Identificazione del problema (il problema riferito corrisponde alla definizione di DE?)

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1 Per approfondire Disfunzione erettile Definita come Significativa o ricorrente inabilità dell uomo nell ottenere e/o mantenere l erezione, fino al termine del rapporto sessuale, si manifesta nel 12.8% della popolazione maschile, pari a circa 2-3 milioni di uomini, dai 18 agli 80 anni. Se confrontiamo questo 12.8% della popolazione generale con particolari classi di uomini affetti da patologie, vediamo come, ad esempio, la percentuale salga al 40-50% dei cardiopatici, all 80% dei medullolesi, al 20-30% degli ipertesi, al 40-50% dei diabetici e così via. Il percorso diagnostico della DE nella maggior parte dei casi può essere semplificato e si basa sulla cosiddetta Goal oriented diagnosis che consiste in 4 steps: Identificazione del problema (il problema riferito corrisponde alla definizione di DE?) Discussione informativa con il paziente o con la coppia (di che si tratta e quali possono essere le cause) Eliminazione fattori di rischio reversibili (eliminazione del fumo di sigaretta, miglior compenso metabolico se diabetico o dislipidemico, correzione dei valori pressori se iperteso, eventuale sostituzione del farmaco antiipertensivo se già in terapia, riduzione del peso se obeso, incoraggiamento a intraprendere una attività fisica regolare se sedentario) Terapia 1a, 2a, 3a linea (terapia orale con PDE5inibitori, terapia iniettiva con PGE1, eventuale terapia protesica). Ci sono poi casi nei quali è consigliabile un approfondimento specialistico: - Giovani uomini con DE primaria - Uomini con fattori di rischio vascolare importanti - Uomini che rispondono in modo insoddisfacente alla terapia orale - Alterazioni significative del quadro ormonale - Desiderio del paziente di approfondire le cause del problema - Presenza di patologie associate, quali induratio penis plastica, turbe della libido, eiaculazione precoce - Presenza di evidenti e significative patologie psicologiche

2 In tutti questi casi è consigliabile approfondire la diagnostica mediante: esami del sangue: Glicemia, Hbg, profilo lipidico, testosterone totale, PRL e PSA (se oltre 50aa) ecocolordoppler dinamico penieno (se presenti fattori di rischio vascolare o se si sospetta una fuga venosa ) eventuali esami di III livello (cavernosografia-cavernosometria, rigidometria notturna con RIgiscan etc) Terapia: l International Society for Sexual Medicine (ISSIR) ha pubblicato lo schema sottostante, solo apparentemente complesso, che ben riassume il corretto percorso terapeutico della DE (fig 1 e 2)

3 Farmaci per la DE. Il panorama terapeutico della DE è cambiato, storicamente, dal marzo 1998, quando fu approvata la commercializzazione del Viagra come prima terapia medica orale per il trattamento delle disfunzioni erettili. Negli anni successivi sono stati poi commercializzati prima il Cialis e poi il Levitra. Questi farmaci, che sono inibitori enzimatici della PDE5, non inducono l erezione, ma la sostengono. Devono essere assunti dietro prescrizione medica. Perché possano entrare in funzione è necessario che ci sia una certa eccitazione sessuale iniziale, ossia una iniziale erezione naturale. Sildenafil (Viagra). Come assumere il farmaco. Per la maggior parte dei pazienti la dose consigliata è 50 mg, da assumere al bisogno (ma comunque non più di una volta al giorno); in base all efficacia ed alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere ridotta a 25 mg oppure aumentata a 100 mg (dose massima raccomandata). Viene assunto per bocca e rapidamente assorbito dall intestino. E preferibile assumerlo a stomaco vuoto (se dopo un pasto l azione potrebbe essere ritardata). Il

4 massimo effetto viene raggiunto dopo 60 minuti dall assunzione e la sua durata si aggira intorno alle 5-8 ore. Deve essere assunto quindi dai 30 minuti alle 4 ore prima di un rapporto, almeno 30 prima o 2 ore dopo un pasto. Effetti collaterali. Gli effetti collaterali possono essere cefalee più o meno intense, vampate di calore, disturbi visivi (gli enzimi bersaglio sono presenti presente anche nei vasi della retina dell occhio, e pertanto è possibile che il paziente avverta piccole alterazioni della vista, fenomeni che sono destinati a sparire al termine dell effetto del medicinale) e sensazioni di naso chiuso come per un raffreddore improvviso. Tadalafil (Cialis). Come per il sildenafil anche questo farmaco è un inibitore della PDE5 e pertanto richiede che ci sia una iniziale stimolazione per esercitare la sua azione. Come assumere il farmaco. La dose raccomandata è 10 mg da assumere in previsione di una attività sessuale. In quei pazienti in cui una dose di 10 mg di tadalafil non produce un effetto adeguato, può essere provata una dose di 20 mg. Viene assunto per via orale, almeno 30 minuti prima dell inizio dell attività sessuale ma il massimo effetto lo si ha 2 ore dopo l assunzione. La sua azione è pressoché identica a quella del Viagra, ma ha una durata molto più prolungata, fino a 36 ore. La formulazione a basso dosaggio (5mg) è da usare quotidianamente (once a day) in tutti quei casi nei quali la programmazione non è semplice o quando si preferisce avere una copertura continuativa. Può essere assunto indipendentemente dai pasti ed il momento della somministrazione non ha un effetto rilevante sulla velocità e sulla durata dell assorbimento. Effetti collaterali. Gli effetti collaterali riscontrati sono cefalee (14.5% dei pazienti), dolori addominali (12.3%), vertigini (2.3%), vampate di calore, dolori muscolari (4-5%). Vardenafil (Levitra). Questa molecola è molto simile al sildenafil sia come struttura che come caratteristiche farmacocinetiche. Come assumere il farmaco. Deve essere assunto almeno 30 minuti prima dell inizio dell attività sessuale, e la sua massima efficacia si ha dopo 60 minuti dall assunzione. Condizione fondamentale è la presenza di uno stimolo sessuale; il suo effetto perdura per 4-5 ore. In base all efficacia ed alla tollerabilità, la dose può essere aumentata a 20 mg oppure ridotta a 5 mg. La dose massima raccomandata è di 20 mg. Il prodotto non deve essere somministrato più di una volta al giorno. Levitra può essere assunto indipendentemente dai pasti ma se viene assunto con un pasto ricco di grassi il suo assorbimento può essere rallentato e l effetto può manifestarsi con ritardo. Effetti collaterali. Tra gli effetti collaterali sono stati riscontrati cefalee (10% circa dei casi) e problemi visivi (1% dei casi), come aumento della lacrimazione, aumentata percezione luminosa, disturbi della percezione cromatica. L Le Controindicazioni di sildenafil tadalafil e vardenafil sono le stesse. Questi farmaci sono controindicati in associazione con nitrati (farmaci usati, per esempio, come profilassi e trattamento dell angina pectoris, associata o conseguente ad insufficienza coronarica). Non devono essere utilizzati nei soggetti per i quali l attività sessuale è sconsigliata (es. pazienti con gravi disturbi cardiovascolari, come angina instabile o grave insufficienza cardiaca). E inoltre controindicato nei pazienti che hanno manifestato una neuropatia ottica ischemica anteriore non-arteritica (NAION), che hanno una grave compromissione epatica, una insufficienza renale terminale che richieda la dialisi, ipotensione (pressione arteriosa <90/50 mmhg), storia recente di ictus o infarto del miocardio (negli ultimi 6 mesi), angina instabile, disturbi ereditari degenerativi accertati della retina, come la retinite pigmentosa. Viagra, Cialis o Levitra? In termini di efficacia, non esistono grosse differenze tra le 3 formulazioni. Anche per quanto riguarda controindicazioni ed effetti collaterali i 3 farmaci sono equiparabili. Si tratta di tre farmaci

5 assolutamente sicuri se assunti nei limiti di quanto detto. Esiste una soggettività, alcuni uomini rispondono meglio, o gradiscono maggiormente, un prodotto piuttosto che un altro e in genere si trovano a provarli tutti e tre nelle varie formulazioni, prima di identificare il farmaco che fa per loro. La vera differenza, che distingue il Cialis da Viagra e Levitra, è legata ai tempi della manifestazione dell effetto terapeutico: Farmaco Comparsa effetto Durata effetto Viagra minuti 3-5 ore Cialis minuti 36 ore Levitra minuti 4-5 ore Caverject (alprostadil) L alprostadil (prostaglandina E1), è un farmaco somministrabile per via iniettiva, intracavernosa, e ha un meccanismo d azione diverso dagli inibitori dele PDE5. E un vasodilatatore, favorisce il riempimento dei corpi cavernosi del pene, con un meccanismo diretto. Non necessita cioè di eccitazione o di stimolazione diretta. Come assumere il farmaco Viene direttamente iniettata nel pene, effettuando una iniezione intracavernosa, laterale, sul corpo del pene (non sul glande), con un ago 30 G, cioè molto sottile e corto, in dotazione nella confezione con cui viene venduto il prodotto. Deve essere somministrato circa 5-10 minuti prima del rapporto sessuale, in una quantità, precedentemente testata e determinata in un ambulatorio medico, idonea a svolgere un normale rapporto sessuale, idealmente 30. La durata dell erezione non deve comunque superare le 4-5 ore (una dose eccessiva può determinare una durata molto prolungata dell erezione, con conseguenti danni vascolari, noti come priapismo). Controidicazioni ed effetti collaterali Il farmaco, nonostante le modalità di somministrazione apparentemente sgradevoli, è in genere ben tollerato e anche la pratica autoiniettiva viene rapidamente acquisita dal paziente senza problemi. L effetto indesiderato più frequentemente riportato a seguito di iniezione intracavernosa di Caverject è dolore al pene, spesso dose dipendente. L alprostadil per somministrazione intracavernosa non deve essere utilizzato in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco e/o a qualcuno degli eccipienti, o in pazienti che: - presentano condizioni di predisposizione al priapismo, quali anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia - o in pazienti con malformazioni anatomiche del pene, quali angolazione, fibrosi dei corpi cavernosi o malattia di Peyronie (da valutare insieme allo specialista) - con impianti penieni - per i quali l attività sessuale è sconsigliata o controindicata.