resa facile Volume 1 Numero 3 Maggio NPWT la scelta

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1 NPWT la scelta delle impostazioni e delle medicazioni resa facile Volume 1 Numero 3 Maggio Introduzione L ultimo decennio ha visto un considerevole aumento dell uso della terapia a pressione negativa per le ferite (NPWT). Questa tecnologia innovativa ha rivoluzionato la cura di molti pazienti con ferite sia croniche che acute 1,2. L ampio ricorso alla NPWT degli ultimi 15 anni è scaturito più da esperienze cliniche positive che da studi clinici randomizzati o da conoscenze scientifiche. Ora tuttavia appare evidente che, per applicare la NPWT con risultati ottimali e complicazioni minime, è necessario che il medico comprenda i meccanismi tramite i quali la pressione negativa agisce sul letto della ferita, scegliendo così le medicazioni e le impostazioni di pressione più appropriate. Autori: Malmsjö M, Borgquist O. Informazioni complete sugli autori a pag. 4. Che cos è la NPWT? Nel 1989 Chariker presentò una terapia di drenaggio a pressione negativa su base di garza per la guarigione delle ferite 3. Precedentemente Miller aveva descritto l uso della NPWT su base di garza in Unione Sovietica 4. Nel 1997 la terapia a pressione negativa per il trattamento delle ferite è stata poi resa popolare da Argenta e Morykwas, che hanno descritto l uso di pressione sub-atmosferica applicata attraverso una struttura porosa in schiuma di poliuretano per accelerare la guarigione delle ferite, gettando così le basi per una comprensione scientifica della terapia 5,6. Oggigiorno la NPWT viene usata per il trattamento clinico di vari tipi di ferite 1, fra cui traumi ortopedici 7, traumi dei tessuti molli 8, innesti cutanei 9, ulcere da pressione 10, ulcere vascolari 11, ulcere del piede diabetico 12, ustioni 13 ed infezioni chirurgiche 14, e per la gestione di altre gravi ferite post-chirurgiche La NPWT si avvale di un sistema chiuso di drenaggio per applicare una suzione controllata (vuoto) al letto della ferita. La perdita di sostanza della ferita viene riempita con un filler (garza o schiuma) che permette una distribuzione uniforme della pressione sul letto della ferita, poi ricoperta con una pellicola aderente di materia plastica. Il tubo di drenaggio viene quindi collegato ad una pompa che genera pressione negativa. L essudato viene aspirato attraverso il tubo di drenaggio e raccolto in un contenitore. Quali sono i meccanismi di azione della NPWT? I meccanismi con i quali si ritiene che la NPWT acceleri la guarigione delle ferite sono i seguenti: la NPWT crea un ambiente umido 18, rimuove l essudato 5,6,19, riduce l edema tissutale 20, causa la contrazione dei margini della ferita 5,6,19, fornisce una stimolazione meccanica del letto della ferita 21-23, modifica il flusso sanguigno dei margini della ferita 6,24-26, stimola l angiogenesi 27,28 e la formazione di tessuto di granulazione 6. Finché la ferita è sigillata, la NPWT è spesso in grado di fornire protezione contro le infezioni; inoltre la minore frequenza di cambi di medicazione può contribuire a ridurre ulteriormente il rischio di contaminazione. Gli effetti biologici della NPWT sul letto della ferita dipendono dal tipo di medicazione scelta e dal livello di pressione negativa applicato (descritto più avanti). Che cos è l interfaccia di ferita? La medicazione che si trova a diretto contatto con il letto della ferita, e perciò interagisce con esso, è chiamata interfaccia. Essa può essere costituita dal filler (di solito schiuma poliuretanica strutturata o garza imbevuta di soluzione salina) o da uno strato di contatto a bassa aderenza collocato al di sotto del filler a copertura del letto della ferita (Figura 1). Le proprietà dell interfaccia di ferita determinano in gran parte gli effetti esercitati dalla NPWT sul letto della ferita. L interazione fra l interfaccia e il letto della ferita è stata descritta in modo approfondito per quanto riguarda schiuma e garza 21,29. Entrambi questi filler esercitano un azione meccanica sulla ferita 21. La superficie tessutale viene stimolata dalla struttura della medicazione, e ciò induce una divisione cellulare che ricostituirà e rafforzerà il tessuto. Qual è la funzione delle vari tipi di interfaccia? Filler di riempimento (solitamente schiuma o garza) La funzione del filler consiste nel trasmettere la pressione negativa al letto della ferita. Studi sperimentali indicano che la pressione viene distribuita altrettanto bene attraverso la schiuma che attraverso la garza 22. La forza di suzione generata dalla pressione negativa porta al drenaggio attivo dell essudato dalla ferita, provocando la riduzione di vari composti che possono inibire la guarigione, ad esempio enzimi proteolitici e metalloproteinasi 30,31. È importante collocare il filler a diretto contatto con tutte le aree di tessuto sulle quali si desidera che agisca la NPWT. Strato di contatto Se si prevedono complicanze, al di sotto del filler viene collocato uno strato di contatto non aderente 32,33. Lo strato di contatto può essere posto sopra alle strutture vulnerabili 33, ma anche sopra al letto della ferita, dato che si ritiene eviti la proliferazione del 1

2 NPWT la scelta delle impostazioni e delle medicazioni resa facile tessuto di granulazione all interno del filler. È stato infatti dimostrato come il tessuto del letto della ferita possa proliferare nella schiuma ma non nella garza 34. Le complicanze associate alla proliferazione nella schiuma sono le seguenti: dolore nei cambi di medicazione, perchè il tessuto di proliferazione viene strappato via dalla ferita 35. Il dolore richiede spesso un trattamento drastico 36,37 danneggiamento del letto della ferita e danno meccanico ai tessuti quando si rimuove la schiuma strappandola dal letto della ferita durante il cambio di medicazione frammenti residui di schiuma che rimangono aderenti al letto della ferita e, se non rimossi, possono fungere da corpi estranei ed ostacolare la guarigione della ferita stessa. Di quali evidenze si dispone circa l uso delle varie interfacce? Fino a questo momento, l evidenza scientifica riguardante l effetto biologico della NPWT sul letto della ferita era circoscritta all uso di schiuma di poliuretano o di garza come filler 21,34,38. Va ricordato che nella pratica clinica la schiuma usata nella NPWT viene molto probabilmente abbinata ad uno strato di contatto non aderente. Sebbene sia ben noto che la pressione negativa viene trasmessa attraverso gli strati di contatto usati normalmente 39,40, ancora non sono disponibili studi che esaminino formalmente gli effetti esercitati dalla combinazione schiuma e strato di contatto sul letto della ferita e sulla formazione di tessuto di granulazione. Come si sceglie la medicazione di interfaccia appropriata? Paglinawan et al hanno dimostrato che sia impiegando garza che schiuma si determina un aumento della formazione di tessuto di granulazione 38. In una serie di casi di ferite trattate con NPWT, il tasso di guarigione con l uso di garza è risultato simile a quello ottenuto con l uso di schiuma 41. Tuttavia stanno emergendo studi indicanti che la quantità e la natura del tessuto di granulazione formatosi possono variare a seconda della medicazione usata. L applicazione della NPWT con interfaccia di schiuma porta alla formazione di un tessuto di granulazione spesso ed ipertrofico 21,34,42. La garza con la NPWT produce un tessuto di granulazione meno spesso ma più denso 21,34. Interfaccia di schiuma Lo spesso tessuto di granulazione che si forma sotto alla schiuma durante una NPWT 34,42 può essere talvolta vantaggioso, ma essere anche fonte di problemi, come ad esempio la fibrosi, che può provocare cicatrici e successiva contrazione nel corso della guarigione 42. La schiuma può essere una scelta opportuna quando si trattano ferite per le quali uno spesso tessuto di granulazione può rappresentare un vantaggio mentre la formazione di cicatrici non costituisce un problema, ad esempio da fasciotomia per sindrome compartimentale degli arti superiori od inferiori, nelle quali la contrazione è un fenomeno positivo 16,43. In ferite acute con ampia perdita di tessuto la schiuma può rappresentare una terapia ponte per riavvicinare i margini della ferita 7,8. Interfaccia di garza La garza viene usata spesso grazie alla sua adattabilità e facilità di applicazione su ferite di dimensioni ampie ed irregolari 44, ed ha goduto di un certo favore fra i chirurghi plastici per la preparazione del letto della ferita prima di un innesto 45. Figura 1 Medicazioni per la NPWT L interfaccia di ferita può essere costituita da un filler, di solito schiuma (A e B) o garza (C), o da uno strato di contatto non aderente collocato sotto alla schiuma (B) in modo da proteggere le strutture più fragili o evitare la proliferazione di tessuto di granulazione nel filler. Pellicola adesiva Tubo di drenaggio verso la pompa del vuoto A Schiuma Ferita Tessuto B Schiuma Strato di contatto C Garza 2

3 La garza può inoltre rappresentare una buona scelta quando i risultati estetici sono di primaria importanza, o nei casi in cui il tessuto cicatriziale potrebbe ostacolare i movimenti, ad esempio sulle giunture. Durante la NPWT il filler viene spinto nella ferita, ed è stato ipotizzato che la tecnica che prevede l uso di garza sottoposta a pressione negativa possa tamponare i sanguinamenti superficiali 46. La garza costituisce un buon filler per ferite, specialmente in circostanze estreme. L uso della NPWT con garza è stato descritto da Jeffery et al, 2009, nel trattamento di personale militare con ferite causate da mine terrestri ed altri ordigni esplosivi 44. Non sono stati segnalati problemi di proliferazione del tessuto di granulazione nella garza usata con la NPWT 34 e perciò non è necessario alcuno strato di contatto. Va sottolineato che la garza usata con la NPWT è stata quasi sempre un tipo particolare di garza di cotone (Kerlix AMD) 41 che, essendo impregnata di poliesametilene biguanide (PHMB), può svolgere un azione di controllo antimicrobico. Con quale frequenza va cambiata la medicazione nella NPWT? La frequenza di cambio richiesta dipenderà non solo dal tipo di medicazione usato ma anche dal tipo di ferita. Normalmente si raccomanda di cambiare le medicazioni di schiuma ogni 48 ore 47,48. Questa raccomandazione deriva dal fatto che è necessario cambiare la medicazione di schiuma prima che la proliferazione diventi un problema 49. Con la garza o uno strato di contatto non aderente non è probabile che si verifichi proliferazione, e perciò i cambi di medicazione potranno essere meno frequenti. Attualmente si raccomanda di cambiare le medicazioni di garza due o tre volte alla settimana 41. Quale livello di pressione negativa deve essere applicato? Qual è il gold standard per la pressione? Per ora non esistono linee guida cliniche particolareggiate indicanti come regolare i livelli di pressione negativa in modo da adattarli alle singole ferite. Il livello di pressione usato più comunemente (-125 mmhg) è basato su uno studio limitato su maiali, condotto nel Livelli così elevati di pressione negativa possono talvolta provocare dolore e devono perciò essere ridotti 48,37. Studi preclinici hanno indicato che la massima azione biologica sui margini della ferita, in termini di contrazione 50, circolazione regionale 51 e formazione di tessuto di granulazione 21,34 si ottengono con una pressione di -80 mmhg. Inoltre, gli studi clinici hanno dimostrato che con livelli di pressione negativa inferiori a -125 mmhg si è ottenuta un eccellente guarigione della ferita 52. In una serie di casi clinici è emerso che la ferita guarisce con un decorso simile sia con una pressione di -125 mmhg che di -75 mmhg 48. Che pressione si può applicare in presenza di dolore o di rischio ischemico? È noto che negli strati tessutali più superficiali del letto della ferita il flusso sanguigno risulta ridotto (0,5 cm dal margine della ferita), mentre aumenta negli strati più profondi (2,5 cm dal margine) 25,26,51,53 (Figura 2). Il calo di flusso sanguigno è determinato dal fatto che la medicazione viene spinta contro i tessuti, comprimendoli 54. In una ferita senza rischio di ischemia è probabile che questa combinazione di diminuzione ed incremento del flusso sanguigno rappresenti un vantaggio ai fini della guarigione. L incremento del flusso sanguigno comporta un miglioramento dell apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti, migliorando anche la penetrazione degli antibiotici e la rimozione dei prodotti di scarto. La riduzione stimola invece l angiogenesi, che a sua volta favorisce la formazione di tessuto di granulazione. Se il paziente lamenta dolore, oppure se il tessuto è scarsamente irrorato (ad esempio nelle ulcere del piede diabetico e nei trapianti cutanei), può essere necessario ridurre il livello di pressione negativa applicata per minimizzare il rischio di ischemia 24,54,55. Una pressione negativa pari a -40 mmhg sembra una scelta adeguata, dato che, come sappiamo, questo valore riduce il rischio di ischemia pur mantenendo le proprietà terapeutiche ai fini della guarigione della ferita 51. Il processo di guarigione può essere osservato anche con una pressione negativa di -20 mmhg; questo A Figura 2 Effetto del flusso sanguigno nel margine nella ferita Effetto sul flusso sanguigno dell applicazione di pressione negativa elevata (-80 mmhg) (A) e bassa (-40 mmhg) (B): il flusso sanguigno vicino al margine della ferita diminuisce (blu) mentre più lontano aumenta (rosso). L effetto massimo sul flusso sanguigno si ottiene con -80 mmhg. Riducendo la pressione negativa ad esempio a -40 mmhg si riducono anche gli effetti sul flusso sanguigno ed il rischio di ischemia. Un valore di pressione negativa pari a -40 mmhg può essere opportuno per tessuti scarsamente irrorati (come ulcere del piede diabetico e trapianti cutanei sottili). -80 mmhg Letto della ferita B -40 mmhg Letto della ferita 3

4 è probabilmente il valore minimo di pressione utilizzabile per la NPWT 21,50. Qual è il valore di pressione più indicato per rimuovere elevate quantità di essudato? È raro che vi sia motivo di utilizzare una pressione negativa superiore a -80 mmhg 34,50,51 ; visto però che il drenaggio di essudato può migliorare a -125 mmhg 50, questo potrebbe essere il livello di pressione negativa da usare durante il trattamento iniziale di ferite altamente essudanti. Il livello di pressione negativa da applicare viene influenzato dalla medicazione scelta come interfaccia (schiuma o garza)? Si inizia appena a comprendere la natura dell interazione fra pressione ed interfaccia. Una convinzione erronea molto diffusa è che una ferita con un filler in schiuma debba essere trattata con una pressione negativa di -125 mmhg mentre una con riempimento di garza vada sottoposta ad una pressione di -80 mmhg. Recenti evidenze indicano chiaramente che il livello di pressione negativa può essere regolato esattamente a seconda del rischio di ischemia 24,51,54,55 e del dolore patito dal paziente 37,48 e che la scelta dell interfaccia può basarsi sugli effetti che si desidera ottenere in termini di formazione di tessuto di granulazione 21,34,42. Sono dunque necessarie ulteriori ricerche per approfondire il meccanismo con il quale l interfaccia di ferita e la pressione negativa influenzano la guarigione. Qual è la differenza fra pressione negativa continua, intermittente e variabile? Attualmente la pressione negativa continua è l impostazione usata più di frequente per la NPWT. Il livello di pressione viene mantenuto costante, ad esempio a -80 mmhg. Se la pressione negativa viene accesa e spenta ripetutamente (ed alterna perciò ad esempio fra 0 e -80 mmhg), questo metodo viene chiamato terapia a pressione intermittente. La terapia a pressione intermittente non viene usata spesso nella pratica clinica, dato che l alternanza provoca picchi improvvisi di pressione negativa, facendo sì che il filler sul tessuto di granulazione si espanda e si contragga ripetutamente causando dolore al paziente. La finalità della terapia a pressione variabile consiste nel fornire un alternanza regolare fra due differenti livelli di pressione negativa (ad esempio -10 e -80 mmhg), mantenendo così un ambito di pressione negativa per tutta la durata della terapia 56. In modelli preclinici sia la NPWT intermittente che quella variabile hanno stimolato in misura rilevante la formazione di tessuto di granulazione nel letto della ferita 6,57. Ciò può risultare sia dallo stimolo meccanico a cui viene sottoposto il letto della ferita (effetto di massaggio) 57 sia dal miglioramento del flusso sanguigno, che può incrementare l ossigenazione dei tessuti e l angiogenesi 58. L uso della NPWT in futuro Sebbene l efficacia della NPWT richieda ulteriori studi 59, questo trattamento avanzato per le ferite continua a suscitare l interesse della maggioranza dei medici coinvolti nella cura di pazienti portatori di ferite. Un importante elemento per perfezionare a beneficio dei pazienti questa modalità di trattamento consiste nel comprendere il ruolo svolto dall interfaccia di ferita e dall impostazione dei livelli di pressione. Questo articolo è stato supportato da Smith & Nephew. Riassunto Per raggiungere i migliori risultati, l impostazione della NPWT va adattata in modo mirato alle esigenze della singola ferita. Ai fini dell esito è importante anche il tipo di medicazione posta a diretto contatto con la ferita (l interfaccia di ferita). L interfaccia può consistere in schiuma, garza o strato di contatto. Si possono regolare anche il livello di pressione negativa e l impostazione del vuoto (pressione negativa continua, intermittente o variabile). Grazie allo sviluppo di nuovi filler e allo studio del loro impiego, e alla raccolta di dati clinici circa le varie impostazioni si prevedono rapidi progressi nel campo della NPWT. Per citare questo articolo Malmsjö M, Borgquist O. NPWT settings and dressing choices made easy. Wounds International 2010; 1(3): Disponibile su woundsinternational.com Informazioni sugli autori Malmsjö M, MD, PhD Borgquist O, MD Clinical Sciences, Lund, Università di Lund, Svezia Inviare la corrispondenza a: malin.malmsjo@med.lu.se 4

5 Bibliografia 1. Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, et al. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg 2006; 117(suppl 7): 127S-142S. 2. Banwell P, Téot L. Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. J Tissue Viability 2006; 16(1): Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE, Ottisford JE. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemp Surg 1989(34): Miller MS, Lowery CA. Negative pressure wound therapy: a rose by any other name. Ostomy Wound Manage 2005; 51(3): 44-6, Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38(6): ; discussion Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997; 38(6): Bollero D, Carnino R, Risso D, et al. 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