchiere di latte, se non basta si può usare senza timore il Gaviscon compresse masticabili o sospensione (non viene assorbito e quindi non e pericoloso) Oppure Magralibi 800 Mg Compresse Masticabili. Infuenza: è importante che la febbre non superi i 38 esterni, in tal caso usare la Tachipirina anche ogni quattro ore. Utile se tosse Fluimucil 2 bustine al giorno e/o aerosol. Inalazioni di vapore e aumentare la quantità di liquidi possono migliorare la tosse secca. Da evitarsi sciroppi e gocce per la tosse nei primi mesi di gravidanza. Se proprio indispensabile sedare la tosse di notte usare Sinecod sciroppo. Nessun limite all uso di colluttori. Emorroidi: combattere la stitichezza ed usare senza timore una qualsiasi crema antiemorroidaria come ad es Preparazione H. Dentista: utile un controllo in gravidanza; nessun limite alle eventuali cure e anestesia locale se il dentista è informato della gravidanza. I crampi sono frequenti e non esiste terapia valida: solo massaggi. Raramente può servire un supplemento di calcio: si può provare per alcuni giorni una compressa effervescente al giorno di Calcium Sandoz Forte, ma se non si ha beneficio dopo 3-4 gg sospendere. In caso di pressione troppo bassa: R 44 gocce omeopatiche : in fase acuta 10 gtt ogni 1 2 ore poi ogni 8 ore 10 gtt; farmaci veri e propri per aumentare la pressione sono controindicati in gravidanza. è molto importante in questi casi cambiare posizione in maniera graduale da distesi assoluti e da seduti in piedi e in caso di sensazione di svenimento distendersi immediatamente sul fianco ovunque ci si trovi senza tentare di raggiungere una poltrona; in posizione orizzontale la pressione a livello cerebrale aumenta immediatamente risolvendo la situazione. Altrettanto importante durante questi attacchi di pressione molto bassa è distendersi su un fianco e mai sulla schiena su un piano rigido perché questo farebbe scendere ulteriormente la pressione. Per la sciatalgia si possono usare compresse di Arnica e Arnigel, nei casi gravissimi si può ricorrere all agopuntura. L arnica va bene anche per mal di testa. Altre nevralgie molto frequenti in gravidanza sono a livello del trigemino, sui lati del volto. Dal 4-5 mese e frequente un senso di peso e fitte a livello della vescica, solitamente non e importante ed è provocato dalla compressione dell utero gravido sulla vescica. questa sensazione andrà aumentando via via che ci si avvicina al termine di gravidanza ed è più intensa in caso di seconda o terza gravidanza. Le contrazioni interessano invece tutto l utero sino all ombelico o anche al di sopra negli ultimi mesi. E difficile dire se tali disturbi sono normali senza una visita ma è utile sapere che le contrazioni pericolose interessano tutto l utero, hanno una durata variabile tra il 30 secondi ed il minuto, sono francamente dolorose e si succedono con regolarità. Contrazioni più irregolari, molto brevi sono frequenti al termine della gravidanza e sono provocate dai movimenti del bambino o della mamma. Sensazione di dover urinare frequentemente: E tipica della gravidanza per la compressione dell utero gravido sulla vescica, ma è importante che non sia associato a bruciore durante la minzione, perché questo invece indicherebbe una cistite, che va segnalata al medico. Perdite vaginali: Aumentano tipicamente durante la gravidanza per un incremento delle secrezioni, il criterio per sapere se sono innocue e che non siano associate a prurito o bruciore vaginale; in questo caso il disturbo va segnalato al medico. Ansia ed insonnia: Uno stato di ansia è normale in gravidanza. prodotti naturali possono essere usati senza problemi. Ad esempio Biocalm 20 gocce tre volte al giorno prima dei pasti. Nel caso si debba fare i conti con un trauma vissuto in precedenza e che riguardi la gravidanza (aborto, malformazioni, parto difficile, problemi neonatologici subito dopo il parto) è bene farsi aiutare senza indugio da un professionista. Regaldo Giuseppe Studio Medico

12 DISTURBI TIPICI DELL ULTIMO PERIODO Nelle ultime settimane in caso di gonfiori limitati alle gambe non preoccuparti eccessivamente : di solito è solo un effetto della compressione del pancione sui vasi venosi. Questo avviene soprattutto nel periodo caldo. Una patologia importante darebbe invece indicata da gonfiori in tutto il corpo, molto evidenti alle mani e al volto o un aumento improvviso e non giustificato di alcuni kg in pochi giorni. Comunque in caso di gonfiori alle gambe è opportuno ricontrollare la pressione e poi contattare il medico. Importante controllare sempre che i movimenti del bambino non diminuiscano all improvviso, in tale evenienza presentarsi in pronto soccorso per un controllo. E normale E normale avvertire una specie di singhiozzo in alcuni momenti della giornata: si tratta di movimenti che il bambino esegue per allenare i muscoli della respirazione. Vedi la pagina specifica sui movimenti fetali Normali anche formicolii alle mani con difficoltà a chiuderle soprattutto al mattino. si tratta di nevralgie fastidiose ma innocue che spariranno spontaneamente dopo il parto. Prurito nella seconda metà della gravidanza: a volte è semplicemente legato alla situazione ormonale tipica della gestazione, ma se molto intenso e diffuso occorre segnalarlo al medico per scoprire per tempo una patologia che può essere grave e che si chiama colestasi. Regaldo Giuseppe Studio Medico

13 ECOGRAFIE IN GRAVIDANZA QUANTE ECOGRAFIE SI ESEGUONO Normalmente in gravidanza si eseguivano tre esami ecografici a 12, 21 e 32 settimane. Dal giugno 2010 la RegionePiemonte ha abolito la terza ecografia. Personalmente eseguo a tutte le visite un controllo ecografico, riservando ovviamente più tempo ai 3 controlli classici di 12, 20 e 32 settimane, quindi si potranno eseguire tutte le ecografie direttamente con me in orari comodi in studio senza pagare nulla. Infatti il costo delle ecografie è compreso nell onorario della visita Inoltre viene consegnato un DVD dell ecografia eseguita per potere rivedere a casa il proprio bambino. Gli esami ecografici vengono eseguiti con un apparecchio di ultima generazione 4D che consente di eseguire oltre alla comune ecografia morfologica anche uno studio della funzione placentare e del benessere del feto mediante Color-doppler e di osservare in visione tridimensionale il feto in movimento. Ad ogni visita eseguo un controllo con eco transvaginale per misurare la lunghezza del collo dell utero per la prevenzione del parto prematuro. Infatti la visita eseguita con un solo dito e poco affidabile nel valutare le condizioni della cervice uterina. La maggior parte delle modificazioni che possono indicarci un pericolo di parto prematuro si verificano nella parte interna del collo uterino, quella a contatto con il sacco amniotico e non sono percepibili con il dito esploratore. Capita spesso che un collo che sembri corto alla visita si riveli poi perfettamente normale dopo valutazione ecografica. Al contrario un collo uterino apparentemente normale la visita ostetrica presente invece un accorciamento e una apertura ad imbuto (FUNNELING) della sua porzione interna. La prima ecografia: Si esegue tra 11 e 13 settimane. Consente di accertarsi che non si tratti di una gravidanza gemellare. In base alle misure del feto (soprattutto il diametro biparietale della testa) si può stabilire se l epoca di sviluppo corrisponde a quella stabilita in base all ultima mestruazione con una precisione di circa una settimana. E quindi possibile che venga stabilita una data del parto più probabile (ecografica) diversa da quella ipotizzata (anamnestica); in tal caso tutti i conteggi verrano basati sulla data ecografica e non più sull ultima mestruazione (ridatazione). Inoltre la prima ecografia verifica che il feto sia normale accertando la presenza della testa, dei 4 arti (e già possibile valutare le dita delle mani), dello stomaco e dell integrità della schiena. In termini di soddisfazione generale questa prima ecografia e la migliore per la gravida e suo marito perché è facile vedere l immagine del bimbo ancora tutta insieme nello schermo mentre si muove vivacemente, riconoscendone il profilo ed i particolari, mentre nelle ecografie successive il bambino e cosi grande che lo si può esaminare solo a pezzi e quindi la comprensione per un profano e più difficoltosa senza una buona e paziente spiegazione dell ecografista.il sesso si vede con difficoltà ed è buona norma non sbilanciarsi troppo perché i genitali femminili a quest'epoca possono assomigliare molto a quelli maschili. il completamento dell'esame con sonda transvaginale permette una visione piu dettagliata (il cuore del bambino può essere visto pulsare a 5/6 settimane). Preparazione: nessuna in particolare.durante questa prima ecografia in questo studio medico viene eseguita la misurazione della TRANSLUCENZA NUCALE, una pellicina sulla nuca del feto che quando troppo spessa fà sospettare la sindrome di down. Per eseguire quest'esame ho dovuto seguire un iter formativo sia teorico che pratico con la Fetal Medicine Foundation di Londra, organizzazione molto severa che garantisce la buona qualità della misurazione, controllando periodicamente l'efficienza dei medici che sono stati abilitati. Occorre diffidare delle ecografie eseguite da medici non accreditati da questo organismo. Anche se il dato della translucenza nucale è molto indicativo quando è normale, non è sufficiente da solo, ad escludere la sindrome di down ed occorre integrarlo come gli esami su sangue materno. A quest'epoca è possibile anche vedere l osso nasale, ulteriore parametro per escludere la sindrome di down (vedi pagina specifica su questo sito). L'ecografia del primo trimestre con misurazione della NT è utile per eseguire il test integrato facendo in ospedale soltanto la parte biochimica del test (prelievo di sangue ) 1-2 giorni dopo l'ecografia. Cosa si vede a 17 settimane: In questo periodo non è prevista alcuna ecografia ufficiale. Ma se durante la visita sia modo di osservare il feto è molto facile vedere il sesso con certezza, confermare il benessere del feto osservandone i movimenti e l attività cardiaca e valutare se la crescita è regolare, vedere con precisione la posizione della placenta, controllare con cura gli arti e soprattutto la colonna vertebrale. Quando si dispone di un buon apparecchio si può effettuare quella che viene chiamata ecografia "pre-morfologica" che permette cioè di anticipare quello che si vedrà con l'ecografia morfologica delle 21 settimane cioè la normalità degli organi, soprattutto il cervello e le struttura del cuore. Regaldo Giuseppe Studio Medico

14 La ecografia del secondo trimestre o MORFOLOGICA: La seconda ecografia si esegue tra 20 e 22 settimane e viene considerata fondamentale ed irrinunciabile. Si potrebbe eseguire a partire da 19 settimane ma il periodo ottimale è 21 settimane, soprattutto se l'addome della mamma è spesso e pertanto occorre mettersi nelle condizioni migliori per poter osservare con sicurezza il feto. E possibile confermare il benessere del feto osservandone i movimenti e l attività cardiaca. Fondamentale e l osservazione della anatomia per escludere malformazioni: cervello e cervelletto, colonna vertebrale, stomaco, vescica, cuore, arti, mani e piedi. Se la posizione e favorevole si può osservare il sesso fetale. Anche se è una domanda posta molto frequentemente la lunghezza del feto non po più essere determinata dopo il 4 mese perché il bambino non può essere compreso per intero nell immagine, inoltre è un dato poco importante, è molto variabili perché dipende dalla posizione del feto che può essere più allungato o più ripiegato. Comunque mediamente il feto lungo sei centimetri a 12 settimane, dieci centimetri a 16 settimane, tra i 20 i 25 centimetri durante la ecografia delle 20 settimane e circa 40 centimetri nel corso dell'ecografia del terzo trimestre. L'ecografia del terzo trimestre "di accrescimento" La terza ecografia attualmente non è più compresa nell elenco delle prestazioni a carico del sistema sanitario regionale; veniva eseguita tra le 32 e le 34 e permetteva di osservare ancora meglio la anatomia fetale, di confermare la posizione del bambino (solitamente con la testa in basso) e della placenta. Attualmente l'ecografia viene eseguito solo in caso di sospetti alla visita ostetrica senza pagamento di alcun ticket e portando impegnativa del medico curante con l'esenzione M50, oppure viene eseguita se la paziente lo richiede espressamente per sua tranquillità, ma in questo caso è una prestazione soggetta pagamento di ticket. In realtà le linee guida internazionali suggeriscono di misurare l'addome materno con un centimetro a nastro e di eseguire questa ecografia soltanto in caso di deviazioni dalla norma in difetto dell'accesso. Inoltre chi esegue regolarmente ecografie sa che la maggior parte dei difetti di crescita possono cominciare anche dopo le settimane quindi forse il periodo di 35 settimane potrebbe essere più adatto per valutare l'accrescimento del feto. In caso il feto fosse in presentazione podalica (normale in quanto si verifica nel 10% dei casi) si ripeterà un ecografia a settimane e solo allora, se fosse ancora podalico vale la pena prendere provvedimenti (vedi pagina specifica sul sito). Regaldo Giuseppe Studio Medico

15 APPRENDIMENTO DELL'AUTOIPNOSI PER IL PARTO Sono docente della scuola italiana di ipnosi clinica sperimentale dove svolgo la funzione di formatore dal Insegno la metodica dell ipnosi medica a medici, psicologi, infermiere ed ostetriche Chi lavora in sala parto riconosce facilmente due atteggiamenti da parte delle future mamme. Il primo è quello della persona che io chiamo disperata. E quella che ha perso ogni capacità di controllarsi, non avendo fiducia nelle proprie risorse, e teme di soccombere alla paura, alla fatica, al dolore. Questa situazione, tutt altro che rara in campo sanitario, può portare grave sofferenza e disagio, e ha la sua massima espressione nella crisi di panico. Queste persone oltre che non fidarsi delle proprie risorse, hanno anche perso la fiducia negli operatori e in quanti stanno loro vicini. Sul piano ormonale, la liberazione di forti quantità di ormoni dello stress, ad esempio l adrenalina, inibisce la produzione dell ossitocina, l ormone che supporta le contrazioni. Per questo motivo il travaglio, caratterizzato da ansia, paura e angoscia non solo è più doloroso ma è anche molto più lungo del solito. Il secondo comportamento è quello delle persone che, nonostante le contrazioni, il dolore, e tutte le modificazioni che il travaglio produce nel loro corpo, hanno un buon controllo della situazione. In questa circostanza il travaglio e più spedito e i tempi si riducono notevolmente. Essere in controllo di sé stessi consente di sopportare meglio il dolore da contrazione. Infatti è noto che il dolore ha soprattutto una componente fisica, legato ad uno stimolo doloroso condotto da vie nervose ben precise a centri del cervello che elaborano la sensazione. Questa parte fisica del dolore è tollerata in maniera diversa a seconda di proprie specifiche caratteristiche che rendono la soglia del dolore più o meno alta. Ma un altra componente, del tutto emotiva, è in grado di modulare la componente fisica del dolore accentuandola o riducendola. Se la persona è tranquilla, informata, adeguatamente supportata e motivata sarà in grado di tollerare il dolore molto meglio di una persona spaventata, angosciata e fuori controllo. Come si può vedere pertanto in sala parto la persona che sopporta meglio il travaglio è quella dotata di maggior autocontrollo. Autocontrollo che si può apprendere ed allenare con specifiche metodiche. Sicuramente è familiare la figura di chi pratica lo yoga e che con l allenamento e la pratica costante riesce a controllare le emozioni, il respiro, le sensazioni del corpo, anche quelle dolorose. Molte altre metodiche, meno conosciute, come la meditazione, la visualizzazione, il training autogeno, il canto, ottengono lo stesso risultato. Se le venisse proposto di apprendere l autocontrollo con una di queste metodiche sicuramente sarebbe tutto molto chiaro e semplice, mentre se le venisse proposto l uso dell ipnosi immediatamente si attiverebbero diffidenza e paura. In realtà la tecnica dell ipnosi è estremamente più rapida da imparare ed è molto più efficace, ma è gravata da tutta una serie di false credenze e miti. Dobbiamo pertanto fare lo sforzo di comprendere che l ipnosi medica non è quella che viene descritta nei film e nei romanzi ed usata a scopi spettacolari. Tutto sarebbe molto più semplice se non dovessimo usare la parola ipnosi, perché questo termine evoca sonno, perdita totale di controllo, il sottostare alla volontà di un altro, eccetera. Invece l ipnosi non è altro che la capacità di utilizzare il potere della propria immagine mentale, potere che può diventare molto forte grazie alla concentrazione e alla focalizzazione tanto da produrre evidenti effetti anche a livello fisico. Lo stato di ipnosi si genera spontaneamente molte volte nella giornata in ciascuno di noi. Esempi di ipnosi spontanea possono essere la grande concentrazione nella lettura di un libro al punto che si perde la nozione di dove ci si trova e di quanto tempo è passato, la condizione di sogno ad occhi aperti e assopimento che si genera spontaneamente quando siamo molto stanchi, oppure ancora il mal di stomaco che ci prende quando siamo molto preoccupati: l idea, perché solo di idea si tratta, è in grado di produrre effetti psicosomatici anche molto potenti. Questa stessa potenza della rappresentazione mentale, solitamente espressa in maniera del tutto spontanea e solitamente ai nostri danni, può essere addomesticata ed utilizzata per il nostro benessere. Finalità dell ipnosi medica è realizzare uno stato di grande benessere fisico e mentale con totale controllo sulla propria mente e sul proprio corpo, quindi l obiettivo dell addestramento al parto utilizzando l ipnosi è proprio quello di ottenere uno stato di grande autocontrollo che servirà durante il travaglio. Lo stesso ipnotista, riconoscendo i grandi benefici dell ipnosi, la applica frequentemente nella sua vita quotidiana durante il lavoro, per recuperare risorse molto rapidamente con dei riposini di pochi minuti, per trovare massime risorse e concentrazione, per ottenere uno stato di benessere con rilassamento muscolare e senso di pace psicologico. Si pensi che molti atleti usano l auto ipnosi per migliorare le proprie prestazioni in gara. Caratteristica dell ipnosi medica è che si può apprendere, guidati da un professionista, in pochi minuti. Le tecniche usate non fanno mai perdere coscienza, si è consapevoli di tutto ma ci si sente molto bene, staccandosi dall ambiente quel tanto che basta per concentrarsi sulle proprie sensazioni interiori, sia fisiche che mentali. Solitamente si viene guidati con la parola a concentrarsi sul proprio corpo, sul respiro o su immagini mentali particolari. Lo stato di ipnosi si ottiene in tempi generalmente brevi, entro pochi minuti. L esperienza di 21 anni di parti in ipnosi ci dimostra che il feto gradisce l aumentato apporto di sangue alla placenta derivante dal rilassamento e si muove più attivamente. Regaldo Giuseppe Studio Medico

16 Caratteristica unica dell ipnosi medica è che lo stato di trance sperimentato, può essere memorizzato nella mente e nel corpo in maniera molto efficace per poter essere riprodotto facilmente in futuro eseguendo un gesto simbolico concordato durante la prima seduta (ad esempio mettere una mano sullo stomaco). In tempi successivi, soltanto se e quando lo si desidera, il segnale concordato ricrea l autoipnosi in perfetta autonomia, in qualunque circostanza, in pochi secondi. Una delle domande che più frequentemente viene posta è come si fa ad uscire dall auto ipnosi. Ma essendo lo stato di auto ipnosi uno stato di rilassamento e benessere, e non di sonno, le persone sono capaci di interrompere questa condizione in qualunque momento, proprio come quando decidiamo di prenderci qualche minuto di relax sul nostro divano e non ci poniamo certo problema di come terminarlo. Dunque lo stato di ipnosi medica è uno stato di potenziamento delle proprie risorse che può essere applicato in molte circostanze della nostra vita, ogni volta che si crea il bisogno. Non vi è perdita di controllo, non vi è sonno, non vi è amnesia, non si perde coscienza si ricorda tutto quanto successo in stato di ipnosi. A differenza delle altre metodiche non occorrono lunghi addestramenti e sedute ripetute. Infatti viene insegnato come entrare in auto ipnosi con una sola seduta, che non occorre ripetere, della durata complessiva di circa 30 minuti. E consigliabile poi, allenarsi a ritornare in questo stato di benessere fisico e mentale, ogni volta che servirà, in vista del parto. Al momento del travaglio si potrà usare questa metodica in perfetta autonomia, senza che sia presente l ipnotista e in qualunque ospedale si voglia partorire. Il travaglio in autoipnosi dura mediamente metà dei tempi soliti. Ovviamente durante il parto si mantiene piena coscienza di quanto avviene e questo è necessario per creare l indispensabile legame emozionale con il neonato e con il partner. Le percentuali di successo della metodica di apprendimento in gravidanza sono mediamente dell 80%. Il rimanente 20% delle persone mostrano particolari resistenze nonostante la forte motivazione e per queste persone, occorrono più sedute e tecniche più sofisticate. Regaldo Giuseppe Studio Medico

17 GUIDA ALLA SCELTA DELLA DIAGNOSI PRENATALE Al di là di ogni considerazione etica che lascio alla coscienza di ciascuna coppia, lo scopo della diagnosi prenatale e individuare il feto affetto patologie cromosomiche, il prima possibile, al fine di poter interrompere la gravidanza. Le patologie cromosomiche più frequenti e conosciute sono: la sindrome di Down o trisomia 21 (mongolismo), caratterizzata dalla presenza di tre cromosomi 21, la trisomia 18 e la trisomia 13, meno conosciute perché l esito è l aborto spontaneo o la morte del bambino in utero o poco dopo la nascita. Per la sindrome di Down il rischio aumenta con l aumentare dell età della madre. Nella tabella seguente viene indicato il rischio di S. di Down in base all età della gestante al momento del concepimento: RISCHIO DOWN IN BASE ETA (colonna di sinistra anni compiuti; colonna di destra rischio di Down): ad esempio a 25 anni 1 caso di Down ogni 1333 neonati non affetti, a 43 anni 1 Down ogni 45 non affetti. Il rischio illustrato in questa tabella e generico ed e ricavato da statistiche ricavate da tutte le donne di una data età. L unico modo Per sapere se il feto ha un corredo cromosomico normale è quello di ottenere materiale fetale mediante amniocentesi o prelievo dei villi coriali e determinarne il cariotipo (test invasivo). Ovviamente questi due esami invasivi comportano una rischio di abortire il feto, anche se è sano, per complicazioni della metodica: un aborto accidentale ogni 125 amniocentesi e un aborto accidentale ogni 100 prelievi per i villi coriali. Occorre quindi trovare un modo affidabile per decidere se sottoporsi o meno a queste metodiche invasive. Decidere in base alla sola età è poco sicuro e pericoloso: se ad esempio scegliamo il limite dei 35 anni compiuti al momento del concepimento per fare un test invasivo, individueremo soltanto il 25% dei feti Down, in quanto il rimanente 75% si verifica in donne che hanno meno di 35 anni, ed esporremo al rischio di essere abortiti un elevato numero di feti non affetti. Il criterio più sicuro ed efficace per decidere se eseguire un test invasivo è invece quello di usare un test di screening. Un test di screening non dà di per sé una risposta assolutamente certa, ma ci aiuta a precisare meglio la stima del rischio. Infatti grazie al test di screening il rischio generico derivato dalla sola età viene modificato grazie ad alcune osservazioni eseguite sulla gravidanza in corso: sono misure del feto rilevate in ecografia e dosaggi di alcuni prodotti del metabolismo del feto valutabili nel sangue della madre e chiamati marcatori. Si ottiene così un rischio ricalcolato o modificato, personalizzato per quello specifico feto. Quando tale rischio ricalcolato supera una certa soglia (una probabilità ogni 350 gravidanze) si ritiene consigliabile l esecuzione un test invasivo. Questa soglia è stata fissata in modo da avere la massima precisione dell esame nell individuare i feti Down con il minimo degli aborti provocati dalle tecniche invasive. Concludendo qualsiasi donna può sottoporsi ad uno dei test di screening prenatale qui di seguito elencati senza più considerare la sua età. Può dunque succedere che ad una ragazza di 23 anni venga proposto un test invasivo come l amniocentesi perché in base alla ecografia e ai marcatori nel sangue materno il rischio risulta aumentato, mentre al contrario una donna di 42 anni potrebbe sentirsi consigliare di non fare alcun esame invasivo perché il suo personale rischio risulta basso. A questo proposito è molto importante comprendere che se si accetta di fare un test di screening non invasivo, qualunque esso sia, si eviterà l aborto di un bambino sano per colpa del test invasivo, ma esiste la remota possibilità di un risultato FALSO NEGATIVO: può cioè accadere che, nonostante gli esami ecografia e marcatori- appaiano normali, il feto sia affetto da sindrome di Down e venga sospettato tale solo alla nascita. Questa eventualità, per quanto minima, va accettata. Vediamo ora in dettaglio quali sono gli esami disponibili: tutti vengono eseguiti in ospedale. La scelta dipende dall epoca di gravidanza in cui avviene il nostro primo incontro. Se è prima delle 11 settimane, è possibile organizzare un esame ecografico per la misura dello spessore della translucenza nucale (tessuti molli nella parte posteriore del collo del feto), o NT, e in base a questa misura decidere se eseguire il test integrato o il test combinato. Se invece il primo incontro avviene più tardi, ma entro le 17 settimane, è possibile eseguire il tritest. Regaldo Giuseppe Studio Medico

18 I dati della tabella sono relativi alla popolazione di oltre gravidanze in donne residenti in Piemonte e valutate nel decennio dal Laboratorio dell Ospedale Sant Anna di Torino. L età media materna è di 32 anni e sei mesi al parto. Il cutoff utilizzato è stabilito dal DM ed è pari al rischio di partorire un neonato con la sindrome di Down per una donna di 35 anni compiuti il giorno del concepimento, cioè una probabilità ogni 350 gravidanze. I metodi analitici ed il programma per il calcolo del rischio sono quelli tuttora in uso. Un altro modo molto pratico di comparare i vari test e la loro efficienza è vederli proiettati su una flow chart che stamperò al momento della visita TEST INTEGRATO: E il test che viene generalmente proposto di routine. Ecografia a 12 sett, si data la gravidanza mediante una CRL ed un BPD e si misura la NT (translucenza nucale); poi si esegue il prelievo per la Papp-A. Il secondo prelievo viene eseguito a 15 settimane; in questa seconda occasione la signora non esegue ecografia, ma solo prelievo di sangue per AFP, E3, hcg. La risposta arriva entro alcuni giorni solo al termine della intera procedura. L esame è completamente gratuito. Nel 2.9% dei casi l esame dà un risultato positivo, cioè indica un alto rischio che il feto sia affetto da sindrome di Down; si esegue allora una amniocentesi (v. sotto): il laboratorio in questo caso utilizza una metodica che è basata sullo studio del DNA e offre il risultato entro 24h (è il cosiddetto test rapido o QF-PCR). Ogni 13 amniocentesi eseguite per test Integrato positivo, solo una rivelerà che il feto è davvero affetto da s. di Down e si potrà eseguire l aborto terapeutico, entro le 21 settimane, come previsto dalla legge del 1978; negli altri 12 casi su 13 il cariotipo risulterà normale. Regaldo Giuseppe Studio Medico

19 Il test integrato risulta negativo cioè rassicurante nel rimanente 96,3% dei casi, e quindi non si esegue nessun altro esame; occorre però accettare l eventualità che l esame, pur essendo corretto, dia un indicazione sbagliata (Falso negativo) e che nasca comunque un bambino down. Questo si può verificare una volta ogni 6107 risultati negativi TEST COMBINATO DEL PRIMO TRIMESTRE: A 12 sett eco per misurare la NT+ prelievo di sangue per dosare PAPP-A+ Free Beta hcg. Il risultato si ha dopo alcuni giorni. L esame è completamente gratuito. Nel 6.1% l esito è positivo cioè esiste un aumentato rischio di sindrome di Down: si esegue un prelievo dei villi coriali subito (al S.Anna) (v sotto). Il prelievo dei villi coriali conferma il down solo 1 caso ogni 44 e si procede all aborto terapeutico, negli altri 43 casi su 44 il cariotipo risulta normale (Falso Positivo). Nel 93.9% il risultato è negativo, cioè rassicurante: in tal caso non si esegue nessun altro esame; occorre comunque accettare l eventualità che l esame, pur essendo corretto, dia un indicazione sbagliata (Falso negativo) e che nasca comunque un bambino down. Questo si può verificare una volta ogni 2287 risultati negativi. Il vantaggio rispetto al test integrato è che la diagnosi si fa al primo trimestre senza aspettare le 15 settimane, ma l esame risulta un po meno preciso e se occorre approfondire si procede ai villi coriali invece che alla amniocentesi. Il test combinato andrebbe scelto solo per quelle gestanti che devono decidere entro il I trimestre se fare o non fare un test invasivo, o da quelle che hanno un motivo di ansia perché all ecografia la translucenza nucale (NT) è risultata aumentata. Dopo un test combinato rassicurante occorre poi completare il percorso di screening con un prelievo di sangue a 16 settimane per valutare il rischio della spina bifida. TRITEST O TEST DI WALD: L esame viene eseguito a settimane : ecografia per misurare il rapporto testa/femore + prelievo di sangue per misurare AFP, ue3, hcg. L esame è completamente gratuito. Rispetto al test integrato ha un più alto tasso di falsi positivi. E stato quasi completamente sostituito dal test integrato ma può comunque essere preso in considerazione quando la paziente giunge alla diagnosi prenatale oltre le 12 settimane, cioè troppo tardi per la misura della NT AMNIOCENTESI: Consigliabile secondo le vecchie teorie a donne di età superiore a 35 aa, e quindi solo dopo tale età gratuito; attualmente però l indicazione di eseguire l amniocentesi è principalmente dopo test integrato positivo, indipendentemente dall età materna. Si esegue a 16 settimane prelevando liquido amniotico sotto controllo ecografico mediante un ago sottile attraversando l addome materno. La risposta e molto sicura (errore un caso ogni per contaminazione da parte di cellule materne o per mosaicismo non riconosciuto o altri fattori minori). Rischio di aborto intorno all 1%.La prima risposta si ha dopo 24h circa e vale per tre cromosomi : il 13,il 18 e il 21, e per il sesso; dunque esclude la maggior parte dei problemi di cariotipo e soprattutto la sindrome di Down. La seconda risposta è disponibile qualche giorno dopo e consiste nel cariotipo completo per tutti gli altri cromosomi. Svantaggio: un eventuale aborto terapeutico si esegue a settimane. Le impegnative necessarie sono: a) ecografia ostetrica b) coltura di amniociti + cariotipo da metafasi di liquido amniotico e analisi di polimorfismi (QFPCR) previa estrazione del DNA PRELIEVO DEI VILLI CORIALI (CVS) : Viene eseguito dopo test combinato del I trimestre positivo, oppure direttamente in casi ad alto rischio per specifiche patologie o precedenti. Si esegue a 11 settimane prelevando con un ago sottile, sotto controllo ecografico materiale placentare attraverso l addome materno. Questo esame viene eseguito al S.Anna di Torino. Vantaggi: è molto precoce e la risposta si ha in tempi brevi. Il rischio di aborto, in mani esperte è simile a quello della amniocentesi. Questo esame andrebbe scelto solo quando si deve concludere l iter diagnostico entro il I trimestre Se avete riscontrato qualche errore o incongruenza o variazione in queste informazioni, vi sono grato se volete farmelo presente. Regaldo Giuseppe Studio Medico

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