L approccio diagnostico al Nuovo Ospedale Civile S.Agostino-Estense di Baggiovara (Modena)

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1 L approccio diagnostico al Nuovo Ospedale Civile S.Agostino-Estense di Baggiovara (Modena) Mario Sarti Reggio Emilia 9/10/2009

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5 DIAGNOSI E SORVEGLIANZA DI ENTERITE DA CLOSTRIUM DIFFICILE BASATA SUI DATI DI LABORATORIO SU CAMPIONI FECALI DI PAZIENTI SELEZIONATI SECONDO SOSPETTO CLINICO (prevalenza presunta >10%) Test immunoenzimatico o immunocromatografico per tossine A/B con sensibilità > 80% e specificità > 97% Se + considerare confermata la diagnosi Se in caso di cluster/epidemia e/o sintomatologia grave Ripetere su 2 campione entro ore ed eseguire coltura Agenzia sanitaria e sociale regionale settembre 2009

6 DIAGNOSI E SORVEGLIANZA DI ENTERITE DA CLOSTRIUM DIFFICILE BASATA SUI DATI DI LABORATORIO SU CAMPIONI DI FECI NON FORMATE SE SINTOMATOLOGIA CLINICA E SFUMATA o NON NOTA Prima opzione Test immunoenzimatico o immunocromatografico per tossine A/B con sensibilità > 80% e specificità > 97% Se Test + Eseguire coltura seguita da ric. immunocromatografica/immunoenzimatica delle tossine A e B effettuata sulla sospensione batterica Agenzia sanitaria e sociale regionale settembre 2009

7 DIAGNOSI E SORVEGLIANZA DI ENTERITE DA CLOSTRIUM DIFFICILE BASATA SUI DATI DI LABORATORIO SU CAMPIONI DI FECI NON FORMATE SE SINTOMATOLOGIA CLINICA E SFUMATA o NON NOTA Seconda opzione Test di screening per la Glutammato deidrogenasi (GDH) + Test di conferma (IE) per ricerca tossine A/B con specificità > 99% Se Se GDH+/Tox A/B+ Considerare confermata la diagnosi Se GDH+/Tox A/B- Ripetere test su 2 campione entro ore ed eseguire coltura Agenzia sanitaria e sociale regionale Se persiste forte sospetto clinico Ripetere test su 3 campione settembre 2009

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13 SORVEGLIANZA DELLE ENTERITI DA Clostridium difficile SULLA BASE DEI DATI DI LABORATORIO IN REGIONE EMILIA ROMAGNA Esami totali per ricerca tossina A/B di CD e positivi per azienda Anni 2007 e 2008 (*) AUSL MODENA* AOSP MODENA AUSL PIACENZA AOSP FERRARA AOSP PARMA AUSL IMOLA AOSP BOLOGNA AUSL FORLI' * AUSL BOLOGNA* AUSL FERRARA AUSL RAVENNA AUSL PARMA AOSP REGGIO EMILIA AUSL REGGIO EMILIA AUSL RIMINI AUSL CESENA IOR Totale esami su tossina Positivi HH 0 6 Agenzia sanitaria e sociale regionale settembre 2009

14 SORVEGLIANZA DELLE ENTERITI DA Clostridium difficile SULLA BASE DEI DATI DI LABORATORIO IN REGIONE EMILIA ROMAGNA 160 Ospedali con maggior numero di campioni positivi (almeno 20) e % su totale dei campioni - Anno 2007 e 2008 (*) 40, Positivi % positivi su totale campioni ,1 33, ,3 35,0 30,0 27, ,2 24, , ,6 18, , ,2 17,6 15, ,2 14,2 14, , ,0 8,7 8, , , ,7 Nr positivi % positivi 20,0 15,0 13,7 10,0 21 5,0 0 0,0 Osp. Policlinico Osp. S. Orsola-Malpighi Osp. S. Anna Osp. Parma Osp. Baggiovara* Osp. Piacenza Osp. Baggiovara Osp. Imola Osp. Forlì* Osp. Vignola* Osp. Vignola Osp. Castel S. Pietro Osp. Sassuolo* Osp. Carpi* Osp. Sassuolo Osp. Mirandola* Osp. Montecatone Osp. Ravenna Osp. Maggiore* Ospedale di Vaio Osp. S.Maria Nuova Osp. Loiano* Osp. Faenza Agenzia sanitaria e sociale regionale NOCSAE Vignola Mirandola Sassuolo Cast. Emilia Carpi settembre 2009

15 Richiesta C.d. NOCSAE algoritmo diagnostico Valutazione campione Tox A e B (IC) -? Tox A e B (IE) - Ref. negativo

16 Richiesta C.d. NOCSAE algoritmo diagnostico Valutazione campione Tox A e B (IC) -? Tox A e B (IE) - Ref. negativo ( se primo test/paziente invito a nuova richiesta in caso di forte sospetto clinico )

17 whenc. difficile is clinically suspected, a single stool specimen should be sent for testing; however, if the result is negative, one to two additional stools should be sent for retesting Fekety, R.. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. American College of Gastroenterology, Am. J. Gastroenterol. 1997

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20 Aichinger et al. JCM 2008

21 we conclude that the diagnostic gains of repeat testing are equally low for PCR and EIA and that repeat testing for C. difficile shouldnotberoutine. Aichinger et al. JCM 2008

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23 Based on the data and statistical analysis presented, our institution has instituted a new policy in which clinicians can submit specimens for repeat C. difficile antigen test no more than every other day (approximately 48 h apart) for an individual patient Cardona et al. JCM 2008

24 DIAGNOSI E SORVEGLIANZA DI ENTERITE DA CLOSTRIUM DIFFICILE BASATA SUI DATI DI LABORATORIO nonostante il valore predittivo negativo dei test di primo livello con le caratteristiche sopraindicate (sensibilità > 80%) sia elevato vi sono due situazioni in cui un risultato negativo può necessitare di ulteriore conferma: - individuazione di cluster o epidemia in corso - pazienti con sintomatologia severa/potenzialmente letale ( leucocitosi; > creatininemia; febbre 38.5; segni clinico radiologici di colite severa ) Agenzia sanitaria e sociale regionale settembre 2009

25 Richiesta C.d. NOCSAE algoritmo diagnostico Valutazione campione Tox A e B (IC) + R e f. -? Tox A e B (IE) - + P O S I T I V O Se prima pos/paziente Coltura Ref. negativo ( se primo test/paziente invito a nuova richiesta in caso di forte sospetto clinico )

26 Toxinotyping (met. M.Rupnik mod. P.Mastrantonio) 1. Estrazione del DNA genomico 2. Amplificazione della Tossina A e B 3. Purificazione dei prodotti della PCR 4. Digestione con enzimi di restrizione (EcoR1 per A, Acc1 e Hinc2 per B) 5. Elettoroforesi 6. Analisi del profilo elettroforetico 7. Confrontare i patterns ottenuti con quelli riportati sul sito

27 M E Hc A Hc A A Hc 10.kb 2kb Patterns di restrizione ottenuti a partire dai geni amplicati della tossina A e B. 1kb i patterns ottenuti vengono confrontati con quelli riportati sul sito B1 PCR fragment HincII, AccI restriction patterns A3 PCR fragment EcoRI restriction patterns

28 NOCSAE revisione della casistica periodo 15/6 15/ n % test IC Tox A e B 631 paz. con almeno 1 test neg 418 con precedente pos 40 9,6 media 8,8 gg.

29 DIAGNOSI E SORVEGLIANZA DI ENTERITE DA CLOSTRIUM DIFFICILE BASATA SUI DATI DI LABORATORIO Conferma di un test positivo I test di primo livello con le caratteristiche di accuratezza indicate che vengano effettuati su pazienti con sospetto clinico non necessitano di ulteriori conferme qualora risultino positivi. Agenzia sanitaria e sociale regionale settembre 2009

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31 NOCSAE revisione della casistica periodo 15/6 15/ n % paz. primo test negativo 371. con successiva positività 17 4,6 media 12,2 gg. con successiva positività entro 10 gg. 7 1,9

32 NOCSAE revisione della casistica periodo 15/6 15/ n % paz. con primo test negativo e controllo entro 10 gg 59. controllo positivo 7 11,9 controllo negativo 52 88,1

33 NOCSAE revisione della casistica periodo 15/6 15/ n % pazienti per cui sia stato effettuato esame colturale 68. coltura positiva 57 83,8 coltura negativa 11 16,2

34 NOCSAE revisione della casistica periodo 15/6 15/ n pazienti per cui sia stato effettuato esame colturale 68 coltura negativa. 11 clinica suggestiva 7 Falsi neg coltura? (10,3%) clinica non suggestiva 4 Falsi pos IC? (5,9%)

35 Richiesta C.d. NOCSAE algoritmo diagnostico Valutazione campione Tox A e B (IC) + R e f. Se prima pos/paziente Coltura -? Tox A e B (IE) - + P O S I T I V O In corso conferma con esame colturale, se negativo seguirà comunicazione telefonica Ref. negativo ( se primo test/paziente invito a nuova richiesta in caso di forte sospetto clinico )

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